Tema7. Seguimiento de la Hipertensión Arterial en Atención Primaria

Introducción

Tratamiento antihipertensivo

El objetivo principal en la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La mayoría de pacientes hipertensos (especialmente los mayores de 50 años) alcanzarán el objetivo de PAS antes que el de PAD. El enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Para tratar después de conseguir la meta de 140/90 mmHg, cifra que se ha asociado a disminución de complicaciones cardiovasculares.

En pacientes hipertensos diabéticos o con enfermedad renal el objetivo debe ser alcanzar cifras de PA < 130/80 mmHg.

El tratamiento de la HTA, puede ser no farmacológico o farmacológico y tiene carácter indefinido por lo que resulta esencial una buena comunicación entre el personal facultativo y de enfermería y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar al enfermo sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos de la terapéutica antihipertensiva.


Tratamiento no farmacologico: Modificaciones
en los Estilos de Vida (MEV)

Existe evidencia científica de que pequeños descensos de la PA logrados con medidas higienico-dietéticas, se han asociado a reducciones significativas de morbimortalidad, por lo que se deben aconsejar sistemáticamente las MEV, salvo contraindicaciones particulares. Estas medidas se resumen a continuación, para conocer el significado del grado de evidencia revisar la Figura 1.

SAL

Existen varias revisiones sistemáticas que estudian el efecto del sodio de la dieta sobre la PA La restricción de sodio contribuye al descenso de la PA en grado modesto en un 70 por ciento de los pacientes, y es mas efectiva en mayores de 45 años.

Debemos aconsejar disminuir el consumo de alimentos ricos en sodio: embutidos, salazones, conservas, alimentos precocinados, pastillas de caldo, etc.

Para que el paciente acepte mejor esta dieta, y aumentar el sabor de las comidas, se recomienda utilizar pimienta, jugo de limón, ajo, cebolla y hierbas aromáticas. (Grado de recomendación A).

Ejercicio físico

Hay numerosos estudios que demuestran la eficacia de la práctica de ejercicio físico en el control de la PA, con un descenso modesto de la misma, estos estudios no han sido diseñados para valorar la reducción de morbimortalidad cardiovascular.

Se aconseja ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (caminar, jogging, nadar, ciclismo, tenis, danza) regular y de intensidad gradual: 3-5 días por semana. 30-45 minutos al día y alcanzando progresivamente una frecuencia cardiaca el 55-90 por ciento de la frecuencia cardiaca submáxima (frecuencia submáxima= 220- edad en años) (Grado de recomendación A).

Obesidad

La pérdida de peso entre un 3 y un 9 por ciento, en pacientes hipertensos obesos, puede disminuir tanto la PAS como la PAD en 3 mmHg. El objetivo de pérdida es alcanzable y asumible fácilmente por los pacientes. (Grado de recomendación A).

La reducción de peso, tiene además, un efecto beneficioso, sobre la resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hiperlipidemias e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Por otra parte puede mejorar la respuesta al tratamiento farmacológico.

Consumo de alcohol

Se ha demostrado que la ingesta de alcohol se acompaña de un aumento de PA más importante a partir de las 2-3 unidades/día.
Un metaanálisis informa que la reducción de alcohol del 60 por ciento en población hipertensa bebedora en grado moderado-excesivo produce modestos descensos en las cifras tensionales. El beneficio es mayor cuanto mayor es el consumo inicial y más alta la PA detectada.

Se aconseja reducir el consumo de bebidas alcohólicas a menos de 2 unidades diarias, 14 unidades semanales en los varones y 9 en las mujeres. (Grado recomendación A).

Consumo de potasio

Los suplementos de potasio pueden disminuir la PA de forma modesta. Este efecto es mayor en los hipertensos que no reciben tratamiento farmacológico y también en los que no realizan dieta hiposódica.

En el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), se ha observado que una dieta rica en verduras y frutas con alto contenido en potasio reduce las cifras tensionales.

Ya que el aporte de suplementos de potasio requiere monitorización por el peligro de hiperpotasemia, se aconseja solamente dieta rica en verduras, frutas y frutos secos (Grado de recomendación A).

Consumo de calcio

Una revisión sistemática de ensayos clínicos con administración de suplementos de calcio por encima de los valores recomendados en la dieta, disminuyen en grado mínimo las cifras de PA en pacientes hipertensos.

No deberían recomendarse los suplementos de calcio de forma generalizada a los pacientes hipertensos (Grado de recomendación A).

Cafeina

La cafeína produce elevación transitoria de la PA, aunque no se ha demostrado que sea un factor responsable de la HTA. Se aconseja moderar su consumo.

Tabaco

Aunque no se ha demostrado una relación directa entre supresión de tabaco y descenso de PA, por la importante reducción de riesgo cardiovascular que éste hecho provoca, hay que recomendar de manera sistemática suspender el consumo de tabaco.

Estrés

El control del estrés no se ha mostrado eficaz como medida general en el control de la HTA. No se recomienda como medida general en el tratamiento no farmacológico de la HTA. (Grado de recomendación B).

Por todo lo anteriormente citado las recomendaciones en relación con las modificaciones del estilo de vida del paciente hipertenso podrían ser las siguientes:

- Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad.
- Incremento de la actividad física, disminuyendo el sedentarismo. Es aconsejable realizar ejercicio físico aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, ciclismo, tenis,...) practicando de forma gradual y regular (30-45 minutos al día, 3-5 días por semana, alcanzando un 55-90 por ciento de la frecuencia cardiaca submáxima (220-años de edad).
- Eliminación o disminución a cifras tolerables de la ingestión de alcohol: se recomienda una ingesta inferior a 30 gramos al día en varones y a 20 gramos por día en mujeres.
- Reducir la ingesta de sodio (sal) a menos de 6 gramos de sal común al día. Se recomienda la dieta DASH: rica en potasio y calcio. Está basada principalmente en un consumo elevado de frutas y vegetales con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se recomienda comer más pescado.
- Se recomienda también tomar menos de 2-3 tazas de café al día.
- Lograr una adecuada educación nutricional sobre una ingesta con equilibrio energético y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud.
- Eliminación del hábito de fumar.

Tratamiento farmacológico

Principios del tratamiento

El momento indicado para el inicio del tratamiento farmacológico se basa en las cifras de PA y en la estratificación del riesgo cardiovascular.

El tratamiento farmacológico se iniciará con la dosis más baja disponible del fármaco elegido y se planteará una reducción lenta y gradual de la PA. Estas medidas, aplicables a todos los casos, se extremarán en los pacientes de edad avanzada.

La indicación de un determinado tipo de fármaco debe ser siempre individualizada según las circunstancias clínicas de cada paciente. Las decisiones se han de basar en las indicaciones concretas de cada fármaco antihipertensivo y en la patología concomitante, ya sean trastornos clínicos asociados (enfermedades cardiovasculares o renales), factores de riesgo asociados, afectación de organos diana o enfermedades coincidentes vigilando que no existan contraindicaciones ni interacciones entre el resto de la medicación que reciba el paciente.

En la tabla 2 se exponen los fármacos antihipertensivos comercializados en España para administración por vía oral.

Por lo tanto se han de evaluar minuciosamente los siguientes aspectos antes de administrar un determinado tratamiento farmacológico:

1. Características personales de edad, sexo, raza o peso.
2. Situacion de riesgo del paciente: (Tablas 3, 4 y 5).
3. Afectación o no de órganos diana.
4. Posibles efectos secundarios.
5. Interacciones farmacológicas.
6. Coste: Si un nuevo fármaco con una indicación precisa y adecuada a un tipo de paciente, presenta una mayor efectividad, no debe de tomarse en consideración el coste del tratamiento en la elección del fármaco; pero si la efectividad es similar, y no existen aspectos especificos que justifiquen la utilización del nuevo fármaco, debe de considerarse el coste. En el tratamiento farmacológico debe tenerse en cuenta siempre la relación coste-efectividad.

En este sentido conviene señalar que el precio de adquisición de un medicamento no es indicativo del coste global del tatamiento de un proceso. Un fármaco cuya adquisición es más barata puede ser más costoso a la larga porque produce un menor cumplimiento o da lugar a reacciones adversas cuyo tratamiento origina nuevos costes o por que retrasa menos la aparición de complicaciones. No se dispone de muchos estudios de farmacoeconomia en nuestro país pero algunas adaptaciones a nuestras circunstancias que se han hecho tomando como base estudios internacionales han demostrado por ejemplo que los antaqonistas de la angiotensina (ARA II), que pasan por ser fármacos caros, muestran una relacion coste/efectividad mejor que otros fármacos.

Existen 6 clases principales de fármacos para el tratamiento de la HTA: diuréticos, bloqueantes alfaadrenérgicos o alfabloqueantes, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de la angiotensina II (ARA II).

Se dispone además de fármacos de acción central y vasodilatadores arteriales.

El 7º informe del JNC americano recomienda a diuréticos y betabloqueantes como los fármacos de elección para usar como primera opción terapéutica salvo que exista contraindicación, ocasionen efectos secundarios, sean ineficaces o exista una indicación especial para utilizar otro tipo de fármaco.

Las guias euopeas fundamentan la elección de un determinado fármaco para iniciar el tratamiento de una HTA en las caracteristicas individuales de cada paciente y en especial en los factores de riesgo cardiovascular que pueda presentar pero insisten en no dar ninguna preferencia a betabloqueantes o diuréticos.

En los últimos años se han publicado diversos estudios comparativos entre diuréticos o betabloqueantes y fármacos más recientes, calcioantagonistas, IECA y ARA II que han demostrado, en líneas generales, la eficacia de estos últimos para disminuir la morbimortalidad del paciente hipertenso.

El último documento de recomendaciones para el tratamiento de la HTA de la OMS y la SIH indica que cualquiera de los grupos terapéuticos comentados puede ser apropiado para iniciar y continuar el tratamiento.

Cuando se evalúan series amplias, la capacidad de la monoterapia para reducir la PA es similar para cualquier tipo de fármaco antihipertensivo, y se cifra en reducciones absolutas de PAS de 7-13 mmHg y de PAD de 4-8 mmHg en casos de HTA estadio 1.

Con cifras inicialmente más altas de PA suele observarse una mayor reducción, que oscila alrededor de un 10 por ciento. Con monoterapia se controla de un 30 por ciento a un 40 por ciento de los enfermos por lo que el empleo de asociaciones de fármacos antihipertensivos es necesario en la mayoría de los pacientes. Con frecuencia es preferible añadir una dosis baja de un segundo fármaco antes de aumentar las dosis del antihipertensivo inicial. El uso de combinaciones sinérgicas optimiza la eficacia antihipertensiva y, al evitar la utilización de dosis altas, reduce la incidencia de efectos secundarios.

En la Tabla 6 se exponen los rangos de dosis y los intervalos de administración de los distintos fármacos antihipertensivos. En la Tabla 7 figuran los efectos secundarios más frecuentes de las distintas clases de fármacos y las precauciones para su uso.

Diuréticos
Los diuréticos son los fármacos antihipertensivos más antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas.

Muchos de sus efectos secundarios como la depleción de potasio, la intolerancia a la glucosa y la impotencia se asocian con el empleo de dosis altas, del orden de 50-100 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona, que se utilizaron inicialmente. Con las dosis recomendadas en la actualidad (12,5-25 mg/día) la incidencia de efectos secundarios es mínima. El problema es que la utilización de estas dosis y en monoterapia suele tener una eficacia limitada.

Clasificacion y mecanismo de acción
- Diuréticos tiazídicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal.
- Diuréticos de asa: (Furosemida, Torasemida): inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los más potentes.
- Diuréticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona. Amiloride y Triamterene: modifican la reabsorción de sodio en túbulo distal y túbulos colectores, mientras que espironolactona actúa inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el túbulo distal.

En general todos ellos actúan produciendo un incremento de la natriuresis que depleciona el espacio intravascular. El efecto agudo de estos diuréticos sobre el volumen intravascular es compensado, en parte, por el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), este efecto será más intenso cuanto más potente sea el efecto diurético. Por ello, los diuréticos potentes de acción corta (diuréticos de asa) tienen escasa aplicación en el tratamiento de la HTA, a no ser que exista insuficiencia renal. La puesta en marcha del SRAA trae como consecuencia el incremento de angiotensina II en plasma con todas las consecuencias perniciosas que ello trae consigo.

Los diuréticos producen asimismo un efecto vasodilatador, cuyo mecanismo no es bien conocido, aunque se le considera responsable del mantenimiento del efecto hipotensor a largo plazo.

Efectos secundarios

Las tiazidas pueden inducir hipopotasemia, gota, hipercalcemia, hiponatremia, aumento de la resistencia periférica a la insulina, aumento del colesterol y/o triglicéridos. Estos efectos adversos, disminuyen considerablemente cuando se utilizan dosis bajas, frecuentemente ineficaces. El efecto secundario no metabólico más importante es la impotencia.

Los diuréticos de asa se asocian a riesgo elevado de hipopotasemia, aumento de ácido úrico y riesgo de dislipemia.

Los diuréticos ahorradores de potasio tienen pocos efectos secundarios a excepción del riesgo de hiperpotasemia y son por tanto los más seguros aunque su eficacia es muy escasa por lo que es preciso untilizarlos en combinación con otros fármacos. La espironolactona puede producir ginecomastia si se utiliza a dosis elevadas.

Todos los diuréticos pueden producir síntomas de hipotensión ortostática por la deplección de volumen.

Interacciones farmacológicas

La potencia antihipertensiva de los diuréticos puede disminuir por asociación con esteroides, estrógenos, AINE, litio y probenecid.

Los diuréticos de asa potencian la acción nefrotóxica de los antibióticos aminoglucósidos.

Ver "El médico" Nº 922 y en http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf
Indicaciones (evidencia científica)

- Los diuréticos han demostrado claramente su eficacia en ensayos clínicos controlados frente a placebo o no tratamiento.
- Dos revisiones sistemáticas demuestran su efectividad en la disminución de ACV, eventos cardiovasculares totales y mortalidad total con dosis altas y bajas de tiazidas; aunque solo regímenes terapéuticos de dosis bajas de tiazidas reducen también la incidencia de eventos coronarios en pacientes hipertensos.
- En hipertensos de 65-74 años de edad, los diuréticos son ligeramente más eficaces que los betabloqueantes en la reducción de ACV y de eventos cardiovasculares, y se toleran mejor. Sin embargo, en hipertensos menores de 65 años, los betabloqueantes presentan unos resultados similares a los de los diuréticos.
- Los diuréticos son la mejor opción para asociar a otros tratamientos.
- Datos recientes del estudio ARIC, no atribuyen a los diuréticos un incremento significativo del riesgo de diabetes de nueva aparición.

Recomendación

En el tratamiento inicial de la HTA no complicada, los diuréticos tiazídicos a dosis bajas pueden ser fármacos de primera elección, tanto en hipertensos jóvenes como en los de edad avanzada y en la hipertensión sistólica aislada.
Son los fármacos con los que mayor experiencia se ha acumulado.
Los diuréticos son los fármacos de elección en las asociaciones de fármacos antihipertensivos.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes son fármacos eficaces y, en principio, económicos. Las indicaciones especiales de estos fármacos son las distintas formas clínicas de la cardiopatía isquémica y determinadas arritmias. La insuficiencia cardíaca se ha considerado una contraindicación clásica del tratamiento betabloqueante. Sin embargo, en los últimos años varios ensayos clínicos han demostrado la utilidad de la asociación de betabloqueantes al tratamiento básico con diuréticos, IECA y digoxina. El carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol, en casos de insuficiencia cardíaca en situación funcional II a IV de la New York Heart Association, han sido eficaces en reducir la mortalidad y morbilidad asociada a este trastorno. El tratamiento con betabloqueantes debe comenzarse con dosis mínimas que se aumentarán lentamente durante varias semanas, con un control clínico estricto para detectar casos de empeoramiento.

Clasificación

- Cardioselectivos: Atenolol, Acebutolol (ASI), Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol.
- No Cardioselectivos: Carteolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol.
- Bloqueantes alfa y beta: Carvedilol, Labetalol.

Mecanismo de acción

Los betabloqueantes ejercen su acción a través de diversos mecanismos. Su efecto principal se basa en la disminución del gasto cardíaco, a través de una reducción de la frecuencia y del inotropismo cardiaco, sobre todo los betabloqueantes sin acción simpático-mimética intrínseca (ASI).

El bloqueo beta deja a los receptores alfa sin oposición, por lo que inicialmente es común un aumento de las resistencias periféricas que contrarresta en parte el efecto hipotensor, siendo este efecto pasajero. Sólo los betabloqueantes con efecto alfa simultáneo están exentos de éste inconveniente.

El bloqueo de la liberación de renina, hasta en un 60 por ciento a nivel renal, es otro de los mecanismos implicados en la acción antihipertensiva de los betabloqueantes y justifica la inhibición parcial del eje renina-angiotensina-aldosterona.

Es importante la reducción de la descarga simpática central y periférica que producen.

Otros mecanismos incluyen la facilitación en la liberación de noradrenalina presináptica.

Efectos secundarios
Cardíacos


- Bradicardia. Más frecuente en agentes sin ASI. Suele ser asintomática.
- Empeoran el bloqueo AV preexistente.
- Reducción de la capacidad de ejercicio, menos frecuente en los agentes con ASI.
- Insuficiencia cardíaca. Aunque clásicamente han estado siempre contraindicados, algunos estudios recientes preconizan su uso a dosis muy bajas y de ascenso progresivo. Su eficacia estaría relacionada con el bloqueo de la hiperactividad neurohumoral, desactivando el sistema noradrenérgico y el SRAA, hiperactivos en la IC.
Aparato respiratorio
- Broncospasmo, más notorio en los no selectivos.
Metabólicos
- Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL. Suele ser menos frecuente en agentes con elevada ASI.
- Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina: En un tratamiento a largo plazo con betabloqueantes, hemos de sopesar un incremento del 25 por ciento en el riesgo de aparición de diabetes.
- Enmascaran la hipoglucemia de los pacientes diabéticos, en particular los insulino-dependientes.
Renales
- Reducción del flujo renal y filtración glomerular.
Otros
- Nauseas.
- Fatiga.
- Agravan la enfermedad de Raynaud.
- Pesadillas y alucinaciones.
- Impotencia.
- Hipotensión ortostática.
- En el caso del labetalol y similares, a los efectos secundarios dependientes del bloqueo beta, pueden añadirse los dependientes del bloqueo alfa:
- Mareo postural.
- Congestión nasal.
- Sensación de hormigueo.

Interacciones
Fundamentalmente tienen lugar en el hígado, al
ser fármacos metabolizados por isoenzimas del citocromo p-450. Ver "El médico" Nº 922 y en http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf

Cimetidina y Verapamilo aumentan las concentraciones plasmáticas de betabloqueantes por disminución del metabolismo hepático.

Los betabloqueantes disminuyen el flujo hepático y pueden aumentar las concentraciones de otros fármacos como lidocaína.

Indicaciones (evidencia científica)
- Los betabloqueantes reducen la incidencia de ACV no mortal y de insuficiencia cardíaca.
- Comparados los betabloqueantes con los diuréticos (ensayos realizados fundamentalmente en jóvenes) no se observan diferencias en la reducción de la morbimortalidad, aunque los diuréticos disminuyen los eventos coronarios.
- En hipertensos con cardiopatía isquémica (angina e infarto de miocardio), insuficiencia cardíaca, taquicardias en reposo y excesiva taquicardia en situación de estrés físico o emocional, existe una máxima evidencia para el uso de betabloqueantes.
- La asociación de betabloqueantes con IECA ha demostrado mejorar la calidad y cantidad de vida en pacientes con: disfunción ventricular izquierda sintomática, insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica.

Recomendaciones
- Los betabloqueantes son fármacos eficaces en hipertensos jóvenes con HTA no complicada.
- En el paciente hipertenso anciano, los betabloqueantes pueden utilizarse como fármacos alternativos o asociados a otros tratamientos (A).
- En la HTA complicada la indicación de betabloqueantes se realiza por la presencia de condiciones mórbidas asociadas (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca…).

Alfabloqueantes

Clasificación
- Antagonistas a1-adrenérgicos.
Quinazolinas: prazosina, doxazosina, trimazosina, terazosina y alfuzosina.
- Antagonistas a y b adrenérgicos.
Labetalol, prizidilol, carvedilol...

Mecanismo de acción
Los más utilizados hoy día en clínica son los selectivos que actúan solamente sobre los receptores alfa-1 post-sinápticos, bloqueando la vasoconstriccción mediada por estos. Al no bloquear el receptor alfa-presináptico, se mantiene intacto el mecanismo de retroalimentación negativa para la liberación de noradrenalina en el extremo nervioso terminal, por lo que la acción antihipetensiva se potencia y no se producen: taquicardia, tolerancia o sobreliberación de renina.

Estos fármacos producen asimismo relajación de la musculatura lisa del cuello vesical y próstata, por lo que alivian los síntomas obstructivos en los varones con hipertrofia de próstata.

Estan adquiriendo últimamente especial importancia los antagonistas a y b adrenérgicos.

Efectos secundarios
Por su efecto vasodilatador pueden provocar hipotensión ortostática, cefalea y sensación de debilidad.

Interacciones
Ver "El médico" Nº 922 y en http://www.elmedi cointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf

Indicaciones (evidencia científica)
- En pacientes hipertensos con al menos un factor de riesgo cardiovascular, Doxazosina es inferior a los diuréticos (clortalidona) en reducir al incidencia de enfermedad cardiovascular y presenta un riesgo dos veces mayor de insuficiencia cardíaca. La utilidad de los alfabloqueantes como tratamiento antihipertensivo de primer escalón es objeto de debate tras la suspensión precoz del grupo de pacientes que recibían doxazosina en el estudio Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) por presentar una incidencia de insuficiencia cardíaca superior a la observada en el grupo control que recibía clortalidona.

- El mayor riesgo de doxazosina frente a clortalidona, se sigue manteniendo en pacientes que reciben un tratamiento antihipertensivo combinado, si bien el efecto desfavorable es de menor magnitud que en el caso de doxazosina en monoterapia.

- Las indicaciones clásicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de próstata y con dislipidemia.

Recomendaciones
- Los alfabloqueantes no se recomiendan como tratamiento de primera elección en monoterapia (grado de recomendación A).
- El uso de alfabloqueantes en asociación, debe reservarse a los casos en que han fracasado las demás combinaciones de fármacos o cuando se precisen cuatro o más fármacos (grado de recomendación B).

Calcioantagonistas

Clasificación
- Dihidropiridínicos: nifedipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, nitrendipino, nicardipino, nisoldipino.
- No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem.

Mecanismo de acción
Los calcioantagonistas son una clase de fármacos que tienen en común la inhibición de las corrientes de calcio a través de la membrana mediante el bloqueo no competitivo de canales de calcio dependientes de voltaje. Bloquean la entrada de calcio a la célula y enlentecen la recuperación del canal del calcio a la situación de reposo.

Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos tienen un efecto importante sobre la recuperación del canal del calcio y por ello poseen potentes propiedades depresoras del automatismo, la conducción y la contractilidad. Los dihidropiridínicos no alteran este mecanismo por lo que solo tienen el efecto vasodilatador periférico asociado al primer mecanismo (bloqueo de la entrada de calcio en la célula).

La potente vasodilatación periférica y coronaria que produce la disminución de las resistencias periféricas, estimula de forma refleja el sistema nervisoso simpático y el sistema renina-angiotensina- aldosterona, si bien este efecto no se obseva con las formas de liberación retardada ni con los calcioantagonistas de tercera generación (lacidipino, amlodipino, felodipino y lercanidipino).

Los calcioantagonistas, sobre todo los dihidropiridínicos, ejercen un efecto natriurético, por un mecanismo no aclarado, que potencia su efecto antihipetensivo a largo plazo. Están por ello indicados en pacientes poco disciplinados, que no siguen una dieta hiposódica.

Efectos secundarios
Son frecuentes, la mayoría derivados de su potente efecto vasodilatador periférico: rubefacción, edemas, cefalea, sofoco, estreñimiento (verapamil) y son menos importantes cuando se utilizan las formas de liberación retardada o los de tercera generación.

Interacciones
Los efectos pueden verse alterados por la disminución de concentración plasmática inducida por agentes que aumenten su metabolismo hepático ( inductores enzimáticos) o por agentes que lo disminuyan. (Ver "El médico" Nº 922 y en http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf).

Indicaciones (evidencia científica)
- Nitrendipino disminuye la incidencia de eventos cardiovasulares frente a placebo en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada.
- Los calcioantagonistas no son superiores en la reducción de la morbimortalidad respecto del tratamiento convencional con diuréticos y/o betabloqueantes.
- En comparación con clortalidona, amlodipino es menos eficaz para la prevención de la insuficiencia cardíaca.
- Los antagonistas del calcio presentan peores resultados que los IECA en cuanto a reducción de cardiopatía isquémica.
- Comparando nifedipino de liberación sostenida y la combinación de diuréticos hidroclorotiazida y amiloride, no se encontraron diferencias en mortalidad cardiovasular, insuficiencia cardíaca o ACV, pero se observó una tasa mas alta de mortalidad por IAM y de insuficiencia cardíaca no mortal en el grupo del calcioantagonista.
- En comparación de diuréticos y/o betabloqueantes con diltiazem, no se observaron diferencias entre los dos grupos respecto a ACV mortal o no, IAM y otras causas de muerte cardiovascular; pero el grupo en tratamiento con diltiazem presentó menos accidentes vasculares cerebrales.

Recomendaciones
- Nitrendipino constituye una alternativa eficaz a los diuréticos tiazídicos para el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en el anciano. (grado de recomendación A).
- Los antagonistas del calcio presentan un perfil más desfavorable en la prevención de mortalidad cardiovascular en comparación con diuréticos, betabloqueantes e IECA, por lo que en hipertensos sin enfermedades asociadas solo se recomiendan en casos de intolerancia a los grupos anteriores o en asociación. (grado de recomendación A).
Es recomendable el uso de sustancias de acción prolongada evitando el empleo de fármacos de acción rápida y corta. Las dihidropiridinas de acción prolongada son eficaces en pacientes de edad avanzada con HTA sistólica.
Al igual que se ha comentado para los diuréticos, los pacientes mayores con HTA sistólica y diabetes obtienen un beneficio adicional al recibir este tipo de tratamiento.

IECAS

Clasificación
Los IECA pueden clasificarse en función del ligando presente que le confiere propiedades farmacocinéticas diferentes: los que poseen grupo sulfhidrilo (captopril) poseen una vida media corta ya que se oxidan con facilidad, y presentan reacciones adversas que les son propias y no ocurren en los otros grupos en los que en un intento de evitar los inconvenientes, se sintetizaron IECA en los que el grupo sulfhidrilo fue sustituido por un grupo carboxilo (enalapril) o por un grupo fosforilo (fosinopril).

- Grupo sulfhidrilo: Captopril.
- Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril.
- Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.

Mecanismo de acción
Todos ellos bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II, por lo que su efecto es mayor en presencia de un sistema renina-angiotensina-aldosterona estimulado.

Tras su administración se produce una disminución importante de los valores de angiotensina II y aldosterona, con estímulo secundario de la síntesis de renina. Tras varias semanas de tratamiento se comienzan a sintetizar cantidades crecientes de péptidos (catepina, tonina, cinasa cardíaca…). Aunque los valores de angiotensina II y aldosterona se recuperan parcialmente, los efectos vasodilatadores se mantienen, en parte debido a otros mecanismos implicados: aumento de bradicininas vasodilatadoras por bloqueo en su degradaciòn (bloqueo de la cininasa II).

Su acumulación produce el efecto colateral no deseado más frecuente, la tos irritativa.

Secundariamente el estímulo de receptores beta 2 por las bradicininas estimula la producción de prostaglandinas vasodilatadoras. El producto final de ésta cadena de estímulos es la liberación de NO con efectos vasodilatador y antiproliferativo potentes.

Otros mecanismos antihipertensivos implicados son la disminución de valores de vasopresina y la inhibición de las acciones centrales de la angiotensina II y del tono simpático tanto a nivel central como periférico.

Efectos secundarios
Podemos diferenciar dos tipos:

1. Inherentes a su mecanismo de acción: hipotensión, tos (10-20 por ciento) e hiperpotasemia (sobre todo si existe además insuficiencia renal, diabetes, asociación con AINE o tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio).
2. Inherentes a la estructura química del IECA, y que por lo tanto, pueden ser evitados sustituyendo un IECA por otro: Los IECA con grupo sulfhidrilo producen con mas frecuencia erupciones cutáneas y angioedema, disgeusia, neutropenia y molestias digestivas.

Interacciones farmacológicas
- Menor biodisponibilidad del captopril cuando se administra con alimentos o con antiácidos que contengan aluminio o magnesio.
- Menor biodisponibilidad de enalapril y lisinopril en presencia de betabloqueantes.
- La administración simultánea con litio hace aumentar las concentraciones de éste, con el consiguiente riesgo de intoxicación.
- Hiperpotasemia si se administran conjuntamente con AINE o diuréticos ahorradores de potasio (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal).

Los AINE pueden restar parte del efecto antihipertensivo del IECA cuando son administrados simultáneamente.
(Ver "El médico" Nº 922 y en http://www.elmedico interactivo.com/img/TABLAS922b.pdf).

Indicaciones (evidencia científica)
- En comparación con clortalidona, lisinopril se ha mostrado menos eficaz en la prevención de mortalidad cardiovascular.
- Salvo contraindicaciones formales, deben incluirse en la estrategia terapéutica de hipertensos con insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica, en especial en el post-infarto de miocardio asociado a insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular y localización anterior de la necrosis.
- En hipertensos con diabetes tipo 1 representan la primera alternativa terapéutica.
- En pacientes con disfunción ventricular asintomática y en las diferentes formas de severidad de la insuficiencia cardíaca en asociación con betabloqueantes ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones y prolongar la vida.

Recomendaciones
Los IECA son fármacos seguros, eficaces y constituyen el grupo más utilizado en España en los últimos años.

Los IECA pueden utilizarse como fármacos alternativos en el tratamiento inicial de la hipertension arterial, en ausencia de estenosis renal (grado de recomendación A).

Ofrecen una prevención cardiovascular primaria similar a los fármacos clásicos en el paciente hipertenso y probablemente superior en el paciente hipertenso y diabético. En pacientes de alto riesgo cardiovascular, mayores de 55 años con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabéticos con algún factor de riesgo añadido, disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y total incluso en ausencia de HTA. Los IECA ofrecen una nefroprotección especial al ser eficaces en la prevención primaria, secundaria y terciaria de la nefropatía secundaria a la diabetes tipo 1, en la prevención primaria y secundaria de la nefropatía asociada a la diabetes tipo 2 y en la detención o freno de la progresión de la insuficiencia renal de etiología no diabética.
El efecto secundario más frecuente de los IECA es la tos, que en muchas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. La hipotensión de primera dosis se observa con frecuencia en casos de hipovolemia.

El inicio de un tratamiento con IECA se realizará con dosis bajas que se aumentarán progresivamente.

Es recomendable la monitorización de la creatinina y el potasio séricos a los 7-14 días de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de función renal o hiperpotasemia, en pacientes de edad avanzada, diabéticos, con insuficiencia renal o cardíaca o con enfermedad aterosclerótica difusa.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Clasificación
En España hay comercializados siete ARA II: candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán y valsartán.

Mecanismo de acción
Ejercen un bloqueo competitivo uniéndose al receptor AT1 de la angiotensina y evitando las acciones derivadas del estímulo de éste. No interfieren en el metabolismo de las bradicininas, por lo que están exentos de los efectos metabólicos intermedios de los IECA.

El receptor AT1 está implicado en la vasoconstricción, aumento del volumen intravascular (a través de la liberación de aldosterona, renina y vasopresina y la ingesta de líquidos), en la remodelación cardíaca y vascular y en la liberación de catecolaminas.

Los ARA II no actuan sobre el receptor AT2 cuyos efectos no bien conocidos, parecen relacionados con actividad antiproliferativa y vasodilatadora.

Los ARA II consiguen un control adecuado de la PA en un porcentaje de pacientes similar a los IECAs, y su asociación con un diurético a dosis bajas es particularmente efectiva, aumentando la tasa de respuestas hasta un 70 por ciento aproximadamente.

Efectos secundarios
Los ARA II son bien tolerados: en los estudios realizados por Mazzolai y Burnier, la seguridad y la tolerancia de los ARA II son similares a las obtenidas con placebo. No producen una modificación significativa del ritmo cardiaco, ni efecto rebote hipertensivo tras suspender el tratamiento. Con la primera administración de un IECA se puede producir hipotensión, sobre todo en pacientes de edad avanzada y en tratamiento con diuréticos. Esta hipotensión parece mucho menos frecuente con los ARA II, sin duda debido a que su acción hipotensora es más progresiva.

- El bloqueo del SRA tanto por los IECA como por los ARA II puede producir una insuficiencia renal en pacientes con una estenosis de la arteria renal con riñón único o en pacientes con una estenosis bilateral de las arterias renales. Aunque este efecto secundario no está completamente documentado con los ARA II en comparación con los IECA, su posibilidad hace que los ARA II queden contraindicados en este tipo de hipertensión de causa renovascular. El descenso de alrededor de un 50 por ciento en las tasas de aldosterona plasmática inducidas por el bloqueo del SRA disminuye la excreción urinaria de potasio y debe ser manejada con cuidado en cuanto la prescripción de ARA II, en los pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia o cuando se prescriban junto con un diurético ahorrador de potasio.

- La tos es un efecto secundario relativamente frecuente de los IECA. Se atribuye a la acumulación en el árbol bronquial de péptidos tusígenos, tales como la bradiquinina y la sustancia P que normalmente son degradados por la ECA, así como a la actividad de la quininasa II que son capaces de producir una hiperreactividad bronquial, el desarrollo potencial de sequedad y tos persistente. Contribuyen también a la inflamación bronquial las prostaglandinas y leucotrienos formados a partir de la bradiquinina. Por el contrario, los ARA II no influencian el metabolismo de estos péptidos (no modifican la actividad de la quininasa II ni el metabolismo de las quininas) y no se asocian de forma significativa con la producción de tos. Este hecho ha quedado plenamente demostrado en diversos estudios comparando los IECAS con los ARA II, y en ensayos controlados comparando los ARA II con placebo (entre el 1,5 y el 3 por ciento de incidencia de tos).

- El angioedema se ha asociado tanto con los IECA (probablemente atribuible a una acumulación de bradiquinina) como con los ARA II. En diversos estudios de una serie de casos, los pacientes padecían angioedema durante el tratamiento con un IECA y, al cambiar a un ARA II, ocurrió el mismo efecto, con la única diferencia en el tiempo de aparición del mismo (de horas a semanas o incluso meses después de iniciar el tratamiento). La incidencia de desarrollo de angioedema parece ser menos con los ARA II que con los IECA, aunque los ARA II se han empleado durante menos tiempo que los IECA. Los estudios postcomercialización ayudarán a definir la verdadera incidencia de este efecto secundario con los ARA II.

- La discinesia es un efecto secundario relacionado con la medicación que ocurre en aproximadamente del 2 al 4 por ciento de pacientes que toman ARA II.
- Otros efectos adversos infrecuentes con una posible asociación causal son: náuseas, cefalea, infecciones del tracto respiratorio superior, dolor de espalda, fatiga, diarrea, dispepsia, congestión nasal, sinusitis y faringitis. Raramente, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina aparecen elevadas en pacientes tratados con ARA II.
- Se ha asociado con daño y muerte fetal y neonatal la administración de fármacos que actúan directamente sobre el SRA durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. Por lo tanto, no se deben emplear los ARA II en mujeres embarazadas. Tampoco deben ser utilizados en lactantes debido a que no se conoce con certeza la cantidad de fármaco que se excreta en la leche materna.

Interacciones farmacológicas
Ver "El médico" Nº 922 y en http://www.elmedico interactivo.com/img/TABLAS922b.pdf

Indicaciones (evidencia científica)
- En pacientes con insuficiencia cardíaca, comparando IECA y ARA II no se observó diferencia significativa en los resultados principales, pero sí una mayor tolerancia por parte de los ARA II.
- En pacientes diabéticos con nefropatía, irbesartan y losartan, son eficaces en retrasar la evolución hacia los estadios finales de la enfermedad renal.
- En pacientes hipertensos de 50-80 años con hipertrofia de ventrículo izquierdo y de alto riesgo cardiovascular, losartan es superior a atenolol en la disminución de la mortalidad cardiovascular de accidentes cerebrovasculares y de diabetes. Este estudio (LIFE) es el único que ha demostrado la superioridad de un fármaco -losartan- sobre un tratamiento clásico antihipertensivo.
- La asociación de ARA II y betabloqueantes en pacientes post-infarto de miocardio, se acompaña de un beneficio similar al obtenido con el empleo de IECA y betabloqueates.

Recomendaciones
- La principal indicación de estos fármacos es la sustitución de un tratamiento con IECA no tolerado por tos. En la insuficiencia cardíaca han demostrado una eficacia similar a los IECA siendo mejor tolerados. La asociación de una ARA II al tratamiento con un IECA puede ocasionar un beneficio añadido en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca pero la triple terapia IECA-ARA II-betabloqueante podría tener un efecto desfavorable.
- La eficacia nefroprotectora de los ARA II se ha comprobado en estudios recientes sobre la prevención secundaria y terciaria de la nefropatía asociada a la diabetes tipo 2. Especialmente demostrativos han resultado los estudios IRMA 2 y IDNT realizados con irbesartán. En función de dichos estudios, la ADA (American Diabetes Association) ha establecido que los ARA II deben ser agentes de primera elección en enfermos hipertensos con diabetes tipo 2 que tengan microalbuminuria o proteinuria.
- El tratamiento con ARA II en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda ha demostrado ofrecer una protección cardiovascular superior al tratamiento con betabloqueantes. Recientemente este tipo de fármacos ha demostrado su eficacia en pacientes de edad muy avanzada con un efecto positivo en la prevención de la enfermedad cerebrovascular y del deterioro cognitivo.

Otros fármacos antihipertensivos
En la actualidad se dispone de varios fármacos de acción central. Entre los más antiguos figuran la clonidina y la alfa-metildopa.

Esta última sustancia sigue siendo el tratamiento de elección para la HTA en el embarazo. Recientemente se ha incorporado al uso clínico un estimulador de los receptores imidazolínicos, la moxonidina.

Los fármacos vasodilatadores arteriales clásicos, hidralazina y minoxidil, siguen disponibles y son útiles en asociaciones múltiples. El minoxidil es una de las sustancias antihipertensivas más potentes asociado a diuréticos y betabloqueantes aunque tiene muchos efectos secundarios como retención hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.


Tratamiento farmacológico combinado

La monoterapia controla tan sólo a un 30-50 por ciento de los pacientes con HTA, por lo que en la mayoría de los casos es preciso utilizar asociaciones. El tratamiento farmacológico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de fármacos utilizados de forma aislada. Es preferible utilizar asociaciones de fármacos que tienen mecanismos de acción diferentes. Cuando la asociación tiene un efecto plenamente aditivo, la reducción de la PA puede ser el doble de la ocasionada por un solo fármaco. Además, las asociaciones alargan la duración del efecto antihipertensivo, permiten la utilización de dosis más reducidas que en monoterapia lo que minimiza la incidencia de efectos secundarios y mejora el cumplimiento terapéutico.

En la Tabla 8 se exponen las combinaciones con efectos sinérgicos de fármacos antihipertensivos según las guías europeas. Las combinaciones más racionales se representan por líneas contínuas (Figura 2).

Existen algunas condiciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podríamos elegirla como estrategia inicial:

- PA > 160/100 mmHg.
- HTA asociada a diabetes mellitus.
- HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados.
- HTA con afectación de órganos diana o estados clínicos asociados.

Combinaciones de riesgo
- Diuréticos distales + IECA.
- Verapamilo + b-Bloqueante.

Debido a la mayor incidencia de nuevos casos de diabetes en pacientes que reciben la combinación de diuréticos tiazídicos y betabloqueantes, esta asociación no es recomendable como terapia inicial, aunque sí puede ser adecuada en asociación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular.

Tres fármacos
Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses lo más probable es quer se trate de una HTA resistente cuya causa debe estudiarse (HTA secundaria y HTA resistente).

- En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3.
- Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas.
- Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año. Se irá disminuyendo la dosis cada 4 semanas.


Hipertensión arterial resistente
La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA $ 140/90 mmHg pese a la utilización de una asociación, a dosis máximas, de tres fármacos antihipertensivos que incluya un diurético.

En pacientes ancianos con HTA sistólica aislada, la resistencia se define como la incapacidad de conseguir una PAS < 160 mmHg pese a la triple terapia citada. En la Tabla 9 se exponen las causas de una respuesta inadecuada al tratamiento. El diagnóstico diferencial dirigido puede detectar en muchas ocasiones una pseudorresistencia por fenómeno de bata blanca, medida inadecuada de la PA, tratamiento no farmacológico o farmacológico incorrecto u otras situaciones.

La monitorización ambulatoria o la automedida de la PA son uno de los primeros pasos diagnósticos a realizar ante una HTA resistente pues el fenómeno de bata blanca puede ser el responsable de una falsa resistencia en el 25 por ciento de los casos. La HTA resistente constituye uno de los principales criterios de derivación a una unidad especializada.

Otros tratamientos farmacológicos de factores de riesgo asociados a HTA
El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es la reducción del riesgo cardiovascular total. Lo más importante es reducir las cifras de PA pero en muchas ocasiones habrá que controlar otros factores de riesgo. El médico debe instaurar una pauta de tratamiento integral que incluya, según sea preciso, modificaciones del estilo de vida, tratamiento hipoglucemiante, hipolipemiante o antiagregante plaquetario.

Tratamiento hipolipemiante
En los últimos años varios ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento hipolipemiante, especialmente con estatinas, es eficaz en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Los beneficios son similares en pacientes normotensos e hipertensos, y se han descrito tanto con hipercolesterolemia como con niveles normales de colesterol sérico. Las indicaciones actuales del tratamiento hipolipemiante farmacológico se basan en el riesgo cardiovascular individual del paciente y no sólo en los valores bioquímicos. En este sentido, el paciente hipertenso e hipercolesterolémico tiene un riesgo especial de sufrir un evento cardiovascular, por lo que la indicación del tratamiento hipolipemiante farmacológico se adecuará al riesgo cardiovascular individual. Ver Tabla 10. Las estatinas han demostrado tener un efecto hipotensor.


Tratamiento de la HTA en situaciones especiales

En presencia de enfermedades concomitantes o situaciones especiales se aconsejan grupos farmacológicos concretos para el tratamiento de la HTA cuya eficacia se ha valorado previamente en ensayos clínicos (Tabla 11).

Tratamiento en diabetes mellitus
El tratamiento antihipertensivo es eficaz para reducir la morbimortalidad en todos los pacientes diabéticos con hipertensión arterial.

La cifra recomendada objetivo del tratamiento es PA <130/80 mm Hg, por lo que, habitualmente se necesitan dos o más fármacos para conseguirla. Tanto los diuréticos tiazídicos como los betabloqueantes, IECA, ARA II y calcioantagonistas de acción prolongada han demostrado su eficacia para reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos.

Respecto al uso de ARA II el estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint) demostró que la terapia con losartan era más efectiva que con atenolol en la reducción de eventos cardiovasculares, así como en la mortalidad total en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Existe asimismo evidencia de protección renal con Irbesartan en los estudios IRMA 2 y IDNT en pacientes con microalbuminuria o nefropatía establecida expresada por macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2.

DM sin nefropatía
- Se recomienda iniciar el tratamiento con tiazidas a dosis bajas, IECA, ARA II o calcioantagonistas, aunque faltan evidencias definitivas para saber cual debe de ser el tratamiento de elección, la asociación de betabloqueantes y diuréticos se ha relacionado con la aparición de resistencia a la insulina por lo que se recomienda prestar atención.
- Debe considerarse añadir un IECA al tratamiento en mayores de 55 años (ensayo HOPE).
- Debe considerarse iniciar tratamiento con ARA II en mayores de 55 años con hipertrofia de ventrículo izquierdo (ensayo LIFE).
DM con nefropatía
- Se debe iniciar tratamiento con ARA II o IECA (nivel de evidencia A).
- En los pacientes con microalbuminuria se pueden utilizar como primera elección los IECA y en aquellos casos de proteinuria franca los ARA II (nivel de evidencia A) Insistiendo en un objetivo de cifras tensionales inferior a la población general en este caso TA<120/75.

Reducción del riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos
Se recomienda el uso de estatinas en los pacientes diabéticos diagnosticados de HTA, principalemente en diabetes mellitus tipo 2. No existen datos suficientes para diabetes tipo 1.

Se recomienda también el uso de aspirina a dosis bajas en pacientes con riesgo cardiovascular a 10 años superior al 20 por ciento y mayores de 50 años de edad.

Tratamiento en cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica es la forma mas frecuente de daño en órgano diana asociado a la hipertensión arterial. Los pacientes con enfermedad coronaria tienen un riesgo elevado de padecer nuevos eventos coronarios, siendo el riesgo de muerte por enfermedad coronaria del 5 por ciento anual, lo que se relaciona directamente con las cifras tensionales elevadas.

El estudio INVEST ha mostrado incidencia similar de nuevos eventos coronarios en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica en pacientes tratados con verapamilo (junto con un IECA en algunos casos) o un betabloqueante (más diurético en algunos casos).

Betabloqueantes, IECA y espironolactona han mostrado beneficios en la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con cardiopatía coronaria. Hasta el momento se desconoce si este beneficio se debe simplemente a la disminución de la presión arterial o existe otro mecanismo asociado.

En base al estudio HOPE, los hipertensos con cardiopatía isquémica tratados con betabloqueantes y que persisten con cifras elevadas de PA debería asociarseles un IECA.

Los calcioantagonistas no deben de ser fármacos de primera elección y verapamilo y diltiazem se podrían utilizar con reservas en casos de post-infarto con contraindicación de betabloqueante.

Tratamiento en insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardiaca es una complicación frecuente de la hipertensión arterial, debido a las alteraciones de estructura del ventrículo o por la isquemia secundaria a ateromatosis coronaria. El control de la PA elevada puede mejora la función ventricular, prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva y reducir la mortalidad cardiovascular.

En una revisión sistemática de varios estudios (SAVE, AIRE, TRACE Y SOLVD) que evalúan el beneficio del tatamiento con IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca se concluye que los IECA disminuyen las tasas de mortalidad, infarto de miocardio e ingresos hospitalarios en los pacientes con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca con o sin infarto de miocardio reciente.

Por tanto, según la evidencia, se recomienda tratar con IECA a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y clase funcional II-IV asociando al IECA, diurético y/o digital.

No se recomiendan los calcioantagonistas dihidropiridinicos como parte del tratamiento standard, aunque amlodipino y felodipino han demostrado ser seguros.

Tratamiento en enfermedad renal crónica
La nefropatía diabética, la nefropatía hipertensiva y la glomerulonefritis primaria son las causas mas frecuentes de insuficiencia renal. Pero es la hipertensión establecida el factor determinante en la progresión de la insuficiencia renal.

Los objetivos terapéuticos en estos pacientes son enlentecer el deterioro progresivo de la función renal y prevenir la enfermedad cardiovascular.

Se aconseja intentar conseguir cifras tensionales <130/80 si la proteinuria es menor de 1 gramo al día, y cifras <125/75 en casos con proteinuria mayor de 1 gramo en orina de 24 horas. Frecuentemente serán necesarios 3 fármacos para conseguirlo.
Los IECA y los ARA II (losartán e irbesartán) han demostrado efectos favorables y se recomiendan como tratamiento inicial. Un ligero aumento (máximo 35 por ciento) del valor basal de creatinina en el tratamiento es aceptable y no justifica la suspensión del mismo. Buenas alternativas para la asociación son los diuréticos, antagonistas del calcio y betabloqueantes.

Se recomienda añadir diurético si es necesario para el control de la PA. En pacientes con creatinina superior a 2.5 mg/dl se aconseja suspender tiazida y substituir por diuréticos de asa, frecuentemente a dosis altas.

Tratamiento en enfermedad cerebrovascular
Los pacientes con antecedentes de ACV presentan un riesgo muy alto >4 por ciento al año, de recurrencias y parece que está directamente relacionado con las cifras de PA.

Varios estudios han demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce en un 29 por ciento el riesgo de nuevos accidentes cerebrovasculares.

Se recomienda tratamiento antihipertensivo a todos los pacientes que hayan sufrido un accidente cerebrovascular.

Los resultados del estudio PROGRESS indican que la combinación de perindopril e indapamida reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con ictus y este beneficio parece muy dependiente del efecto antihipertensivo de la combinación.

Hipertrofia de ventrículo izquierdo
La HVI es un factor de riesgo cardiovascular independiente.

La regresión se produce con un tratamiento agresivo de la HTA arterial que incluye pérdida de peso, dieta hiposódica y tratamiento farmacológico con cualquier clase farmacológica excepto hidralazina y minoxidil.

La posible mayor capacidad para inducir la regresión que tienen los IECA se basa en varios metaanalisis, aunque estudios recientes indican que los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos logran una regresión de la HVI similar a los IECA.

En el estudio LIVE (Left Ventricular Hypertrophy Regression, Indapamide versus Enalapril) se comparó el efecto de 1,5 mg de indapamida frene a 20 mg de enalaprilo, si no se conseguía el objetivo en cifras de PA se asociaba prazosina o doxazosina.

Indapamida fue significativamente más eficaz que enalaprilo a pesar de que los dos fármacos lograron similar descenso de cifras de PA.

En el estudio PRESERVE (Prospectirve Randomized Enalapril Study Evaluating Regression of Ventricular Enlargement) de diseño parecido al LIVE pero en el que se comparaba enalapril frente a un antagonista de los canales de calcio de acción prolongada (nifedipino GITS) Si no se conseguía el descenso de presión arterial deseado se añadia hidroclorotiazida y atenolol. Ambos fármacos tuvieron efectos favorables en la reducción de la hipertrofia de ventrículo izquierdo.

El estudio CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy) es el primero que compara el efecto de un ARA II (candesartán) frente a un IECA (enalaprilo). No hubo diferencia entre los dos tratamientos y ninguno de ellos demostró cambios en los parámetros de función ventricular sistólica ni diastólica.

En el estudio LIFE (The Losartan Intervention For Endpoint reduction in Hypertension Study) se incluyeron más de 9.000 hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda según criterios electrocardiograficos. Se demostró una diferencia significativa tras cuatro años de seguimiento para losartan frente a atenolol, esta eficacia superior del ARA II fue más potente en el grupo de hipertensos diabéticos.

Tratamiento en enfermedad arterial periférica
La enfermedad arterial periférica tiene un riesgo cardiovascular equivalente a la cardiopatía isquémica.

El empleo de calcioantagonistas, IECA, y alfabloqueantes pueden ser una buena alternativa en el tratamiento de la HTA en estos pacientes. Los betabloqueantes deberían evitarse en pacientes con enfermedad grave.

Tratamiento en fibrilación auricular
Cerca del 70 por ciento de pacientes con fibrilación auricular presentan historia de HTA.

Betabloqueantes o calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiazem son los mejores fármacos para frenar la frecuencia cardíaca en pacientes con taquicardia.

La asociación de diuréticos en dosis baja con IECA o ARA II es una buena alternativa de asociación para el control de la PA en estos pacientes.

Es necesario conseguir un buen control de la PA antes de iniciar la anticoagulación.

Tratamiento en asma y EPOC
No existen ensayos clínicos específicos en enfermos con asma o EPOC. En estos pacientes se pueden seguir las recomendaciones generales del tratamiento antihipertensivo con algunas consideraciones sobre el uso de betabloqueantes:

No deben utilizarse betabloqueantes no cardioselectivos en el tratamiento del paciente hipertenso con asma o EPOC.

En caso de EPOC y asma leve o moderado, en ausencia de reagudización, pueden utilizarse con precaución los betabloqueantes cardioseletivos sin ASI siempre que exista indicación firme (cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva).

En todo caso la posibilidad de utilizar otros fármacos hace que la mayor parte de las veces no merezca la pena correr el riesgo de emplear betabloqueantes.

Tratamiento en el anciano
La frecuencia de HTA en personas mayores de 65 años es muy alta y es en este grupo de edad, donde habitualmente es peor el control.

Es importante destacar que la presión arterial en el anciano presenta gran variabilidad por lo que la toma correcta de la presión arterial adquiere en este caso una importancia especial. Las cifras han de ser corroboradas en varias mediciones.

Las recomendaciones del tratamiento incluyendo la hipertensión sistólica aislada, deben ser las mismas que en la población general, teniendo en cuenta la menor respuesta de los ancianos a los betabloqueantes frente a los diuréticos.

La mayoría de los ancianos presentan concentraciones bajas de renina plasmática y una mayor sensibilidad a la sal, por lo que su restricción puede ser especialmente favorable.

Tratamiento en el embarazo
Se recomienda control en servicio especializado debido al aumento de riesgo tanto para la madre como para el feto.
Se recomienda iniciar el tratamiento con metildopa, betabloqueantes o vasodilatadores por su seguridad para el feto.
Los IECA y ARA II no deben utilizarse por posibles efectos adversos para el feto, se han de evitar asimismo, como tratamiento, en mujeres que muestren deseo de embarazo.

Urgencia hipertensiva
Definimos Urgencia Hipertensiva como aquellas situaciones que cursan con elevaciones importantes de la PA que requieren atención médica inmediata, pero sin evidencia de compromiso vital que obligue a una reducción inmediata de las cifras tensionales.

En la actualidad un 1-2 por ciento de todas las urgencias médicas son consideradas crisis hipertensivas, de las cuales un 76 por ciento son urgencias y un 24 por ciento son emergencias.

Las causas más frecuentes de urgencias hipertensivas son un mal control de la PA de larga evolución y el incumplimiento terapéutico.

Las formas de presentación pueden ser:

1. PA superior al estadio III (180/110 mm Hg).
2. PA>210/120 mmHg en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo, debilidad) sin afección de órgano diana.
3. HTA Maligna: fondo de ojo con exudados, hemorragias y/o papiledema sin síntomas neurológicos o cardiológicos.
4. Hipertension perioperatoria grave.
5. Crisis hipertensiva por supresión de tratamiento.
6. Hipertension en quemados.
7. Hipertension arterial y cardiopatía conocida (insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica).
8. Crisis hipertensiva en trasplantado renal.
9. ACV isquémico.
10. Epistaxis incontrolable.

Se deben descartar falsos positivos, es decir, elevaciones de PA reactivas a situaciones de: dolor, ansiedad, mala técnicas de la medición, reciente ingesta o ejercicio físico; en los cuales al ceder la causa desencadenante, la tensión arterial se normaliza.

En la evaluación inicial de la urgencia hipertensiva es preciso interrogar sobre episodios similares previos, consumo de fármacos y tóxicos, valores previos de control de la HTA y circunstancias asociadas a la urgencia.

La exploración física y pruebas complementarias se realizan para descartar lesión aguda de órganos diana.

Tratamiento
Estas situaciones raramente requieren un tratamiento parenteral. La reducción de la PA debe de ser gradual para que se puedan reajustar los sistemas de autoregulación y asegurar la perfusión de órganos, especialmente la cerebro-vascular.

Tan importante es reducir la PA como evitar las hipotensiones bruscas; por lo que prevalece el principio básico "primum non nocere" y ser prudente en las decisiones terapéuticas sin precipitarse.

El objetivo es conseguir una reducción tensional de un 20 por ciento por lo menos de las cifras basales.

Los fármacos utilizados son:

- Captopril 25 mg vía oral: inicio de acción a los 15-30 minutos y duración de 4-6 horas.
En caso de contraindicación de captopril se utilizarán:
- Nicardipino 30 mg vía oral.
- Labetalol: 200 mg vía oral.
Tratamiento de los factores desencadenantes:
- Ansiedad: Diazepam 5-10 mg sublingual y esperar 30 minutos antes de plantear tratamiento antihipertensivo.
- Dolor: reposo, analgesia y transmitir tranquilidad. Esperar 10-30 minutos antes de iniciar tratamiento antihipertensivo.

Emergencias hipertensivas
Son aquellas situaciones en que existe además de la elevación de la PA, afectación de órgano diana y deben de ser remitidas con urgencia para tratamiento hospitalario.

Conviene recordar que en los casos de ACV el disminuir la PA excesivamente, puede agravar las lesiones cerebrales debido a la zona de penumbra isquémica existente en los primeros momentos.

En la Figura 3 se muestra el algoritmo a seguir en estos casos.


Cumplimiento terapeutico, abandono por efectos adversos

Existe una fuerte evidencia, tras revisiones sistemáticas, de que los tratamientos antihipertensivos, en general, presentan una buena tolerancia. Los diuréticos y ARA II son los mejor tolerados, los alfabloqueantes y los calcioantagonistas se toleran peor.

Los diuréticos y los betabloqueantes son mejor tolerados que los calcioantagonistas, los ARA II , mejor que los IECA, y los IECA mejor que los alfabloqueantes.

INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO: Es un problema muy frecuente en el tratamiento de los pacientes hipertensos y una de las principales causas del fracaso en alcanzar cifras adecuadas de PA. Afecta al 39-50 por ciento de los pacientes con tratamiento farmacológico y al 70-80 por ciento de los que se les ha recomendado modificaciones del estilo de vida.

Antes de proceder a un cambio de tratamiento hay que valorar si el paciente es un incumplidor, sobre todo si se tienen dudas razonables por falta de asistencia a las visitas de control o impresión subjetiva del profesional sanitario que le atiende.

Se suele definir como" cumplimiento terapéutico" cuando el paciente toma al menos el 80 por ciento de las dosis prescritas.

Cuando se sospecha incumplimiento terapéutico, hay vario métodos para detectarlo:

- Cumplimiento autocomunicado: preguntando de forma explícita si tiene dificultades para seguir las indicaciones del médico o del enfermero "¿Se olvida alguna vez de tomar los comprimidos, de seguir las recomendaciones de la dieta o de ambas cosas?" "Hay muchos pacientes que tienen dificultad para seguir las indicaciones del médico ¿Cómo le va a usted?" La pregunta se ha de adaptar a las características del médico y del paciente.
- Test de Morinsky-Green:

1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos de la tensión arterial?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. ¿Cuándo se encuentra mejor deja de tomar la medicación?
4. ¿Si alguna vez le sientan mal los medicamentos los deja de tomar?

Si responde correctamente a 3 o mas preguntas es cumplidor.

- Recuento de comprimidos: se puede realizar de forma simple o con monitores electrónicos de medicación.
- Test de rutina:

1. ¿La hipertensión arterial es una enfermedad para toda la vida?
2. ¿La hipertensión arterial se puede controlar con dieta y/o medicamentos?
3. ¿Puede decir dos o mas órganos que se pueden afectar por la tensión arterial elevada?

Se considera cumplidor el que responde de forme correcta la tres cuestiones

- Asistencia a consultas programadas: Se considera cumplidor el que acude en un 80-110 por ciento.
Existen distintas estrategias que han demostrado su eficacia en varios ensayos aleatorizados para mejora el cumplimiento terapéutico.
- Reducir el número de tomas de la medicación antihipetensiva, a ser posible a una sola administración al día.
- La educación sanitaria individual sobre conocimiento de la enfermedad y el tratamiento recomendado, con información por escrito.
- La educación sanitaria en grupo con recordatorios periódicos postales o telefónicos sobre la importancia de tomar la medicación.
- La atención individualizada.
- La mejora de la accesibilidad.
- Recomendar la automedida de la presión arterial.
- Utilización de recipientes electrónicos para la medicación.
- Adaptarse al estadio de cambio conductual en que se encuentra el paciente estimulando la motivacion para el cambio.
La mejor estrategia es una combinación simultánea de las intervenciones anteriores.

Control y seguimiento del paciente hipertenso

Objetivos
En el estudio HOT no se demostraron diferencias de morbimortalidad entre los pacientes que consiguieron objetivos de PAD <90, <85, <80. Basado en la evidencia existe un consenso de recomendación de objetivo de cifras tensionales < 140/90 como norma general.

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico se aconsejan controles mensuales hasta conseguir una PA correcta.

Los objetivos de los controles de seguimiento son:

- Valorar la repercusión en órganos diana.
- Vigilar la aparición de otros factores de riesgo.
- Asegurar el correcto control de la PA y de los factores de riesgo que puedan estar presentes.
- Comprobar el cumplimiento del tratamiento y descartar efectos secundarios.
- Plantear modificaciones terapéuticas si son necesarias.

La PERIODICIDAD de los controles una vez alcanzados los objetivos puede ser cada 3-6 meses en consulta de enfermería y una vez al año en consulta médica.

Esta frecuencia deberá aumentarse en casos de: HTA severa, repercusión orgánica, complejidad o intolerancia al tratamiento, incumplimiento y si hay cambios terapéuticos.

Las ACTIVIDADES recomendadas a realizar de forma sistemática en los controles son:

- En consulta de enfermería:

o Preguntar sobre síntomas de HTA y posibles complicaciones.
o Otros factores de riesgo.
o Complicaciones de las medidas farmacológicas y no-farmacológicas.
o Existencia de efectos secundarios.
o Investigar toma de otros medicamentos con posible influencia sobre el control tensional.
o Explorar PA, frecuencia cardíaca, peso, IMC.
o Realizar educación sanitaria.
- En consulta médica:
o Historia clínica.
o Exploración física general buscando signos de repercusión visceral: auscultación cardíaca, carotídea y abdominal, pulsos periféricos, fondo de ojo.
o Petición y/o valoración de pruebas complementarias.
o Revisión del plan terapéutico.
- Pruebas complementarias:
o Creatinina, glucemia, uricemia y perfil lipídico anual.
o Potasio al mes de tratamiento y luego anual en pacientes tratados con diuréticos, IECA y ARA II.
o Microalbuminuria anual en pacientes diabéticos o en aquellos pacientes en que fue positiva la basal.
o ECG bianual si el previo es normal.

La Liga Española para la Lucha contra la HTA y La Sociedad Española de Hipertensión aconsejan la DERIVACION A ATENCIÓN ESPECIALIZADA en los siguientes casos:

- Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
- HTA asociada a insuficiencia renal crónica o a alteraciones significativas de la función renal como hematuria y proteinuria >0.5gr /24 horas mantenida.
- HTA resistente, una vez descartada la hipertensión de bata blanca.
- HTA en embarazo.
- Emergencias hipertensivas, pues existe compromiso vital.
- Urgencias hipertensivas, si a las 2-6 horas de iniciado el tratamiento no disminuye la tensión arterial por debajo de 210/120 mm Hg.

Control evolutivo
Durante el período de evaluación básica y durante el inicio del tratamiento el paciente será revisado con frecuencia para el control de la PA, de otros factores de riesgo y para observar los efectos de la terapéutica. El número de visitas iniciales será el suficiente para cumplir estos objetivos y para que el paciente reciba toda la información precisa.

El médico y el paciente deberían tener un registro de todos los medicamentos utilizados y de sus resultados pues es probable que la pauta terapéutica sufra múltiples modificaciones a lo largo de la vida.

La frecuencia de las visitas periódicas dependerá del grado de control de la PA y del riesgo cardiovascular global del paciente.

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