Tema10. Tratamiento de las alteraciones digestivas más frecuentes

ESTREÑIMIENTO


Introducción

El estreñimiento es una causa muy frecuente de consulta médica en Atención Primaria. Aunque no existe una definición concreta, ya que en parte depende de los hábitos dietéticos y culturales de la persona, se podría definir como la emisión de menos de 3 a 5 deposiciones por semana, anormalmente duras, secas y difíciles de expulsar.

Hay que tener en cuenta que el concepto de estreñimiento no indica una enfermedad ni un diagnóstico, sino un síntoma.

Epidemiología

No existen datos concluyentes sobre la prevalencia del estreñimiento. Esto se debe a las distintas acepciones que la población tiene de este síntoma.

Se estima que es de un 2.5 por ciento en varones y de un 5 por ciento en mujeres, aunque considerando aspectos subjetivos la prevalencia llega hasta un 20 por ciento.


Etiología

El más frecuente es el estreñimiento crónico idiopático aunque siempre hay que descartar causas orgánicas o fármacos causantes de estreñimiento.

Estreñimiento secundario a causa orgánica gastrointestinal
- Enfermedades del tracto digestivo superior: úlcera gastroduodenal, acalasia, neoplasias, enfermedad celiaca.
- Enfermedades que cursan con obstrucción del colon:

o Extraluminales: bridas postoperatorias, hernias, vólvulos, tumores.
o Intraluminales: tumores, diverticulitis, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal.

- Alteraciones anorrectales: fisura anal, hemorroides, absceso perianal, proctitis ulcerosa, tumores.

Enfermedades sistémicas que alteran de forma secundaria la función del colon
- Transtornos metabólicos: hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, uremia, deshidratación porfiria.
- Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma.
- Enfermedades musculares y colagenosis: amiloidosis, esclerodermia, dermatomiositis, distrofia miotónica.
- Enfermedades neurológicas y psiquiátricas: ACV, Parkinson, esclerosis múltiple, lesiones medulares, demencia, depresión.

Fármacos causantes de estreñimiento
- Antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico).
- Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo).
- Antidiarreicos (loperamida).
- Antidepresivos (IMAO, amitriptilina).
- AINES y analgésicos.
- Antihistamínicos (difenhidramina).
- Antiparkinsonianos (amantadina).
- Antipsicóticos (clorpromacina).
- Diuréticos (furosemida).
- Opiáceos (morfina y codeína).
- Suplementos de hierro y calcio.
- Simpaticomiméticos y anticolinérgicos.

Estreñimiento idiopático
- Disfunción cólica o tránsito lento.
- Obstrucción funcional distal: disfunción del suelo pélvico.
- Síndrome del intestino irritable.


Diagnóstico

Es importante realizar una buena anamnesis para una correcta orientación diagnóstica. Habría que preguntar sobre antecedentes familiares y personales y sobre la historia de la enfermedad:

- Antecedentes familiares: poliposis, neoplasias de colon.
- Antecedentes personales: dieta, estilo de vida, tóxicos y fármacos, enfermedades asociadas.
- Historia de la enfermedad: preguntar sobre tiempo de evolución, ritmo intestinal previo, desencadenantes, síntomas acompañantes y síntomas extradigestivos.

También es importante una valoración psicológica del paciente.

Exploración física: realizar una exploración general; La exploración del abdomen puede proporcionar datos importantes. También hay que hacer un examen minucioso de región perineal y recto.

Pruebas complementarias:
- Analítica general: hemograma, VSG, calcemia, hormonas tiroideas.
- Detección de sangre oculta en heces.
- Si hay sospecha de causa orgánica digestiva hay que realizar un enema opaco y colonoscopia. Hay pruebas más específicas para casos seleccionados como manometría anorrectal, prueba de expulsión con balón, defecografía o tránsito colónico con marcadores radioopacos.


Tratamiento

El tratamiento del estreñimiento se debe encaminar a regular y facilitar la defecación, aunque el objetivo fundamental es determinar la causa originaria, si la hubiera.

Las dos primeras medidas a tomar ante un cuadro de estreñimiento son la educación sanitaria y la modificación del hábito alimentario.

Educación sanitaria
En cuanto a la educación sanitaria (intentar adquirir un hábito intestinal regular), no hay niveles de evidencia suficientes que demuestren que factores sociodemográficos, psicológicos o el estilo de vida influyan en el estreñimiento.

Hábito alimentario
En relación con el hábito alimentario, cabe destacar el papel beneficioso de la fibra, tanto en la dieta como en forma de suplemento, como se ha demostrado en numerosos ensayos clínicos. Hay que advertir al paciente de que el efecto de la fibra no es tan inmediato como el de los laxantes y que habrá que ir variando la dosis según la respuesta; en ocasiones, sobre todo al inicio, se puede acompañar de flatulencia. El mayor incremento del peso fecal lo produce la fibra de trigo, seguido por frutas y vegetales. También es fundamental insistir en la ingesta de alimentos ricos en contenido líquido. Otra medida a tomar sería la adición de salvado a diversos alimentos (leche, yogurt, ensaladas...), comenzando con unas 6 cucharaditas al día.

Tratamiento farmacológico
Cuando las medidas higiénico-dietéticas no consiguen controlar el estreñimiento, está indicado el tratamiento farmacológico.

Los fármacos utilizados, son los denominados laxantes o catárticos; ambos tienen un mecanismo de acción similar y la diferencia entre ellos es de grado.

En formas que cursan con hipertonía de la pared intestinal, como el colon irritable, resulta útil añadir un anticolinérgico o espasmolítico asociado a medidas dietéticas.

Según su mecanismo de acción, los laxantes se pueden clasificar en 6 grupos:

1. Agentes formadores de masa.
2. Agentes suavizantes o lubrificantes del contenido intestinal.
3. Agentes osmóticos.
4. Estimulantes por contacto de la mucosa intestinal.
5. Fármacos que contrarrestan la acción de otros fármacos (estreñimiento yatrógeno).
6. Procinéticos.

Agentes formadores de masa (mucílagos)
Son sustancias que aumentan el volumen del contenido intestinal, incrementando la respuesta motora del recto a la distensión y favoreciendo la expulsión del bolo fecal. Esto se debe a que son compuestos hidrófilos y ejercen su acción absorbiendo agua.

Los más usados en este grupo son Plantago Ovata, salvado, productos ricos en celulosa y metilcelulosa y preparados de Psyllium.

Se administran por vía oral y comienzan a actuar a las 12-72 horas, aunque en ocasiones tardan en hacer efecto 3 semanas.
Algunas dosis orientativas serían:

- Plantago Ovata: 3.5-10.5 g/día.
- Metilcelulosa (cáps. De 500 mg): 3-5 g/día.

Estos preparados son útiles en estreñimiento simple sin enfermedad de colon asociada, o en estreñimiento por enfermedad diverticular, síndrome de colon irritable, embarazo y en pacientes que deben evitar esfuerzos.

Como efectos secundarios destacan la sensación de plenitud, distensión abdominal y flatulencia (suelen ser transitorios).
La única contraindicación que existe es la obstrucción intestinal orgánica, pudiendo provocarla si existen enfermedades intestinales (adherencias, estenosis, ulceraciones, esclerodermia y neuropatía autónoma).

Carecen prácticamente de efectos sistémicos, y son los únicos totalmente inocuos para uso prolongado.

Agentes emolientes y lubrificantes
Son aceites vegetales y minerales que reblandecen las heces favoreciendo la secreción de agua y facilitando su deslizamiento.

Estos compuestos actúan como agentes tensioactivos aniónicos favoreciendo la mezcla del componente graso de las heces con el componente hidrófilo.

Los más representativos de este grupo son el docusato sódico, el aceite de parafina y el glicerol.

El docusato sódico o dioctilsulfosuccinato tarda en hacer efecto unas 24-48 horas. Se administra en grageas de 100 mg (hasta 500 mg/día), aunque es aconsejable su utilización por vía rectal debido a que inhibe la secreción de bilis y puede lesionar la mucosa gástrica, dando lugar a nauseas, vómitos y anorexia. Además puede aumentar la absorción intestinal de otros fármacos, como el aceite mineral y la fenolftaleína.

El aceite de parafina actúa también hidratando y ablandando las heces, favoreciendo su deslizamiento. Tiene una latencia de 6-8 horas y se administra a dosis de 15-45 ml/día. Actualmente se utiliza poco por evitar sus complicaciones: neumonía grasa por aspiración, malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y prurito e incontinencia anal. Está contraindicado en pacientes con riesgo de aspiración (ancianos, ERGE y disfagia orofaríngea).

El glicerol es un agente lubrificante que se administra por vía rectal en forma de supositorios. Tarda en actuar entre 2 y 15 minutos.

Los fármacos de este grupo se emplean en los casos en que están indicados los agentes formadores de bolo, si no fuera porque existe una enfermedad intestinal asociada, y en casos de fisura anal o hemorroides, debido al dolor que les provoca el esfuerzo de la defecación.

Laxantes osmóticos
Son solutos de escasa absorción que ejercen atracción osmótica del agua hacia la luz intestinal. Al aumentar el volumen facilitan la estimulación intestinal; también favorecen el avance y eliminación del bolo fecal debido al alto contenido en agua.

Se clasifican en 2 grupos: salinos y derivados de azúcares.

Salinos (sales de Magnesio y de Sodio).

Son fosfatos, hidróxidos, citratos y sulfatos.

Se pueden administrar por vía oral, tardando entre 1 y 6 horas en actuar, y por vía rectal en forma de enemas (actúan en 2-15 minutos).

Por su rápido efecto, están indicados cuando se precisa un vaciamiento rápido del intestino (cirugía anorrectal, después de pruebas radiológicas con bario, encefalopatía hepática…).

No hay que administrarlos en caso de insuficiencia renal ni de obstrucción intestinal.

Las sales de magnesio pueden provocar una hipomagnesemia sintomática, y las de sodio, retención hidrosalina, por lo que estarían contraindicadas en la insuficiencia cardiaca.

Derivados de azúcares.

Son la lactulosa, lactitol y sorbitol. Estos productos ejercen su acción osmótica en el colon, produciendo también efecto estimulante de la pared intestinal. Esto ocurre porque al llegar al colon son metabolizados por bacterias dando lugar a ácidos grasos de cadena corta, CO2 e hidrógeno. Estos metabolitos provocan una disminución del pH favoreciendo el estímulo de la pared intestinal, y al acumularse sustancias ácidas aumenta la acción osmótica.

Tardan 2 ó 3 días en hacer efecto. La dosis de lactulosa es de 15-30 ml/día y de lactitol de 10-20 g/día. Hay que ir ajustando la dosis según la respuesta.

Pueden producir molestias gastrointestinales, flatulencia, dolor cólico, nauseas, vómitos y diarrea.

El sorbitol se puede administrar en diabéticos debido a que no altera la glucemia.

Podrían estar indicados en ancianos cuando la fibra no es suficiente.

Estimulantes por contacto
Se denominan así porque se creía que su acción se debía a la irritación directa de la mucosa y a la estimulación de los plexos mientéricos.

Son glucósidos inactivos que no se absorben en el intestino delgado, siendo hidrolizados por glucosidasas. De esta hidroxilación surgen moléculas activas que aumentan las ondas propulsivas y disminuyen las ondas segmentarias. También tienen efecto secretor, promoviendo la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal.

Se clasifican en derivados antraquinónicos, derivados del difenilmetano y aceite de ricino.

Derivados antraquinónicos
Son la cáscara sagrada, aloe, ruibarbo, dantrona, frángula, sen.

Se administran antes de acostarse, actúan en el colon y tardan unas 6-8 horas en hacer efecto.

Derivados del difenilmetano
Son bisacodilo, picosulfato sódico y fenolftaleína.

El bisacodilo se puede administrar a dosis de 5-10 mg. Una pequeña cantidad se absorbe, eliminándose por orina y bilis, y el resto actúa localmente en el intestino grueso. Tarda unas 10-12 horas en actuar. Otra vía de administración es la vía rectal, tardando en actuar una hora.

El picosulfato sódico es un derivado del bisacodilo que se hidroliza en colon. Se administra por vía oral a dosis de 5-15 mg. Actúa en 10-14 horas.

La fenolftaleína se encuentra en muchos preparados farmacéuticos. Se absorbe en un 15 por ciento que pasa a circulación enterohepática. Puede provocar reacciones alérgicas de tipo dermatológico, albuminuria y hemoglobinuria.

Aceite de ricino
Se administran 15-45 ml, 16 horas antes de un procedimiento diagnóstico o de cirugía.

Este grupo de fármacos suelen provocar molestias abdominales de carácter cólico y diarrea. Hay que vigilar su uso prolongado por riesgo de alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia). El uso continuado de antraquinonas produce melanosis coli.

Son los laxantes más activos. Tiene una sensibilidad individual muy variable. Están indicados en caso de estreñimiento transitorio (como una impactación fecal) y como preparación quirúrgica y exploratoria.

Están contraindicados en casos de obstrucción intestinal, abdomen agudo o apendicitis. No se aconseja su uso indefinido, salvo en casos que no respondan a otras medidas. En este caso se podrían utilizar 2 ó 3 dosis semanales (excepcionalmente de forma diaria).

Fármacos que contrarrestan la acción de otros fármacos
Si el estreñimiento aparece como efecto secundario de opioides, lo mejor es prevenirlo con el uso continuado de laxantes suaves. La naloxona podría revertir el efecto de forma inmediata.

Si los fármacos causantes tienen actividad anticolinérgica o existe íleo paralítico, se podrían administrar fármacos colinérgicos como inhibidores de la colinesterasa (neostigmina a dosis de 1-2 mg).

Procinéticos
Son útiles en algunos casos de estreñimiento asociados a un tránsito lento, ya que estimulan la motilidad colónica. Son cisaprida y cinitaprida.

Cisaprida
Se retiró del mercado en el año 2000 por haberse comunicado casos de arritmias ventriculares graves. Se usa de forma de forma restringida en transtornos graves de la motilidad.

Cinitaprida
Se presenta en sobres monodosis (se administra 1/8 h). Puede producir dolor abdominal cólico y flatulencias como efectos secundarios más frecuentes. También puede producir cefalea.

En resumen, ante un cuadro de estreñimiento, la estrategia siempre debe ser individualizada, aunque en líneas generales se podrían seguir las siguientes recomendaciones. Cuando han fracasado las medidas higiénico-dietéticas o no son suficientes, deberían añadirse laxantes formadores de masa. Si esto no es suficiente, estaría indicado utilizar un laxante salino de bajo coste, dosificándolo hasta conseguir unas deposiciones blandas. En caso de fracasar estas medidas, utilizar laxantes estimulantes o laxantes osmóticos hidrocarbonados, de mayor coste. Los aceites minerales y enemas deberían reservarse a casos de heces duras y de impactación fecal.

Durante el embarazo son útiles los suplementos con fibra; en caso de no resolverse se podrían utilizar laxantes emolientes o azúcares osmóticos. Están contraindicados laxantes con aceite de ricino, aceites minerales orales y laxantes salinos.

Aparte de las medidas higiénico-dietéticas y del tratamiento farmacológico existen técnicas de biofeedback o reaprendizaje y la cirugía; ésta última útil en casos de estreñimiento crónico incapacitante y refractario a otras medidas terapéuticas.





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