TABLA 1. Causas de respuesta inadecuada o de resistencia al tratamiento antihipertensivo:

1.- PSEUDORRESISTENCIA:

  • Pseudohipertensión en pacientes ancianos(elevación de la PA por rigidez de la arteria braquial)
  • HTA de bata blanca
  • Defectos técnicos en la medida de la presión arterial: uso de un manguito de medida normal en brazos gruesos, mala colocación o inflado del maguito

2.- INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO. El más frecuente. (ver tabla)

  • No modificación del estilo de vida: Ingesta excesiva de sodio, consumo excesivo de alcohol, peso elevado, consumo de tabaco, café o cualquier otra comida o bebida en la hora previa a la toma de tensión,
  • Mala adherencia al tratamiento

3.- FARMACOLÓGICAS:

  • Dosis inadecuadas.
  • Asociaciones no sinérgicas. Tipo de diurético erróneo
  • Interacciones farmacológicas: consumo de medicamentos y otras sustancias que elevan la TA:
    • AINE (inhibidores de la COX).
    • Simpáticomiméticos (tópicos como los descongestionantes nasales, supresores del apetito, anfetaminas, cocaína y otras drogas).
    • Exceso de cafeínao Anticonceptivos orales
    • Esteroides adrenales (sistémicos y tópicos)
    • Ciclosporina, tacrolimuso Eritropoyetina,
    • Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
    • Antiácidos y laxantes con sodio
    • Hormonas tiroideas,
    • Fenotiacinas, Haloperidolo Suplementos vitamínicos y alimentos (efedra, pomelo)

4.- CONSUMO EXCESIVO de SUSTÁNCIAS Y TÓXICOS QUE INCREMENTAN LA TA: café, regaliz, ginseng, plomo, mercurio, talio.

6.- SOBRECARGA DE VOLUMEN: ingesta excesiva de sal, daño renal progresivo (nefroesclerosis), retención de fluidos por reducción de la PA, terapia diurética inadecuada

7.- PROBLEMAS ASOCIADOS:

  • Tabaquismo.
  • Incremento de la obesidad.
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
  • Consumo excesivo de alcohol. (> 28g/día)
  • Hiperventilación inducida por ansiedad, stress o ataques de pánico
  • Dolor crónico.
  • Insuficiencia renalØ Vasoconstricción intensa (arteritis)
  • Síndrome cerebral orgánico (ej déficit de memoria).

8.- Causas identificables de hipertensión: HIPERTENSIÓN SECUNDARIA (ver tabla 2):

Referencias:

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). 2003. JAMA 2003; 289:2560

2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypert 2003, 21:1011–1053.

http://www.eshonline.org/documents/2003_guidelines.pdf

Tabla 2 Causas de HTA secundaria

ENFERMEDADES RENALES

  • Enfermedades renales parenquimatosas: glomerulonefritis, nefropatía diabética, nefritis intersticial, enfermedad poliquística hepatorrenal del adulto, vasculitis, nefropatía crónica del rechazo, insuficiencia renal de otras etiologías.
  • Enfermedad vascular renal: enfermedad renovascular ateromatosa, displasia fibromuscular.
  • Miscelánea: nefrouropatía obstructiva, traumatismo renal, tumores productores de renina, trastornos que cursan con retención de sodio, disminución de la masa renal funcionante.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

  • Hiperaldosteronismo
  • Feocromocitoma
  • Síndrome de Cushing
  • Deficiencia o inhibición de la 11-beta-deshidrogenasa (regaliz)
  • Hipertiroidismo
  • Hipotiroidismo
  • Hiperparatiroidismo
  • Acromegalia
  • Tumor carcinoide

COARTACIÓN DE AORTA

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

  • Hipertensión intracraneal
  • Síndrome de la apnea obstructiva del sueño
  • Tetraplejia
  • Síndrome de Guilliam-Barré
  • Porfiria aguda· Saturnismo
  • Disautonomía familiar

ESTRÉS AGUDOMEDICAMENTOSContraceptivos hormonales, AINE, corticosteroides, vasoconstrictores nasales, estrógenos, ciclosporina, antidepresivos tricíclicos, IMAO con alimentos ricos en tiramina, eritropoyetina, tacrolimo.TÓXICOSAlcohol, cocaína, anfetaminas, nicotina.ENFERMEDADES CON AUMENTO DEL GASTO CARDIACO

Actitud a seguir ante una mala respuesta al tratamiento /HTA resistenteTras confirmar las cifras de TA elevada, descartando los posibles errores de la técnica de medida (ver apartado exploración), se investigarán las razones por las que no se consigue el control tensional (tabla 1). El procedimiento a seguir se determina en la Tabla 3:

Tabla 3. - Actitud a seguir ante una mala respuesta al tratamiento /HTA resistente

1. Asegurarse de la correcta medida de la PA

2. Investigar síntomas de una HTA secundaria interrogando sobre antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la causa de la HTA: enfermedades renales (litiasis, traumatismos renales, infecciones, glomerulonefritis, poliquistosis, hematuria, proteinuria, insuficiencia renal), endocrinológicas, síndrome de apnea de sueño, coartación aórtica,…

3. Investigar el cumplimiento terapéutico, preguntar por fármaco/s utilizado/s y dosis4. Investigar fallos en la modificación de los estilos de vida.

3. Revisar el esquema de tratamiento y las dosis utilizadas. Comprobar si son las adecuadas (dosis máximas habituales) y si se incluye un diurético.

4. Preguntar por el consumo de medicamentos y/o sustancias tóxicas relacionados con el aumento del PA.

5. Investigar la presencia de factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.

6. Descartar una HTA de “bata blanca”, mediante la automedición de la Presión Arterial (AMPA) en el domicilio del paciente o monitorización de la presión arterial (MAPA).

Referencias:

http://www.fisterra.com/guias2/hta2.htm

http://www.fisterra.com/guias2/hipertension_arterial.asp

CAUSAS DE CONTROL INADECUADO/RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ANYIHIPERTENSIVOI.

- Pseudohipertensión arterial:
Elevación del TA por el endurecimiento/rigidez de las arterias que no se ocluyen normalmente con el manguito de tomar la tensión arterial. Esto suele ocurrir en personas ancianas con arteriosclerosis, pero sin signos de repercusión de la hipertensión arterial sobre los órganos diana.

II.- Pseudorresistencia.
Uno de los factores más importante de falsa resistencia es el denominado fenómeno de “bata blanca”, que puede suponer hasta el 25% de estos casos. En estos pacientes estaría indicada especialmente la monitorización ambulatoria (MAPA) o la automedida de la presión arterial (AMPA).

III.- Incumplimiento terapéutico
Un 50% de los pacientes hipertensos son incumplidores con su terapia y ésta es la principal causa de fracaso terapéutico. El incumplimiento viene determinado por la incorrecta toma de la medicación y por la no modificación de los estilos de vida saludables.Según Haynes los pacientes, por una u otra razón, tienen a menudo dificultades para tomar sus comprimidos o realizar los consejos dietéticos todos los días. ¿Se olvida usted alguna vez de tomar sus comprimidos, o realizar la dieta, o ambas?Los pacientes que reconocen dificultades no son buenos cumplidores

Causas de no adherencia al tratamiento

  • Coste de la medicación
  • Grado de concienciación
  • Complejidad de la pauta
  • Déficit de memoria
  • Intolerancia farmacológica

Evaluación del cumplimiento terapéutico

1.- TEST DE MORISKY-GREEN

1.- Olvida alguna vez tomar los medicamentos para la presión. Sí o no.
2.- Toma los medicamentos a las horas indicadas. Sí o no.
3.- Cuando se encuentra mejor deja de tomar la medicación. Sí o no.
4.- Si alguna vez le sientan mal los medicamentos deja de tomarlos. Sí o no.

El paciente cumplidor responde correctamente a todos las preguntas

2.- MÉTODO DE RECUENTO DE MEDICAMENTOS

Porcentaje de cumplimiento = nº de comprimidos consumidos / nº comprimidos que tenía que haber consumido
Buen cumplidor. Entre el 80 y el 110%
Mal cumplidor. Menos del 80%
Cumplidor en exceso. Más del 110%

IV:- HTA secundaria

En todos los pacientes que diagnosticamos de HTA es necesario descartar una secundaria, mediante una serie de pruebas complementarias básicas. Supone entre el 5-10% de los casos de HTA. La mayor parte de las secundarias son de origen renal, representando un 4% del total de pacientes hipertensos.
La HTA secundaria puede sospecharse en los siguientes pacientes:

Pacientes cuya edad, historial, examen físico, gravedad de la HTA o hallazgos en el examen físico sugieran una causa determinada (enfermedades renales, vasculorrenales, endocrinológicas, apnea del sueño, coartación aórtica…) Pacientes con un control inadecuado de la TA a pesar de un tratamiento farmacológico correcto. HTA resistente al tratamiento.HTA bien controlada que comienza a descontrolarse.HTA grave. Inicio brusco de HTA, en pacientes de edad avanzada (mayores de 50 años) o en menores de 35.

Los síntomas que pueden orientarnos hacia una causa determinada son:

Síntomas de sospecha de una causa secundaria de HTA

RESUMEN DE LA ANAMNESIS COMPLETA DEL PACIENTE

General: no astenia, no trastornos del apetito, no pérdida de peso, no debilidad muscular.
No intolerancia al frío ni al calo
rNo trastornos del nivel de conciencia.
No sintomatología neurológica: No trastornos del nivel de conciencia, cefaleas (excepto con la crisis hipertensivas).
No mareos, vértigo, no focalidad neurológica. No síntomas cardiovasculareas: no dolor torácico, no síncopes, no edemas ni claudicación intermitente, no ortopnea, no disnea. Palpitaciones con los episodios de aumento de la TA.
No sintomatología digestiva.No sintomatología actual ni antecedentes de: enfermedades renales, ni endocrinológicas.Osteoarticular: dolor crónico de región lumbosacra y ambas rodillas, que se incrementa al caminar y hacer las tareas de la casa. Mejora con el reposo y su tratamiento analgésico y antinflamatorio habitual. Síntomas psiquiátricos. Personalidad de la paciente: importante componente ansioso-depresivo y conflictividad familiar. Carácter “muy nervioso”, ansiedad que atribuye a conflictos familiares importantes. No trastornos delirantes.Conoce la medicación antihipertensiva que toma y no refiere dificultades para tomarla.Ingesta habitual de fármacos: consumidora habitual de AINE, analgésicos y de benzodiacepinas a demanda. No consumo de otro tipo de fármacos ni de sustancias que eleven la TANo fumadora, no consumidora habitual de alcohol.

SedentariaHistoria previa de su enfermedad hipertensiva: HTA diagnosticada hace 4 años (57 años):

  • Tratamiento inicial con Enalapril 20 + Ameride durante los 2 primeros años. Ante la presencia de Hiperkaliemia y tos seca durante tres meses, atribuidas a la medicación antihipertensiva, su médico anterior retiró el tratamiento y lo reemplazó por Losartán + Hidroclorotiazida, cediendo la sintomatología pero no lográndose un buen control tensional. Por este motivo, un mes después se cambió de nuevo de tratamiento a Felodipino + Ameride.
  • Desde el diagnóstico ha presentado varios episodios de subida de tensión, con cifras superiores a 200/110, con cefalea, taquicardia, náuseas y malestar general. Algunos cedieron espontáneamente y otros motivaron intervenciones de urgencia en Centro de Salud y Hospital. Siempre fue dada de alta en pocas horas con tratamientos de rescate y pequeños ajustes de su tratamiento habitual, y derivada a su médico de familia.

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