Tema8. Manejo de los factores de riesgo cardiovascular

Tabaquismo

Dentro del capitulo factores de riesgo ligados a estilos de vida, es el tabaquismo sin duda el más representativo, ya que es un factor ligado a la vida cotidiana moderna. La obviedad del diagnóstico no debe relajarnos en el esfuerzo de la detección de este factor de riesgo con la búsqueda y el consejo sistemático.

La guía europea de prevención cardiovascular insiste en la necesidad de que todos los pacientes fumadores, independientemente de edad y riesgo, deben de recibir consejo profesional para abandonar definitivamente cualquier tipo de consumo de tabaco. Las estrategias para ayudar a conseguir este objetivo pueden resumirse en 5 puntos:

1. Averiguar de forma sistemática que pacientes fuman.
2. Conocer el grado de adicción y su disposición al abandono.
3. Aconsejar con firmeza a todos los pacientes que lo dejen.
4. Ayudar en la planificación y estrategia para conseguir el objetivo apoyándose en técnicas conductuales y en la terapia farmacológica y sustitutiva.
5. Hacer coparticipe al paciente mediante visitas de apoyo y control.

Detección

¿Fuma Usted? Los profesionales sanitarios debemos preguntar siempre a los pacientes sobre su hábito tabáquico. Consideramos fumador a toda persona que contesta afirmativamente a la pregunta mencionada. Se ha prodigado en este sentido, reservar una casilla para la respuesta a esta pregunta, dentro de la historia clínica de Atención Primaria.

Abordaje del problema del tabaquismo

El abandono del tabaco es el resultado final de un proceso personal y de relación con el mundo que nos rodea. El modelo más ampliamente difundido, que permite explicar este proceso es el modelo espiral de las etapas de cambio. Dicho modelo define cinco etapas:

1. Precontemplación. La principal característica es la resistencia a reconocer el problema.
2. Contemplación. Se es consciente del problema y se considera resolverlo.
3. Preparación. Se presentan pequeños cambios de comportamiento.
4. Acción. Incluye a las personas que han dejado de fumar.
5. Mantenimiento. Las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados.

La primera labor del médico que aborda el tabaquismo en un paciente, es averiguar en que etapa de las mencionadas esta el paciente, y de acuerdo con ello desarrollar una estrategia personalizada para conseguir el objetivo terapéutico.

Según la OMS, el tratamiento para la dependencia del tabaco incluye la intervención básicamente en dos facetas: Actividades psicológicas o conductuales que induzcan a cambiar el comportamiento, y utilización de fármacos.

Intervenciones para modificar el comportamiento:

Se han utilizado prácticamente todas las técnicas:

- Materiales de auto-ayuda.
- Consejo breve.
- Asesoramiento.
- Educación.

o Análisis de motivaciones, asociaciones y situaciones de riesgo.
o Aprendizaje de afrontamiento de las situaciones conflictivas y búsqueda de apoyo social.

- Apoyo social durante el tratamiento y fuera del mismo.
- Apoyo grupal.
- Métodos psicoterápicos: técnicas de reestructuración cognitiva, de reducción progresiva, de aversión-saciedad.
Farmacoterapia: Se han utilizado múltiples productos
- Tratamiento con sustitutivos de nicotina (TSN): chicle nicotina, inhalador de nicotina (no disponible en nuestro país), spray nasal de nicotina, parche de nicotina y comprimidos de nicotina.
- Fármacos Inespecíficos:

o Fármacos que actúan sobre las manifestaciones desagradables del síndrome de abstinencia nicotínico: clonidina.
o Fármacos que actúan sobre los cambios de humor asociados al síndrome de abstinencia nicotínico: antidepresivos (bupropion, nortriptilina y doxepina).

- Agonistas o antagonistas de los receptores nicotínicos: lobelina y mecamilamina.
- Aversiva: acetato de plata.

Intervención para el abandono del tabaco

Una vez diagnosticado el paciente fumador (¿fuma usted?), es necesario conocer si el paciente ha pensado o quiere dejar de fumar, es decir esta en fase precontemplativa, o ha pasado a cualquier de las siguientes fases.

Para las personas no dispuestas a dejar de fumar, se recomienda una intervención motivacional que pudiera incluir los siguientes puntos:

1. Personalizar. Se trata de animar al paciente a dejar de fumar a la vez que se le indican situaciones personales por las que le conviene dejarlo.

2. Riesgos. Identificar las consecuencias potencialmente negativas del consumo de tabaco y señalar las que le puedan interesar más.

3. Beneficios. Identificar los beneficios potenciales de dejar de fumar intentando subrayar los que parecen más importantes para el paciente.

4. Barreras. Investigar las dificultades o impedimentos para dejar de fumar y tratarlos.

5. Repetición. Se deben repetir intervenciones motivadoras en pacientes desmotivados y a los que recaen de anteriores intentos se les debe decir que la mayoría hacen intentos repetidos antes de dejarlo.

Para los pacientes que estén en alguna de las etapas posteriores y que por lo tanto van adquirir un cierto grado de compromiso en el abandono del tabaco, deberemos establecer una estrategia de actuación:

Motivar al paciente: el paciente debe de desarrollar por si mismo los motivos por los que aborda el problema como consecuencia de un proceso de toma de decisiones. Así podemos recordar al paciente que abandona el tabaco por:

- Mejorar la salud y calidad de vida.
- Miedo a la enfermedad.
- Mejora autoestima.
- Ahorro económico.
- Aprobación familiar.
- No molestar a los demás (hijos...).
- Razones estéticas.

Conocer la magnitud de la adicción. Para llevar a cabo esta tarea se han desarrollado múltiples encuestas que cuantifican la adicción, y por lo tanto nos dan una idea de la dificultad que vamos a encontrar, probabilidades de éxito, así como indicar el tratamiento farmacológico idóneo que hemos de asociar. De alguna forma todos ellos evalúan:

o El grado de dependencia tanto física como psicológica y social

- ¿Cuántos cigarrillos fuma Vd. al día?
- ¿Cuánto tiempo, desde que se despierta, tarda en encender su primer cigarrillo?
Respuestas de 20 o más cigarrillos/día y de 30 minutos respectivamente orientan a la existencia de una alta dependencia física.
- Cuándo intentó dejar de fumar en el pasado: ¿qué le ayudó y qué no le ayudó?
- ¿Cuáles serán las situaciones más difíciles después de dejar de fumar? ¿Cómo piensa manejarlas?
- ¿Quién le podría ayudar durante los momentos difíciles?

o El grado de motivación:

- ¿Por qué quiere dejar de fumar?
- ¿Sería capaz de poner una fecha para dejarlo en las próximas semanas?
- ¿Por qué cree que lo podría dejar?

o Actividades a realizar: Una vez tomada la decisión del abandono hemos de:

- Potenciar la capacidad de resistir la tentación de fumar.
- Pedirle que establezca metas.
- Prepararse para dejar de fumar:
- Dejarlo.
- Hacer un seguimiento del paciente.

Tratamiento farmacológico
Existe consenso generalizado en que la utilización de fármacos en el tratamiento del tabaquismo es una terapia de apoyo a todo el conjunto de actividades que hemos desarrollado, y nunca un tratamiento aislado.

Igualmente existe consenso en que la indicación de tratamiento farmacológico asociado es universal, es decir a todas las personas que intentar dejar de fumar, se les debe ofrecer fármacos eficaces, salvo que haya contraindicaciones.

Como hemos señalado en el listado de intervención farmacológica previa, se han utilizado muchos tipos de fármacos con este fin. Sin embargo, los dos únicos productos que tienen evidencia de su eficacia son la nicotina en sus diferentes formas y el bupropion. Esto es así hasta el punto de que las administraciones sanitarias van progresivamente asumiendo los costes de estas terapias en la misma medida que otros tipos de tratamientos. Las siguientes directrices clínicas generales a la hora de tomar decisiones sobre utilización o no de fármacos, y cuáles puede ser utilizados, quedan reflejadas en la Tabla 11.

Tratamiento con sustitutivos de nicotina (TSN):
Se asume que todas las presentaciones de nicotina comercializadas en nuestro medio son eficaces, aunque lógicamente hay más experiencia con unos que con otros. Esta es la efectividad evaluada de cada forma (Tabla 12).

Su uso debe dirigirse preferentemente a fumadores con dependencia alta de la nicotina. Existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día. En estos casos, si se usan, es aconsejable utilizar dosis más bajas.

Las contraindicaciones comunes a todos los preparados de nicotina son:

- Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de la formulación.
- Fumadores ocasionales o no fumadores.
- Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, insuficiencia cardíaca avanzada, accidente cerebrovascular reciente.
- Embarazo.
- Lactancia.
- Niños.

Bupropion:
El bupropión es el primer fármaco no nicotínico aprobado por la FDA como tratamiento del tabaquismo. Es un antidepresivo que usado como medicación para dejar de fumar triplica las probabilidades de éxito respecto al placebo. Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, no precisando ajuste de dosis. Se presenta en comprimidos de 150 mg. Al tratarse de un fármaco que precisa un tiempo de impregnación al igual que el resto de antidepresivos, el inicio del tratamiento ha de ser anterior al abandono del tabaco, lo que obliga a una correcta planificación de todo el proceso.

La posología recomendada es de 150 mg. al día durante los seis primeros días y seguir con 150 mg. dos veces al día (con al menos ocho horas de separación). El tratamiento se mantiene durante 7-9 semanas. El tratamiento se inicia mientras el paciente fuma, debiendo establecerse la fecha para dejar de fumar durante la segunda semana de tratamiento. Es eficaz también a dosis de 150 mg./día, debiendo seguirse esta pauta en el caso de personas mayores de 65 años, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, o en caso de efectos adversos.

Las reacciones adversas más frecuentes son: fiebre, sequedad de boca, alteraciones gastrointestinales incluyendo náuseas y vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, insomnio, temblor, alteración de la concentración, cefalea, mareo, depresión, agitación, ansiedad, "rash", prurito, sudoración, reacciones de hipersensibilidad tales como urticaria y alteraciones del sentido del gusto.

No está indicado su uso en menores de 18 años, ni en el embarazo o lactancia. Está contraindicado en pacientes con trastornos bipolares, anorexia nerviosa, bulimia, tumor cerebral o fármacos IMAO. No debe usarse en pacientes con antecedentes convulsivos, en proceso de deshabituación alcohólica, retirada de benzodiacepinas, cirrosis o insuficiencia hepática grave.

Debe usarse con precaución en pacientes con factores que predisponen la aparición de convulsiones: abuso de alcohol, historia de traumatismo craneal, uso de estimulantes, anorexígenos, diabetes tratada con hipoglucemiantes orales o insulina y en pacientes que toman medicación que disminuye el umbral convulsivo: antimaláricos, antipsicóticos, antidepresivos.

Como se ha indicado en las directrices generales, está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, en los que tienen antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento de peso.
Nuevos indicadores de riesgo

Aún no existe evidencia del papel de los médicos de Atención Primaria sobre estos nuevos indicadores. Analizamos algunos de estos indicadores a continuación de manera breve.

Homocisteína

Los pacientes con homocisteinuria, un defecto infrecuente del metabolismo, tienen concentraciones plasmáticas muy elevados de homocisteína y desarrollan enfermedad vascular precozmente.

Numerosas investigaciones han confirmado la relación entre la hiperhomocisteinemia y complicaciones del embarazo, defectos del tubo neural en niños, trastornos neuropsiquiátricos y trastornos cognitivos en los ancianos. Si bien la hiperhomocisteinemia severa (>100 µmol/L) es infrecuente, la forma leve ocurre en aproximadamente el 5 a 7 por ciento de la población.

Por lo general, en los pacientes con elevaciones moderadas de homocisteína la aterosclerosis comienza a manifestarse en la tercera o la cuarta década de la vida con la presencia de enfermedad coronaria prematura y episodios de trombosis venosa o arterial recurrente. En pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica sintomática, la prevalencia de hiperhomocisteinemia oscila del 13 por ciento al 47 por ciento.

El mecanismo fisiopatológico a través del cual la homocisteína induce el daño vascular aún no se ha dilucidado. La presencia de disfunción endotelial se confirmó en sujetos sanos hiperhomocisteinémicos.

La elevación moderada de homocisteína en la sangre puede producirse como consecuencia de uno o más factores modificables en el estilo de vida, como el hábito de fumar, una ingesta alimenticia de vitaminas baja, un consumo alto de alcohol o de café y una actividad física escasa. En varios estudios se ha encontrado una asociación positiva entre homocisteinemia y la edad.

Una dieta pobre en frutas frescas y vegetales puede conducir a una deficiencia de folatos, mientras que una dieta vegetariana estricta puede generar déficit de vitamina B12, ya que sólo los alimentos de origen animal contienen esta sustancia. Se demostró que los niños alimentados con una dieta vegetariana duplican el nivel de homocisteína en sangre respecto de los controles.

Detección y manejo de la hiperhomocisteinemia
No se recomienda en la actualidad su detección masiva debido a su alto coste y la poca evidencia que existe hasta el momento.

Algunos investigadores consideran razonable la determinación de la homocisteinemia en ayunas en pacientes de "alto riesgo", por ejemplo aquellos con historia familiar de aterosclerosis prematura o enfermedad arterial oclusiva, particularmente en ausencia de otros factores de riesgo.

Una vez confirmada la alta concentración plasmática de la homocisteína, corresponde evaluar el estado vitamínico. No existe actualmente una base firme para recomendar una concentración de homocisteinemia óptima inferior. Más aun, el riesgo parece asociarse en forma continua a través de la distribución total de la homocisteinemia.

Existe, no obstante, cierta evidencia de que un nivel de homocisteína en plasma <10 µmol/L parecería que es un objetivo terapéutico en los sujetos de "alto riesgo", más que el valor "normal".

Un estudio reciente demostró que el riesgo de muerte en 587 pacientes con enfermedad coronaria se asoció con las concentraciones basales de homocisteína; luego de un período de seguimiento de 4,6 años, la mortalidad entre los que presentaban concentraciones > 15 µmol/L fue del 24,7 por ciento en comparación con el 3,8 por ciento para los que tenían < 9 µmol/L.

Test de sobrecarga con metionina
Los niveles de homocisteína tras una sobrecarga con metionina, pueden ser cuantificados en pacientes de alto riesgo con concentraciones normales de la misma en condiciones basales. La prueba consiste en la medición de la homocisteína antes y después de la ingesta de 100 mg/kg. de metionina disuelta en zumo de naranja.

La cuantificación a las 2 horas, ha sido extensamente validada. Esta prueba permite desenmascarar a un 39 por ciento de los sujetos con riesgo de enfermedad cardiovascular y niveles normales de homocisteína basal. La diferencia entre los valores basales y post-carga con metionina puede ser reducida en un 22 por ciento con 50 mg/d de vitamina B6 y no con ácido fólico.

Esta aplicación es usada por el momento solo con el fin de investigación.

Lipoproteína (a)

Los datos con respecto al papel de la lipoproteína (a) [Lp(a)] en el desarrollo de enfermedad coronaria no son concluyentes. En el Physicians Health Study, estudio que incluyó a 14.916 hombres sanos que fueron seguidos durante 60 meses, la presencia de Lp(a) elevada no resultó ser una variable de riesgo independiente. En contraposición, los investigadores del Framingham Offspring Study destacaron que el aumento de esta lipoproteína fue un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria en hombres menores de 55 años y en mujeres. La magnitud del riesgo atribuible fue similar al aportado por la presencia de hipercolesterolemia (9.3 por ciento y 10.3 por ciento respectivamente).

Varios estudios caso-control sugieren que la presencia de Lp(a) elevada es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria.

Las concentraciones superiores a 30 mg/dl son consideradas anormales.

Con respecto a las medidas terapéuticas disponibles, la dieta y el ejercicio físico no modifican los niveles de Lp(a). No se dispone de trabajos randomizados que hayan evaluado el impacto sobre eventos vasculares de disminuir las concentraciones de esta lipoproteína. Las investigaciones publicadas han enfocado el tema sobre la eficacia en reducir su nivel plasmático y demostraron que fármacos útiles en disminuir los niveles de LDLcolesterol como la colestiramina y las estatinas no son efectivas. El empleo de fibratos aportó datos contradictorios. En contraposición podrían ser de utilidad en empleo de estrógenos y el ácido nicotínico a dosis elevadas, 3-4 gramos diarios. No se dispone de trabajos aleatorizados que hayan evaluado el impacto causado por la disminución de esta lipoproteína sobre eventos vasculares.

Fibrinógeno

El fibrinógeno (F), es una glicoproteína sintetizada por el hígado, y almacenada en los gránulos plaquetarios, cuya vida media es de alrededor de 100 horas. Está constituida por tres pares de cadenas de aminoácidos, cuya síntesis está codificada a nivel del cromosoma 4.

Entre sus funciones principales se destacan intervenir en la formación del trombo de fibrina y como cofactor en la agregación plaquetaria.

Existen cuatro mecanismos a través de los cuales el aumento del F puede promover la enfermedad arterial: la aterogénesis, la agregación plaquetaria, la formación de trombos de fibrina y el aumento de la viscosidad plasmática.

El F es una de las proteínas de fase aguda que aumentan en caso de heridas traumáticas, cirugía, infecciones agudas o infarto agudo de miocardio.

En pocas horas se incrementa su síntesis hepática debido a estimulación de los hepatocitos por parte de los productos de degradación de la fibrina y/o por los monocitos activados (productores de citoquinas), provenientes de los tejidos dañados.
Las concentraciones plasmáticas aumentan hasta alcanzar un pico a los 3-5 días volviendo a los valores basales con la resolución del proceso inflamatorio. En las enfermedades inflamatorias crónicas y neoplásicas las concentraciones de F se encuentran elevadas crónicamente.

Las concentraciones plasmáticas promedio de fibrinógeno que se presentan en los estudios epidemiológicos fluctúan considerablemente (entre 230 y 350 mg/dl) debido, entre otros factores, al empleo de diferentes metodologías y a las distintas poblaciones estudiadas. Sin embargo, el aumento en el riesgo relativo de sufrir un evento cardiovascular en cada tercilo de los niveles plasmáticos de fibrinógeno es similar en todos los estudios prospectivos primarios. El uso cada vez más frecuente del estándar internacional en la medición de las concentraciones de F permitió establecer que las concentraciones plasmáticas de F> 300 mg/dl podrían utilizarse para definir un riesgo cardiovascular aumentado. Como ocurre con otros factores de riesgo, se aconseja realizar tres mediciones de las concentraciones de F, a fin de establecer de forma precisa los valores basales.

Las concentraciones elevadas de F se encuentran asociadas a: edad (aumento de 10-20 mg/dl por década), sexo femenino, tabaquismo, índice de masa corporal, diabetes, menopausia, uso crónico de anticonceptivos orales, existiendo, al parecer, una relación inversa con el tratamiento sustitutivo estrogénico. Mientras que la actividad física, el consumo moderado de alcohol y de aceites de pescado se relacionan con valores más bajos.

Los fármacos que disminuyen las concentraciones plasmáticas de F actúan a través de la reducción de su síntesis hepática como los esteroides anabólicos, la ticlopidina, la pentoxifilina y los hipolipemiantes del grupo de los fibratos. Estos fármacos como el bezafibrato, el ciprofibrato, el clofibrato y el fenofibrato, (no así el gemfibrozil), disminuyen las concentraciones de F en un 10-20 por ciento.

Con respecto al tratamiento no existen estudios prospectivos que consideren la reducción del F y su valor en la disminución de eventos cardiovasculares; esto puede deberse a la falta de disponibilidad de un fármaco que module exclusivamente sus concentraciones.

Proteína C reactiva

Las concentraciones plasmáticas de proteína C
reactiva (PCR) se elevan durante la reacción de fase aguda y es considerada un marcador de inflamación inespecífico pero sensible. Sus efectos biológicos están involucrados en diversos estadios de iniciación y/o progresión de la lesión aterosclerótica. En el estudio MRFIT se observó una fuerte correlación entre concentraciones de PCR y muerte por enfermedad coronaria en personas sanas, los datos obtenidos del estudio MONICA confirmaron la relevancia pronóstica de la PCR en esta población.

Diversas investigaciones prospectivas demostraron una asociación directa entre las concentraciones de PCR y el riesgo de enfermedad vascular (infarto de miocardio, ACV y enfermedad vascular periférica), que es independiente de otros factores de riesgo coronario según surge del análisis multivariado. Concentraciones elevadas de PCR identifican hijos de pacientes con infarto de miocardio en forma independiente de otros factores de riesgo. Además se han descrito correlaciones positivas con otros factores de riesgo como tabaquismo, los fumadores tienen el doble de PCR que los no fumadores, diversos parámetros lipídicos, la obesidad, la concentración plasmática de fibrinógeno y la homocisteína; así como correlación negativa con el ejercicio físico regular. Inclusive se ha observado que los mayores valores de PCR se encuentran en pacientes con varios FRCV.

La presencia de concentraciones elevadas de esta proteína incrementa el valor predictivo del perfil lipídico (colesterol total y HDL) para determinar el riesgo de un primer infarto de miocardio.

La evidencia de inflamación tras un infarto se asocia con mayor riesgo de eventos coronarios recurrentes. La PCR ayudaría a la estratificación de riesgo post-infarto, así como a la de los pacientes que serán sometidos a revascularización miocárdica (RM), ya que altas concentraciones prequirúrgicas se asocian a un peor pronóstico a mediano y largo plazo (1 a 6 años post RM).

Milazzo y col observó un alto valor predictivo negativo, ya que la sobrevida libre de eventos fue excelente en pacientes con concentraciones normales de PCR (<3 mg/L) mientras que la recurrencia de eventos en los que tenían concentraciones > 3 mg/L al alta fue mayor independientemente de que el paciente hubiera sido revascularizado.

Con respecto al tratamiento, hasta el presente no se dispone de fármacos que reduzcan específicamente las concentraciones de PCR.

Bibliografía recomendada

- Jones DW, Hall JE. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and evidence from new hypertension trials. Hypertension 2004; 43 (1): 1-3.
- European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21 (6): 1011-53.
- Hipertensión e internet. Hipertensión 2003; 20 (1): 40.
- Martin-Zurro A, Cano Perez JF, Atencion Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Ed Elsevier 2003. Madrid.
- Kaplan N. Tratamiento de la hipertensión. Management of Hypertensin. Ed emis MC Medical Publishers, 2002.
- Turumbull F. Effects of different Blood Pressure Lowering Regimens on Mayor Cardiovascular Events: Results of Prospectively-Designed Overviews of Randomized Trials. Lancet 2003; 362: 1527-35.
- Grupo de trabajo de HTA de SEMFYC. Revisión de los principales estudios sobre los beneficios del tratamiento de la Hipertensión Arterial (1998-2002). Semfyc ediciones 2003. Barcelona.
- Nuevos principios activos. Información Terapéutica del Sistema Nacional 2004; 3: 75-7.
- Honorato J. Farmacoeconomía y tratamiento de la HTA. Hipertension 2003; 20: 193-4.
- Evidencia clínica concisa. Ed leegs 2003. Bogotá.
- Ministerio de Salud y Consumo. Plan nacional de Prevención y control del tabaquismo. Rev Esp salud pública 2003; 77 (04): 441-71.
- Marrugat J, Solanas P, Dàgostino R, Sullivan L, Ordovás J, Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framinghan calibrada. Rev Esp Cardiología 2003; 56: 253-61.
- Ramos R, Solanas P, Cordón F, Rohlfs I, Elosúa R, Sala H, et al. Comparación de la junción de Framinghan original y la calibrada del REGICOR en la predicción del riesgo coronario poblacional. Med Clin 2003; 121: 521-6.
- Villar FJ. La prevención cardiovascular en España. Promoviendo el uso de recomendaciones. Rev Esp Salud Publica 2004; 78: 421-34.
- Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular. Brotons et al. Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular. Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 435-38.
- Tercer grupo de trabajo de las sociedades Europeas y otras sociedades sobre Prevención Cardiovascular en la Práctica clínica. De Backer G et al. Resumen ejecutivo. Guía Europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 439-56.
- Alvarez A, Mantilla T, Navarro E. Estrategias frente a los factores de riesgo cardiovascular. Cuantificación del Riesgo Cardiovascular. Formación Acreditada on line. El medico 2003; CXXI-CXLIV-
- Portal fisterra. Guías de actuación clínica. Disponible en URL http://www.fisterra.com/index.asp
- Colegio Oficial de Farmaceuticos. Nuevos fármacos. http://www.portalfarma.com/home.nsf
- Clark MJ Jr, Sterrett JJ, Carson DS. Diabetes guidelines: a summary and comparison of the recommendations of the American Diabetes Association, Veterans Health Administration, and American Association of Clinical Endocrinologists. Clin Ther 2000; 22 (8): 899-910.
- Nygard O, Nordhehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset: Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1997; 337: 230-236.
- Bostom AG, Jacques PF, Nadeau MR, Williams RR, Ellison RC, Selhub J. Postmethionine load hyperhomocysteinemia in persons with normal fasting total plasma homocysteine: initial results from the NHLBI Family Heart Study. Atherosclerosis 1995; 116: 147-151.
- Ridker PM, Hennekens CH, Stamfer MJ. A prospective study of lipoprotein (a) and risk of myocardial infartion. JAMA 1993; 270: 2195-99.
- Bostom AG, Cupples LA, Jenner JL, Ordovas JM, Serman LJ, Wilson PWF, Schaefer EJ, Castelli W. Elevated plasma lipoprotein (a) and coronary heart disease in men aged 55 years and younger. A prospective study. JAMA 1996; 276: 544-48.
- Kario K, Matsuo T, Imiya M, Kayaba K, Kuroda T, Nago N, Matsuo H, Shimada K. Close relation between lipoprotein (a) levels and atherothrombotic disease in japanese subjets >75 years of age. Am J Cardiol 1994; 73: 1187-90.
- Dahen GH, Attar M, Farmer JA, Kautz JA, Gotto AM. Association of levels of lipoprotein (a), plasma lipids, and other lipoprotein with coronary artery disease documented by angiography. Circulation 1986; 74: 758-65.
- Leren TP, Hiermann I, Foss OP, Leren P, Berg K. Long term effect of lovastatin alone and in combination with cholestyramine on lipoprotein (a) level in familial hypercholesterolemic subjetc. Clin Invest 1992; 70: 711-718.
- Vessby B, Kostner G, Lithell H, Thomis J. Diverging effects of cholestyamine on apolipoprotein B and lipoprotein Lp(a). Atherosclerosis 1982; 44: 61-71.
- Maher VMG, Brown BG, Marcovina SM, Hillger LA, Zhao XO, Albers JJ. Effects of lowering elevated LDL Cholesterol on the cardiovascular risk of lipoprotein(a). JAMA 1995; 274: 1771-4.
- Henrksson P, Angelin B, Berlung L. Hormonal regulation of serum Lp(a) levels: Opposite effects after estrogen treatment and orchidectomy in males with prostatic carcinoma. J Clin Invest 1992; 89: 1166-71.
- Soma MR, Osnago-Gadda I, Paoletti R, Fumigalli R, Morrisett JD, Meschia M, y col. The lowering of lipoprotein (a) induced by estrogen plus progesterone replacement therapy in postmenopausal women. Arch Intern Med 1993; 153: 1462-68.
- Carlson LA, Hamsten A, Asplund A. Pronounced lowering of serum levels of lipoprotein Lp(a) in hyperlipidaemic subjets treated with nicotinic acid. J Intern Med 1989; 226: 271-76.
- Folsom A. Epidemiology of fibrinogen. Eur Heart J 1995; 16 (Supl A): 21-24.
- Kuller LH, Tracy RP, Shaten J, et al. Relation of C-reactive protein and coronary heart disease in the MRFIT nested case-control study. Am J Epidemiol 1996; 144: 537-47.
- Koening W, SundM, Frolich M, et al. CRP, a sensitive marker for inflammmation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONICA. Augsberg Cohort Study 1984 to 1992. Circulation 1999; 99: 237-42.
- Lagrand W,Visser C, Hermens W, et al. C reactive Protein as a Cardiovascular Risk Factor. More than an epiphenomenon? Circulation 1999; 100: 96-102.
- Margaglione M, Cappucci,G, Colaizzo D, et al. C-reactive protein in offspring is associated with the occurrence of myocardial infarction in first-degree relatives. Arterioscler Thrmb Vasc Biol 2000; 20 (1): 198-202.
- Ridker P, Glynn R, Hennekens C. Creactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 2007-11.
- Milazzo D, Biasucci L, Luciani N, et al. Elevated levels of C-reactive protein before coronary artery bypass grafting predict recurrence of ischamic events. Am J Cardiol 1999; 84 (4): 459-61.

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