Tema11. Famacología de los corticoides

Efectos secundarios de los corticoides

En la actualidad el empleo de los corticoides se ha extendido a numerosas enfermedades. Esto ha supuesto que a pesar de haber aparecido nuevos fármacos con menos efectos secundarios estos hayan aumentado apareciendo con frecuencia alteraciones en el metabolismo glucídico, en piel, crecimiento, hipertensión, ojos y osteoporosis. En algunas ocasiones estos efectos secundarios se pueden prevenir de forma eficaz.

Los efectos secundarios de los corticoides pueden aparecer por el uso continuado de dosis elevadas del fármaco o tras la supresión después de que se haya empleado durante largos periodos de tiempo sin pautas de descanso.


Aparato digestivo

Durante el empleo de GC se han descrito el aumento de episodios hemorrágicos digestivos y de aparición de ulcus gástrico aunque no se ha podido demostrar su relación directa con la administración de estos fármacos.

Existen estudios que confirman la reagudización de los síntomas en pacientes con antecedentes de ulcera péptica incluso con dosis convencionales (<15 mg de prednisona/día) por lo que en estos pacientes estaría recomendada la prevención con fármacos antiulcerosos. También se ha visto aumentado en 15 veces, el riesgo de sufrir este efecto secundario en los pacientes que tomaban de forma conjunta AINE.


Endocrinología

Diabetes
Los GC intervienen en el metabolismo a través de la neoglucogénesis, aumentando la producción hepática de glucosa. También actúan sobre el metabolismo celular reduciendo la liberación de AMP cíclico o disminuyendo la síntesis de ARN mensajero impidiendo que la célula permita el paso de glucosa a su interior. Esta función puede producirse incluso con posterioridad a la unión de la insulina en los receptores de membrana específicos. Estos dos procesos contribuyen a favorecer que se produzca una tendencia a la elevación de la glucemia sobre todo en los pacientes diabéticos o con glucemias basales alteradas.

La potencia diabetógena de los GC está relacionada con su estructura química, la dosis y la duración del tratamiento. El deflacort parece tener menos efecto sobre la glucemia y sobre la insulinemia que prednisona y betametasona, por lo que puede ser una buena alternativa en los pacientes con riesgo de tener glucemias elevadas.

Crecimiento
El mecanismo de acción de los GC sobre el crecimiento es multifactorial. Para algunos autores los GC interfieren en el eje hipotálamo-epifisario pudiendo modificar la liberación de hormona de crecimiento, bloqueando estímulos ya que el empleo exógeno de esta hormona frena el efecto negativo de los GC sobre el crecimiento.

Según otros autores los GC tienen un efecto directo sobre el hueso y el cartílago, actuando sobre los condrocitos del cartílago de crecimiento, interfiriendo su desarrollo. Se ha puesto en entredicho la seguridad del empleo de GC en la edad infantil, sobre todo por periodos prolongados.

El retraso de crecimiento está condicionado por el tipo de GC (prednisona tiene mayor efecto que hidrocortisona) y la duración del tratamiento. Las dosis que pueden producir este efecto, alcanzando su máximo riesgo en la pubertad, no precisan ser elevadas (3-5 mg/m2 7 días). Se ha conseguido disminuir este efecto con el empleo de dosis a días alternos.

Efecto mineralocorticoide
Los GC tienen la capacidad de actuar sobre la función renal aumentando la retención de sodio y agua. Este efecto es muy diferente entre lo GC sintéticos, siendo el cortisol el patrón con el que se comparan en su relación con la aldosterona.

La capacidad de los GC para retener sodio, así como su efecto sobre el sistema renina angiotensina, y sobre las prostaglandinas condiciona que se deban emplear con precaución en pacientes con hipertensión arterial siendo recomendable controles periódicos cuando deban utilizarse durante periodos de tiempo prolongados.

El síndrome más frecuente que aparece con el tratamiento de GC por su efecto mineralocorticoide es el Cushing iatrógeno que comparte manifestaciones similares al Cushing espontáneo como son la hipertensión, la hipopotasemia, la virilización y el hirsutismo. Otras manifestaciones como la pancreatitis, el glaucoma, la necrosis ósea avascular, la hipertensión intracraneal benigna o el depósito graso peri medular son de aparición exclusiva en el Cushing iatrogénico.

Supresión del eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal
Los GC, a dosis elevadas tienen la capacidad de suprimir el eje H-H-S y por lo tanto la secreción de cortisol, sin embargo no se afecta la secreción de hormonas mineralocorticoides por las suprarrenales (aldosterona, andrógenos).

La supresión puede ser severa con atrofia del sistema, lo que provocaría una insuficiencia suprarrenal y un aumento de riesgo de colapso en situaciones de estrés, trauma, infección, cirugía, etc...


Riesgo cardiovascular

Los GC al favorecer la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y el aumento de la presión arterial producen un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por este motivo se recomienda controles periódicos y si es preciso tratamiento adecuado.


Oftalmología

Cataratas
Aunque no se conoce bien el mecanismo de producción, algunos estudios relacionan la asociación entre la dosis diaria con la dosis total acumulada, como factor de riesgo más importante.

Las cataratas que aparecen son de tipo subcapsular posterior y generalmente bilaterales. El riesgo de producción de cataratas es mayor en la edad infantil por lo que se considera necesario realizar revisiones periódicas con lámpara de hendidura.

Las cataratas en algunos casos son reversibles pero en general su aparición implica tener que reducir la dosis de corticoides y en los casos graves cirugía.

Glaucoma
El tratamiento prolongado con corticoides a dosis altas puede producir también un aumento de tensión intraocular. Este efecto esta relacionado con una predisposición genética del individuo y siempre mejora con la disminución o suspensión del tratamiento.


Sistema musculoesquelético

Osteoporosis
La osteoporosis es el efecto secundario más frecuente y que más morbilidad produce en pacientes que siguen tratamiento con corticoides.

La perdida de masa ósea se produce con dosis moderadas y altas de GC, siendo más rápida en los primeros 6 meses de tratamiento y afectando más al hueso trabecular que al cortical. Se han detectado perdidas de masa significativa con dosis de 7,5 mg de prednisona, siendo también importante la dosis acumulada.

Así como en otros efectos secundarios se ha conseguido disminuir la gravedad de los síntomas con pautas de administración de los GC a días alternos, en este proceso no existen estudios que corroboren la efectividad de esta pauta.

La gravedad del proceso, con perdidas de masa ósea de 10-20 por ciento, provoca que se produzcan fracturas en más de un tercio de los pacientes después de 5 a 10 años de tratamiento.

La afectación más importante del hueso trabecular favorece la aparición de fracturas fundamentalmente en costillas, cuerpos vertebrales y caderas.

Debido al riesgo de padecer osteoporosis en los tratamiento con GC, todos los pacientes deberían ser evaluados para conocer de forma objetiva su cantidad de masa ósea.

La dependencia de la dosis así como la posibilidad de reversibilidad de la osteoporosis recomienda emplear en los tratamientos con GC la dosis mínima y durante el menor tiempo posible. La aparición de los últimos corticoides sintéticos, como el deflazacort, parece haber mejorado las perspectivas en la reducción de este efecto secundario aunque los estudios realizados son aun de corta duración.

Miopatía
Las dosis elevadas de GC favorecen un aumento del catabolismo proteico, lo que produce una reducción de la masa muscular y por lo tanto debilidad física y fatiga. Este proceso suele manifestarse como mialgias y sensación de debilidad que afecta sobre todo a las extremidades. Las enzimas musculares suelen elevarse de forma moderada. Estas manifestaciones son mas acusadas en enfermedades como la AR, polimialgia y LES.

Necrosis avascular
Es un proceso que aparece en los tratamientos con GC independientemente de la dosis y de la duración, en tratamientos intraarticulares y con enemas. Su frecuencia es de 3-25 por ciento siendo difícil su predicción. Los síntomas comienzan a los 6-8 meses del inicio del tratamiento de forma insidiosa pudiendo tardar en manifestarse clínicamente hasta tres años. Las zonas óseas más frecuentemente afectadas son: cabeza de fémur, rodilla, tarso, metatarso y escafoides.

La aparición de este efecto secundario se debe a la alteración del metabolismo lipídico, con la aparición de embolismos de la microcirculación ósea o por infiltración desde la medula ósea.

El proceso es irreversible, cuando aparece, abocando siempre el tratamiento quirúrgico. Debido a su comienzo silente es una complicación cuya posibilidad de aparición hay que tener siempre presente para poder realizar diagnóstico precoz.


Dermatología

Uno de los efectos secundarios más frecuentes en el tratamiento GC es la aparición de equimosis, sobre todo en las zonas distales. La piel se vuelve friable lo que provoca laceraciones por traumatismos leves. Anatomopatológicamente se produce un infiltrado perivascular de linfocitos y polimorfonucleares, similar al de la púrpura senil, que rodea los vasos.

Se han descrito reacciones urticariformes (eczemas) tras el empleo de GC, son poco frecuentes y pueden ser secundarias a excipientes o aditivos de las diferentes preparaciones mas que al fármaco en sí.


Sistema Nervioso Central

La gran abundancia de receptores para los GC en el SNC hace que tanto su exceso, como su defecto provoquen cuadros que puede ir desde la euforia, bienestar, insomnio, ansiedad, hiperactividad, hasta procesos psicóticos.

En los casos de aparición de brotes psicóticos el empleo de haloperidol o de clorpromazina junto a la reducción de la dosis puede ayudar a controlarlos. No están indicados los antidepresivos tricíclicos.

Otro proceso que suele aparecer, aunque en raras ocasiones, es el pseudotumor cerebral. Este cuadro se produce tras tratamientos con dosis prolongadas de GC cuando se aumenta su dosis, provocando un aumento de la tensión íntracraneal, ya de por sí elevada en muchos de los procesos que precisan estos tratamientos. Su tratamiento y su diagnóstico pasan por la reducción de la dosis de GC.


Sistema inmunológico

La acción antinflamatoria de los GC se produce sea cual sea su causa, infecciosa física o inmunológica. Inhiben tanto las manifestaciones inmediatas (rubor, dolor etc.) como las tardías (cicatrización, proliferación celular…). En los vasos inhiben la vasodilatación, la transudación, el edema y el depósito de fibrina.

Todas estas acciones hacen que los pacientes tratados con GC tengan predisposición a padecer procesos infecciosos intercurrentes. Debido a este debilitamiento de la inmunidad y por la gran prevalencia de TBC en España es preciso descartarla en los pacientes que precisan tratamiento esteroideo.


Otro de los procesos que suelen aparecer con cierta frecuencia son los procesos micóticos que abarcan desde las candidiasis orales frecuentes en los tratamientos con corticoides orales hasta procesos severos como la aspergilosis. Este último proceso siempre debe estar presente en el diagnóstico diferencial de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC en tratamiento esteroideo (Tabla 6).





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