Recomendaciones
para la detección, diagnóstico y tratamiento de la disfunción
eréctil
ETIOPATOGENIA Y
FACTORES DE RIESGO
Cualquier alteración en las diferentes
áreas que, interactuando, intervienen en el proceso de la erección
(psicológica, vascular, neurológica y endocrina) puede ser responsable
de la aparición de la disfunción eréctil.
A continuación
se analizan las causas que se han estudiado y los mecanismos más frecuentemente
implicados. Todas las causas analizadas apuntan que estamos ante un problema de
alta prevalencia, lo que implica la importancia del establecimiento de protocolos
consensuados de actuación conjunta por parte de Atención Primaria
y Especializada.
CAUSA PSICÓGENA
Con
este término se incluyen aquellos procesos que ocurren en el SNC que producen
una inhibición de la relajación del músculo liso, impidiendo
la entrada de Ca y el atrapamiento de sangre en el interior de los cuerpos cavernosos.
Esta inhibición ocurre en ausencia de otros factores, por lo que el resto
de los mecanismos y agentes implicados en la erección están indemnes.
Hasta
hace algunos años se consideraba que era la causa más frecuente.
Sin embargo, en muchos casos existe un componente mixto orgánico-psicógeno
que potencia y empeora la disfunción eréctil.
Un excesivo
tono simpático, con elevación de los niveles sanguíneos de
catecolaminas, puede aumentar el tono del músculo liso cavernoso, impidiendo
la relajación necesaria para la erección.
Varios estudios
han demostrado una fuerte asociación de DE con depresión, baja autoestima
y hostilidad o cólera. Otras situaciones como ansiedad, estrés,
problemas de relación interpersonal, etc. también afectan a la liberación
de óxido nítrico y se engloban dentro de este grupo.
Se ha
comunicado una DE moderada o severa en el 90 por ciento de los hombres con depresión
grave, en el 60 por ciento con depresiones moderadas y en el 25 por ciento con
depresión leve.
Los pacientes con esquizofrenia, tanto por la propia
enfermedad como por el tratamiento con neurolépticos, suelen presentar
dificultades en la erección, orgasmo y eyaculación.
En general,
los varones con disfunción eréctil o bajo deseo sexual suelen tener
puntuaciones más bajas en relación con la satisfacción física
y emocional, así como en cuanto al estado de felicidad general.
CAUSA
ORGÁNICA
Responde a procesos relacionados con enfermedades,
interacciones medicamentosas, hábitos tóxicos, lesiones traumáticas
o iatrogénicas. Las causas orgánicas están detrás
del 60 por ciento de los fallos eréctiles.
Deterioro
biológico por la edad
La prevalencia de la disfunción
eréctil, así como su severidad, aumentan con la edad. En los varones
de 25 a 39 años es de un nueve por ciento; de 40 a 49 años, de un
14 por ciento; entre 50 y 59 años, un 24 por ciento; y entre 60-70 años,
de un 49 por ciento.
El deterioro vascular propio del envejecimiento y
el descenso de los niveles de testosterona son mecanismos implicados en la génesis
de esta patología. Asimismo, se ha documentado una disminución en
la frecuencia y duración de las erecciones nocturnas.
Causa
neurogénica
Los procesos que interfieren con los
mecanismos de la erección a nivel central o periférico pueden originar
este tipo de disfunción eréctil. Se estima que ocurre con una frecuencia
del 10-19 por ciento.
Entre las causas, se incluyen las lesiones de los
nervios pudendos y las neuropatías secundarias a enfermedades (diabetes,
iatrogenia quirúrgica, etc.). De ellas, la disfunción eréctil
más frecuente de causa neurogénica es la neuropatía que se
origina en la diabetes.
Las lesiones medulares dependen del grado y lugar
de la lesión, siendo las de mayor número de casos las que asientan
entre D11-L2. Si las lesiones asientan sobre L3-S5, el centro simpático
puede recibir los estímulos centrales, por lo que el paciente puede conseguir
erecciones psicógenas. Si las lesiones son por encima del centro parasimpático
existen erecciones reflejas de corta duración. En el caso de lesiones incompletas
la erección se puede mantener gracias a los impulsos cerebrales.
Los
pacientes con enfermedad de Alzheimer, así como con antecedentes de accidente
cerebrovascular y enfermedad de Parkinson, se asocian con alteraciones de la función
sexual. En estos casos la conocida importancia de las vías dopaminérgicas
del SNS para la erección se pone de manifiesto en estas enfermedades.
Los
tumores cerebrales, por afectación de los mecanismos centrales de la erección,
pueden ocasionar alteración de la función eréctil. Se ha
descrito impotencia en otros procesos como esclerosis múltiple, estenosis
del canal lumbar y síndrome de la cola de caballo, hernias discales voluminosas,
así como en polineuropatía diabética y alcohólica.
La
epilepsia, aunque de origen neurógeno, puede dar lugar a disfunción
eréctil de causa endocrinológica. Las lesiones del lóbulo
temporal que originan descargas epilépticas pueden distorsionar la regulación
hipotalámica de la secreción hipofisaria y originar disfunción
eréctil.
Causa vascular
Los
problemas vasculares constituyen la causa más frecuente de disfunción
eréctil. Ésta puede constituir un síntoma de inicio de una
enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipercolesterolemia,
tabaco e hipertensión) son también factores de riesgo para la disfunción
eréctil. Estos factores dañan el endotelio de los espacios lacunares,
dificultando la relajación del músculo liso arterial y trabecular,
lo que impide el rápido llenado y atrapamiento de sangre en el interior
de los espacios lacunares de los cuerpos cavernosos, que dificulta la rigidez
peneana.
Los pacientes con enfermedades vasculares tienen dos veces más
probabilidad de padecer disfunción eréctil, independientemente de
la edad (OR: 2,39). Puede ser de origen arterial y venoso.
La patología
extracavernosa más frecuente es la ateromatosis de los troncos arteriales
de origen en eje hipogástrico-cavernoso, que provoca un 80 por ciento de
los casos de disfunción eréctil aislada y en un 20 por ciento asociada
a otra patología (como la arteriopatía de miembros inferiores o
la coronariopatía). La arterial puede ser debida a una enfermedad vascular
o traumatismo por obstrucción arterial proximal, o a un aumento de la resistencia
vascular. De forma mantenida esta obstrucción ocasiona isquemia crónica
cavernosa con alteraciones fibrosas en el músculo trabecular.
La
impotencia debida a patología arterial aorto-ilíaca está
asociada con claudicación intermitente de los miembros inferiores, siendo
en el 30 por ciento de los casos la alteración eréctil el primer
síntoma. El origen venoso puede ser ocasionado por alteraciones en la túnica
albugínea (p. ej: enfermedad de Peyronie, en la que aparece disfunción
eréctil en un tercio de los casos), una insuficiente relajación
de la musculatura lisa o un drenaje venoso alterado. Es lo que se denomina fracaso
del mecanismo córporo-veno-oclusivo, que no permite un adecuado incremento
de la presión intracavernosa. Este mecanismo veno-oclusivo depende de la
integridad del neurocontrol local, que incluye la formación del óxido
nítrico en el músculo liso y en el endotelio lacunar.
La
edad, la isquemia crónica y la diabetes disminuyen la cantidad de colágeno
tipo III, que es más elástico, con el consiguiente aumento del colágeno
tipo I (más rígido), lo que condiciona una disminución de
la compliance cavernosa con modificaciones de la oclusión venosa.
En
la hipertensión arterial, existe aumento de las resistencias periféricas
y el tono vasoconstrictor, que condiciona una afectación en la relajación
vascular endotelio-dependiente. Puede provocar una disminución de los neurotransmisores
que intervienen en el proceso de la erección. En los hipertensos, la OR
es de 1,7 con la DE y se ha detectado una disminución de las fibras musculares
lisas, así como una mayor fibrosis a nivel de los cuerpos cavernosos. La
prevalencia de esta enfermedad en este grupo de pacientes oscila entre el 28 y
el 47 por ciento, dependiendo de la asociación con otros factores de riesgo.
El 8-10 por ciento de los hipertensos no tratados presentan disfunción
eréctil en el momento del diagnóstico.
Los pacientes con
hiperlipemia tienen como mecanismo más frecuente la obstrucción
originada por las placas de ateroma de las arterias peneanas. Además, otros
mecanismos son la disfunción endotelial y la hipoxia crónica. Parece
ser que una concentración baja de colesterol HDL es un factor de riesgo
clave para la disfunción eréctil. Se ha documentado fracaso del
mecanismo córporo-veno-oclusivo e insuficiencia arterial en los pacientes
con hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, tras la
cirugía de revascularización coronaria, arteriosclerosis, enfermedad
vascular periférica y accidentes cerebrovasculares.
Diabetes
Esta
enfermedad crónica condiciona alteraciones fisiopatológicas en órganos
y tejidos. Constituye la patología endocrino-metabólica con mayor
frecuencia asociada a disfunción eréctil.
Entre el 25-75
por ciento de los varones diabéticos presentarán disfunción
eréctil. Asimismo, aparece en el 15 por ciento de los varones sanos con
sobrecarga oral de glucosa alterada.
Además, esta complicación
se presenta de modo más temprano en ellos, apareciendo de forma más
precoz en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2. Para ambos tipos se presenta al
cabo de diez años de evolución de la diabetes en más de la
mitad de los casos. Existen evidencias de que el control satisfactorio glucémico
se correlaciona con la función eréctil, precisándose más
estudios que confirmen estos hallazgos.
Se conoce que es mucho más
frecuente entre pacientes con neuropatía diabética periférica
y autonómica, no siendo tan clara la relación vascular, a pesar
de que es superior la prevalencia de enfermedad vascular periférica en
los diabéticos.
Los mecanismos por los que la diabetes puede causar
disfunción eréctil están reseñados en la Tabla
1. Actúan interfiriendo la relajación del músculo liso,
fundamentalmente por alteración en la liberación del óxido
nítrico, produciendo disfunción eréctil de carácter
irreversible.
El marcador clínico principal de la disfunción
endotelial es la existencia de microalbuminuria, presente en la mitad de los pacientes
diabéticos. La microangiopatía diabética origina una disminución
significativa de la luz arterial, disminuyendo el flujo sanguíneo necesario
para la erección. La hiperglucemia condiciona una elevación en la
producción del colágeno, con descenso en la proliferación
celular, incremento de radicales libres oxidantes, al que se añade el propio
daño originado por la lesión ateromatosa.
Insuficiencia
renal crónica
Se ha detectado una disfunción
eréctil completa en un 50 por ciento de los casos. Como enfermedad multisistémica
que es, la disfunción eréctil puede deberse a múltiples factores
causales, entre los que se encuentran los endocrinos (aumentos de FSH y LH), neurológicos,
vasculares, fármacos y causas psicológicas. La evolución
más común es el fracaso del mecanismo córporo-veno-oclusivo,
con una reducción de la liberación del óxido nítrico.
Generalmente
estos pacientes tienen asociados factores de riesgo que comparten con la disfunción
eréctil (diabetes, hiperlipemia y HTA).
Causa
hormonal
Exceptuándose la diabetes mellitus, la
incidencia de disfunción eréctil en pacientes con enfermedades endocrinológicas
es del 5-10 por ciento.
Cualquier proceso que disminuya la testosterona
sérica o inhiba su acción periférica ejerce un efecto negativo
sobre la erección.
Así, en pacientes con hipogonadismo suele
existir una disminución de la libido y disfunción eréctil.
Aunque la disminución de andrógenos condiciona un descenso de las
erecciones nocturnas, pueden existir erecciones procedentes de la estimulación
central. El papel de los andrógenos actualmente no está claramente
establecido en la erección.
La hiperprolactinemia origina una prevalencia
de disfunción eréctil del 80 por ciento, generalmente debido a una
disminución en la relajación del músculo liso.
Las
situaciones de alteraciones tiroideas y patologías suprarrenales pueden
condicionar la existencia de disfunción eréctil.
Enfermedades
pulmonares
Aquellos procesos que se asocian a presión
de oxígeno baja, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y la apnea del sueño, condicionan menor síntesis de óxido
nítrico, que ejerce un papel clave en la regulación de los mecanismos
antes reseñados de la erección. En enfermedades pulmonares la OR
encontrada ha sido 2,3.
Fármacos
Son
responsables del 25 por ciento de casos de disfunción eréctil. Los
antihipertensivos representan el motivo más frecuente de las causas medicamentosas.
En muchas ocasiones el fármaco antihipertensivo es el factor desencadenante,
revelando lesiones previas, por sí solas insuficientes para alterar la
erección.
Entre otros medicamentos que con mayor frecuencia se asocian
a la disfunción eréctil se encuentran digoxina, clofibrato, antidepresivos,
vasodilatadores, fármacos cardiovasculares e hipoglucemiantes. Entre los
hipotensores destacan los betabloqueantes, diuréticos ahorradores de potasio,
vasodilatadores, metildopa y clonidina. Producen un descenso de la TA sistólica
que disminuye el flujo sanguíneo a las arteriolas pudendas y cavernosas.
En este grupo, originan menor número de afectaciones de la función
sexual los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los alfa
bloqueantes, los antagonistas de los receptores de angiotensina II y los antagonistas
del calcio.
Generalmente el mecanismo suele ser la interferencia con el
proceso neuroendocrino central de la erección.
Los quimioterápicos
pueden asociarse a pérdida progresiva de la libido y disfunción
eréctil, cuyo mecanismo es mal conocido, en parte por la lesión
testicular directa o por la propia enfermedad neoplásica.
En la
Tabla 2 se muestran las principales causas de origen medicamentoso que afectan
al mecanismo de la erección.
Tabaco y alcohol
El
tabaco, señalado desde 1979, se ha asociado como factor de riesgo independiente.
Multiplica por dos la probabilidad de presentar disfunción eréctil
moderada o severa. La probabilidad se incrementa a medida que existe mayor cantidad
o tiempo de exposición. El mecanismo implicado podría ser la disfunción
endotelial, debida a la influencia de los efectos crónicos sobre la pared
arterial y vasoconstricción de las arteriolas intracavernosas, que afectaría
al músculo liso sinusoidal. Asimismo, el aumento del tono inhibidor permanente
alfa-adrenérgico debido a la acción de la nicotina, es otro factor
a considerar.
El alcoholismo crónico origina alteraciones que suelen
asociarse a disfunción eréctil: elevación estrogénica,
disminución de testosterona, neuropatía periférica y daño
hepático, que a su vez, tiene un efecto tóxico sobre el eje hipotálamo-hipofisario
y sobre las gónadas. No se ha demostrado que el consumo moderado afecte
a la función eréctil.
Utilizando el test de CAGE la probabilidad
de padecer disfunción eréctil en pacientes que abusan de este consumo
se ve multiplicada por 1,53.
En un estudio longitudinal de seguimiento
en pacientes bebedores que habían reducido el consumo de alcohol no se
observó reducción del riesgo de disfunción eréctil.
Otros
Se
ha documentado una alta correlación de la disfunción eréctil
con patologías reumáticas (OR: 2,4) y alergia (OR: 1,49), sin conocerse
bien los mecanismos fisiopatológicos implicados.
No se ha descrito
disfunción eréctil de causa genética, a pesar de que experimentalmente
se ha documentado que la simple mutación de un gen condiciona disfunción
eréctil en animales.
Un estilo de vida sedentario está relacionado
con la probabilidad de padecer disfunción eréctil.
Un priapismo
de bajo flujo, mantenido 8-12 h, puede originar hipoxia tisular, acidosis, con
producción de fibrosis y disfunción eréctil secundaria.
Existen
causas quirúrgicas responsables de disfunción eréctil: en
el curso de una cistectomía radical, prostatectomía radical, orquiectomía
bilateral, cirugías vasculares o colorectales. El mecanismo puede ser por
lesión directa de los nervios, vascular y/o psicológica.
Los
traumatismos con fractura pelviana pueden originar secundariamente disfunción
eréctil con una frecuencia que oscila entre 5-43 por ciento, según
distintas series. La asociación a rotura de uretra parece ser el factor
más frecuentemente asociado en estas fracturas pélvicas, aunque
también está implicado el tipo de traumatismo.
En los traumatismos
perineales se ha observado disfunción córporo-veno-oclusiva en el
62 por ciento, debido a la extravasación de sangre secundaria al traumatismo,
que origina fibrosis y pérdida de elasticidad del tejido cavernoso. La
causa arterial es el mecanismo responsable en un 70 por ciento de los casos.
La
radioterapia origina lesión en arterias, trabéculas y endotelio,
por daño y muerte de células de músculo liso, fibrosis progresiva
y desorganización de las capas musculares. Esto condiciona una impotencia
de causa arterial y córporo-veno-oclusiva. Así, la prevalencia en
pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia es del
50 al 79 por ciento. La incidencia de disfunción eréctil aumenta
con el paso del tiempo desde la radioterapia y la presencia concomitante de otros
factores de riesgo cardiovascular. Lo contrario ocurre después de tratamiento
quirúrgico, en el que los pacientes pueden recuperar la potencia hasta
con un retraso de dos años.
La irradiación hipofisaria causa
un hipogonadismo hipogonadotrófico que precisará tratamiento androgénico
sustitutivo.
Las incurvaciones congénitas, micropenes e hipospadias
pueden tener dificultades para la penetración y suele estar implicado en
estos casos un mecanismo psicológico. Asimismo, las propias cirugías
reparadoras de estas lesiones están asociadas a aparición de impotencia
secundaria.
El abuso de drogas (cocaína, heroína, etc.) se
ha asociado también con disfunción eréctil.
Se ha
observado que los pacientes con sintomatología derivada del tracto urinario
inferior por patología prostática tienen casi tres veces más
posibilidades de padecer disfunción eréctil que el grupo de pacientes
sin sintomatología urinaria. Los últimos estudios apuntan a que
la relación es debida a que son dos procesos con mayor prevalencia en el
mismo rango de edad (a partir de 55-60 años) más que a un posible
mecanismo fisiopatológico que los relacione.
Un resumen de las principales
causas de la disfunción eréctil aparece en la Tabla
3.
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