RESPUESTAS CORRECTAS       1. Conocer la glucemia basal es el dato primordial en un primer momento   2. Analítica general y específica urgente   3. Exploración neurológica, física y psiquiátrica sencilla (MMSE y BIMC)   4. Evaluación de la medicación que el paciente está tomando

1.- Analizar la glucemia de un paciente diabético es la primera actuación que el médico de familia debe realizar ante un enfermo con posible síndrome confusional y probable pérdida de memoria aparecida de forma brusca. Es perfectamente conocido que tanto la hiper como la hipoglucemia en sus formas extremas pueden ocasionar cuadros semi-confusionales y alteraciones de la memoria. Por lo tanto, y de forma urgente, realizaremos una glucemia capilar al enfermo.

2.- Analítica general y específica urgente.

Una analítica general es completamente imprescindible de cara a valorar aquellas alteraciones orgánicas que puedan ocasionar un cuadro confusional, en un paciente de edad avanzada. Así deberemos efectuar de la manera más rápida posible una analítica que comprenda: Fórmula y recuento, VSG, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, creatinina, hormonas tiroideas y fosfatasa alcalina. Junto con ello efectuaremos un análisis de orina completo. En una segunda etapa y si las primeras determinaciones son correctas, podremos solicitar VIT B12 y Fólico, Calcio y Fósforo y pruebas de lúes.

3.- Una exploración física y neurológica completa, junto con un somero análisis psiquiátrico que incluya los test autorizados en la actualidad, nos dará una orientación bastante fiable de la problemática que aqueja el paciente.
De este modo, efectuaremos una exploración por aparatos para despistar problemas vasculares, cardíacos, de hipertensión, y de insuficiencia cardíaca.
La exploración neurológica debe ser preceptiva e incluirá: Revisión de los pares craneales. Valoración de la postura y la marcha. A nivel del sistema motor estudiaremos la fuerza y el tono. Observaremos los reflejos y la sensibilidad. Analizaremos la coordinación y los procesos del habla y lenguaje.
La naturaleza y el grado de un posible deterioro cognitivo debe valorarse mediante un examen sencillo con pruebas al alcance de la atención primaria como es el Minimental State Examination (MMSE) y Test del reloj. Del resultado de estos test y de la exploración general, obtendremos una evaluación diagnóstica detallada. La evaluación diagnóstica en un paciente anciano que presenta pérdida de memoria, es fundamental para establecer la línea basal del deterioro funcional, y descartar probables causas reversibles de un posible síndrome de demencia que pudiera estar iniciándose.

4.- Evaluación de la medicación que el paciente está tomando.

Es imprescindible comprobar la medicación y las dosis de los tratamientos que el paciente viene tomando. Una alteración, bien sea por exceso o por defecto en el tratamiento, puede ocasionar un síndrome similar al que estamos estudiando en este enfermo. Cualquier medicación suplementaria o añadida por mínima que sea, también puede ocasionar un problema orgánico y psíquico en un paciente de edad avanzada y en el que la función renal, cardíaca y hepática pudieran estar deterioradas.
En el caso que nos ocupa, no se objetivó que el paciente hubiera abandonado ni aumentado su tratamiento habitual. Únicamente estaba tomando como fármaco nuevo Trankimazín a dosis mínima ( 0,25) en la cena, medicación que el paciente ya solía tomar a temporadas cuando estaba lago más nervioso.

5.- Cambios en la alimentación

Es conveniente analizar si ha existido algún cambio en el régimen de alimentación del paciente que pudiera estar ocasionado algún problema a nivel orgánico y consecuentemente también a nivel cerebral y cognitivo. Indagaremos también sobre la ingesta de bebidas alcohólicas o de cualquier otra sustancia. No hay que olvidar que nuestro enfermo es autónomo y sale a la calle donde hace una vida social completamente normal. Quizá puede estar tomando o consumiendo cualquier tipo de alimento no adecuado ni acorde con las enfermedades que padece.

RESUMEN DE LA EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

La exploración del paciente por la mañana nos muestra a una persona de aspecto normal y cuidado. Está algo confuso con lo sucedido la noche anterior en que su hija lo encontró sentado en el suelo de la habitación. Cree recordar algo pero no entiende cómo se desorientó.

La exploración general es completamente normal. Cifras de glucosa (capilar) normales. Tensión arterial también dentro de los límites normales. Exploración cardíaca y resto de aparatos sin hallazgos.

A nivel de exploración psicológica el paciente realiza perfectamente el Minimental y otra prueba psicométrica más, que le solicitamos realizar (Test del reloj). La exploración neurológica no revela datos de interés. Pares craneales y resto de la exploración son normales. No cefalea ni signos acompañantes. La marcha, fuerza, sensibilidad y ROT no muestran alteraciones. El paciente está aún algo somnoliento.

EXPLORACION GENERAL

La impresión general es la de un paciente algo adormilado todavía, con movimientos lentos pero normales, conciencia y orientación normal, ideación y lenguaje muy lentos y con coloración, aspecto, perfusión tisular y resto de las exploraciones completamente normales.

EXPLORACION TOPOGRAFICA

CABEZA: Cabeza normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Boca y faringe normales. Otoscopia sin alteraciones. Mucosas bien coloreadas. Fondo de ojo sin hallazgos de interés.

CUELLO: Carótidas laten simétricas, sin soplos. No adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No se palpa bocio. No ingurgitación yugular

TORÁCICA: No adenopatía axilares. Auscultación cardíaca: Tonos puros y rítmicos. No soplos ni ruidos añadidos. F.C. 80 x’ . T.A 140/80.
Auscultación pulmonar. Buena ventilación. No roncus ni crepitantes (alguno mínimo en bases). Movimientos respiratorios normales.

ABDOMEN: Normal, blando, sin megalias ni puntos dolorosos. Blando y sin zonas de defensa. Movimientos peristálticos normales. Tacto rectal sin hallazgos de interés. Cicatriz de herniorrafia inguinal izda

EXTREMIDADES: Mínimas varice bilaterales. Pulsos presentes. No edemas. No lesiones focales ni callosidades.

EXPLORACION SISTEMATIZADA

Aparato locomotor :	Vascular periférico
Sin alteraciones	Sin alteraciones
Sistema Nervioso	Exploración mental
Fondo de ojo normal, Pares craneales normales, pupilas isocóricas y normorreactivas, fuerza y sensibilidad conservadas. Marcha y lenguaje algo lentos pero normales. Romberg negativo. Equilibrio normal. Pruebas de coordinación sin alteraciones.	Se le ha efectuado al paciente un Minimental State que no ha revelado deterioro cognitivo. Un test del Reloj tampoco ha resultado anormal. El enfermo se encuentra algo confundido porque no sabe la causa de su desorientación la noche anterior ( la recuerda vagamente). Memoria algo alterada a los episodios recientes. No obstante la exploración mental en cuanto a respuestas lógicas, ideación y coordinación parecen bastante normales (aunque lentas)

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