Aspectos
prácticos del abordaje de la tuberculosis
Formas
clínicas
La
tuberculosis se suele clasificar en pulmonar y extrapulmonar. La TB pulmonar constituye
un 65-75 por ciento de todas las formas de tuberculosis, seguida de las formas
pleurales y ganglionares (Tabla 3). Los pacientes con infección por VIH
presentan una afectación extrapulmonar en el 25-66 por ciento de los casos,
su frecuencia se correlaciona con el grado de inmunodepresión y cifras
bajas de CD4. En estos pacientes son más frecuentes las formas miliares,
ganglionares y meníngeas. En la forma de presentación clínica
de la TB influirán varios factores relacionados con el huésped y
el germen (Tabla 4).
Manifestaciones
sistémicas de tuberculosis
Los síntomas suelen
ser inespecíficos y de duración variable, en función de la
agudeza e intensidad de los mismos. La fiebre es la más fácilmente
cuantificable, se presenta en el 37-80 por ciento de los casos. La media de duración
de la fiebre después del comienzo del tratamiento es de 10 días.
Otros síntomas como pérdida de apetito, pérdida de peso,
debilidad, sudoración nocturna son comunes, pero difíciles de cuantificar.
Las alteraciones hematológicas más comunes son la leucocitosis ligera
(se han descrito en ocasiones reacciones leucemoides) y anemia. Están presentes
en el 10 por ciento de los pacientes con TB aparentemente localizada, aunque la
anemia es común en las formas generalizadas. Leucopenia, trombocitopenia,
monocitosis y eosinofilia son otros hallazgos que nos podemos encontrar. Se ha
descrito presencia de hasta un 11 por ciento de casos con hiponatremia en algunas
series de enfermos. En muchos pacientes la TB se asocia a otras enfermedades como
infección por VIH, alcoholismo, insuficiencia renal, diabetes mellitus,
enfermedades neoplásicas y otras. Los signos y síntomas de estas
enfermedades y sus complicaciones pueden enmascarar o modificar los de la TB produciendo
un retraso diagnóstico considerable o errores diagnósticos durante
períodos largos de tiempo, especialmente en el caso de pacientes con infección
por VIH.
Tuberculosis Pulmonar
El primer
contacto del bacilo tuberculoso con el individuo suele provocar la infección
tuberculosa, que sólo podemos detectar con la obtención de una prueba
de la tuberculina significativa. En la mayoría de los casos las defensas
del organismo son suficientes para detener en este punto el avance de los bacilos,
pero en ocasiones, tras la infección se produce la enfermedad tuberculosa
primaria. Esta forma se observa con frecuencia en niños y se localiza a
menudo en zonas periféricas de los lóbulos pulmonares medios e inferiores,
acompañada de adenopatía hiliar o paratraqueal. Sin embargo, la
forma más frecuente de aparecer la enfermedad es la TB secundaria, también
llamada postprimaria o de reactivación, propia del paciente adulto y debida
a una reactivación endógena de una infección latente. Suele
localizarse en segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores
y en segmentos apicales de lóbulos inferiores. La extensión de la
lesión es variable, desde un infiltrado pequeño a formas consolidativas
(neumonía tuberculosa), formas cavitadas o con diseminación broncógena.
En las formas extensas puede haber afectación simultánea de laringe,
faringe y/o epiglotis.
En la TB pulmonar, además de las manifestaciones
sistémicas, el síntoma más común es la tos. En las
fases iniciales puede ser seca y después hacerse productiva con esputos
de cuantía y características variables, en ocasiones hemoptoicos
o con hemoptisis masiva. Puede existir dolor torácico de tipo muscular
con tos persistente o pleurítico por irritación pleural y en las
formas extensas la disnea no es infrecuente. En los casos de afectación
de vías respiratorias altas pueden darse disfonía, ronquera y/o
disfagia dolorosa. La exploración física puede ser completamente
normal o evidenciar estertores (roncus, subcrepitantes, etc), sonidos anfóricos
en las áreas con grandes cavitaciones. Cuando hay afectación pleural,
la semiología es la típica del derrame: matidez a la percusión,
ausencia de vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo
vesicular, soplo pleural, etc.
Tuberculosis Extrapulmonar
Tuberculosis
pleural
Suele ser una forma de tuberculosis primaria en personas jóvenes,
propia de zonas de alta incidencia de enfermedad. Se debe realizar toracocentesis
para el diagnóstico: el líquido suele tener un color pajizo, en
ocasiones con un componente hemorrágico, con características bioquímicas
de exudado, con glucosa normal o algo disminuida, un pH superior a 7,2, presencia
de leucocitos entre 500-2,500 µl de predominio mononuclear, una determinación
de enzima adenosina desaminasa (ADA) superior a 45 U/l, una elevación de
interferón gamma, deshidrogenasa láctica (LDH) y un cociente lisozima
pleura/plasma mayor de 1,2. La baciloscopia del líquido suele ser negativa
y el cultivo positivo en un 35 por ciento de los casos. Dada la alta sensibilidad
y especificidad de ADA para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa, en
un paciente joven se acepta el diagnóstico a partir de una prueba de tuberculina
positiva, cuadro clínico y bioquímica de liquido pleural sugestivas
con un valor de ADA elevado.
Tuberculosis ganglionar
La
TB ganglionar es más frecuente en los niños, mujeres y pacientes
VIH positivos. Suele presentarse como un bultoma indoloro, de meses de evolución
y crecimiento variable, de localización cervical y/o supraclavicular, aunque
en pacientes VIH es frecuente la afectación de mediastino o retroperitoneo.
La punción aspiración con aguja fina puede ser suficiente para obtener
el diagnóstico, aunque con frecuencia es preciso proceder a la exéresis
del ganglio para estudio microbiológico y anatomopatológico.
Tuberculosis
genitourinaria
Debe sospecharse ante la existencia de un sedimento urinario
alterado (piuria, hematuria) o infecciones urinarias de repetición, no
documentadas por urocultivo y que no se resuelven con tratamiento antibiótico.
Predominan los síntomas como disuria, hematuria y dolor en flanco. El diagnóstico
vendrá dado por el cultivo para micobacterias en tres muestras de orina
recogidas por la mañana en tres días distintos, que puede ser positivo
hasta en el 90 por ciento de los casos. En las mujeres, la tuberculosis puede
ser causa de esterilidad, dolor pélvico y alteraciones menstruales. En
el hombre lo habitual es la presencia de una epididimitis, orquitis y/o prostatitis.
Tuberculosis
osteoarticular
Se afectan con frecuencia decreciente columna vertebral
dorsolumbar, caderas y rodillas. La tuberculosis de huesos largos suele asentar
en la región epifisaria, por su alta vascularización, y es más
frecuente en los niños. Es característica la afectación del
disco intervertebral y de los cuerpos vertebrales adyacentes con destrucción
de los mismos. Pueden existir afectación de partes blandas con formación
de abscesos paravertebrales. Se precisa establecer diagnóstico diferencial
con otras espondilitis.
Tuberculosis miliar
Se
produce por una diseminación hematógena de los bacilos tuberculosos
que en niños y en pacientes VIH puede ser expresión de una infección
reciente y en otros pacientes adultos puede ser debida a una reactivación
de una infección remota. Suelen predominar los síntomas sistémicos
de fiebre, sudación nocturna, astenia, anorexia y adelgazamiento, con clínica
ocasional de afectación pulmonar. En la exploración física
pueden objetivarse hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. En el estudio
de fondo de ojo pueden visualizarse tubérculos coroideos en un 30 por ciento
de los casos. En la analítica son más frecuentes la anemia, leucopenia,
trombocitosis, y en casos de afectación hepática, datos de colostasis
con aumento de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa. La prueba de
la tuberculina suele ser negativa hasta en el 50 por ciento de los casos y para
confirmar el diagnóstico puede ser necesario recurrir a la broncoscopia
con realización de lavado broncoalveolar y/o biopsia transbronquial, al
estudio de biopsia hepática si predominan alteraciones de colostasis o
de médula ósea si lo que predominan son las alteraciones hematológicas.
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