Puede contener la respuesta al tratamiento, las posibles secuelas, derivaciones posteriores, etc.

La paciente suspendió Verapamilo por efectos adversos (estreñimiento) a los 10 días y poco después tuvo una nueva crisis que controlaron en el Hospital con Captopril, siendo remitida a su médico.
Viene a consulta quejándose de que toma demasiadas pastillas, “no le hacen nada”, y sigue triste, nerviosa, desanimada y –encima- estreñida.
Nos planteamos un nuevo cambio de tratamiento:

1. Paroxetina tarda 2 ó 3 semanas en hacer efecto. “Debe Vd. tener un poco de paciencia y esperar, ya verá como mejora”.
2.Continuar el tratamiento del dolor como estaba pautado, ya que está siendo eficaz a pesar de la incomodidad de tomar 8 comprimidos al dia de Paracetamol.
3.Para la HTA mantenemos Ameride y pautamos LOGIMAX (Felodipino+Metoprolol) en vez de Verapamilo

15 días más tarde la paciente tiene PA 142/91 y FC 66 lpm.

Revisada un mes más tarde: PA 126/84, FC 64 lpm, Peso 69 Kg. Refiere encontrarse bien aunque pasando mucha hambre y con mareos frecuentes que atribuye a “tensión demasiado baja”. Optamos por sustituir Ameride por CLORTALIDONA 25 mg/día (1/2 comprimido de Higrotona) y mantener Logimax, que ha conseguido un buen control de FC y PA.

Seis meses después la paciente mantiene buenos controles de PA y FC medidas en farmacias y consulta de enfermería (120-142/78-86 mmHg y 58-74 lpm respectivamente. Ha vuelto a ganar peso (75 kg.).
Análisis: Glucemia 112, Colesterol total 258 HDL 46 LDL 180 Triglicéridos 200.
Un mes después se hace un nuevo análisis con Sobrecarga Oral de Glucosa y Hb1Ac incluídas (para ahorrarle otras extracciones de sangre, que le resultan muy molestas): los resultados son similares a los anteriores (Glucemia basal 110, Colesterol 256 HDL 44 LDL 176 Triglicéridos 190), con Hb1Ac de 5,9 y Glucemia a las dos horas de 198.

Estamos ante una paciente obesa e hipertensa, con Hiperlipemia mixta e Intolerancia hidrocarbonada.
Felizmente, la HTA, el trastorno ansioso depresivo y el dolor están bien controlados, pero los nuevos diagnósticos se podrían controlar y la obesidad también.

¿Qué actitud debemos tomar?
Obviamente revisar el tratamiento farmacológico e insistir aún más en las modificaciones del estilo de vida.

Proponemos, por tanto, cambiar Logimax (parece conveniente suspender el betabloqueante) por un ARA II + Calcioantagonista y reducir la dosis de diurético a 12,5 mg de Hidroclorotiazida (difícil porque no existe esa presentación en España y conseguirla partiendo pastillas es incomodísimo para el paciente y para el médico) para mejorar el perfil lipídico y metabolismo hidrocarbonado. En cualquier caso LA PACIENTE SE NIEGA EN REDONDO ya que pasó mucho miedo con sus crisis anteriores y lleva más de seis meses libre de ellas. Por nada del mundo cambiaría otra vez el tratamiento hipotensor.
Como lo mejor es enemigo de lo bueno, optamos por mantener el mismo tratamiento farmacológico y añadir SIMVASTATINA 10 mg/día, dada la coexistencia de varios factores de riesgo cardiovascular.

Evolución posterior:
HTA y FC bien controladas. Algunas alteraciones de estado de ánimo que precisaron ciclos cortos de Alprazolán, además del tratamiento habitual con Paroxetina. Varios ciclos cortos de AINE para mejor control de sus artralgias.
Peso en aumento, ya que es incapaz de hacer la dieta correctamente: consigue perder dos kg. y poco después aumenta cuatro. Tampoco sigue bien las recomendaciones respecto a ejercicio físico por mil disculpas: falta de tiempo, dolor, conflicto familiar, etc.
Varias veces volvemos a intentar optimizar el tratamiento hipotensor, pero la paciente sigue negándose, así pues lo mantenemos como estaba, ya que sigue bien controlada. También recomendamos tratamiento con Orlistat y/o Sibutramina, pero la paciente lo rechaza por no poder financiarlo.

Situación en Octubre de 2003 (seis años después del primer contacto con la paciente):
Exploración: PA 134/80 mmHg FC 62 lpm. Peso 81 kg. Talla 1,53 m. IMC 35. Perímetro de cintura 106 cm.
Analítica: Glucemia basal 118, Hb1Ac 6%, Glucemia a las 2 horas 190, Colesterol total 240, HDL 44, LDL 160, Triglicéridos 200, Creatinina 0,9. Sistemático de orina Normal. Microalbuminuria negativa.
Control adecuado del dolor y el estado anímico.
Aunque ya disponemos de aparatos de AMPA y MAPA en el Centro de Salud, conseguidos a través de becas del FIS, no de los presupuestos del INSALUD ni del IMSALUD, ya no es necesaria su realización. ¡A buenas horas, mangas verdes!
Control insuficiente del perfil lipídico y glucémico, que nos obliga a cambiar de estatina, ya que la dosis de Simvastatina fue aumentada a 20 mg/día y después a 40 mg/día, pero hubo que volver a 20 mg. por mala tolerancia digestiva. Entre las sustancias más potentes para bajar LDL y Triglicéridos (Fluvastatina y Atorvastatina) optamos por la primera ya que tiene menos interacciones con otros medicamentos, así pues pautamos Fluvastatina 80 mg de liberación retardada y cambiamos Clortalidona por Indapamida retard (costó trabajo convencer a la paciente para suspender Higrotona).

Situación actual, Diciembre de 2003:
Exploración: PA 140/82 mmHg. Resto sin cambios.
Perfil lipídico: Colesterol total 220, HDL 46, LDL 140, Triglicéridos 156, Glucemia basal 102, Hb1Ac 5,9%, Perfil hepático y CPK normales.

Tratamiento actual:

• Logimax (Metoprolol+Felodipino) 1-0-0
• Indapamida retard 1,5 mg 1-0-0
• Fluvastatina prolib 80 mg 0-0-1
• Paroxetina 20 mg 1-0-0
• Paracetamol 500 cada 4-6 horas a demanda (o Paracetamol 650 1½) evitando pasar de 6 gs. al día y procurando dejarlo de tomar cuando sea posible.
• Ciclos cortos de Alprazolán y/o Ibuprofeno a dosis terapéuticas cuando lo precise.

Futuro:
Posibles tratamientos adicionales:
Orlistat y/o Sibutramina para control de la obesidad. Imposible porque no están financiados y la paciente no está dispuesta a comprarlos.
Acarbosa y/o Metformina para control de la glucemia, la obesidad y prevención de diabetes. Imposible porque, a pesar de haber demostrado eficacia en varios ensayos clínicos en pacientes con IHC, no está autorizado su uso en ficha técnica si no hay diagnóstico de diabetes (¡está al caer en esta paciente!).
A ñadir un ARA II al tratamiento hipotensor actual ya que la PA ha vuelto a subir al cambiar Clortalidona por Indapamida y no parece posible suspender el betabloqueante.

Comentarios finales y conclusiones:
La paciente toma muchas pastillas, demasiadas, un mínimo de 12 diarias, pero es lo que hay, el mercado farmacéutico español no ofrece otras alternativas.
La paciente acude a las consultas del Centro de Salud muchas veces, demasiadas, un mínimo de una vez al mes para recoger recetas (“¡y ya que estoy aquí...!”), pero es lo que hay. Los envases de antidepresivos y antihipertensivos solo tienen 28 ó 30 comprimidos cuando deberían tener 100 y los de analgésicos solo 20 y con dosis insuficientes. El sistema sanitario que disfrutan/mos o padecen/mos, según opiniones, es así y los que mandan no quieren que haya vuelta de hoja. La tan cacareada informatización de las consultas no ha resuelto casi nada, solo ha informatizado la burocracia, pero no la ha resuelto. Y si encima te tienes que manejar con un ordenador no actualizado, peor.
En un entorno organizativo ideal, esta paciente no tendría ninguna necesidad de venir a renovar recetas. Solo vendría por los controles pautados y enfermedades intercurrentes. Los médicos dejaríamos de realizar actividade burocraticas y dedicaríamos mayor tiempo a la medicina en toda su extensión.
En un entorno farmacéutico ideal (esto lo veo más factible) habrá comprimidos que lleven asociados tres o más sustancias hipotensoras, según indicaciones para cada enfermo, y analgésicos más potentes, de larga acción y en monodosis.
Con un sistema de financiación de medicamentos más racional que el que tenemos, los obesos podrían adelgazar sin que les supusiese un desembolso económico (la medicación para el tratamiento de la obesiadad actualmente no está finaciado por el Sistema Nacional de Salud) y no precisarían emplear tantos fármacos para controlar el dolor, la HTA, la hiperlipemia y otros factores de riesgo cardiovascular. También podrían tomar asociaciones fijas sin tener que pagar el 40% de su importe (nuestra paciente es pensionista y no paga la medicación prescrita para el control dela TA, pero como está acostumbrada al “gratis total” no quiere financiarse los antiobesidad que necesita urgentemente).