RESPUESTAS CORRECTAS   1. Características de la desorientación del paciente. Síntomas psíquicos o psiquiátricos acompañantes   2. Analíticas anteriores que obren en el poder del paciente con el fin de conocer parámetros sanguíneos retrospectivos. En su defecto, realización urgente   3. Estado neurológico y físico del paciente anterior al episodio que nos ocupa y estado neurológico actual . Síntomas orgánicos concomitantes con el evento actual en cuestión   4. Control y evaluación de la medicación que toma el paciente. Valorar posibilidad de descompensación de alguna de sus enfermedades previas tanto por incumplimiento como por abuso de medicación. Valorar automedicación

RESPUESTA COMENTADA DE LAS OPCIONES ANTERIORES

1.- Se precisa conocer en primer lugar las características de la desorientación que está sufriendo el enfermo. Indagaremos sobre las formas de comienzo, (brusco, paulatino) síntomas acompañantes (como deterioro de la función cognitiva, ansiedad, irritabilidad, ira, alteraciones emocionales, miedo, organización del pensamiento y del habla, alucinaciones, etc). También preguntaremos a su hija por el tiempo de duración del cuadro en sí mismo al objeto de despistar un síndrome confusional o una enfermedad orgánica (los síndromes confusionales agudos tiene una duración breve. La confusión producida por fármacos dura días o semanas, los cuadros orgánicos o neurológicos cursan con sintomatología añadida dependiente de la enfermedad de base que los causa)
Deberemos analizar la pérdida de memoria transitoria que parece presentar el paciente cuando le ocurren estos episodios y sus características. Los enfermos neurológicos con lesiones focales pueden mostrar un defecto en la memoria reciente de tipo sólo verbal o sólo no verbal, dependiendo del lugar de la lesión.
También necesitaremos tener en cuenta otras capacidades cognitivas que se hayan podido deteriorar, junto con la memoria, en este episodio que presenta el paciente. Así pues, necesitaremos saber como están la orientación espacial y temporal, la capacidad de juicio, el pensamiento abstracto y el lenguaje de este enfermo.
Por último preguntaremos a la familia por los trastornos de percepción.

2.- En una primera instancia y de forma preferente, deberemos conocer el resultado de análisis que el enfermo se haya realizado tiempo atrás. No hay que olvidar que es una persona diabética que podría estar presentando variaciones en la glucemia nocturna. De ser así, la alteración en las cifras de glucemia pueden ser la causa de un problema cognitivo. También sería necesario saber otros valores de laboratorio, como los referentes a las funciones hepática y renal cuya alteración podría estar provocando el cuadro que nos ocupa. La deshidratación, la alcalosis o la acidosis, la hiponatremia o hipernatremia y el resto de electrolitos también deberán ser tenidos en cuenta en la observación de analíticas anteriores que el paciente se hubiera realizado. Será también necesario indagar en análisis previos una fórmula y un recuento hemático con sus parámetros relacionados, así como una analítica de orina. La vitamina B12, folatos, la función tiroidea, el calcio y el fósforo, encuadrarán los próximos valores analíticos que será conveniente escudriñar en el historial médico del paciente con el fin de valorar su situación clínica previa.

§ 3.- Resultará obligado en este enfermo tener en cuenta y preguntar por el estado físico y neurológico durante los días anteriores al episodio que nos ocupa. Habrá que valorar esta cuestión, máxime sabiendo que es un enfermo cardiópata y diabético que se encuentra en tratamiento con medicación para ambos procesos. Será preciso saber el estado de la función cardíaca en fechas inmediatamente anteriores al suceso actual, así como averiguar si existieron arritmias, insuficiencia respiratoria, edemas, hipertensión arterial, disnea, etc. Estos procesos pueden desencadenar, si se descompensan, o si han pasado inadvertidos, un deterioro cognitivo similar al caso que estamos analizando. El estado neurológico en semanas o días atrás también tendrá que ser indagado (alteraciones de la marcha, lenguaje, coordinación y organización del pensamiento, memoria, orientación etc). Por este motivo, la valoración del estado neurológico y físico en tiempo pasado será fundamental. Del mismo modo, habrá que conocer si ha existido alguna enfermedad o proceso (como fiebre, catarro, infección urinaria, etc) en jornadas previas que haya podido provocar o coadyuvar al desarrollo de los síntomas actuales.
Deberemos investigar también la posible patología orgánica asociada que pudiera acompañar al evento presente y que se hubiera visto agravada con la instauración del episodio (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión etc.) contribuyendo a su vez esta patología, a modo de círculo vicioso, a perpetuar el proceso agudo que nos ocupa.

§ 4.- La confusión aguda en la vejez es el resultado global de un conjunto de
factores biológicos, cognitivos y ambientales. La función biológica del cerebro se deteriora con la edad, siendo diferente la capacidad funcional para los distintos grupos de edad. Las alteraciones degenerativas cerebrales en las personas mayores hacen que los ancianos sean más propensos a los cambios fisiológicos secundarios al envejecimiento y a la enfermedad. Estos cambios fisiológicos incluyen: intoxicación por fármacos, alteraciones electrolíticas, infecciones, hipoalbuminemia e hipoxia.

Así pues, y en este sentido, tendremos que indagar sobre una posible intoxicación por fármacos tanto en lo que respecta al abuso como en lo referente a la asociación o automedicación. No hay que olvidar que la sobredosificación de fármacos o la automedicación pueden causar síndromes confusionales y alteraciones en la orientación y la memoria de las personas mayores. Hay que tener en cuenta, además, que un paciente diabético y cardiópata puede sufrir problemas orgánicos y descompensación de sus enfermedades al asociar fármacos a su medicación habitual. Será pues otro de los aspectos a valorar en la anamnesis del caso que estamos estudiando.

§ 5.- La valoración de un traumatismo craneal que haya pasado desapercibido (caída de la cama por ejemplo) debe tenerse siempre en cuenta en pacientes ancianos. Aunque dicha circunstancia presentaría unos síntomas más acusados y continuados a lo largo del día (+ focalidad neurológica añadida con síntomas agudos), es una posibilidad que también deberemos tener presente.

RESUMEN DE LA ANAMNESIS COMPLETA DEL PACIENTE

Paciente de 88 años de edad. No alergias conocidas. Vive con una hija desde hace 4 años. En tratamiento actual para su cardiopatía isquémica y su diabetes con: Insulina + Mononitrato de Isosorbida. La insuficiencia cardíaca ( y ocasionalmente mínimas cifras de tensión arterial sistólica elevada) son tratadas con Losartán + Torasemida. Desde hace un año toma Citalopram por síndrome de tristeza y apatía. Lormetazepan de un miligramo para el insomnio desde hace 10 años. Últimamente Alprazolam de 0.25 en la cena por ansiedad " porque otras veces ya lo ha tomado". Estaba perfectamente compensado, estable y con buena memoria. Salía a la calle y era totalmente autónomo. Sin embargo, desde hace 2-3 días se despierta desorientado, algo obnubilado, y no recuerda muchas cosas al despertarse. Este déficit ligero de memoria se recupera a lo largo del día, recuperándose también totalmente el resto de cuadro clínico semi-confusional matutino. Los síntomas van disminuyendo conforme transcurre la jornada hasta su total desaparición. Al anochecer se encuentra perfectamente bien y restablecido. No refiere otra sintomatología orgánica asociada. No vómitos, ni cefalea, ni síntoma alguno neurológico.
La hija se lo encontró la noche pasada sentado en el suelo de su habitación porque al intentar ir al baño tras despertarse, no encontraba la puerta de salida hacia el pasillo. Estaba desorientado y confuso creyendo que tenía una pesadilla. Se encontraba algo obnubilado. A lo largo del día se recuperó.
Desde hace una semana ingiere un comprimido de Alprazolam de 0.25 con la cena (que ya ha tomado otras temporadas) porque le cuesta dormirse. Toma también Lormetazepam de 1 mg desde hace 10 años. Otras veces sustituye el Alprazolam por “Valium” también por la noche. No han observado alteración física alguna añadida. No ingesta de alcohol ni otras sustancias. Tampoco la hija refiere haber observado fiebre u otro proceso orgánico anterior. El cuadro ha durado 12 días y actualmente ha curado tras la intervención del médico de familia.

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