Aspectos
prácticos del abordaje de la tuberculosis
Diagnóstico
El
diagnóstico de la enfermedad tuberculosa se realiza a través de
criterios clínicos y radiológicos confirmándose mediante
medios microbiológicos y, a veces, anatomo-patológicos
La
infección tuberculosa es la situación en la que el bacilo tuberculoso
está presente en el individuo sin producir síntomas clínicos
de enfermedad. Se diagnóstica a través de la positividad de la prueba
de la tuberculina, una vez excluida la enfermedad tuberculosa.
TÉCNICAS
DE IMAGEN
La tuberculosis, tanto la pulmonar como la extrapulmonar,
no presenta ningún signo radiológico patognomónico. Así,
aunque existan lesiones radiológicas altamente sugestivas de TB y se acompañen
de una situación epidemiológica favorable, nunca se debe admitir
el diagnóstico de esta enfermedad con un simple estudio radiológico,
y éste sólo indicará que se deben realizar estudios microbiológicos.
La tuberculosis primaria, cuando se manifiesta radiográficamente, suele
ser como infiltrado alveolar, con o sin adenopatías hiliares o mediastínicas,
o bien como afectación ganglionar sin lesión parenquimatosa. Además,
también se pueden encontrar radiografía de tórax normal,
consolidación pulmonar, adenopatías (generalmente unilaterales),
cavitación (rara y de forma aislada), derrame pleural (más frecuente
en jóvenes y adolescentes) e, incluso, atelectasia de determinados lóbulos
por compresión de adenopatías mediastínicas (más frecuente
en niños y adolescentes).
En el caso de la tuberculosis postprimaria
o de reactivación, la afectación parenquimatosa pulmonar es un hallazgo
constante en esta fase de la enfermedad y se localiza, con mayor frecuencia, en
los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores o en el apical
del inferior. También pueden encontrarse tuberculomas (nódulos de
diferente tamaño) con variaciones en su morfología y de localización
preferente en los lóbulos superiores. La cavitación (Fig. 1) es
frecuente (45-60 por ciento) así como la diseminación broncógena
a otras áreas del pulmón. El derrame pleural también es frecuente.
Es
importante señalar que en ocasiones la radiografía puede poner de
manifiesto una consolidación parenquimatosa indistinguible de una neumonía
de otra etiología, hecho que puede conllevar un retraso diagnóstico,
sobre todo si la presentación es brusca.
El
patrón radiológico de la tuberculosis miliar (Figs. 2 y 3) típico
lo constituyen múltiples nódulos finos, de tamaño inferior
a 3 mm, generalmente más profusos en lóbulos inferiores y para cuya
visualización es de gran utilidad la identificación del espacio
retrocardíaco en la radiografía lateral.
DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO
Las técnicas microbiológicas
disponibles para el diagnóstico de la tuberculosis actualmente son las
siguientes:
- La observación microscópica de las micobacterias
tras tinción específica de extensiones realizadas a partir de muestras
clínicas.
- El aislamiento por cultivo e identificación.
-
Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN mediante diferentes
técnicas de amplificación genética.
- De forma complementaria,
existe el estudio de la susceptibilidad in vitro a los fármacos antituberculosos.
Tinción
y examen microscópico
La observación de las micobacterias
tras la tinción especifica de Ziehl-Nielsen (antes de una hora) o su equivalente
de tinción con fluorocromos-auramina (antes de 24 horas) permiten poder
realizar un diagnóstico de presunción rápido, en menos de
una hora, de más de la mitad de los pacientes tuberculosos. Para la correcta
realización e interpretación de los resultados de un examen microscópico
directo deben tenerse en cuenta los siguientes hechos:
-
La ácido-alcohol resistencia es una propiedad común a todas las
especies del género Micobacterium y no sólo de M. tuberculosis.
-
La no observación de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en
una muestra clínica no descarta el diagnóstico de tuberculosis,
ya que es una técnica de sensibilidad limitada. Se estima que la concentración
más baja de microorganismos que se puede detectar mediante examen microscópico
es de 104 ml de muestra.
- Al informar los resultados del examen microscópico,
el microbiólogo debe proporcionar al clínico una estimación
aproximada del número de BAAR detectados. La reducción del número
de bacilos emitidos por el enfermo orienta sobre la eficacia del tratamiento siempre
que se acompañe de una mejoría de sus síntomas clínicos.
-
Cuando los pacientes bacilíferos son tratados con regímenes de primera
elección suelen negativizar sus esputos a partir de las 2-3 semanas de
tratamiento. No obstante, en algunos pacientes se negativizan antes los cultivos
que las baciloscopias, esto es debido a que los bacilos que se siguen eliminando
están lo suficientemente lesionados por el tratamiento para que no sean
capaces de desarrollarse en los cultivos. Esto da lugar a la presencia de falsos
positivos de la baciloscopia. A pesar de la positividad de la baciloscopia, estos
pacientes no suelen tener capacidad contagiante.
En los casos de TB pulmonar
se deben remitir tres muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de
la mañana, en días distintos (Tabla 5). La baciloscopia es positiva
en un 65 por ciento de los casos cuando se procesan tres esputos (en las formas
cavitadas en hasta un 95 por ciento) frente a un 30 por ciento con una muestra
aislada. Si el paciente no tiene expectoración puede ser necesario realizar
un esputo inducido o aspirados gástricos a primera hora de la mañana
en ayunas, o proceder incluso a realizar una broncospia con broncoaspirado, lavado
broncoalveolar o biopsias de las lesiones endobronquiales, o transbronquial en
caso de sospecha de TB miliar.
Cultivo de micobacterias
Todas
las muestras clínicas sospechosas de contener micobacterias se deben sembrar
(tras su adecuada digestión y descontaminación, si fuera necesario)
en medios de cultivo adecuados por las siguientes razones:
-
Los cultivos son mucho más sensibles que los exámenes microscópicos,
al punto que pueden detectar una cantidad tan pequeña como 10 bacterias
por ml de muestra clínica digerida y concentrada.
- El aislamiento en
cultivo puro es necesario para poder identificar la especie de las cepas aisladas.
-
Si la baciloscopia es un índice de la eficacia del tratamiento, el cultivo
permite asegurar la negativización y curación del paciente. Los
medios de cultivo disponibles se detallan en la tabla 6. La utilización
combinada de un medio sólido y un medio líquido se considera actualmente
lo más idóneo buscando una sensibilidad óptima y rapidez
en la detección. El bacilo de la tuberculosis suele crecer habitualmente
en 3-4 semanas en medios sólidos y su crecimiento suele detectarse en 1-3
semanas en la mayoría de medios líquidos. En condiciones habituales
los cultivos deben incubarse a 35-37ºC en una atmósfera enriquecida
con un 5 por ciento de CO2 durante 6-8 semanas.
Técnicas
de amplificación genética
Durante la última década
se han desarrollado una serie de técnicas de biología molecular
que permiten la amplificación de secuencias de ADN y ARN específicas
de M. tuberculosis. Esta tecnología ha logrado solucionar, al menos en
parte, los principales problemas inherentes a las técnicas microbiológicas
convencionales, permitiendo establecer diagnósticos rápidos (entre
2 y 8 h), y mejorar la sensibilidad de las técnicas clásicas. Esto
es particularmente importante en las muestras clínicas de origen extrarrespiratorio
en las que el inóculo micobacteriano es habitualmente bajo. Debido a la
óptima sensibilidad y especificidad de estas técnicas de amplificación
(cercana al 100 por cien) cuando son aplicadas a muestras con baciloscopia positiva
(tanto respiratorias como extrarrespiratorias), un valor positivo de amplificación
establecería el diagnóstico de TB. En este tipo de muestras, un
valor negativo de amplificación aseguraría la presencia en la muestra
de una micobacteria no perteneciente al complejo M. tuberculosis. En muestras
con baciloscopia negativa, y debido a la excelente especificidad de estas técnicas,
un valor positivo de la amplificación establecería con relativa
seguridad un diagnóstico de TB. Por último, un valor negativo de
amplificación obtenido en muestras con baciloscopia negativa no descarta
en ningún caso el diagnóstico de TB.
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO
En ocasiones la TB se diagnostica
por la existencia de granulomas tuberculosos en muestras obtenidas mediante diversas
técnicas de biopsia. En general se trata de casos de difícil interpretación
con bacteriología repetidamente negativa o ante la sospecha de enfermedad
neoplásica.
El diagnóstico se basa en la observación
de granulomas caseificantes. Por regla general, el anatomopatólogo practica
tinciones para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes (tinción
de Kinyoun) cuando observa granulomas en el examen histológico.
PRUEBA
DE LA TUBERCULINA
La prueba de la tuberculina es el procedimiento
habitual para establecer el diagnóstico de infección TB. La prueba
de la tuberculina o PPD (derivado tuberculínico purificado) se obtiene
del antígeno tuberculínico, medido en unidades internacionales.
Se utilizan 2 Unidades de PPD RT-23, estabilizado con Tween-80, equivalentes a
las 5 Unidades de PPD-S, que se emplean en otros países.
Se lleva
a cabo según la técnica de Mantoux. Se inoculan 2UT de RT-23, que
se contienen en 0,1 ml, por vía intradérmica, con una aguja de calibre
27 de bisel corto. No se debe limpiar la piel con alcohol. Se aplica de abajo
a arriba, en la cara ventral del antebrazo. Se verifica que la inyección
fue correcta por la aparición de un habón (con aspecto de piel de
naranja).
Lectura
Se debe leer a las 72 horas, aceptándose
de 48 a 96 horas. Se mide el diámetro de induración, de manera transversal
al eje mayor del antebrazo, mediante una regla flexible y se registra en mm.
Efectos
secundarios
Son siempre de tipo local. Puede aparecer en el sitio de la
inoculación, dolor, prurito, vesiculación, ulceración y a
veces necrosis.
Indicaciones
En la práctica
clínica, debe realizarse sólo a las personas de riesgo de estar
infectados o de desarrollar la enfermedad tuberculosa. Los grupos de riesgo en
los que está indicada son:
- Sospecha de enfermedad
tuberculosa.
- Personas con radiología de tórax compatibles con
tuberculosis antigua.
- Personas pertenecientes a cualquiera de los grupos
de riesgo de tuberculosis con alta probabilidad de infección tuberculosa
con/sin enfermedad (Tabla 7).
- Protocolo de despistaje pediátrico en
poblaciones infantiles de riesgo.
Contraindicaciones
La
única contraindicación de la prueba de tuberculina son las lesiones
cutáneas extensas que no permitan escoger un área de piel indemne
en la zona de elección. No está contraindicada durante el embarazo
ni en pacientes inmunodeprimidos, aunque estos casos pueden dar falsos negativos.
Interpretación
Es
preciso considerar el tamaño de la reacción tuberculínica,
junto con la edad, los antecedentes vacunales o de TB y la presencia de inmunodepresión
(Tabla 8). El punto de corte de positividad del PPD varía según
los organismos y el grupo de personas a los que se refiere:
-
En España y considerando el beneficio para el paciente, se considera que
toda reacción mayor o igual de 5 mm podría considerarse como positiva
en los grupos de riesgo, independientemente del estado vacunal, salvo en ocasiones
en las que se considere que se debe a una reacción cruzada con la vacuna
BCG o la sospecha de una infección por otra micobacteria atípica.
-
En los vacunados con BCG, tradicionalmente se ha considerado que ha de ser mayor
de 14 mm, aunque las reacciones entre 5 y 14 mm deben valorarse siempre de forma
individual. En caso de contacto estrecho con TB, no debe tenerse en cuenta el
hecho de la vacunación y se considera positivo a partir de 5 mm.
-
En cuanto a los inmigrantes, las recomendaciones son muy variables. Organismos
como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) no hacen distinción entre autóctonos e inmigrantes, mientras
que otros como los Center for Diseases Control (CDC) consideran positivo en inmigrantes
un PPD = 10 mm.
Se considera conversión al aumento de la reacción
tuberculínica igual o superior a 6 mm en los sujetos no vacunados, y de
más de 15 mm en los vacunados de BCG, en los últimos dos años.
Debe
tenerse presente en la valoración de la prueba de la tuberculina el fenómeno
booster o empuje. La sensibilidad a la tuberculina en pacientes con infección
previa con alguna micobacteria o vacunados de BCG puede disminuir al cabo de los
años, incluso hacerse negativa. La realización al cabo del tiempo
de un segundo Mantoux en estas personas puede favorecer la reacción a la
tuberculina (efecto de empuje) de modo que pudiera parecer que se han transformado
de negativas a positivas por infección reciente (conversión), cuando
lo que ha ocurrido es que se ha manifestado una reactividad previa que en el primer
PPD estaba amortiguada.
El debilitamiento de la sensibilidad por infección
tuberculosa natural puede darse a cualquier edad, aunque es más frecuente
en edades avanzadas (más de 55-65 años). En los vacunados de BCG,
la sensibilidad tuberculínica puede debilitarse ya desde el primer momento
en todas las edades. Por ello, cuando se realice la prueba de tuberculina en individuos
mayores de 55-65 años, y en todos los vacunados de BCG, si ésta
resulta negativa, debe repetirse la prueba una semana después para evidenciar
el posible fenómeno booster. Es conveniente hacerlo en todos los pacientes
en los que se vaya a hacer un seguimiento a lo largo de los años, pero
sólo al inicio del seguimiento (primera vez que se pone el Mantoux), para
así etiquetarle como reactor o no-reactor al inicio.
En los pacientes
donde no existe hipersensibilidad a la tuberculina, la práctica de repetidos
Mantoux no induce la sensibilidad tuberculínica.
Falsos
positivos
y negativos
Existen distintas situaciones en las que la prueba
puede resultar errónea, principalmente por falta de experiencia en la inoculación
y lectura (Tabla 9).
Actitud ante la utilización
del Mantoux como prueba diagnóstica
Como se ha indicado, en la práctica
clínica se debe realizar la prueba de la tuberculina sólo a pacientes
incluidos dentro de los grupos de riesgo, con la intención de prevenir
una infección tuberculosa o detectarla rápidamente como ocurre en
los Estudios de Contactos y Convivientes, o para detectar pacientes infectados
y con alta probabilidad de desarrollar enfermedad tuberculosa -grupos de riesgo
de enfermar- (Fig. 4).
En
el caso de los inmigrantes, la actitud varía en función del país
de procedencia y el tiempo transcurrido desde la llegada. Además, aunque
organismos como los CDC indican que debe valorarse como positivo un Mantoux =
10 mm, recomiendan realizar una Rx de tórax en caso de que la medida sea
= 5 mm (Fig. 5).
figura
5
indice
