Tema17. Utilización de fármacos en Pediatría. Adaptación de dosis al niño (I)

Grupos farmacológicos

Antitérmicos

Son fármacos que se utilizan para combatir la fiebre ya que reducen la temperatura corporal cuando ésta se encuentra previamente aumentada. La respuesta se manifiesta en forma de vasodilatación y sudor, mecanismos ambos que favorecen la perdida de calor. Su principal mecanismo de acción reside en que producen una inhibición de la síntesis de prostaglandinas, substancias que actúan a nivel del SNC incrementando la temperatura corporal.

En este grupo incluimos al Paracetamol y a los antiinflamatorios no-esteroideos: AINE (Acido Acetil Salicílico, Ibuprofeno y pirazolonas).

Todos son analgésicos (no-narcóticos) y excepto el paracetamol, todos tienen acción antiinflamatoria. La aspirina se usa, además, como antiagregante plaquetario.

Otros AINE diferentes a la aspirina y al ibuprofeno de uso ocasional en pediatría, son otros arilpropiónicos (naproxeno y ketorolaco), el diclofenaco (AINE arilacético) y el ácido mefenámico (AINE antranílico). Respecto al uso de los derivados pirazolónicos (metamizol) en niños, debe tenerse en cuenta las posibles alteraciones hematológicas (agranulocitosis) que puede producir.

El antipirético más utilizado en pediatría es el paracetamol.

El paracetamol, en lactantes y niños tiene una vida media de eliminación ligeramente más corta que en los adultos encontrándose entre 1,5 y 2 horas. En los recién nacidos la vida media es más prolongada que en los lactantes, es decir, de aproximadamente 3,5 horas. Esta vida media de eliminación más prolongada se debe a la falta de madurez del sistema microsomal hepático que es el encargado de realizar el proceso de metabolización del paracetamol.

En los niños menores de 6 años, cuando se utilice la formulación flashtabs bucodispersable, los comprimidos deben disolverse en una cuchara de agua o leche (no de zumo porque produce un sabor desagradable) antes de la administración.

El intervalo mínimo que se debe respetar entre cada administración de paracetamol no debe ser inferior a 4 horas. Si se utiliza paracetamol más de diez días seguidos la familia debe consultar con el médico la conveniencia de prolongar el tratamiento.

Algunos preparados que se usan en el tratamiento de procesos febriles leves (gripe, catarro común, etc) tienen en su composición paracetamol. Conviene estar seguros de que la familia del paciente pediátrico no va a utilizar este tipo de preparados junto con paracetamol para evitar una sobredosificación encubierta que puede tener consecuencias no deseables.

Si el niño está tomando anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona) conviene tener en cuenta que suelen producir un fenómeno de inducción enzimática del paracetamol acelerando su metabolismo, acortando su vida media de eliminación y reduciendo, por tanto, la duración de su efecto.

Cuando el paracetamol se asocia a AINES, aumenta el riesgo de producir daño renal y hepático.

Por otro lado el paracetamol está contraindicado en pacientes con hepatopatías.

La aspirina debe administrase con las comidas porque de esta forma se reduce su posible acción lesiva sobre la mucosa gástrica. Cuando se administra con agua se produce una absorción mayor así como un incremento en su eliminación por lo que puede ser una forma adecuada de administrarla cuando lo que se pretende es tener una respuesta rápida al medicamento. La presencia de alimentos en el estómago disminuye la velocidad de su absorción pero no la cantidad total absorbida. Igualmente conviene tener en cuenta que la aspirina puede desplazar de su sitio de fijación a las proteínas del plasma a la fenitoína por lo que aumenta la fracción libre de este fármaco, por otra parte de margen terapéutico estrecho, y aumentar sus efectos o toxicidad.

Los AINE deben utilizarse con precaución en enfermedades febriles agudas de etiología vírica (principalmente en la gripe y en la varicela) por asociarse al Síndrome de Reye y también debe evitarse en los casos de insuficiencia renal o hepática. Están contraindicados cuando hay hipersensibilidad y/o intolerancia al compuesto. También está contraindicado su uso en el ulcus péptico y cuando existen alteraciones de la coagulación.

Intoxicación
AAS: Dosis > 150 mg/kg. La clínica que aparece es: Fiebre, sudoración, taquicardia, rubicundez, nauseas y vómitos, deshidratación, hiperventilación, tinnitus, agitación, convulsiones, letargia y finalmente coma. El tratamiento exige hacer un buen diagnostico y efectuar lavado gástrico, aplicación de carbón activado, hidratación y alcalinización de la orina para forzar la eliminación por vía renal. Por otro lado hay que hacer un tratamiento de mantenimiento de las constantes vitales. En los niños es mayor la propensión a la intoxicación y mayor la gravedad de su pronóstico.

Ibuprofeno: Dosis > 100 mg/kg. Aparece: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, y clínica neurológica (cefalea, acúfenos, sordera transitoria, confusión, diplopia y nistagmus; posteriormente apnéa, convulsiones, letargo y coma).

Paracetamol: Dosis > 150 mg/kg. La aparición de los síntomas es larvada a lo largo de los días que siguen a la administración de las dosis toxicas, con un periodo de latencia de 2-3 días. Durante las primeras horas, hay afectación del estado general, vómitos, sudoración y nauseas. Luego sigue un periodo asintomático (aunque con afectación de la función hepática y hepatomegalia) para dar paso a un fallo hepático (hipoglucemia, coagulopatía y encefalopatía), un fallo renal (necrosis tubular) con afectación cardíaca y pancreática. El tratamiento debe ser sintomático y administración de sustancias ricas en -SH para neutralizar el metabolismo reactivo. La sustancia más utilizada es la N-acetilcisteina que puede administrarse por vía oral o intravenosa, si es posible dentro de las primeras 8 horas después de la ingestión toxica. El plazo puede prolongarse hasta las 24 horas si bien el riesgo de desarrollar una lesión hepática irreversible aumenta a medida que se retrasa el comienzo del tratamiento. (Tablas 3 y 4).


Antiinfecciosos

Podemos dividir los fármacos antiinfecciosos en pediatría, en cuatro grupos:

1) Antibióticos o antibacterianos.
2) Antivirales.
3) Antiparasitarios.
4) Antifúngicos.

Aunque la vía de administración más comúnmente utilizada es la vía oral, con presentaciones adecuadas a cada tramo de la edad pediátrica, algunos antiinfecciosos son más utilizados por vía tópica como los antifúngicos y los antivirales. También se utilizan como administración tópica, en forma de colirios o pomadas oftalmológicas y en algunos casos tópicamente en O.R.L.

El desconocimiento de las características de los antibióticos puede llevar a su uso indiscriminado en pediatría con prescripciones inadecuadas o innecesarias y con incorrección de la dosificación, de los intervalos y de la duración del tratamiento. Esta forma de utilización puede llevar aparejada la aparición de numerosos efectos indeseables y a la aparición de resistencias en los microorganismos más comunes en las infecciones mas frecuentes de los niños como son las infecciones respiratorias.

La correcta utilización de los antibióticos en pediatría debe sustentarse sobre el conocimiento clínico de las enfermedades, razonamiento lógico acerca del posible germen implicado en la infección y el conocimiento de los antibióticos. Todo ello se puede resumir en los siguientes 10 puntos: 1. Diagnóstico clínico correcto; 2. Identificación o sospecha lo más aproximada posible del agente etiológico; 3. Conocimiento de la sensibilidad a los distintos antibióticos, cuando se identifique el germen y si no es posible grado de resistencias en el ámbito próximo al enfermo; 4. Circunstancias del paciente; 5. Farmacocinética y farmacodinamia del posible antibiótico a elegir; 6. Mecanismo de acción; 7. Toxicidad; 8. Experiencia previa con él, incluida la experiencia personal; 9. Facilidad del cumplimiento; 10. Coste del tratamiento y posibles alternativas que sin disminuir la eficacia abaraten el tratamiento.

La elección del fármaco antiinfeccioso adecuado, no siempre es sencilla, ya que sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas en niños son, en muchas ocasiones, desconocidas al carecer de ensayos clínicos a estas edades, como ya se comentó en la introducción. Generalmente su empleo se hace basándose en estudios realizados en personas adultas, aplicando a los niños dosis reducidas referenciadas a estos estudios.

En la práctica diaria la elección del fármaco antiinfeccioso debería cumplir los siguientes requisitos:

a) Antiinfeccioso específico (espectro de acción) frente al microorganismo a tratar.
b) Exento de complicaciones y reacciones adversas.
c) No tener interacciones con otros fármacos.
d) Cociente inhibitorio (CI) y concentración mínima inhibitoria (CMI) adecuados.
e) Vía de administración y formas de presentación del fármaco idóneas para la edad pediátrica, resaltando que seria aconsejable que siendo la VÍA ORAL, la más utilizada por el pediatra de Atención Primaria, todos tuvieran esta presentación.
f) Poder cuantificar el tratamiento de forma individualizada a cada niño, con relación al peso corporal del mismo, o lo que sería más correcto en relación a su masa corporal.
g) El intervalo entre dosis y la duración del tratamiento deben ser los más comodos posibles, en el mínimo de días correcto, favoreciendo así el cumplimiento del tratamiento.
h) Ya que la vía oral es la más utilizada en pediatría, debe tenerse en cuenta el sabor del fármaco como coadyuvante al cumplimiento, para que el niño no lo rechaze.
i) Por último el coste del tratamiento, el más bajo posible, dentro del abanico de posibilidades que existan, eligiendo por supuesto el más idóneo y eficaz.

Pautas generales de administración de antimicrobianos
en la edad pediátrica


En los niños debe utilizarse con preferencia la administración por vía oral siempre que se trate de infecciones de gravedad media o baja localizadas en áreas bien vascularizadas y en las que se pueda alcanzar una buena concentración del antimicrobiano administrado por esta vía. Siempre que se utilice la vía oral conviene recordar cuales son las modificaciones que pueden producirse en la absorción si el fármaco se administra conjuntamente con alimentos. La absorción puede estar disminuida en el caso de: penicilinas penicilinasa-resistentes, ampicilina y lincomicina. Cuando se administran conjuntamente con los alimentos no suele modificarse sustancialmente la absorción de: penicilina V, amoxicilina, cefalexina, cefaclor, macrólidos, clindamicina y cloranfenicol.

Las vías de administración parenteral deben utilizarse en infecciones graves y cuando sea necesario conseguir concentraciones elevadas del antimicrobiano en el sitio de la infección.

Antibióticos
La evolución de la antibioterapia ha experimentado un avance muy importante en los últimos años, sin embargo, el uso indiscriminado de los mismos, en muchas ocasiones por desconocimiento, hace que la aparición de resistencias también haya aumentado.

Básicamente debemos tener presente algunos conceptos a la hora de prescribir un antibiótico a) tener un diagnóstico clínico correcto b) conocer que gérmenes son los más habituales en dicho proceso y c) un concepto claro de la farmacocinética y farmacodinamia del antibiótico elegido.

Debido a la dificultad de acceso a estudios microbiológicos contrastados, en niños, el tratamiento antibiótico se realiza la mayoría de las veces de forma "empírica", atendiendo a estudios de sensibilidad "in vitro" de los gérmenes a tratar.

El antibiograma es una fuente de datos útil para el pediatra ya que nos permite conocer la actividad de un antibiótico frente a determinadas bacterias siendo, por lo tanto, un elemento básico y orientativo para la elección del antibiótico más adecuado, si bien tiene el inconveniente de que el resultado no se produce en el mismo momento del diagnóstico, sino que generalmente tarda unos días, lo que a veces nos obliga a cambiar el tratamiento iniciado.

Clasificación de los antimicrobianos
A) Por su acción antimicrobiana:
- Bactericidas.
- Bacteriostáticos.

B) Por su espectro de acción:
- Amplio espectro.
- Espectro intermedio.
- Bajo espectro.

C) Por su mecanismo de acción:
- Inhibidores síntesis de la pared bacteriana.
- Inhibidores de la síntesis proteica.
- Alteración de la membrana citoplasmática bacteriana.
- Bloqueo de la síntesis de los ácidos nucleicos:
- Interferencia de las vías metabólicas.

Betalactámicos
Inhiben la síntesis de la pared bacteriana.
Son los más utilizados en pediatría.
Penicilinas: Bactericidas de espectro reducido.

o Penicilinas naturales: Sensibles a penicilinasa. Son fármacos de elección en infecciones por cocos Gram (+), excepto estafilococos.

- Penicilina G o Bencilpenicilina: Sólo uso parenteral. Dosis 250.000 a 300.000 UI/kg/día, repartida cada 6 horas.
- Penicilina G Procaína: Administración IM 25.000 a 50.000 UI kg/día. Dosis única diaria. Empleada en la sífilis o lúes congénita, si no está asociada a VIH. 1 mg = 1.000 UI.
- Penicilina G Sódica: Dosis 200.000 a 400.000 UI cada 4 ó 6 horas/I.V. 1 mg = 1.650 UI.
- Penicilina G Benzatina: Administración I.M. de liberación sostenida
Dosis 50.000 UI/kg/día, dosis única. Se ha empleado en profilaxis de fiebre reumática 1 mg = 1330 UI.
- Penicilina V/Fenoximetilpenicilina: Se encuentra en forma de sal potásica o unida a la Benzatina. Dosis 25-50 mg/kg/día repartidos cada 6 horas, vía oral (dosis máxima 3 gr/día).

o Aminopenicilinas: El espectro bacteriano es mayor abarcando a gérmenes Gram (-) como enterococos y listeria.

- Amoxicilina: Es el fármaco más utilizado en pediatría. Dosis: 25-50 mg/kg/día repartido cada 8 horas, vía oral. De elección en las amigdalitis por estreptococo beta-hemolítico grupo A
- Amoxicilina. Muy utilizado en Pediatría.
A. Clavulánico: Dosis: 40 mg/kg/día repartido en 3 tomas por vía oral. La dosis se hace en referencia a la Amoxicilina. Se emplea para tratar cepas resistentes a Amoxicilina productoras de Betalactamasas, excepcionalmente se emplea por vía IV.
- Ampicilina: Su empleo es poco frecuente. Dosis: 250-500 mg/kg/día repartido cada 8 horas. Administración generalmente parenteral IM o IV.
- Ampicilina. Poco utilizado en pediatría
- Sulbactam: Dosis: 25-50 mg/kg/día cada 12 horas, vía oral. Dosificación en relación a Ampicilina. Se emplea para cepas productoras de Betalactamasas, ya que es un inhibidor de las mismas. Dosis por vía I.M. o I.V. 100-200 mg/kg/día, repartidos cada 6 horas.

o Penicilinas resistentes a penicilinasa: espectro reducido.

- Cloxacilina: Su uso es casi exclusivamente frente a estafilococos productores de Betalactamasas. Dosis: 50-100 mg/kg/día cada 6 horas (máx. 4 grs/día). Administración oral o i.v.

o Carboxipenicilinas y Ureidopenicilinas: Son derivados de la Ampicilina y cuyo espectro de acción es más amplio, frente a gérmenes Gram (-) incluyendo las infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Utilización hospitalaria.

- Piperacilina: Dosis: 200-300 mg/kg/cada 4-6 horas, vía I.M./I.V. (ureidopenicilina). Más activa frente a Pseudomona que la ticarcilina
- Tazobactam. Dosis: 200-300 mg/kg/cada 4-6 horas, vía I.M./I.V. Utilización para cepas productoras de Betalactamasas. No emplear en niños menores de 12 años. La dosificación en referencia a la Piperacilina.
- Ticarcilina: Dosis: 50-75 mg/kg/día cada 6 horas, vía I.V.

Cefalosporinas: Son antibióticos bactericidas, betalactámicos, como las penicilinas. En Atención Primaria suelen ser utilizados como segunda elección. Se les ha dividido en cuatro generaciones.

o Cefalosporinas de 1ª generación:

Más eficaces frente a cocos Gram. (+) que penicilinas. Son eficaces frente a estafilococos. No pasan la barrera hemato-encefálica. Pueden producir nefrotoxicidad.

- Cefadroxilo: Dosis: 30 mg/kg/día en dos tomas, vía oral (máx. 2 gr/día).
- Cefalexina: Dosis: 25-100 mg/kg repartido cada 6 horas. Vía oral, (máx. 4 gr/día).
- Cefalotina: Dosis: 75-160 mg/kg/día repartidos cada 4 ó 6 horas. Vía IM o IV. (dosis máxima. 12 gr/día). No se usa en pediatría de Atención Primaria.
- Cefapirina: Dosis: 40-80 mg/kg/día repartidos cada 6 horas. Vía IM o IV. (dosis máxima 12 gr/día). No se usa en pediatría de Atención Primaria.
- Cefazolina: Dosis: 50-100 mg/kg/día repartidos cada 8 horas. Vía I.M./I.V (dosis máxima 6 gr/día). No se usa en pediatría de Atención Primaria.
- Cefradina: Dosis: 50-100 mg/kg/día repartidos cada 6 horas. Vía oral. También se puede usar por vía parenteral.

o Cefalosporinas de 2ª generación: suelen ser más activas que las de 1ª generación frente a Gram (-), pero menos frente a Gram (+).

- Cefaclor: Dosis: 20-40 mg/kg/día repartidos cada 8 ó 12 horas. Vía oral (dosis máxima 2 gr/día). Muy utilizada en pediatría de Atención Primaria.
- Cefonicid: Dosis: 50 mg/kg/día cada 24 horas. Vía I.M./I.V. No se recomienda en niños < 2 años y no se utiliza en Atención Primaria.
- Cefminox: Dosis: 1-2 gramos cada 8 o 12 horas, vía IV. Activa frente a gérmenes anaerobios.
- Cefoxitina: Dosis: 80-160 mg/kg/día en 4 o 6 tomas. Vía I.M./I.V. (dosis máxima 12 gr/día). Uso hospitalario.
- Cefprozilo: Dosis: 7,5-15 mg/kg cada 12 horas. Vía oral.
- Cefuroxima: Dosis: 10-15 mg/kg/día cada 12 horas.
- Axetilo: Vía oral (dosis máxima 1 gr/día). Junto con cefaclor son las dos cefalosporinas de 2ª generación más utilizadas en pediatría.
- Cefuroxima: Dosis: 30-100 mg/kg/día en 2 ó 3 tomas.
- Sódica: Vía I.M./I.V. Uso prácticamente hospitalario.

o Cefalosporinas de 3ª generación: Mayor espectro de acción y mejor farmacocinética. Generalmente el coste es elevado, para su rendimiento.

- Cefditoreno: 200 mg cada 12 horas. Vía oral. No recomendada < 12 años.
- Cefixima: Dosis: 8 mg/kg/día repartido cada 12 horas. Vía oral (dosis máxima 400 mg/día). Es la más empleada de este grupo en pediatría de Atención Primaria.
- Cefotaxima: Dosis: 100-300 mg/kg/día repartidos cada 6 horas. Vía I.M./I.V. Uso hospitalario.
- Cefpodoxima: Dosis: 8-10 mg/kg/día en 2 tomas. Vía oral (dosis máxima 400 mg/día).
- Ceftazidima: Dosis: 30-100 mg/kg/día dividido en 2 ó 3 tomas. Vía I.M./I.V. (dosis máxima 6 grs/día). Uso hospitalario. Es el único de 3ª generación activo frente a pseudomonas resistentes a penicilinasas.
- Ceftibuteno: Dosis: 9 mg/kg/día cada 24 horas. Vía oral (dosis máxima 400 mg/día).
- Ceftriaxona: Dosis: 50-100 mg/kg/día, cada 12 o 24 horas. Vía I.M./I.V. Uso hospitalario.

o Cefalosporinas de 4ª generación: Espectro de acción más amplio, activa frente a cocos Gram. (+) y Gram. (-). Muy activos frente a estafilococos.

- Cefepima: Dosis: 50 mg/kg/día cada 12 horas. Vía I.M./I.V. Uso hospitalario. No se recomienda <12 años.

Monobactámicos: Activos frente a pseudomonas y enterobacterias solamente.
- Aztreonam: Dosis: 120-200 mg/kg/día en 3 ó 4 tomas. Vía I.M./I.V. Uso hospitalario.

Carbapenemes. Presentan el mayor espectro conocido, siendo muy activos frente a cocos Gram. (+) y bacilos Gram. (-) incluyendo pseudomonas y anaerobios.

- Ertapenem: Dosis: 1 gramo diario en una toma. Vía I.M./I.V. No se recomienda <18 años. Uso hospitalario.
- Imipenem: Dosis: 60-100 mg/kg/día en 4 tomas. Vía I.M./I.V. (máx. 4 grs/día). Uso hospitalario.
- Meropenem: Dosis: 60-120 mg/kg/día en 3 ó 4 tomas. Vía IV (máx. 6 grs/día). Uso hospitalario.

Inhibidores de betalactamasas: Los inhibidores de betalactamasas, como el ácido clavulánico, el tazobactam y el sulbactam, aunque tienen muy baja actividad antibacteriana, son capaces de unirse e inactivar las betalactamasas de los gérmenes que las producen. Se utilizan habitualmente asociados a un betalactámico y se dosifica el tratamiento de acuerdo al betalactámico.

Glucopéptidos
Su espectro suele ser muy reducido. Actúan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana, al igual que los betalactámicos.

- Teicoplanina: Dosis: Inicial de 10 mg/kg cada 12 horas, las 3 primeras. Dosis de mantenimiento: 6-15 mg/kg cada 24 horas.
Vía IM /IV (máx. 400 mg/día). Uso hospitalario. Monitorización obligatoria.
- Vancomicina: Dosis: 10-15 mg/kg cada 6 horas, vía I.V. Dosis: 2,5-10 mg/kg cada 6 horas, vía oral. Uso hospitalario. Monitorización obligatoria.

Fosfomicinas
Catalogadas de amplio espectro. Actúan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al igual que betalactámicos y glucopéptidos.
- Fosfomicina: Dosis: 25-50 mg/kg cada 6 horas, vía oral. La fosfomicina IM o IV es sólo de uso hospitalario. Antibiótico bactericida fosforado de amplio espectro. Prácticamente se utiliza solo en ITU no complicadas.

Aminociclitoles
Son antibióticos que inhiben la síntesis proteica. Existen dos grupos:

Espectinomicina: Dosis: 2 gramos diarios, unidosis. Vía I.M. Útil para el tratamiento de la gonorrea.

Aminoglicósidos: No son activos frente a gérmenes anaerobios. Se emplean para infecciones graves por enterobacterias, pseudomonas, listeria, etc. Generalmente su empleo precisa monitorización, por tanto su uso es hospitalario, quedando muy reducido el campo de acción en Atención Primaria a procesos urológicos, oftalmológicos. Pueden producir: nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo muscular.

- Amikacina: Dosis: 15-20 mg/kg cada 8 ó 12 horas. Vía IM/IV No se absorbe por vía oral. Antibiótico bactericida activo frente a Gram (-) y pseudomonas. Uso hospitalario.
- Estreptocimicina: Dosis: 20-40 mg/kg/día en 2 dosis. Vía IM. Activo frente a Mycobacterias (Tuberculosis y Bovis). Tuberculostático de segunda línea. Es muy ototóxico.
- Gentamicina: Dosis: 3-5 mg/kg repartidos cada 8 o 12 horas IM/ IV o 5 mg/kg/día cada 24 horas. Es el aminoglucósido más utilizado. En Atención Primaria su uso más habitual es en forma de pomada dérmica o de colirio para uso oftalmológico.
- Kanamicina: Dosis: 7,5 mg/kg cada 12 horas, vía IM o IV. Poco recomendable su utilización por su elevada toxicidad.
- Tobramicina: Dosis: 5-7,5 mg/kg/día repartidos cada 8 horas. Vía IM/IV. Aminoglucósido de 2ª elección. Existe también presentación para uso oftalmológico en pomada o colirio.

Macrólidos
Actúan inhibiendo la síntesis proteica. Su espectro de acción es intermedio. Alternativa de uso, en pacientes alérgicos a penicilinas. Dependiendo de los átomos de carbono de su anillo, se clasifican en varios grupos. Metabolismo y eliminación hepatobiliar: pueden alterar las transaminasas.

Con 14 átomos de Carbono.
- Claritromicina: Dosis: 15 mg/kg/día repartido cada 12 horas, vía oral. Derivado de la eritromicina, con mejor disponibilidad oral que ésta. Muy empleada en pediatría para procesos de vías respiratorias. Aunque hay presentación parenteral por vía IV, su empleo habitual es la vía oral.
- Eritromicina: Dosis: 30-50 mg/kg/día repartido cada 6 horas, vía oral. Existe también presentación para uso parenteral IV y para uso oftalmológico en pomada y colirio. Muy utilizado en pediatría. Es el representante más importante de este grupo.
- Roxitromicina: Dosis: 2,5-5 mg/kg/día repartidos cada 12 horas, vía oral. Derivado de la eritromicina. Aunque tiene algunas ventajas respecto a eritromicina, la experiencia de utilización es menor.

Con 15 átomos de Carbono: Mayor espectro de acción que los anteriores.
- Azitromicina: Dosis: 10 mg/kg/día cada 24 horas durante 3-5 días. Vía oral. Muy utilizada en Atención Primaria. Es el representante más importante de este grupo y con el espectro de acción mayor de todos los macrólidos.
Con 16 átomos de Carbono.
- Diacetil-Midecamicina: Dosis: 35-50 mg/kg/día repartidos cada 8 horas. Vía oral. Uso esporádico en pediatría. No presenta grandes ventajas sobre la eritromicina.
- Espiramicina: Dosis: 12,5 mg/kg cada 6 horas. Vía oral. Poco o nada utilizado en pediatría.
- Josamicina: Dosis: 15-25 mg/kg/día cada 12 horas. Vía oral. Poco o nada utilizado en pediatría. Tampoco aporta ninguna ventaja, excepto la comodidad posológica, respecto a la eritromicina.

Cetólidos: Poca experiencia de utilización.
- Telitromicina: Dosis diaria de 800 mg cada 24 horas, durante 5 día. Vía oral. Derivado semisintético de la eritromicina. No utilizar en <12 años.

Lincosamidas
El espectro de acción abarca Gram (+) anaerobios y bacteroides. Actúan inhibiendo la síntesis proteica.

- Clindamicina: Dosis: 10-40 mg/kg/día repartidos cada 6 u 8 horas. Vía oral, IM, IV. También hay presentaciones para uso tópico en dermatología y óvulos vaginales. No se debe utilizar en niños <10 años. Acción bacteriostática, frente Gram (+), anerobios y protozoos.
- Lincomicina: Dosis: 5-7,5 mg/kg/cada 8 horas. Vía oral, IM/IV. Menos actividad que la Clindamicina. Menos utilizada.

Tetraciclinas
Son antibióticos de amplio espectro, bacteriostáticos, que actúan inhibiendo la síntesis proteica. Su empleo en pediatría es prácticamente inexistente. Además de ser activas frente a Gram. (-), Gram. (+), enterobacterias, son el tratamiento de elección en infecciones producidas por Brucelas, Rickettsias y Chlamydias. Entre sus muchos efectos adversos hay que destacar: fotosensibilidad, coloración anómala de los dientes y alteración del crecimiento óseo.

- Doxiciclina: Dosis de 4 mg/kg/día repartidos cada 12 o 24 horas por vía oral. No emplear en niños <8 años. Puede utilizarse por vía parenteral IV. También se utiliza como profilaxis de la malaria resistente a Cloroquina, a dosis de 2 mg/kg/día oral repartidos cada 12 horas, desde dos días antes de viajar a una zona endémica, hasta dos semanas después de volver.
- Minociclina: Dosis 4 mg/kg/día repartidos cada 12 horas, por vía oral. No emplear en niños <8 años.
- Oxitetracilina: Dosis 25-50 mg/kg/día repartidos cada 6 horas por vía oral. No emplear en niños <8 años. También existe presentación parenteral IM y tópica.
- Tetraciclina: Dosis 25-50 mg/kg/día repartidos cada 6 horas por vía oral. No emplear en niños <8 años.

Quinolonas
Actúan bloqueando la síntesis de los ácidos nucleicos. Como principio general están contraindicadas en niños, o su uso debe realizarse con mucha precaución ya que pueden alterar el cartílago de crecimiento. Se distinguen quinolonas fluoradas y no fluoradas.

Quinolonas de 1ª generación: Son quinolonas no fluoradas, cuyo espectro de acción es muy limitado a gérmenes Gram (-) y casi inactivas frente a Pseudomonas aeruginosa. Se eliminan rápidamente por vía renal alcanzando concentraciones elevadas en orina por lo que su empleo básicamente queda reducido al tratamiento de infecciones urinarias no complicadas.

Ácido Nalidíxico: Dosis 55 mg/kg/día repartido cada 6 horas por vía oral.

Ácido Pipemídico: Derivado del ácido Nalidíxico. Contraindicado su uso en niños.

Quinolonas de 2ª generación: Son fluoradas.
- Ciprofloxacino: Activo frente a Gram (-), incluida pseudomona. Bactericida. Uso restringido en la edad pediátrica y adolescencia. Dosis 7,5-15 mg/kg/día repartido cada 12 horas vía oral. También existen preparados para uso parenteral I.V.; y en la actualidad existen preparados en gotas cada vez más utilizados tópicamente en infecciones ORL. Norfloxacino, Ofloxacino, Pefloxacino: No se utilizan en pediatría. Contraindicados en lactantes.

Quinolonas de 3ª generación: Son fluoradas. Activas frente a mycobacterias. Levofloxacino, Esparfloxacino, Grepafloxacino, etc.: Contraindicados en pediatría.

Quinolonas de 4ª generación: Son fluoradas. Activas frente a mycobacterias. Moxifloxacino, Gemifloxacino, etc.: Contraindicado su uso en pediatría.

Anfenicoles
Antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro, que incluyen salmonelas y anaerobios. Entre sus efectos adversos, pueden producir depresión medular por lo cual su uso es muy limitado.
- Cloranfenicol: Actúa inhibiendo la síntesis proteica. Dosis de 50-75 mg/kg/día repartidos cada 6 horas oral o parenteral. Debido a su potencial toxicidad, debe emplearse como segunda elección. Utilizado también en pomada o colirio uso oftalmológico.
- Tianfenicol: Similar al cloranfenicol, no utilizado en pediatría, por su escasa experiencia. Presentación oral.

Oxazolidinonas
Bacteriostáticos de amplio espectro.
- Linezolid: Antibiótico sintético. Dosis: 20-30 mg/kg/día repartido cada 8 ó 12 horas por vía oral o IV. No hay datos suficientes para su empleo en niños.

Nitroimidazoles
Antibióticos bactericidas de amplio espectro, que actúan bloqueando la síntesis de los ácidos nucleicos. Útiles en infecciones protozoarias, Giardia Lamblia, Trichomonas. Los más significativos Metronidazol y Tinidazol se detallan en el apartado de antiparasitarios.

Rifamicinas
Actúan bloqueando la síntesis de los ácidos nucleicos.

- Rifabutina: Utilizado como antituberculoso, frente a varias Mycobacterias. No está establecida su eficacia y seguridad en niños.
- Rifampicina: Antibiótico bactericida de 1ª elección para el tratamiento de la tuberculosis en terapia combinada. Activo frente a Gram (+) y N. Meningitis. Dosis 10-20 mg/kg/día repartido cada 12 a 24 horas vía oral. De elección en la profilaxis de la meningitis por Neisseria meningitidis a dosis de 20 mg/kg/día repartido cada 12 horas, durante 2 días. Dosis máxima 60 mg.

Utilizado también en forma tópica oftalmológica.

Polimixinas
Actúan alterando la membrana citoplasmática bacteriana.

- Polimixina B: Antibiótico de amplio espectro. Utilización tópica (dermatología, ORL, oftalmología), siempre asociada a otros anti-infecciosos o anti-inflamatorios.

Sulfamidas y Trimetoprim
Actúan interfiriendo las vías metabólicas. Aunque pueden utilizarse por separado, lo habitual es la asociación de ambos.

- Cotrimoxazol: Dosis: 5/10 TMT - 25/250 SMT oral repartido cada 12 horas. Profilaxis infección urinaria (ITU) 2/10 mg/kg cada 24 horas, oral. Asociación de Trimetoprim y Salfametoxaxol en proporción 1/5. Antibiótico de amplio espectro bactericida. Activo frente a Gramm (-), Gram (+), excepto pseudomonas. Muy utilizado como 1ª elección en infecciones urinarias y en profilaxis de ITU de repetición por reflujo vésico-ureteral.
- Nitrofurantoina: Dosis 5-7 mg/kg/día repartido cada 6 horas, vía oral. Profilaxis ITU 1-2 mg/kg cada 24 horas, por vía oral. Utilizado como 2ª elección en infecciones urinarias no complicadas y como profilaxis de las mismas.

Antituberculosos
Dentro de estos fármacos tenemos además de la Estreptomicina, Rifabutina, Azitromicina y Rifampicina ya comentados.

- Capreomicina: Antituberculoso de 2ª línea, contraindicado en niños.
- Cicloserina: Dosis 10-20 mg/kg/dia repartido cada 6 horas, vía oral. Antituberculoso de 2ª línea. Poco utilizado.
- Etambutol: Dosis de 15-25 mg/kg/día cada 24 horas. No recomendado en niños <13 años.
- Etionamida: Antituberculoso de 2ª línea. Dosis 15-20 mg/kg/día repartido cada 8 o 12 horas, vía oral.
- Isoniazida: Antituberculoso de 1ª elección por su eficacia. Generalmente se emplea la asociación Isoniazida/Piridoxina (vit. B6). Dosis 10-20 mg/kg/día cada 24 horas, vía oral. Dosis 20-40 mg/kg/día repartido cada 12 horas, vía oral. Profilaxis: Dosis 10 mg/kg/día cada 24 horas. Es el más utilizado en pediatría.
- Pirazinamida: Dosis 20-40 mg/kg/día repartidos cada 12 o 24 horas, vía oral. Primera elección, asociado a otros fármacos antituberculosos. Primera elección frente a meningitis tuberculosa.
- Protionamida: Dosis: 5 mg/kg/día, dosis única. Utilizado como antituberculoso y antileproso de 2ª línea.

Antivirales
El tratamiento con fármacos antivirales en pediatría es mucho menos frecuente que con antibióticos, ya que son pocos los procesos infecciosos en los niños que requieren su utilización.

Los antivirales se dividen en: No antirretrovirales y antirretrovirales.

No antirretrovirales
- Aciclovir: Activo frente a Herpes simple, Herpes genital y Herpes Zoster. Es el más usado en pediatría. Dosis 10-20 mg/kg/día repartido en 4 tomas. Indicado en inmunodeprimidos. No activo frente a C.M.V. Oftalmología en gel y pomada. Parenteral I.V.
- Amantadina: Activo frente al virus influenza (gripe A). No activo gripe B. Nada usado en pediatría. Dosis 5 mg/kg/día en una o 2 dosis por vía oral. Contraindicado en la lactancia y niños <1 año.
- Cidofovir: Activo frente a Herpes y Citomegalovirus. Amplio espectro. Dosis 0,5-2 mg/kg/ I.V. cada 8 horas. No se absorbe por vía oral. Contraindicado en lactancia y niños.
- Famciclovir: Espectro similar al Aciclovir, con una vida media más larga. Es un profármaco del penciclovir (activo frente a Herpes simple). Dosis de 250 mg diarias cada 8 horas, oral.
- Foscarnet: Muy activo frente al C.M.V. sobre todo empleado en la retinitis por C.M.V. en enfermos con VIH. Contraindicado en niños. Dosis de 180 mg/kg i.v.
- Ganciclovir: Activo frente Herpes y frente a CMV en enfermos con sida. Es similar al Aciclovir, pero muy tóxico, de ahí que no se emplee en niños, ni lactancia. Uso prácticamente hospitalario, IV a 10 mg/kg 2 dosis.
Dentro de este grupo existen otros preparados como el Oseltemavir activo frente a los virus de la gripe A y B, a 10 mg/kg/cada 12 horas por vía oral; el Zanamivir a 10 mg/kg/12 horas inhalado; la Rimantadina sólo activa frente al virus de la gripe A, con dosis de 5 mg/kg/día en una o dos tomas orales. Los 3 están contraindicados en la lactancia.
- Ribavirina: Amplio espectro. Muy activo frente al virus de la hepatitis C. Empleo oral o i.v. de uso hospitalario. Se utiliza asociado a Interferon. Dosis < 75 kg de peso 400 mgs por la mañana y 600 por la noche.
- Valaciclovir: Profármaco del aciclovir, con espectro similar a éste. Se utiliza por vía oral en comprimidos o comprimidos recubiertos. Dosis: 500 mg cada 12 horas. Contraindicado en niños.
- Valganciclovir: Profármaco del Ganciclovir, útil en infecciones por CMV en sida. Dosis de 900 mg cada 12 horas como inducción al tratamiento y de 900 mg/cada 24 horas de mantenimiento, por vía oral en forma de comprimidos. Uso hospitalario. Muy tóxico, puede producir depresión de le médula ósea. Contraindicado en niños.

Antirretrovirales
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos:

Este grupo de antivirales tiene en común su actividad frente al VIH y la posibilidad de administrarlos por vía oral en forma de comprimidos, cápsulas, comprimidos recubiertos y solución oral, excepto la Zidovudina que se puede emplear también por vía intravenosa. Su empleo es exclusivamente hospitalario. Se emplean en VIH infantil el Abacabir, Estavudina y Zidovudina.

- Abacabir: Análogo de la guanosina. Dosis: 8 mg/kg cada 12 horas por vía oral (máx. 300 mgrs/12 horas). Contraindicado en niños < 3 meses.
- Didanosina: Análogo de la inosina. Dosis 180-300 mg/m2 repartido en 2 tomas, vía oral. No emplear en niños <6 años.
- Estavudina: Análogo de la timidina. Dosis 2 mg/kg cada 12 horas, vía oral.
- Lamivudina: Análogo de la citidina. Dosis: 4 mg/kg cada 12 horas, vía oral (máx. 150 mg/dosis). Activo frente al virus de la hepatitis B.
- Tenofovir: Análogo de la adenina. Dosis: 300 mg/día una toma, vía oral. No emplear en niños < 18 años.
- Zidovudina: Análogo a la timidina. Dosis 90-720 mg/m2 en 2 ó 3 tomas, vía oral.

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleótidos:
- Efavirenz: Activo frente al VIH. Se puede emplear en niños. Dosis entre 20-600 mg oral una dosis diaria.
- Nevirapina: Activo frente al VIH. Dosis en niños 240-400 mg/m2 en 2 tomas por vía oral.

Inhibidores de las proteasas:
Generalmente se utilizan en terapia combinada (con otros antivíricos), frente al VIH.

- Amprenavir: Activo frente al VIH1 y VIH2. Dosis 20 mg/kg cada 12 horas por vía oral. Contraindicado en la lactancia y en niños < 4 años.
- Indinavir: Activo frente a VIH. Dosis 1500 mg/m2 en 3 tomas, vía oral. Su uso en niños, no está suficentemente aclarado.
- Lopinavir: Activo frente a VIH. Su absorción aumenta con los alimentos.
- Ritonavir: Dosis: 400-800 mg de Lopinavir oral en 2 tomas. 115-200 mg de Ritonavir oral en 2 tomas.
- Nelfinavir: Activo frente a VIH. Uso hospitalario. Dosis 60-120 mg/kg en 2 ó 3 tomas. Contraindicado en lactancia.
- Saquinavir: Activo frente a VIH. Uso hospitalario. Dosis: 150 mg/kg oral en 3 tomas, unas 2 horas después de las comidas. No se recomienda su uso en niños.
- Enfuvirtida: Activo frente a VIH. Se administra en inyección subcutánea. No se puede utilizar en niños <6 años; en estudio en niños >6 años. Aprobado en el año 2003 por la FDA y la Asociación Europea del Medicamento.

Antiparasitarios
Las endoparasitosis más frecuentes en pediatría están producidas por helmintos nematodos intestinales: Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis (oxiuros); siendo menor la incidencia por helmintos nematodos extraintestinales (Filarias, Toxocara);

helmintos cestodos (Tenias) y helmintos trematodos (Fasciola).
Son también de una gran incidencia las parasitosis por Giardia lamblia.
Otras infestaciones menos frecuentes, pero a tener en cuenta sobre todo si se viaja a zonas endémicas, son las producidas por plasmodium (malaria o paludismo) o protozoarias (Pneumocystis) o por Leishmanias.
Las ectoparasitosis más frecuentes en pediatría están producidas por artrópodos, siendo de una gran incidencia, sobre todo, en el medio escolar las pediculosis humanas (piojos) y en menor proporción las escabiosis por Sarcoptes scabiei (sarna).

Escabicidas y Pediculicidas
- Benzoato de bencilo: uso tópico al 5 por ciento como pediculicida y al 20 por ciento como escabicida. Una vez al día y repetir a los 7 días.
- Cotrimoxazol: Dosis 5-10 mg/kg/día, oral, repartido en 2 tomas. Además de ser activo frente a pediculosis, también se puede emplear frente a Pneumocystis Carinii.
- Crotamiton: Dosis: uso tópico. 2 aplicaciones separadas 24 horas y puede repetirse a la semana. Escabicida activo frente a Sarcoptes scabiei (sarna).
- Ivermectina: Dosis: 0,15 a 0,20 mg/kg/oral dosis única, repetir en 10 días. Activo frente a ácaros y pediculosis, helmintos cestodos y nematodos.
- Lindano 1 por ciento: Pediculicida tópico. Aplicación única, repetible a la semana.
- Malation: Pediculicida tópico en niños >2 años. Una apliación diaria, repetible a la semana.
- Permetrina: Pediculicida al 1 por ciento y escabicida al 5 por ciento. Una aplicación diaria repetible a la semana. Compatible con la lactancia.

Antihelmínticos
- Albendazol: Dosis: 15 mg/kg/día oral, repartido en 2 tomas en niños >6 años. Activo frente a Nematodos y cestodos.
- Dietilcarbamacina: Dosis: 0,5-3 mg/kg/día repartidos cada 8 horas, vía oral. Activo frente a Nematodos extraintestinales.
- Mebendazol: Dosis: 100 mg cada 12 horas durante 3 días y repetir el ciclo a las 2 semanas. Contraindicado en niños <1 año. De elección frente a Helmintos nematodos intestinales (ascaris y oxiuros).
- Niclosamida: Dosis: 40 mg/kg dosis única vía oral. Activo frente a Helmintos cestodos (Tenias).
- Pamoato pirantel: Dosis: 11 mg/kg dosis única oral y repetir a las 2 semanas. De elección frente a Helmintos nematodos intestinales (Ascaris y Oxiuros).
- Pamoato de pirvinio: Dosis: 5 mg/kg, dosis única oral y repetir a las 2 semanas. Activo frente a Nematodos intestinales, principalmente Oxiuros. Poco utilizado por su alta toxicidad y escasa eficacia.
- Paromomicina: Dosis: 25-30 mg/kg/día, oral, repartido en 3 tomas. Antibiótico aminoglucósido activo frente a protozoos (amebas), cestodos y bacterias.
- Praziquantel: Dosis: 50-60 mg/kg/día, oral, repartidos cada 8 horas. Contraindicado en la lactancia. De elección frente a Helmintos trematodos como Schistosomas.
- Tiabendazol: Dosis: 50 mg/kg/día, oral, repartidos en 2 tomas. Activo frente a Helmintos nematodos extraintestinales Toxocara.
- Tricabendazol: Aprobado su uso en humanos en 1988, se emplea el tratamiento de la fasciola hepática (Helminto trematodo) en sustitución del Bithionol. Por el momento contraindicado durante el embarazo, lactancia y niños.

Antipalúdicos
- Atovacuona proguanilo: Dosis: 250-500 mg de atovacuona por 100-200 mg de proguanil oral dosis única. También utilizado como profilaxis. La atovacuona se emplea como 2ª elección contra el Pneumocystis carinii a 40 mg/kg/día, oral, repartido en 2 tomas. Asociación de antipalúdicos. Activo frente al paludismo no complicado por Plasmodium falciparum.
- Cloroquina: Dosis: 10 mg base/kg (máx. 600 mg), continuar con 5 mg/kg a las 6, 24, 48 horas posteriores (máx. 300 mg), vía oral. Compatible con la lactancia. De elección en la profilaxis y tratamiento de la malaria benigna, por P. vivax, malarie, ovale, falciparum.
- Halofantrina: Dosis: 3 dosis de 8 mg/kg, separadas cada 6 horas, oral. Contraindicada en la lactancia, útil en el tratamiento de Plasmodium, resistentes a cloroquina
- Mefloquina: Dosis: 15-25 mg/kg dosis única oral. Profilaxis: 20 mg/kg dosis única semanal, una semana antes, durante y 4 semanas después del viaje. Vía oral. Contraindicado en niños cuyo peso es <15 kgs. Compatible con la lactancia. Utilizado como profilaxis y tratamiento de malaria por P. Falciparum, resistente a cloroquina.
- Pirimetamina: Dosis: 25 a 50 mg según edad por vía oral. Activa frente a Toxoplasma gondii a dosis de 2 mg/kg/día, oral, cada 24 horas durante 3 días. Activo frente a 4 especies de plasmodium y como tratamiento de 2ª elección frente a P. Falciparum resistente a cloroquina.
- Primaquina: Dosis: 0,3 mg/kg oral una dosis y repetir a las 2 semanas. Profilaxis: 0,5 mg/kg oral diaria 2 días antes del viaje y hasta una semana después. Activa frente a 4 especies de plasmodium.
- Quinidina: Dosis: 10 mg/kg IV, IM, oral de Carga Espectro: 4 especies de plasmodium.
- Quinina: Dosis: 10 mg/kg IV durnate una o 2 horas y luego por vía oral 8 mg/kg 3 administraciones de 3 a 7 días. Indicado en la lactancia. Espectro: 4 especies de plasmodium.
- Trimetoprim: Dosis: 6-10 mg/kg, oral, repartido en 2 tomas. Espectro: 4 especies de plasmodium.
- Azitromicina, Clindamicina y Doxiciclina son antibióticos también activos frente a Plasmodium.

Otros antiprotozoarios
- Antimoniato de meglumina: Dosis: 5-20 mg/kg IM una dosis diaria, comenzando con 5 mg el 1º día y 20 mg el 4º día. Espectro: Leishmaniasis cutánea y visceral.
- Estiboglunato sódico: Dosis: 5 a 20 mg/kg IV dosis diaria, comenzando por 5 el 1º día y acabando con 20 mg el 4º día. Antiparasitario antimonial de 2ª elección. Espectro: Leishmania.
- Diloxanida: Dosis: 20 mg/kg/día repartidos cada 8 horas, vía oral. Amebicida intestinal, de elección para el tratamiento de portadores crónicos asintomáticos.
- Furazolidona: Dosis: 5-8 mg/kg/día, oral, repartidos cada 6 horas durante 7 días. Espectro: Giardia lamblia.
- Metronidazol: Dosis: 15 mg/kg/día durante 3 díasa, vía oral. Contraindicado en la lactancia. Espectro: Giardia lamblia, Trichomonas, Entamoeba histolítica.
- Pentamidina: Dosis: 4 mg/kg/día una dosis IM/IV 2,5-5 mg/kg/día una dosis para inhalación. Espectro: P. carinii y Leishmania.
- Sulfadiazina: Dosis: 100-200 mg/kg, oral, en 4 tomas. Compatible con lactancia. Espectro: Toxoplasma gondii.
- Tinidazol: Dosis: 50-60 mg/kg/día, oral, una dosis. Espectro: Entamoeba; Giardias y Trichomonas.
- Yodoquinol: Dosis: 30-40 mg/kg/día, oral, repartido cada 8 horas. Amebicida intestinal, alternativa al metronidazol. Espectro: Entamoeba histolytica.

Antifúngicos o antimicóticos
El empleo de antifúngicos en pediatría se hace principalmente por vía tópica, sin descartar la vía sistémica ocasionalmente.

- Anfotericina B: Se emplea como fungicida y fungistático, de amplio espectro. Dada su escasa absorción oral, la vía más empleada es la intravenosa a dosis 0,25-1 mg/kg, dosis única diaria. Tiene muchas reacciones adversas y potencia la nefrotoxicidad de la digoxina. Contraindicada en la lactancia.
- Caspofungina: Dosis de 50-75 mg/m2 i.v. dosis diaria. No se absorbe por vía oral. Compatible con la lactancia.
- Ciclopirox: Fungistático tópico de amplio espectro. Dosis: 1 aplicación cada 12-24 horas en crema, polvo, solución 1 por ciento. No utilizar en niños <10 años. En onicomicosis tratamiento con solución al 8 por ciento.
- Clotrimazol: Imidazólico fungistático. Uso tópico dérmico en crema, polvo, solución al 1 por ciento. Dosis 1 aplicación/12 horas durante 2-4 semanas.
- Bifonazol, Econazol y Flutrimazol, son imidazólicos fungistáticos similares al Clotrimazol, pero menos empleados en pediatría. Uso tópico.
- Flucitosina: Sólo activa frente a levaduras. Dosis de 3-12 mg/kg oral o i.v. dosis diaria. Contraindicado en lactancia.
- Griseofulvina: Sólo activa frente a dermatofitos (tiñas). Antifúngico de elección en tiñas pediátricas. Dosis 10-20 mg/kg en una o tres administraciones, vía oral en comprimidos. Su absorción aumenta con alimentos grasos. Puede ser hepatotóxica. Control de transaminasas
- Itraconazol: Dosis 3-10 mg/kg oral en cápsulas o solución oral dosis diaria. No experiencia en pediatría. De elección en blastomicosis, histoplasmosis, etc. Contraindicado en lactancia.
- Ketoconazol: Imidazólico fungistático muy utilizado en pediatría. Dosis oral: 3-6 mg/kg en una o dos tomas en comprimidos solución oral. Utilizado en dermatitis seborréica y pitiriasis capitis (caspa). Uso tópico: 1-2 aplicaciones al día en crema, gel, polvo. Uso ginecología: óvulos. Es hepatotóxico, vigilar transaminasas. Contraindicación en lactancia.
- Miconazol: Imidazólico fungistático muy utilizado en pediatría. Utilizado en dermatitis seborréica y pitiriasis capitis (caspa). Uso tópico en crema, gel, polvo, aerosol 2 por ciento; 1 ó 2 aplicaciones al día. Uso vaginal en crema. Uso bucofaríngeo (candidiasis orobucal) en comprimidos y pasta bucal.
- Naftilina: Fungicida frente a dermatofitos y Cándida. Uso tópico: 1 aplicación cada 6 a 12 horas.
- Nistatina: Fungistático de elección en candidiasis cutánea y mucocutánea. Uso tópico: 1 aplicación cada 6 ó 12 horas.
- Sertaconazol: Imidazólico fungistático similar al anterior.
- Terbinafina: Dosis oral en comprimidos 62,5 a 125 mg, una o dos tomas. Dosis tópica 1-2 aplicaciones diarias, en crema, gel, solución, spray. Contraindicado en la lactancia. Actúa como fungicida frente a dermatofitos y Cándida. Bastante usado en pediatría en su presentación tópica
- Voriconazol: Amplio espectro. Como fungistático activo frente a Cándidas. Como fungicida activo frente a Aspergillus. Dosis 12 mg/kg oral en comprimidos o i.v. en dos administraciones. Contraindicado en lactancia.
- Tolnaftato: Fungistático tópico activo frente a dermatofitos, pero no frente a Cándida. No emplear en niños <2 años. Crema y solución 1 por ciento. Una aplicación cada 12 horas. (Tabla 5).


Antiasmáticos

Los objetivos del tratamiento del asma bronquial son: Suprimir los síntomas, posibilitar una vida y actividad física normales, prevenir las crisis asmáticas, evitar el desarrollo de una obstrucción crónica del flujo aéreo y disminuir la morbilidad asociada y la tasa de mortalidad.

El tratamiento integral del asma incluye:

1. Medidas generales que deben ser explicadas y evaluadas periódicamente (educación del paciente, fisioterapia respiratoria, evitación de los desencadenantes e irritantes, adecuada hidratación y humidificación ambiental (excepto en el asma inducido por ácaros y alternaria) y tratamiento precoz de las infecciones respiratorias).
2. Estudio de los factores desencadenantes (principalmente el alergológico ya que los alérgenos son los desencadenantes más frecuentes del asma en la infancia y adolescencia).
3. El tratamiento farmacológico de la enfermedad asmática que incluye:

El tratamiento de control de la enfermedad que varía en cada paciente. Según la temporalidad de las crisis y los parámetros de severidad clínica la Sociedad Española de Neumología Pediátrica lo clasifica en: Asma episódico (ocasional o frecuente) y en asma persistente (moderado o grave). El tratamiento sintomático o de las reagudizaciones asmáticas y por último otros tratamientos como la inmunoterapia específica (cuando se demuestran determinados alérgenos desencadenantes) y las vacunaciones (contra la gripe, sobre todo en los casos moderados y graves).

En la Tabla 6 se nombran los principales fármacos antiasmáticos según su mecanismo de acción.

Dado que algunos de los fármacos más utilizados son causa de morbilidad significativa, se debe limitar en lo posible los efectos indeseables, optimizando su relación beneficio/riesgo.

Según todo lo comentado, en el tratamiento de control de la enfermedad se utilizan distintos fármacos (en monoterapia o bien combinados) y a distintas dosis según los protocolos de las diferentes asociaciones y grupos de trabajo de la enfermedad asmática. Estas recomendaciones terapeúticas incluyen los b2 agonistas de acción larga a los que se asocian los corticoides y también pueden utilizarse los antileucotrienos, el bromuro de ipratropio, el cromoglicato y el nedocromil.

Para el tratamiento de las reagudizaciones y según la gravedad clínica se utiliza: Oxígeno, (en crisis moderadas o graves con saturaciones de oxígeno menores al 92 por ciento), b2 agonistas (principalmente de acción corta y por vía inhalatoria), los corticoides (por via oral) y en determinadas ocasiones el bromuro de ipratropio. Las xantinas, en pediatría, se usan sólo hospitalariamente.

Antes de desarrollar más detenidamente los distintos fármacos antiasmáticos debemos señalar que en pediatría la forma de elección para su administración es la vía inhalatoria en el tratamiento de mantenimiento del paciente asmático. Para el tratamiento de las crisis agudas, pueden emplearse, además de la vía inhalatoria, la vía oral, la subcutánea, la intramuscular e incluso la endovenosa. De cualquier forma, es el médico el que debe determinar en cada paciente el método más adecuado (según la edad, el tipo de asma y la gravedad de la crisis, entre otros).

A continuación se comentan los principales fármacos antiasmáticos utilizados en pediatría según su mecanismo de acción. Con asterisco (*) se indican los utilizados en el tratamiento de la crisis aguda asmática, siendo los b2 agonistas de acción corta el arma terapeútica fundamental para el manejo del paciente pediátrico en las crisis agudas. Hay que comentar que la utilización de vía inhalatoria con cámara es tan eficaz como la administración nebulizada.

b2 agonistas de acción corta
Son la medicación de elección ante reagudizaciones y para el tratamiento de los síntomas aislados en todas las edades pediátricas. Las dosis dependen de la gravedad de las crisis y de la respuesta a dosis iniciales y no de la edad o del peso del paciente.

Efectos secundarios y precauciones: Nerviosismo, temblor, aumento de la frecuencia cardiaca y palpitaciones, arritmias, aumento del QTc, isquemia miocárdica, hiperglucemia, hipocalcemia, broncoconstricción paradógica y pérdida del efecto broncodilatador. Hay que tener especial precaución en las cardiopatías por arritmias e isquémicas. (Tabla 7).

b2 agonistas de acción larga
No suelen utilizarse como terapia de rescate de los síntomas agudos aunque el formoterol tiene un principio de acción más corto (a los tres minutos). La principal indicación es el tratamiento de control del asma y deben combinarse a otros fármacos (preferentemente a los corticoides). Los E.C. se han realizado a partir de los 4 años. (Tabla 8).

Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio
Es útil en el tratamiento inicial de las crisis graves de asma en el niño, asociado a b2 agonistas de acción corta.
Efectos secundarios: Sequedad de boca, cefalea y nerviosismo. (Tabla 9).

Corticosteroides sistémicos
Indicaciones: Sobre todo en el tratamiento de las crisis asmática, moderadas y graves. Si se realiza un ciclo corto (menor a 5 ó 7 días) por vía oral, no hay que realizar pauta escalonada de supresión y no existe riesgo de supresión suprarenal. Cuando se utilizan tandas repetidas de ciclos cortos en distintas crisis, no se ha demostrado que produzcan alteraciones en el metabolismo óseo ni en la densidad mineral ósea ni en la función suprarenal. Se pueden utilizar en todas las edades pediátricas a las dosis indicadas. (Tabla 10).

Corticosteroides por inhalación
Indicaciones: En el control del asma, mejoran la función pulmonar, con menor número de exacerbaciones y permite disminuir el uso de b2 agonistas de acción corta y el uso de corticoides orales. Se pueden utilizar a partir del año de edad según los E.C. realizados.

Efectos secundarios y precauciones: A dosis medias ya producen una disminución de la velocidad de crecimiento, sobre todo al principio del tratamiento. Sin embargo la talla final al final del crecimiento no se afecta. Dosis altas de fluticasona (>500 mcg/día) pueden producir insuficiencia suprarenal. Si se emplean durante largo tiempo también afecta a la mineralización ósea, pueden producir hipertensión arterial, hiperglucemia, catarata y glaucoma. Localmente, las candidiasis orales, si aparecen, suelen estar asociadas al empleo concomitante de antibióticos, o por altas dosis de corticoide inhalado. Este efecto secundario puede evitarse con el uso de cámaras, dispositivos turbuhaler y enjuagues de la boca tras las inhalaciones. Otros efectos secundarios locales son la disfonía y la ronquera. (Tabla 11).

Cromoglicato disódico
Cada vez menos utilizado para el control del asma.

Efectos secundarios: Tos, irritación laríngea y congestión nasal. (Tabla 12).

Nedocromilo
Puede utilizarse en el tratamiento del asma por ejercicio o bien como alternativa a los corticoides inhalados cuando el paciente o los familiares son reticentes al uso de los corticoides.

Los efectos secundarios son muy poco frecuentes (naúseas, cefalea, faringitis...). (Tabla 13).

Antagonistas de los leucotrienos
Pueden utilizarse en el control del asma por ejercicio. También permiten reducir dosis de corticoide inhalado en el tratamiento del paciente asmático moderado o grave y como alternativa en el control del lactante asmàtico. Los E.C. estàn realizados a partir de los 6 meses. El zafirlukast debe usarse con precaución en las hepatopatías y debe tomarse con alimentos.

El efecto secundario más frecuente es la cefalea. También puede aparecer tos, congestión nasal y dispepsia entre otros. (Tabla 14).

Asociaciones
Según las recomendadciones de distintos gurpos de trabajo soblre asma cada vez se utilizan con más frecuencia distintos tipos de asociaciones, sobre todo para el control del paciente con asma persistente.

Los E.C. están realizados a partir de los 4 años. (Tabla 15).

La adrenalina sólo se utiliza ante reacciones anafilácticas o ante parada cardio-respiratoria.

Utilización de la vía inhalatoria en pediatría. (Tabla 16).

Mucolíticos-expectorantes y antitusivos

Mucolíticos (expectorantes)
Estos fármacos que poseen generalmente las dos propiedades, se emplean como fluidificantes de las secreciones del árbol respiratorio, tanto de vías altas como de vías bajas. Aunque su utilidad es muy controvertida; el uso de este tipo de fármacos está muy extendido dentro de la pediatría de Atención Primaria, como tratamiento sintomático. Se emplean bien de forma aislada, bien como tratamiento coadyuvante con otros fármacos, incluso en asociación con otros medicamentos, especialmente antibióticos, sin que se pueda demostrar que estas asociaciones sean más eficaces.

El hecho de que se empleen con bastante frecuencia, es debido a que las enfermedades del aparato respiratorio ocupan la primera causa de consulta en pediatría. No obstante debemos tener en cuenta, ante la prescripción de este tipo de fármacos, su dudosa eficacia, la dificultad de conocer su farmacocinética y farmacodinamia aplicada a los niños, por lo cual conseguir la dosificación correcta es difícil; la poca experiencia (ensayos clínicos) en niños menores de dos años; el desconocimiento así mismo de reacciones adversas, complicaciones e interacciones de forma clara en pediatría.

La vía de administración de los mucolíticos más utilizada es la vía oral, sobre todo en forma de jarabe, aunque existen otras vías como la rectal, intramuscular, intravenosa, inhalatoria ... y formas de presentación idóneas para abarcar cualquier tramo de la edad pediátrica. Existen varias sustancias catalogadas como mucolíticos-expectorantes, tales como la Citiolona, Guaifenesina, Letosteína, Mesna inhalado, Sobrerol, Brovanexina, etc., pero los más usados en pediatría son la Acetilcisteína, Ambroxol, Bromhexina y Carbocisteína. Mención especial para la Acetilcisteína cuyo empleo es muy importante como antídoto en la intoxicación por paracetamol. (Tabla 17).

Antitusivos
Al igual que ocurre con los mucolíticos su empleo también está muy extendido durante la edad pediátrica. Dado que la tos es un síntoma inespecífico y actúa como mecanismo de defensa del aparato respiratorio, el mejor tratamiento de la tos es sin duda alguna el tratamiento de la causa o enfermedad que la produce. Sin embargo, ocurre en muchas ocasiones que la tos es un síntoma molesto y es necesario su tratamiento, independientemente del proceso causal, pues puede ocurrir que éste no se conozca o no sea susceptible de tratamiento, o bien cuando toses irritativas impiden el descanso nocturno, o sean incapacitantes en mayor o menor grado para el paciente que la padece.

La mayoría de los antitusivos empleados son derivados de los opiáceos (ejemplo: Codeína) que actúan a nivel central, centro de la tos, produciendo depresión del sistema nervioso central (SNC), con cierto grado de somnolencia, por lo cual su empleo en niños debe hacerse con cautela y nunca por debajo de los 2 años. En la actualidad se utilizan sobre todo los derivados opiodes tetracíclicos (ejem.: Dextrometorfano), que poseen la misma eficacia que la Codeína, pero los efectos sobre el SNC son mínimos. Los opiodes pentacíclicos no ofrecen más ventajas que la Codeína y la utilización de antitusígenos de acción periférica, aunque pueden ser muy útiles con menos reacciones adversas, no cuentan con una gran experiencia de uso. En cuanto a las vías de administración (oral la más empleada) y formas de presentación, el abanico de posibilidades abarca también a todos los tramos de la edad pediátrica.

La dosificación en pediatría se debe ajustar lo más adecuadamente posible, pues como ya se ha comentado actúan como depresores del SNC, evitando en lo posible emplearlos por debajo de los 2 años y en el asma infantil. La duración del tratamiento, salvo excepciones, debe ser la mínima posible. Los antitusígenos se emplean en muchas ocasiones asociados a otros fármacos, sobre todo a mucolíticos, hecho a tener en cuenta a la hora de la dosificación y de las posibles reacciones adversas (Tabla 18).





indice