FORMACIÓN ACREDITADA

Aspectos prácticos del abordaje de la tuberculosis

Tratamiento

El tratamiento antituberculoso debe cumplir dos condiciones básicas:

- Incluir, como mínimo, tres fármacos eficaces en la fase inicial para conseguir la rápida reducción de la población bacilar, limitar la contagiosidad e impedir el desarrollo de resistencias.
- Mantener el tratamiento durante varios meses para eliminar las diferentes poblaciones bacilares y evitar las recidivas.

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

Fármacos de 1ª línea
Son los fármacos de elección, especialmente en el tratamiento de los casos nuevos. Son la isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E). En los últimos años se han añadido a este grupo dos nuevas rifamicinas: la rifabutina (Rbt) y la rifapentina (Rpt) que se utilizan en lugar de la R en determinadas situaciones.

Fármacos de 2ª línea
Tienen menos potencia y más efectos secundarios o están menos evaluados que los de 1ª línea. Se reservan para el tratamiento de casos resistentes o con intolerancia a los fármacos de 1ª línea. Son la capreomicina, cicloserina, etionamida, protionamida, kanamicina, amikacina, PAS, tioacetazona, viomicina y algunas fluorquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino).

PAUTA TERAPÉUTICA

En nuestro medio la tasa de resistencia primaria a la isoniazida es inferior al 2,5 por ciento. Por tanto, en pacientes previamente no tratados, se recomienda el régimen terapéutico de 6 meses: isoniazida, rifampicina y pirazinamida los primeros 2 meses (fase inicial), seguidos de isoniazida y rifampicina los 4 meses restantes (fase de continuación): 2 HRZ/4 RH. La fase de continuación debe durar 7 meses en pacientes con cavitación en la radiografía de tórax cuyo cultivo persista positivo al final de la fase inicial. Si no se puede utilizar alguno de los fármacos citados, la duración del esquema terapéutico se puede prolongar hasta los 18 meses (Tabla 10).

Debe añadirse etambutol o estreptomicina en la fase inicial si se sospecha resistencia primaria a la isoniazida: retratamientos, caso índice portador de TB resistente (o sospechoso de padecerla), paciente originario de zonas con alta prevalencia de resistencias (Asia, África, América Latina, Europa del Este y ex-Unión Soviética), pacientes drogodependientes, marginados (indigentes, alcohólicos asociales, presos...), comunidades con resistencia primaria a la isoniazida superior al 4 por ciento.

El escaso cumplimiento terapéutico por parte de los enfermos es uno de los factores que más frecuentemente impide el éxito del tratamiento. Está relacionado con las características propias de la terapia (larga duración, reacciones adversas, rápida desaparición de los síntomas…) y del paciente (antecedente de fracasos terapéuticos previos, incumplimiento en el tratamiento de otras enfermedades, drogodependencias, alcoholismo, enfermedad mental, demencias, presos, indigentes…). Para paliarlo puede utilizarse una pauta intermitente bajo supervisión estricta (tratamiento directamente observado, TDO) en las que la medicación se administra en el mismo centro sanitario, en el domicilio del paciente o en otros lugares como comedores para indigentes, centros dispensadores de metadona... (Tabla 10).

Los fármacos deben administrarse en toma única, todos juntos, en ayunas y a las dosis indicadas en la tabla 11. Es aconsejable la utilización de preparados que contengan asociaciones a dosis fijas para favorecer el cumplimiento. Los pacientes afectos de tuberculosis pulmonar, especialmente los bacilíferos, deben seguir cuidadosamente las normas de aislamiento respiratorio (Tabla 12).

En las formas extrapulmonares se aconseja la pauta de 6 meses excepto en la TB meníngea, osteoarticular y miliar en que el tratamiento debe prolongarse hasta los 9-12 meses. Los corticoides sólo se utilizan en situaciones muy concretas:

afectación del estado general, insuficiencia respiratoria, hipersensibilidad a los fármacos, meningitis y pericarditis.

Debe evitarse el consumo de alcohol porque aumenta la toxicidad y disminuye la eficacia de los fármacos antituberculosos. Éstos presentan numerosas interacciones con otros medicamentos (tabla 13). Es importante advertir que la rifampicina provoca una coloración anaranjada de los líquidos orgánicos: esputo, saliva, sudor, orina, lágrimas (puede teñir las lentes de contacto).

VALORACIÓN PREVIA

Antes de iniciar un tratamiento se requiere:

- Historia clínica y farmacológica detalladas (muy importante el antecedente de tratamientos antituberculosos previos).
- Analítica (hemograma, glucosa, ácido úrico, funciones hepática y renal). Valorar la indicación de serología del VIH.
- Revisión oftalmológica en diabéticos y otros pacientes de riesgo (retinopatías, glaucoma) que deban recibir etambutol.
- Revisión otorrinolaringológica si se indica estreptomicina.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

- Retratamientos.
- TB pulmonar con afectación severa (insuficiencia respiratoria, hemoptisis franca...).
- Formas extrapulmonares.
- Patologías asociadas (hepatopatía severa, diabetes descompensada, infección por el VIH...).
- Sospecha de resistencias.
- Paciente bacilífero que no pueda cumplir las normas de aislamiento en su domicilio.
- Paciente bacilífero que conviva con inmunodeprimidos.
- Interacciones de los tuberculostáticos con fármacos de administración imprescindible.
- Circunstancias que obliguen a modificar la pauta estándar de tratamiento (toxicidad de los fármacos...).
- Mala evolución clínica o bacteriológica (fracaso terapéutico...).
- Incumplimiento terapéutico.

SITUACIONES ESPECIALES

Insuficiencia renal
Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min, se debe derivar al paciente para ajustar las dosis de los fármacos. En caso de diálisis, los fármacos que se fijan poco a proteinas plasmáticas (H, E, S…) deben administrarse después de la misma. Se aconseja administrar vitamina B6 profiláctica (50 mg/día).

Hepatopatía
Si está compensada, se puede utilizar el tratamiento habitual (2 HRZ/4 HR) o bien la pauta de 9 meses (2 HRE/7 HR), siempre bajo un cuidadoso control. Si se altera la analítica, se procederá según lo indicado en el apartado de hepatotoxicidad. En caso de afectación severa o descompensación se debe ingresar al paciente.

Diabetes mellitus
La rifampicina y la pirazinamida pueden dificultar el control metabólico de la diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de las sulfonilureas por aumento de su catabolismo y la pirazinamida aumenta la glucemia por mecanismos poco conocidos (es mejor no administrarla a pacientes de difícil control). Se requiere un seguimiento estricto y, si es necesario, ajustar las dosis de insulina o hipoglucemiantes orales. Se aconseja vitamina B6 profiláctica.

Hiperuricemia
Si es sintomática, la pirazinamida está contraindicada y debe utilizarse la pauta de 9 meses: 2 HRE/7 HR.

Portadores de VIH
y enfermos de sida
La duración del tratamiento puede ser de 6 meses con isoniazida, rifampicina y pirazinamida los primeros dos meses (fase inicial), seguidos de isoniazida y rifampicina los 4 meses restantes (fase de continuación) (2 HRZ/4 HR) si el cumplimiento es estricto y la respuesta clínico-microbiológica correcta. Si ésta es más lenta, el tratamiento debe durar 9 meses (2 HRZ/7 HR) o hasta 4 meses después de la negativización de los cultivos. Si el paciente recibe fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, puede ser necesario utilizar pautas sin rifampicina (p.e. 2 HRbtZE/4-7 HRbt o bien 2 HZES/7-10 HZS).

Si se utiliza una pauta intermitente bajo TDO, se deben administrar los fármacos 3 veces por semana ya que las pautas de 1 ó 2 veces por semana presentan una mayor tasa de recaídas, frecuentemente con resistencia secundaria a todas las rifamicinas.

Se aconseja vitamina B6 profiláctica, especialmente en caso de neuropatía previa o desnutrición. Se requiere control especializado por la mayor frecuencia de efectos secundarios, el alto índice de incumplimiento y las complejas interacciones de los tuberculostáticos con otros fármacos de uso habitual en estos pacientes (Tabla 13).

Silicosis
En pacientes silicóticos, la fase de continuación se debe mantener al menos durante 6 meses (2 HRZ/6 HR) a causa de la difícil penetración de los fármacos en el tejido pulmonar fibrótico y de la afectación funcional de los macrófagos. Si la fase inicial del tratamiento no incluye pirazinamida, la duración total debe ser de 12 meses (2 HRE/10 HR).

Embarazo y lactancia
Salvo la estreptomicina, que está contraindicada por ser ototóxica para el feto, los fármacos antituberculosos de primera línea se consideran seguros durante el embarazo, aunque éste debe desaconsejarse si la mujer ya ha iniciado el tratamiento (son preferibles los métodos de barrera ya que la rifampicina disminuye la efectividad de los anticonceptivos orales). La pauta recomendada es la de 6 meses (2 HRZ/4 HR). Se aconseja vitamina B6 profiláctica. La lactancia materna no está contraindicada y el lactante también debe recibir vitamina B6. En caso de madre bacilífera, es necesario respetar las normas de aislamiento respiratorio (tabla 12).

CONTROLES DURANTE
EL TRATAMIENTO

En los controles (tabla 14) es muy importante investigar sistemáticamente la presencia de yatrogenia e insistir al paciente sobre la importancia de tomar la medicación correctamente para conseguir la curación. Al finalizar el tratamiento no es necesario realizar más controles excepto en caso de mal cumplimiento, evolución bacteriológica irregular, resistencias o situaciones de inmunodepresión.

EFECTOS SECUNDARIOS

Polineuropatía
Puede ser causada por la isoniazida y, raramente, por el etambutol. Es poco frecuente a las dosis recomendadas excepto en ciertas situaciones de riesgo: desnutrición, alcoholismo, diabetes, hepatopatía crónica, insuficiencia renal, embarazo, edad avanzada o infección por el VIH. En estos casos es conveniente administrar vitamina B6 profiláctica (50 mg/día).

Si aparecen síntomas de neuropatía, se debe suprimir la medicación durante 7 días y administrar vitamina B6 (200-600 mg/día). Si hay mejoría, se puede continuar el mismo tratamiento junto con vitamina B6 profiláctica. Si no hay mejoría, es necesario suprimir la isoniazida, reducir el etambutol a 20 mg/kg/día y cambiar el esquema terapéutico.

Neuritis óptica
Causada por el etambutol. Es rara si la dosis es inferior a 25 mg/kg/día y el período de administración no supera los 2 meses. Es reversible si se detecta precozmente. Los pacientes refieren visión borrosa, discromatopsia rojo/verde y escotoma central. El fármaco debe ser retirado de inmediato. De lo contrario pueden producirse lesiones definitivas como pérdida de agudeza visual, pérdida de la visión cromática e, incluso, ceguera.

Hepatotoxicidad
La isoniazida y la pirazinamida producen citolisis y la rifampicina, colestasis. En el 10-25 por ciento de los pacientes tratados se produce un aumento enzimático leve y transitorio. En un 1-4 por ciento de los casos puede aparecer toxicidad grave, reversible si se suspende el tratamiento, pero que puede tener una evolución fatal si se continúa administrando los fármacos.

Favorecen su aparición: edad superior a 35 años, hepatopatía previa, otros hepatotóxicos (fármacos, alcohol), embarazo y puerperio, desnutrición, insuficiencia renal y drogodependencia. En estas situaciones es necesario realizar controles analíticos periódicos.

Ante un aumento de AST-SGOT/ALT-SGPT inferior a 5 veces el valor normal o de fosfatasas alcalinas inferior a 3 veces el valor normal, si el paciente está asintomático, no es preciso modificar la pauta y basta con realizar controles analíticos semanales hasta la normalización o estabilización de los valores.

Si el paciente presenta síntomas (con GPT aumentada más de 3 veces el valor normal) o un aumento de AST-SGOT/ALT-SGPT superior a 5 veces el valor normal o de fosfatasas alcalinas superior a 3 veces el valor normal, se debe suprimir toda la medicación durante 7 días, repetir la analítica con marcadores de hepatitis vírica y descartar patología biliar y consumo de alcohol u otros fármacos hepatotóxicos.

Si la clínica mejora y las transaminasas disminuyen a menos de 2 veces su valor normal (o a su nivel basal si previamente ya estaban alteradas), se puede reintroducir escalonadamente los mismos fármacos. En primer lugar se inicia la administración de rifampicina (150 mg el primer día, 300 mg el segundo, 450 mg el tercero y dosis completa a partir del cuarto). Al cabo de una semana se repite la analítica y, si los enzimas no aumentan, se añade la isoniazida. La pirazinamida puede reiniciarse una semana más tarde si persiste la normalidad.

En caso de persistir o reaparecer la clínica o la alteración enzimática, es necesario remitir el paciente a un centro especializado para cambiar el esquema terapéutico.

Toxicidad renal
La estreptomicina puede ser nefrotóxica, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal previa o si se asocian otros fármacos nefrotóxicos. Se evita ajustando la dosis según la edad y la función renal.

Hiperuricemia
Aparece en el 90 por ciento de los pacientes que toman pirazinamida. En algunas ocasiones puede ser producida por el etambutol. Es reversible al suprimir el fármaco y poco sensible al alopurinol.
Si el paciente se encuentra asintomático, se puede seguir con el mismo tratamiento. Si aparecen artralgias moderadas, éstas suelen controlarse con antiinflamatorios no esteroideos. En caso de artralgias importantes o artritis, se debe suspender la pirazinamida durante 7 días e introducirla de nuevo. Si la sintomatología recidiva, hay que retirarla definitivamente y cambiar el esquema terapéutico.

Reacciones cutáneas
Pueden ser causadas por cualquiera de los fármacos. Son reversibles y suelen ser leves. Si la reacción es grave o no responde a antihistamínicos o corticoides, hay que retirar toda la medicación durante 7 días y reintroducir los fármacos escalonadamente. Si la reacción reaparece, es preciso suprimir el fármaco causante y cambiar el esquema terapéutico. En caso de rash petequial debe descartarse una trombocitopenia que, de confirmarse, obligará a suspender definitivamente la rifampicina.

Reacciones inmunológicas
a la rifampicina
Se observan en las pautas de administración intermitente.

Si se produce un cuadro seudogripal, es necesario pasar a una pauta de administración diaria. Si no cede, se debe suprimir la rifampicina y cambiar el esquema terapéutico.

Si aparece trombocitopenia, anemia hemolítica, broncospasmo o nefritis intersticial aguda, es preciso suprimir la rifampicina y cambiar el esquema terapéutico.

Intolerancia a la vía oral
Es relativamente frecuente y siempre se debe descartar una hepatitis tóxica. Suele responder al tratamiento sintomático: tomar los fármacos poco antes de la comida o al acostarse, administrar alcalinos (disminuyen la absorción de la isoniazida, rifampicina y etambutol) o antieméticos, etc. En casos extremos puede ser necesario recurrir a la vía parenteral.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Para valorar la eficacia del tratamiento es necesario realizar controles bacteriológicos (Tabla 14). En caso de TB no bacilífera, se puede valorar por la evolución de la clínica y la radiología. En ausencia de resistencias, con la pauta estándar de 6 meses se consigue la curación en la práctica totalidad de los casos con una tasa de recidiva a los 5 años inferior al 3 por ciento. La falta de éxito del tratamiento puede deberse a:

- Fracaso: persistencia de cultivos positivos hasta el cuarto mes o reaparición de dos cultivos positivos, después de su negativización inicial, antes de finalizar el tratamiento. Es consecuencia de la prescripción de un esquema terapéutico incorrecto y/o del incumplimiento del paciente. Indica con seguridad la presencia de resistencias adquiridas lo que obliga a un retratamiento con fármacos nuevos, nunca administrados previamente al enfermo o de sensibilidad comprobada.
- Recaída: reaparición de dos cultivos positivos una vez finalizado un tratamiento correcto. Se debe a la persistencia de gérmenes latentes, en general no resistentes.
- Abandono: interrupción del tratamiento durante un período superior a 2 semanas.
- Enfermos crónicos: pacientes con cultivos positivos durante al menos 2 años. Generalmente han recibido diferentes tratamientos y presentan resistencias a muchos fármacos.

En todas estas circunstancias es necesaria la derivación del paciente a unidades especializadas.

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