Tema11. Famacología de los corticoides

Principales indicaciones de los GC

Enfermedades reumáticas

Generalidades
Los GC están indicados en todas las enfermedades inflamatorias reumáticas y en las vasculitis. Las principales indicaciones son la existencia de enfermedad con repercusión orgánica grave y las artritis no controladas previamente con antiinflamatorios no esteroides (AINE) y fármacos inductores de remisión.

Los GC se utilizan fundamentalmente en las enfermedades reumáticas por su potente efecto antiinflamatorio y su capacidad de modificar la respuesta inmunológica, permitiendo, de esta forma, controlar las manifestaciones clínicas, aunque no las causas de estas enfermedades.

En general, la vía de elección, siempre que sea posible es la vía oral, si bien se pueden emplear también otras vías de administración, como son la vía parenteral (intramuscular o intravenosa), las infiltraciones (intra o periarticulares) o la vía tópica (ocular o cutánea), siempre dependiendo de cada caso.

Deteniéndonos brevemente en la vía parenteral, conviene señalar que la vía intramuscular es poco recomendable por que produce una biodisponibilidad muy irregular, aunque puede ser útil en el tratamiento de los brotes de enfermedades como la artritis reumatoide y en las crisis agudas de gota. En esta modalidad de administración se utilizan GC de acción prolongada como betametasona o dexametasona. En lo que se refiere a la vía intravenosa, destaca la pulsoterapia o administración de bolos intravenosos de metilprednisolona, que se reserva para casos graves, habiéndose utilizado para el tratamiento de las complicaciones graves de las vasculitis o del lupus eritematoso sistémico, quedando en discusión su validez para la artritis reumatoide.

En lo que a la elección del GC por vía sistémica se refiere, en general, se prefiere el uso de preparados de vida media intermedia, ya que suprimen menos el eje HHS y son menos tóxicos, como la prednisona, prednisolona, 6-metilprednisolona y deflazacort.

La dosis de GC a administrar debe individualizarse según sea el diagnóstico, gravedad, pronóstico y probable duración de la enfermedad, así como también la respuesta y tolerancia del paciente. La utilización de GC a dosis bajas y de forma crónica (menos de 7,5 mg/día de prednisona o equivalente) se realiza sobre todo en la artritis reumatoide, a dosis medias (entre 7,5 y 30 mg/día) se indica para el control de síntomas sistémicos o para un brote de poliartritis. Suelen utilizarse dosis altas (entre 30 y 100 mg/día) para el control de manifestaciones sistémicas graves o cuando se produce una exacerbación aguda de poliartritis crónicas. Por vía oral la dosis para síntomas graves es de 1 mg/kg/día.

En la terapia antiinflamatoria crónica, una vez que se consiga estabilizar la clínica se debe procurar administrar el GC a dosis única matinal diaria y, de este modo, respetar el ritmo circadiano de secreción del cortisol.

Artritis reumatoide (AR)
Prácticamente en todos los pacientes con artritis reumatoide se emplean esteroides en algún momento durante la evolución de la enfermedad.

Su empleo se encuadra básicamente formando parte de los fármacos útiles para tratar los síntomas de la enfermedad (junto a analgésicos puros y AINE) proporcionando una mejoría de las manifestaciones clínicas de la misma. Aunque algunos autores han defendido la consideración de los GC como fármacos modificadores de enfermedad (FAME), al demostrarse en algunos estudios que eran capaces de retrasar la progresión radiológica de la lesión del cartílago y el deterioro funcional, lo cierto es que su empleo se establece sobre la base de su acción antiinflamatoria, utilizándose con frecuencia en las fases de actividad de la enfermedad y procurando su retirada y posterior suspensión cuando el paciente entra en remisión o la actividad es muy baja, desbancando de alguna manera su uso como terapia crónica de mantenimiento por la probable aparición de efectos secundarios en un uso a largo plazo, aún a dosis bajas.

De esta manera la mejor utilización de los GC implica:

- Empleo a dosis bajas (sin sobrepasar los 7,5-10 mg/día de prednisona o equivalente) en el control de síntomas y signos inflamatorios articulares como el dolor y la rigidez articular cuando fracasan en un inicio los analgésicos puros y los AINE.
- Control de la presencia de manifestaciones sistémicas graves tales como vasculitis reumatoide o afectación reumatoide visceral grave (pleuritis, pericarditis, polineuritis, escleritis, fibrosis pulmonar o bronquiolitis obliterante). En este caso se emplea corticoterapia a dosis altas.
- Empleo a modo de terapia "puente" a dosis bajas mientras responden al tratamiento de los FAME que actúan lentamente necesitando, por lo menos, más de un mes para mostrar sus efectos beneficiosos y no siendo útiles para producir un alivio rápido de los síntomas, para lo cual son de elección los AINE y/o los GC.
- También se utilizan por vía local en infiltración intra o periarticular para controlar la inflamación articular cuando hay una artritis muy acusada en una o dos articulaciones, así como para facilitar el tratamiento rehabilitador.

Lupus eritematoso sistémico (LES)
El LES es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, etiopatogenia compleja y manifestaciones clínicas muy variables en cada paciente. Los GC e inmunosupresores constituyen la base en su tratamiento, si bien todavía no existe un tratamiento específico definitivo, por lo cual se están estudiando hoy en día nuevos agentes terapéuticos.

Indicaciones de empleo de GC en el LES:
La necesidad de usar GC en el LES y su dosificación se basan exclusivamente en las manifestaciones clínicas de cada paciente y en la gravedad de las mismas, individualizándose el tratamiento.

Ante la variedad de manifestaciones existente en esta enfermedad, en líneas generales, cuando se presentan con carácter menor o leve (artralgias o artritis, fiebre, erupción, lupus discoide, serositis leve, etc.) pudiera bastar con la indicación de AINE o antipalúdicos, y si la respuesta no fuera favorable se pueden asociar GC a dosis bajas (5-15 mg/día). En caso de producirse afectación importante de órganos vitales (pulmón, riñón, sistema nervioso central o afectación hematológica) sería necesaria la administración de GC en dosis altas (en general de 1 mg/kg/día) por vía oral o, a veces, en bolos o pulsos de metilprednisolona.

En cuanto estas dosis elevadas consiguen el objetivo deseado de controlar las manifestaciones clínicas deben reducirse progresivamente. Si fuera necesario utilizar dosis altas de GC durante un tiempo prolongado, se debe añadir tratamiento inmunosupresor que permita disminuir la dosis de GC.

Algunas manifestaciones clínicas en el LES no responden a los GC como son la HTA, la trombosis, el estadio final de las glomerulonefritis, los trastornos leves de conducta y la hipertensión pulmonar.

Arteritis de células gigantes
También llamada arteritis de la temporal o de Horton. Es una vasculitis granulomatosa de causa desconocida que afecta predominantemente a vasos de mediano y gran calibre y que aparece con mayor frecuencia en ancianos.

Destaca su respuesta habitualmente espectacular a los GC. Ante su sospecha clínica debe realizarse biopsia de la arteria temporal e instaurar cuanto antes tratamiento con GC, sin esperar a los resultados de la biopsia. Se debe comenzar con dosis altas de GC, que varían de 20 a 80 mg/día dependiendo del paciente, por lo general, 45 mg diarios de prednisona o equivalente es suficiente en la mayoría de los casos. Si existe amaurosis fugax o pérdida transitoria de la visión (factor predictivo más importante para el desarrollo de ceguera permanente) se debe iniciar precozmente el tratamiento con GC dentro de las primeras 24 horas para evitar la pérdida de visión. En este caso se administran dosis altas de GC (60-80 mg/día o metilprednisolona en bolo).

Cuando la clínica y los parámetros biológicos (sobre todo la velocidad de sedimentación globular-VSG-) mejoran, se debe iniciar una reducción progresiva de la dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (entorno a 5-7,5 mg/día), que debe mantenerse durante un largo periodo de tiempo (puede oscilar entre 1 ó 2 años, y en algunos casos más). En un pequeño porcentaje de pacientes no es posible obtener el control de la sintomatología con dosis de 5-7,5 mg de prednisona o menores, siendo preciso asociar otros fármacos, como inmunosupresores, para no situar al paciente en riesgo de sufrir iatrogenia por uso prolongado de GC a dosis más elevadas.

Polimialgia reumática
Se caracteriza por dolor muscular moderado o intenso y rigidez matinal de predominio proximal en cuello y cintura escapular y/o pélvica, con un substrato histológico responsable de sinovitis inespecífica. La respuesta rápida al tratamiento con GC a dosis bajas se usa en la práctica como prueba diagnóstica para confirmar una sospecha clínica de polimialgia reumática. El tratamiento de esta entidad nosológica se basa en la utilización de GC. Se utilizan dosis de inicio de 10-20 mg/día de prednisona o equivalente, en dosis única o fraccionada. La respuesta es rápida, iniciándose la mejoría en pocos días y remitiendo los síntomas en la primera semana. La falta de respuesta a los GC obliga a considerar otros diagnósticos. Posteriormente la dosis de GC se reduce gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento, que suele ser inferior a 5 mg/día de prednisona, siendo la duración media del tratamiento de unos 2 años y la evolución favorable en la mayoría de los casos. Como posible alternativa a la administración por vía oral de GC, se puede emplear la vía intramuscular con 120 mg de metilprednisolona depot cada tres semanas.

Arteritis de Takayasu
En esta vasculitis granulomatosa de origen desconocido que afecta a arterias de mediano y gran calibre, en sus fases iniciales resulta eficaz el empleo de GC, pudiéndose administrar en este caso prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, consiguiéndose así remisiones en hasta un 60 por ciento de los pacientes. En el caso de no lograrse el control de esta manera, se debe recurrir a la asociación de inmunosupresores (metotrexato o ciclofosfamida).

Vasculitis sistémicas
Vasculitis primarias de vaso pequeño propiamente dichas (vasculitis de hipersensibilidad, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial y vasculitis urticariforme) y en las vasculitis de vaso pequeño y mediano o vasculitis necrotizantes sistémicas (panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y síndrome de Churg-Strauss).

Vasculitis de hipersensibilidad:
Se caracterizan por afectación cutánea (típicamente en extremidades inferiores), artralgias y artritis, en la mitad de los casos, y ausencia de afectación visceral importante. Los GC (prednisona 0,25-1 mg/kg/día) se emplean en la afectación cutánea extensa o si hay tendencia a la cronicidad y en la afectación sistémica.

Púrpura de Schönlein-Henoch:
Destaca la tríada de púrpura, clínica articular y dolor abdominal. La afectación cutánea puede desde ceder con el reposo hasta requerir empleo de GC. La artritis responde a AINE, pero caso de existir afectación digestiva o renal, puede preferirse el uso de GC a dosis bajas.

Vasculitis urticariforme:
Se caracteriza por lesiones cutáneas urticariformes, de duración superior a las 24 horas. Puede existir desde sólo afectación cutánea hasta un cuadro sistémico grave. En su tratamiento, los GC suelen ser los fármacos más eficaces, necesitándose, por lo general, el empleo de dosis altas.

Crioglobulinemia mixta esencial:
Destaca como dato analítico característico la presencia de crioglobulinas (un tipo de inmunoglobulinas que precipitan con el frío y se redisuelven con el calor). En su tratamiento, se emplean GC y citotóxicos, asociados o no a plasmaféresis, de inicio en las complicaciones vasculíticas graves (nefropatía grave, afectación neurológica progresiva, afectación sistémica y afectación cutánea extensa).

Vasculitis necrotizantes sistémicas:
Si bien son infrecuentes, resultan ser las vasculitis más graves y de mayor mortalidad, por lo tanto es necesario utilizar un tratamiento más agresivo. En general, a la hora de indicar el tratamiento, la intensidad del mismo depende más del grado de afectación sistémica que del tipo de vasculitis, pudiéndose emplear el mismo esquema terapéutico para los distintos subtipos de vasculitis de este grupo citados con anterioridad.

El empleo único de GC puede servir para controlar las formas leves. Cuando los casos son de mayor gravedad, se emplean dosis más altas de GC (prednisona 1 mg/kg/día) y se asocian inmunosupresores, en especial ciclofosfamida. Cuando la actividad de la enfermedad ha remitido hay que reducir la dosis de GC de modo progresivo. Los GC suelen ser necesarios durante al menos un año. En presencia de manifestaciones vasculíticas graves, puede recurrirse a la administración inicial de metilprednisolona endovenosa.

Artropatías microcristalinas

Gota:
Los GC son útiles en el tratamiento de una crisis gotosa en pacientes con alguna contraindicación para el tratamiento clásico con AINE o con colchicina. Pueden administrarse por vía oral, parenteral o intraarticular. Resulta eficaz la prednisona por vía oral en dosis de 30 a 50 mg/día con reducción en 7-10 días, betametasona o acetónido de triamcinolona depot i.m. o intraarticular en dosis única. Igualmente, para la prevención de los ataques de gota, como alternativa a la colchicina o a los AINE, se puede usar GC a dosis bajas.

Artropatía por depósito de cristales de pirofosfato cálcico:
El tratamiento de la pseudogota se basa en AINE, aspiración articular y colchicina. Los GC pueden resultar útiles, en especial si se usan en los primeros días de la crisis, reduciendo su duración. En los casos graves, con afectación poliarticular, puede ser necesario usar GC por vía oral, en dosis de 30-50 mg/día de prednisona y descenso lento en 7-10 días.

Artropatía por cristales de fosfato cálcico básico:
En líneas generales, responde bien a tratamiento con AINE, si bien en algunas ocasiones hay que recurrir a GC intraarticulares.

Artrosis

No está indicada la utilización de GC por vía sistémica en el tratamiento de la artrosis, en cambio sí puede considerarse terapéuticamente adecuado su uso por vía intraarticular mediante infiltración, como ha podido demostrarse, resultando eficaz en la artrosis de rodilla.

Se puede recomendar la infiltración de GC (de larga duración) en caso de:

- Sinovitis aguda asociada a la artrosis.
- Paciente en espera de cirugía.
- Estado avanzado del proceso artrósico y respuesta desfavorable a tratamiento previo convencional, con escasas opciones terapéuticas por utilizar.
- Paciente con derrame sinovial asociado a la artrosis al que se le practica una artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica.

Espondiloartropatías inflamatorias

Espondilitis anquilosante:
La mayoría de los pacientes responde bien al tratamiento con AINE, pudiéndose emplear como alternativa la sulfasalazina o terapias biológicas dirigidas contra el factor de necrosis tumoral alfa. Los GC sistémicos no deben utilizarse, salvo en casos excepcionales, como un brote articular periférico grave. Además, pueden resultar útiles las infiltraciones locales, caso de artritis o entesitis persistente.

- Artritis psoriásica:
Los GC constituyen el fármaco de elección en las entesitis, las dactilitis y las monoartritis, empleándose en infiltración local. No resultan útiles en las formas axiales. Por vía oral, los GC son útiles para el control de los brotes o en poliartritis agresivas con mala respuesta a AINE y antirreumáticos de acción lenta.

- Síndrome de Reiter o artritis reactiva:
Infiltrar localmente GC suele ser útil si se afectan menos de 3 articulaciones, en la tendinitis aquílea y en la fascitis plantar. Las uveítis se tratan con GC locales y midriáticos. Los GC sistémicos se pueden utilizar en dosis bajas, tan sólo, caso de afectación periférica de importancia.

Miopatías inflamatorias

Destacan como entidades más representativas la polimiositis y la dermatomiositis.

Los GC constituyen el tratamiento fundamental de estos procesos. Se emplean dosis iniciales de 1-2 mg/kg/día de prednisona oral o equivalente (metilprednisolona por vía parenteral en casos graves) hasta la normalización de los niveles de las enzimas musculares, habitualmente creatincinasa. Tras un periodo variable de 1 a 12 semanas, se suele obtener una mejoría clínica y analítica, que permite iniciar una reducción gradual de la dosis de GC, a razón de 5-10 mg/mes, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, entorno a 5-7,5 mg/día o inferior, que debe mantenerse durante, al menos, 12-18 meses para evitar recidivas.

Una complicación poco frecuente es la miopatía esteroidea. El agravamiento de la debilidad proximal cuando se están empleando dosis altas de GC, especialmente si coexiste normalización de la CK y ha existido respuesta previa al tratamiento, sugieren esta posibilidad, que se puede confirmar con la mejoría al disminuir la dosis de GC.

Esclerosis sistémica y enfermedad mixta del tejido conectivo

En estos procesos patológicos el empleo terapéutico de los GC puede resultar beneficioso en las artritis, la serositis sintomática, la miositis, la enfermedad pulmonar intersticial inflamatoria (en este caso asociando citostáticos), la miocarditis con fallo cardiaco, en la fase edematosa de la piel y en la tendinitis.

Por el contrario, los GC no resultan útiles en estas enfermedades en el tratamiento del fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar, la nefropatía, la afección esofágica o intestinal.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Dentro de este concepto se incluyen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, en cuyo tratamiento los GC tienen un papel destacado.

Enfermedad de Crohn
Los GC destacan por su eficacia en el tratamiento del brote agudo, siendo los fármacos más indicados y de elección en el manejo inicial en situación de actividad moderada o grave. La tasa de respuesta mantenida (eficacia final) es del 40-60 por ciento con independencia de la localización de la enfermedad.

- Brote leve
El papel terapéutico de los GC en esta situación consiste en un uso alternativo, que no de elección, cuando no hay respuesta favorable a la primera línea de tratamiento establecida mediante el empleo de salicilatos (mesalazina o, sólo en el Crohn de colon, sulfasalazina), e incluso, si no fueran estos suficiente, metronidazol o ciprofloxacino.

Existe la posibilidad en el brote leve de la afectación colónica, por su parecido en la práctica con la colitis ulcerosa, de asociar al tratamiento habitual corticoterapia tópica (aunque no está validado).

- Brote moderado
Tanto la afectación ileal o ileocecal como la enfermedad colónica, deben tratarse de inicio con esteroides sistémicos. Se utiliza de modo preferente la prednisona a dosis de 0,75 mg/kg/día, con pauta descendente tras experimentar mejoría. De igual modo podría usarse, 6-metilprednisolona en dosis iniciales de 0,6 mg/kg/día. De no obtenerse respuesta adecuada cabría la posibilidad de aumentar la dosis a 1 mg/kg/día de prednisona o 0,8 mg/kg/día de 6-metilprednisolona y evaluar la evolución tras 2 semanas, caso de resultar insatisfactoria esta evaluación se pasaría a tratar como si fuera un brote grave. Además la budesonida, con una eficacia ligeramente menor, es una alternativa terapéutica en los brotes moderados bien tolerados, aunque sólo en las formas ileales e ileocecales.

Conviene saber que la suma de tratamiento inmunosupresor (2,5 mg/kg/día de azatioprina o 1,5 mg/kg/día de 6 mercaptopurina) al esteroideo en el tratamiento del brote aumenta la eficacia, reduce el tiempo para lograr la remisión y trae consigo una dosis total utilizada inferior de GC.

- Brote grave
En este caso se requiere realizar un ingreso hospitalario para aplicar los cuidados y tratamiento adecuados. Son de elección los esteroides parenterales (1 mg/kg/día).

Colitis ulcerosa
De igual forma que en la enfermedad de Crohn, los GC juegan un papel primordial en el tratamiento del brote agudo de la colitis ulcerosa, siendo también de elección en las formas de actividad moderada y grave. La tasa de respuesta mantenida es del 60-80 por ciento, superior a la conseguida en la enfermedad de Crohn.

- Brote leve
En las formas distales o colitis distal (donde la afectación es inferior al ángulo esplénico) cabe el uso de esteroides tópicos.

Como en el Crohn, las formas leves que no respondan al tratamiento inicial con salicilatos (sulfasalazina o mesalazina) pueden ser susceptibles de tratamiento con GC sistémicos, como si de un brote moderado se tratase.

- Brote moderado
De entrada es indicación de uso de GC sistémicos (administración por vía oral), empleándose para ello prednisona a 0,75-1 mg/kg/día o equivalente.

- Brote grave
Esta situación obliga al ingreso hospitalario del paciente. De inicio se administran GC parenterales tipo prednisona a 1 mg/kg/día o equivalente, esperando unos 7-10 días para reducir la dosis y cambiar a vía oral, caso de respuesta favorable.

Corticoterapia tópica en la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
La eficacia del tratamiento tópico con GC de la enfermedad inflamatoria intestinal, estaba demostrada desde hace más de 40 años si bien existe un antes y un después si se compara los primeros fármacos utilizados como la hidrocortisona y la prednisolona con los nuevos esteroides tópicos donde destaca la budesonida. Los primeros reducen la inflamación en dos tercios de los pacientes con colitis distal tras 3 ó 4 semanas de tratamiento, si bien por el contrario tienen una alta toxicidad en los tratamientos prolongados por su elevada absorción sistémica, entorno al 50-80 por ciento, y su potencia antiinflamatoria es baja, en cambio los segundos son más ventajosos al poseer una potencia local elevada e intenso metabolismo hepático de primer paso, reduciéndose con ello considerablemente los efectos secundarios sistémicos.

Los esteroides tópicos están indicados en la proctitis, proctosigmoiditis y enfermedad inflamatoria izquierda (cuando la afectación es inferior al ángulo esplénico) de la colitis ulcerosa o granulomatosa. La budesonida tópica consigue mejorías o remisión clínica en el 75 por ciento de los casos. Entre las formas de administración se encuentran los enemas líquidos para las colitis distales, las espumas para la proctosigmoiditis, los supositorios para la proctitis y las cápsulas de budesonida de acción tópica por vía oral que actúan tras absorberse en el íleon y colon ascendente.

Neumología

El empleo de GC en los procesos neumológicos se basó en su potente efecto antiinflamatorio así como en sus efectos inmunosupresores. Estos fármacos presentan una serie de acciones directas sobre tejido pulmonar:

Potencian la acción de los agonistas b2: al incrementar la afinidad del receptor, favorecen la síntesis de nuevos receptores, y favorecen la broncodilatación al disminuir la inflamación

Mejoran la hipoxia: reducen la diferencia entre la ventilación y la perfusión
Disminuyen la respuesta broncoconstrictora.- al disminuir la síntesis de leucotrienos y redistribuir las células inmunes.
Reducen la broncorrea: al inhibir sustancias estimulantes de la secreción bronquial. Este es un efecto más notable con los GC sistémicos.

GC en el tratamiento del asma
El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas caracterizada por una inflamación, una respuesta exagerada a estímulos y una obstrucción reversible.

En el tratamiento del asma los objetivos son:

- Rápido control de los síntomas.
- Prevenir exacerbaciones.
- Mantener la actividad sociolaboral lo más normal posible. Mantener la función pulmonar.
- Prevenir la obstrucción irreversible.
- Prevenir la mortalidad.
- Evitar efectos adversos del tratamiento.

El asma se clasifica según su causa (extrínseca o intrínseca), su evolución (intermitente, o persistente) y su gravedad (leve, moderada, grave). Esta clasificación es muy importante ya que va a suponer la base para la instauración del tratamiento.

El hecho de que la causa primordial del asma sea la inflamación hace que el tratamiento principal este basado en este aspecto, siendo por ello los fármacos antiinflamatorios y de ellos los corticoides sobre todo los inhalados el tratamiento de elección.
Para un correcto tratamiento el paciente debe conocer su enfermedad, factores desencadenantes, manejo del tratamiento, y adoptar hábitos de vida saludables. Es recomendable el establecimiento de un plan de autocontrol, monitorización y seguimiento del PEF así como de su respuesta al tratamiento y el conocimiento de otros tratamientos.

El tratamiento del asma se realiza de forma escalonada según el grado de severidad del proceso.

Los corticoides mas frecuentemente empleados en el tratamiento del asma son:

INHALADOS
- Beclometasona: dosis media 250-500 mcg/12 h dosis máxima 500-750 mcg/18 h.
- Budesonida: dosis media 100-400 mcg/12 h dosis máxima 400-800 mcg/8h.
- Fluticasona. dosis media 50-250 mcg/12 h dosis máxima 500-1000 mcg/12 h. Tiene mayor lipofilia y actividad lo que lo hace estar más indicado en el tratamiento de procesos graves aunque también es más toxico por su mayor capacidad en la reducción de la secreción de cortisol.

Estos fármacos son básicos en el tratamiento del asma, teniendo un mejor índice terapéutico que los sistémicos, incluso se recomiendan en el tratamiento del asma leve siempre que se precise una inhalación de b2 diaria. Se recomienda el inicio precoz con corticoides inhalados para evitar la remodelación de la pared del bronquio que no evitan los b2 y que se produce tras episodios de inflamación repetidos.

En el inicio del tratamiento se recomienda el empleo de dosis altas para bloquear el proceso inflamatorio, para posteriormente rebajar a la dosis mínima para controlar los síntomas.

Los corticoides inhalados comparten los mismos efectos secundarios que los sistémicos, sin embargo por su vía de aplicación producen efectos secundarios característicos de ellos:

- Candidiasis oral: es la mas frecuente, depende de la dosis que se deposite en la mucosa y por ello del sistema de inhalación. Se mejora con el empleo de cámaras de inhalación y de inhaladores de polvo.
- Disfonía: su aparición es muy variable. Se asocia a estrés de las cuerdas bucales y se previene con el empleo de cámaras de inhalación.
- Tos y broncospasmo.
- Epistaxis.

SISTÉMICOS
Los GC sistémicos se emplean siempre que la gravedad del proceso lo indique a la mínima dosis posible y hasta el control de los síntomas.

Se deben emplear pautas cortas, preparados de vida media corta y dosis descendentes. Una pauta eficaz y que minimiza los efectos secundarios es la pulsátil a días alternos siempre que el proceso lo permita. La prednisona se considera segura en tratamientos de hasta tres semanas.

Los preparados empleados generalmente por vía sistémica son:
- Prednisona.
- Metilprednisolona.
- Deflazacort: en principio es el corticoide administrable por vía sistémica con menos efectos sobre la osteoporosis y la glucemia, pero no existen estudios concluyentes.

GC en el tratamiento de la EPOC
La enfermedad obstructiva crónica es un trastorno ventilatorio-obstructivo crónico y poco reversible, progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal de la vía aérea frente a partículas o gases nocivos.

El tratamiento farmacológico tiene como principal función el control de los síntomas ya que no ha demostrado frenar el progreso de la enfermedad.

El tratamiento de elección siempre son los broncodilatadores, siendo los corticoides considerados de segunda elección en fases avanzadas o en las exacerbaciones de la enfermedad. Aunque cada vez hay mas datos que recomiendan el uso de corticoides inhalados no hay evidencia de que influyan en el deterioro de la función pulmonar.

Las dosis recomendada en este proceso son:
- Sistémicos.
Metilprednisolona 0,5 mg/kg/6-8 h.
- Inhalados.

Beclometasona 400-2000 mcg/día cada 12 h.

Budesonida 400 mcg/12 h - 2000 mcg/día.

Fluticasona 500 mcg/12 h.

Estas dosis han demostrado ser seguras y eficaces a largo plazo. Con dosis superiores a 800 mcg/día comienza el riesgo de efectos secundarios.

Los corticoides sistémicos se emplearán en las exacerbaciones que no respondan a los broncodilatadores.

Los corticoides inhalados se deben emplear en pacientes con enfermedad moderada o grave en los que se documente su mejoría con espirometría tras su empleo. También están indicados en pacientes con FEV1<50 por ciento del teórico que sufran repetidas exacerbaciones que hayan precisado el empleo de corticoides o de antibióticos. Este ensayo debe realizarse durante 6 semanas a tres meses con posterior evaluación de la función pulmonar y debe mostrar una mejoría del 15 por ciento del FEV1 o aumento de 200 ml respecto a valores anteriores.

A pesar de su eficacia en el tratamiento de las reagudizaciones no se recomienda el empleo de corticoides en la EPOC estable.

Enfermedad pulmonar intersticial difusa
Bajo este concepto se incluyen un grupo heterogéneo de 200 enfermedades que presentan rasgos comunes y cuya incidencia en la población es escasa, pero que es preciso tener en cuenta por la incapacidad que provocan. Su evolución es muy variable, pero cuando no es favorable acaban llevando a una insuficiencia respiratoria y a un cor pulmonale crónico.

El tratamiento de estas enfermedades depende en gran medida de su etiología, aunque todos los tratamientos van encaminados a identificar la etiología, suprimir la inflamación y aliviar las complicaciones. Es en el tratamiento de la inflamación donde interviene el empleo de lo GC. Su finalidad es reducir rápidamente la inflamación para evitar la aparición de la fibrosis, proceso que si se instaura es ya irreversible.

Para el control de esta inflamación se utilizan preferentemente dosis altas de corticoides prednisona o metilprednisolona a 1 mg Kg/día. Esto conlleva la aparición de efectos secundarios que deben ser previstos y tratados. Si el efecto secundario es grave pude llevar a la suspensión del tratamiento.

La respuesta puede ser muy variable siendo desde días como en la neumonía eosinofílica o no responder como en la fibrosis pulmonar idiopática. La respuesta al tratamiento se valora con radiografía, y pruebas de función pulmonar siendo preciso el tratamiento de 6-12 meses para comenzar a ver su aparición (Tabla 8).

Corticoterapia en ORL

El empleo de GC en este campo se debe a su efecto antiinflamatorio y su fácil aplicación tópica bien sea solos o en asociación a otros fármacos.

Oído
Otitis externa
Es un proceso que solo afecta al conducto auditivo externo y es provocado por un proceso infeccioso.

El tratamiento siempre es mediante la administración de antimicrobianos aunque dependiendo del grado de inflamación se pueda asociar un corticoide tópico (dexametasona, fluocinolona, hidrocortisona) (Tabla 9).

Estos tratamientos se aplican en forma de gotas a razón de tres aplicaciones aI día durante 7-10 días. Este tratamiento debe ir acompañado de tratamiento por vía sistémica con antibioterapia en relación al germen causante.

Sordera súbita
Cuadro de aparición brusca de menos de 12 h de evolución, por lo general unilateral, que deja secuelas en dos tercios de los que lo sufren, de causa desconocida (autoinmune, vírica, vascular). Se recomienda ingreso hospitalario.

El tratamiento actualmente recomendado es una asociación de varios fármacos (pentoxifilina, expansores de plasma), con corticoterapia oral. Se suele emplear prednisolona 1-2 mg/Kg/día durante 7 días, seguido de pauta descendente hasta retirarlos. También se pueden emplear en dosis equivalentes deflazacort o metitprednisolona.

Policondritis recidivante
Afectación del tejido conectivo con posterior destrucción que evoluciona de forma crónica deformando el pabellón auricular. El tratamiento en los casos leves son los AINES pero en las formas graves se recomienda el empleo de dosis de 30-60 mg/día de prednisona o dosis equivalentes de deflazacort o metilprednisolona.

Parálisis facial idiopática
Afectación del nervio trigémino de causa desconocida (vascular, autoinmune, vírica) unilateral de instauración rápida, cursa con perdida de la movilidad de la cara, disgeusia, hiperacusia y sequedad ocular. El tratamiento se realiza con corticoides, prednisolona

1 mg/Kg/día durante 10 días, con pauta descendente hasta su retirada. Si se sospecha origen vírico se puede asociar a aciclovir.

Nariz
Sinusitis aguda
Es un proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales en general de causa infecciosa o alérgica. El tratamiento depende de su etiología (antibiótico, antihistamínico, mucolítico) aunque en casos graves se pueden asociar a nebulizaciones de corticoides, metilprednisolona 8 mg/sesión.

Rinitis
Existen dos subtipos fundamentales:
- Rinitis intrínseca: inflamación de la mucosa nasal que se trata con corticoides tópicos inhalados.
- Alérgica: inflamación de la mucosa producida por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. El tratamiento de base es evitar el agente causal, tratamiento desensibilizador y antihistamínicos. Si con ello no se controla la sintomatología se puede realizar tratamiento con corticoides tópicos nasales.

Los corticoides tópicos nasales no provocan efectos secundarios sistémicos salvo en casos de sobredosificación, pero es muy característico de ellos la aparición de epistaxis. Cuando esto ocurre solo puede evitarse con la reducción de dosis o la suspensión del tratamiento. Otros efectos secundarios al empleo de esta vía son, sensación de quemazón, dolor, perforación de tabique, prurito y congestión.

Poliposis nasal
Es un proceso causado por una degeneración de la mucosa nasal de origen desconocido con síntomas de rinitis acuosa, anosmia y prurito nasal. Su tratamiento se realiza con corticoides tópicos a dosis altas y si esta muy extendida con cirugía.

Cavidad bucal y faringe
Aftas bucales
Son lesiones inflamatorias eritematosas que se ulceran, afectan sobre todo a jóvenes y su tratamiento empírico consiste en hidrocortisona tópica a la que se puede añadir antisépticos bucales. En casos graves, con gran componente inflamatorio, se pueden administrar GC por vía sistémica.

Absceso periamigdalino
Es una complicación de la amigdalitis aguda, cursa con disfagia, odinofagia y trismus. Su tratamiento consiste en drenaje, antibioterapia y corticoides orales, el que se emplea de forma más habitual es metilprednisolona 40-80 mg /12-24 h.

Epiglotitis
Se trata de una inflamación brusca secundaria a una infección que cursa con estridor laríngeo, disfagia y dificultad respiratoria. Precisa mantener vía aérea permeable, por lo que se deben emplear dosis altas de metilprednisolona endovenosa junto a tratamiento antibiótico.

Edema de úvula v glotis
Patología que ocurre en el contexto de una reacción alérgica que provoca inflamación de faringe, laringe, lengua y puede asociarse a broncospasmo.

La afectación de la vía respiratoria lo convierte en un proceso urgente que precisa tratamiento con metilprednisolona endovenosa 1-1,5 mg/Kg junto con adrenalina subcutánea 0,3-0,4 mg al 1/1000.

Laringe
Laringitis aguda
Proceso inflamatorio por lo general secundario a virus que cursa con tos perruna, ronquera, que puede evolucionar a disnea con estridor. La reacción laríngea consiste en edema de la mucosa y de la submucosa junto al aumento de la secreción mucosa y de su viscosidad.

En los casos benignos el tratamiento solo consistirá en humidificación del ambiente y reposo vocal. En los casos más graves se precisara tratamiento con corticoides tanto inhalados como sistémicos y adrenalina.

El tratamiento más habitual consiste en dexametasona 0.15-0,6 mg/Kg en dosis única (según la gravedad) junto con budesonida nebulizada a 1mg/12 h durante tres días. En los casos graves se puede emplear adrenalina nebulizada que se puede repetir hasta tres veces en 90 minutos.

Corticoterapia en dermatología

La piel es uno de los órganos con mayor superficie del organismo, que posee la capacidad de absorción de fármacos. Esta absorción depende de diferentes factores como:

- Zona anatómica de aplicación.
- Principio activo.
- Técnica de aplicación (hidratación, oclusión).
- Vehículo empleado (loción, crema, pomada).

Estos factores junto con la gran capacidad de penetración de los GC, su potencia y su concentración, hay que tenerlos presentes siempre en el empleo de corticoterapia dérmica, ya que pueden influir en la aparición de efectos secundarios, incluso los sistémicos.

Los GC se utilizan con cierta frecuencia en forma de administración tópica en Atención Primaria, por su efecto antinflamatorio, antiproliferativo e inmunosupresor.

Se emplean en el tratamiento de múltiples dermatosis:
- Psoriasis, en todas sus formas.
- Eczemas, liquen, neurodermatitis, dishidrosis, atopia, alérgicos, de contacto, numulares.
- Liquen plano.
- Lupus discoide y sistémico en sus manifestaciones cutáneas.
- Dermatitis seborreica.
- Quemaduras solares.
- Picaduras de insecto.
- Queloides.

Los GC de empleo en dermatología se clasifican según su potencia en (Tabla 10):
- Débil o baja - grupo I.
- Moderada o intermedia - grupo II.
- Alta - grupo III.
- Muy alta - grupo IV.

Duración y frecuencia del tratamiento
El tratamiento debe mantenerse hasta la mejoría o curación de las lesiones, aunque no existe un consenso en la frecuencia y la cantidad a administrar. Algunas de las recomendaciones sobre su administración se resumen en la Tablas 11 y 12.

Efectos secundarios
Los corticoides tópicos presentan los mismos efectos secundarios que los sistémicos (ya descritos) aunque por su aplicación directa tienen algunas características especificas:
- Enmascaramiento de lesiones, cuando se aplican sobre lesiones de tipo infeccioso, bien sean bacterianas o micóticas.
- Lesiones reversibles: atrofia dérmica, hipertricosis, hiperpigmentación, fragilidad cutánea, acné, rosácea.
- Lesiones no reversibles: telangiectasias y estrías.
- Efecto rebote. en la reagudización de las lesiones al suspender el tratamiento. Mejora con la supresión paulatina.
- Taquifilaxia: pérdida de efecto del fármaco con el uso continuado, por saturación de los receptores. Se soluciona respetando los tiempos recomendados de tratamiento, aumentando la potencia o intercalando periodos de descanso en los tratamiento prolongados.
- Sensibilización: pueden provocar dermatitis de contacto.

Corticoterapia en Oftalmología

Por las características del globo ocular, en la mayor parte de los casos los GC se administran tópicamente. Utilizando esta vía, en cámara anterior, se pueden alcanzar concentraciones iguales o superiores a las vías sistémicas, con menores dosis y menos efectos secundarios. También se pueden emplear otras vías como oral, intravenosa e intraocular.

Vía tópica
La disponibilidad del corticoide en las preparaciones oftalmológicas depende no sólo de la potencia del fármaco sino también de la:
- Capacidad de penetración corneal
- Transformación deI producto
- Velocidad de eliminación.
- Vehículo (acetato, alcohol, etc.) puede aumentar la afinidad por los receptores.
Otros factores que influyen en la penetración del colirio son:
- Frecuencia de instilación (el pico máximo de absorción es a los 30 minutos).
- Solución de continuidad corneal.
- Inflamación conjuntival.
- Oclusión del lagrimal.
- Ausencia o disminución de parpadeo.
- Excipientes viscosos o pomadas.
- Conservantes.

Vía sistémica

a) Oral
Su utilidad como antiinflamatorios es superior a los AINES. Se emplea cuando por vía tópica no se puede acceder a zonas específicas (polo posterior, nervio óptico), cuando se precisa también un efecto autoinmune (uveítis, trasplantes corneales), complicaciones oculares sistémicas y como complementaria a la vía tópica.
Cuando se emplea hay que tener en cuenta que:
- En patología intraocular las dosis alternas son menos eficaces.
- Si aparecen efectos secundarios se recomiendan inyecciones perioculares para mantener la efectividad.
Se debe comenzar con dosis elevadas las dos primeras semanas para luego ajustar según la respuesta. La mayoría de las alteraciones responden a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día (60-70) de prednisona.

b) Inyectable
Intravenosa: esta vía se emplea en procesos tales como:
- Reacciones alérgicas agudas.
- Rechazo de trasplantes cornéales.
- Exoftalmos malignos con diplopia.
- Compresión de nervio óptico.
Las dosis empleadas suelen ser muy altas de 750-1.000 mgIdía.
Locorregional: vía alternativa en enfermedades a las que no se puede acceder por vía tópica o cuando aparecen efectos secundarios. Con ella se mejora la biodisponibilidad del fármaco precisándose menor dosis que por vía sistémica. Se pueden emplear dos tipos de productos:
- Solubles - efecto intenso poco duradero 24- 48 h.
- Depot - efecto prolongado 2 6 semanas.
Perioculares: se inyectan a nivel conjuntival o directamente en el espesor de la órbita. Se emplean en el tratamiento de inflamaciones de la cámara anterior ocular y de córnea. Su indicación principal es la uveítis.
Intraoculares: la inyección se realiza directamente sobre humor vítreo. Sus indicaciones son:
- Endoftalmitis post operatoria: 400mcg de dexametasona+ antibioterapia.
- Uveítis posteriores: 1-2 mg de triamcinolona acetato.
En párpado: se emplea un corticoide depot para el control de chalacion o hemangiomas congénitos.

Enfermedades oculares susceptibles de tratamiento corticoideo:
- Palpebrales: dermatitis de contacto, beflaritis, hemangiomas.
- Conjuntivales: conjuntivitis en general por. su efecto vasoconstritor y antinflamatorio.
- Queratitis.
- Causticaciones: solo en la primera semana para impedir la activación de la colagenasa.
- Escleritis y epiescleritis.
- Uveítis.
- Neuritis óptica: dosis altas en bolus.
- Oftalmopatía tiroidea.
- Cirugía ocular.

Complicaciones del tratamiento corticoideo en oftalmología
Son las mismas que se han señalado anteriormente con otras presentaciones. Sin embargo algunas son específicas y pueden derivarse:

Aplicación tópica
- Dermatitis y conjuntivitis
- Glaucoma
- Infecciones oculares.
- Ptosis palpebral.
- Midriasis.
- Queratopatía punteada.
- Catarata subcapsular posterior.

Técnica de inyección
- Perforación ocular.
- Hematoma.
- Prolapso de la grasa orbitaria.
- Atrofia local de la piel.
- Fibrosis de los músculos oculares.

Corticoides en Hematología

Las patologías en las que más frecuentemente se emplean los corticoides son las enfermedades autoinmunes, tanto en las mediadas por anticuerpos (lgG-IgM) como en las mediadas por células (linfocitos); en el trasplantes de médula, como prevención y tratamiento del rechazo injerto-huésped.

Las enfermedades que suelen precisar este tratamiento son:

1. Periféricas
- Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
- Anemia hemolítica autoinmune.
- Neutropenia autoinmune.
- Anticoagulantes circulantes.

2. Centrales
- Trombopenia amegacariocítica.
- Aplasia pura de células rojas.
- Aplasia pura de células blancas.
- Anemia aplásica severa.

Púrpura trombocitopénica idiopática
Se pueden distinguir dos tipos de procesos dentro de esta entidad:
- Agudo - Afecta por lo general a niños tras infecciones víricas. El uso de corticoides acelera la recuperación pero no han demostrado otro beneficio, por lo que su indicación dependerá de la clínica de la enfermedad. Si se presenta en adultos el tratamiento será como en la patología crónica.
- Crónica - Con tres niveles de afectación o de gravedad, el tratamiento corticoideo sólo está recomendado en él mas grave, en los otros dos niveles sólo es recomendable realizar controles periódicos. En el segundo estadio se emplearán corticoides en aquellas situaciones en las que exista un riesgo hemorrágico, aunque se puede realizar un tratamiento de corta duración como valoración para posteriores respuestas al tratamiento.

Los GC, aunque casi carecen de efecto curativo, se emplean por los estados de remisión que se consiguen. Los más empleados son los de vida media intermedia (prednisona, metilprednisolona, deflazacort) por vía oral en tres o cuatro dosis diarias, para aumentar su efectividad, aunque también se potencian los efectos secundarios.

La dosis de corticoides recomendada es de 1 mg/Kg/día (aunque dosis menores también consiguen su efecto) de prednisona o equivalente. Esta dosis se mantiene hasta la normalización de las plaquetas (2-4 semanas) para posteriormente suprimir paulatinamente el tratamiento a lo largo de 8-12 semanas. Si la cifra no se mantiene dentro de la normalidad, que seria lo ideal, se mantendrá una dosis de 5-10 mg/24-48h hasta conseguir cifras superiores a 50 x 109/L.

Tras el tratamiento, responden un 60 por ciento de los pacientes, con una remisión total entorno al 20 por ciento. Entre el 5-15 por ciento de los pacientes quedan con estados compensados. En los pacientes no respondedores a esta terapia se emplearan otros tratamientos o asociaciones.

También está recomendado su empleo en situaciones especiales como:
- Fracaso de esplenectomía. Tratamiento crónico que se intentara mantener en dosis menores a 10-15 mg/día de prednisona o 12-18 mg/día de deflazacort.
- PTI refractaria. Afecta por lo general a mayores de 45 años. Se emplean dosis de 40 mg/día cada 28 días durante 6 meses.
- Situaciones urgentes. Se emplean dosis elevadas endovenosas de 30 mg/Kg (1.000 mg) en media hora durante tres días.

Anemia hemolítica autoinmune
El empleo de corticoides es sobre todo útil en la anemia mediada por autoanticuerpos calientes, siendo menos efectiva en la mediada por autoanticuerpos fríos.

Las dosis indicadas son de 1-1,5 mg/kg/día de prednisona o equivalente, dosis mayores no han demostrado mayor efectividad. El 80 por ciento mejoran en tres semanas, tras lo que se comenzará la disminución a razón de 10 mg/semana para suspender el tratamiento en dos tres meses. Si la respuesta no es de remisión completa, pero la hemoglobina se mantiene por encima de 10 g/dl y el Hematocrito > 30 por ciento se puede mantener con dosis de 10 mg/24 h ó 20 mg/48 h.

Si la anemia fuese refractaria al tratamiento corticoideo o se precisasen dosis más elevadas se asociaría el tratamiento a esplenectomía o inmunosupresores.

Neutropenia autoinmune
El tratamiento con GC se recomienda cuando la neutropenia es severa y se acompañe de infecciones. Durante su empleo y debido al aumento de riesgo por el propio tratamiento se tratarán las infecciones de forma precoz e incluso se asociaran otros tratamientos.

Aplasia pura de células rojas
Proceso crónico progresivo congénito en el que el tratamiento de elección son los GC, a dosis de 2-3 mg/Kg/día que se mantienen durante 3-4 semanas (remisión 75 por ciento). En caso de resistencia al tratamiento se asociaran otros tratamientos inmunosupresores, incluido el trasplante de médula.

Anemia aplásica severa
Alteración en la producción de las células germinales hematopoyéticas. Cifra de neutrófilos < 0,5 x 109/L, plaquetas <20 x 109/L, reticulocitos < 1 por ciento, celularidad < 25 por ciento.
El tratamiento indicado es inmunosupresores. Los corticoides están indicados en:
- Durante el tratamiento con gammaglobulina, suspendiéndose a los 7-10 días. La dosis es de 1-1,5 mg/Kg/día.
- Si aparece enfermedad del suero (erupción, fiebre, artralgias, angioedema, etc.) tras el tratamiento con gammaglobulina. Se trata con antihistamínicos y corticoides a razón de 1-1,5 mg/Kg/día de prednisona hasta la remisión y posterior retirada en 1-2 semanas.
- En pacientes refractarios al tratamiento inmunosupresor. Se emplean dosis elevadas de GC como metilprednisolona 20 mg/Kg/día x 3 días, 10 mg/Kg/día x 4 días, 5 mg/Kg/día x 4 días, 2 mg/Kg/día x 8 días y 1 mg/Kg/día x 10 días.

Linfomas
- Enfermedad de Hodgkin: Los GC se emplean en casi todos los protocolos como fármacos de asociación no siendo relevantes en la curación de la enfermedad.
- Linfoma no Hodgkin: Los GC están indicados en algunos protocolos a dosis de 60-100 mg/m2 de prednisona o en los regímenes de rescate a dosis elevadas.
Mieloma
Se emplean normalmente en asociación con otros fármacos como melfalán o ciclofosfamida a dosis de 1mg/Kg día x 4 días en ciclos cada 6 semanas.

Leucemias
Se emplean siempre asociados al tratamiento de quimioterapia en los procesos linfoides y rara vez en los de origen mieloide.
- Aguda linfoblástica: Se emplean asociados a la quimioterapia a dosis de 60 mg/m2/día de prednisona durante 4-6 semanas. También se emplean en los tratamientos de reinducción y en los protocolos de rescate o recidiva del proceso.
- Linfática crónica: Se realizan pautas asociadas a la quimioterapia con dosis de 1 mg/Kg/día 3-5 días cada 15-30 días.

Trasplante de medula ósea
Se emplean en la enfermedad injerto contra huésped.

- Rechazo agudo: es el tratamiento de elección a dosis de 2-20 mg/Kg/día de prednisona o metilprednisolona manteniéndose en dependencia de la respuesta.
- Rechazo crónico: cuando este es extenso, se prolonga el tratamiento inmunosupresor y se pueden emplear GC a dosis de 1 mg/Kg/día en días alternos durante 9 meses, bien solos o en combinación.

Neurología

Los corticoides se pueden emplear en todas las enfermedades con componente inflamatorio (tumores, metástasis, neuritis, etc.) que afecten al sistema nervioso, como tratamiento sintomático. En la esclerosis múltiple constituyen uno de los pilares del tratamiento sobre todo en lo episodios de reagudización.

Esclerosis múltiple
Los corticoides en la actualidad están indicados en el control de los brotes ya que reducen su duración.
Se ha empleado la ACTH, aunque se comprobado un efecto mas rápido e intenso con el empleo de metilprednisolona intravenosa (1 gr) en infusión lenta durante 3-7 días seguida o no de reducción con tratamiento oral en 15-30 días. En los brotes leves se emplea prednisona o equivalente a dosis de 1,5 mg/Kg/día durante 1 semana con reducción paulatina en un mes.

En las formas progresivas los corticoides no han demostrado una utilidad clara, aunque se logran beneficios en las alteraciones piramidales, cerebelosas y sensitivas. En estos caso la pauta recomendada es de dosis altas (1 gr/día) endovenosas durante 5 días seguida de pauta oral descendente durante 1 mes.

En algunos estudios se ha demostrado recientemente una disminución de la progresión de la enfermedad con el empleo de dosis de 1 gr de 6-metilprednisolona intravenosa administrado 1 día al mes durante periodos de 1-2 años.
El tratamiento con corticoides de mantenimiento por vía oral no esta indicado ya que no ha demostrado disminución de la tasa de brotes y si la aparición de efectos secundarios.
Se han ensayado tratamientos por vía intratecal pero no han demostrado su eficacia y si numerosas complicaciones, por lo que están contraindicados.

Bibliografía recomendada

1. Manual SER de las enfermedades reumáticas, 2004, 4ª edición.
2. Flórez J. Farmacología humana, 2003, 4ª Edición.
3. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticoesteroid therapy: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med.1999, May 10;159 (9): 941-55.
4. A Escudero Soto. Cuadernos de actualización en corticoterapia. Formación continuada en Medicina de Familia y Comunitaria. Corticoterapia y hematológica. Medicine 1994, 78 serie N° 61.
5. lsaksson M. Skin reactions to inhaled corticosteroids: incidence, avoidance and management. Drug Safety 2001; 24 (5): 369-73.
6. J Costa, J Porta, V Amias.Tratamiento tópico de las enfermedades oculares en atención primaria. Utilidad e indicaciones principales. FMC enero 1998, Vol 5 N° 1.
7. J A Duran, y M Díaz. Particularidades del uso de los corticoides en oftalmología. Medicine 7ª marzo 1999, serie N° 115.

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