Recomendaciones
para la detección, diagnóstico y tratamiento de la disfunción
eréctil
MANEJO DE LA DISFUNCIÓN
ERÉCTIL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los pasos claves
en el abordaje de esta patología son:
Paso 1: Identificación
del problema:
o Pregunta directa.
o Cuestionarios de cribado (p. ej:
SHIM)
Paso 2: Diagnóstico:
o Historia clínica (médica,
sexual y psicosocial).
o Examen físico.
o Pruebas de laboratorio.
o
Pruebas diagnósticas especializadas.
o Preferencias y expectativas de
paciente y pareja.
Paso 3: Intervención:
o Educación del paciente
y de la pareja.
o Consejo sexual.
o Terapias orales.
o Terapias locales.
o
Aparatos de vacío.
o Cirugía.
Paso 4: Seguimiento:
o Comunicación
y educación.
o Reevaluaciones diagnósticas y psicosociales.
o
Ajustes de la medicación.
En el ámbito de la Atención
Primaria, donde es importante la prevención y la educación en salud,
el abordaje de los problemas sobre la salud sexual incluiría estos cuatro
pasos, en muchos de los cuales debería participar la enfermería.
Cada
uno de estos pasos será explicado a continuación.
PRIMER
PASO: IDENTIFICACIÓN
El primer paso y más
esencial es la necesidad de incluir la pregunta sobre la existencia de problemas
con la sexualidad de forma rutinaria en las anamnesis de los pacientes, en el
momento de la primera visita y apertura de historia o cuando fuera apropiado por
determinadas circunstancias: tras una hospitalización, la aparición
de una nueva enfermedad (relacionada con la DE), introducción o ajuste
de un medicamento, ante eventos vitales mayores (p.ej.: divorcio, nacimiento de
nuevo hijo, etc.).
El tipo de pregunta y la extensión en hablar
sobre el tema debe ser individualizado en función de las características
del paciente y del tipo de visita. Una simple pregunta (p. ej: "¿tiene
usted alguna preocupación o duda sobre su vida sexual?") puede ser
suficiente en algunas ocasiones. Existen diversos cuestionarios sobre calidad
de vida que introducen la pregunta sobre sexualidad; de cualquier forma, lo más
importante es el estilo y la delicadeza al abordar los problemas atendiendo a
los condicionamientos religiosos, morales o étnicos.
Además
de una pregunta general sobre sexualidad, se debería preguntar a todos
los varones de 50 años o más, acerca de su capacidad para conseguir
y mantener una erección. La DE puede ser un síntoma de diabetes,
enfermedades cardiacas, depresión y de otras condiciones patológicas.
Es también una fuente de estrés personal, de problemas con la pareja
y, en suma, de algo que afecta de forma importante a la calidad de vida del paciente.
Con
independencia de la posibilidad de detectar la DE, realizar alguna de las siguientes
preguntas puede romper el hielo para el abordaje de otros problemas o dudas relacionadas
(anticoncepción, enfermedades de transmisión sexual, cambios de
ánimo, etc.).
Preguntas para identificar DE
o
Algunos hombres con diabetes (enfermedades cardiacas, etc.) notan cambios en sus
erecciones. ¿Le pasa esto a usted?
o ¿Es usted sexualmente activo?
¿Tiene alguna dificultad en conseguir o mantener las erecciones?
o ¿Cómo
es la relación física con su pareja?
Cuestionarios
para cribado de DE
o Cuestionario SHIM en la
Tabla 4 y el IIEF en la Tabla 5. El SHIM (Sexual Health Inventory for Men)
es un cuestionario breve que constituye una versión reducida del IIEF,
el índice internacional de la función eréctil. Contiene cuatro
preguntas del dominio función eréctil, además de una pregunta
sobre satisfacción sexual. Está validado en varios países
y sirve para el cribado de DE, sobre todo en presencia de patologías donde
ésta es prevalente. Su carácter autoadministrado hace que sea más
fácil para aquellos pacientes que puedan sentirse incómodos en una
entrevista directa con el médico.
La puntuación máxima
obtenida a las cinco preguntas sobre la función eréctil en los seis
meses previos es de 30. Las puntuaciones por debajo de 21 detectan con elevada
especificidad y sensibilidad una DE. El cuestionario IIEF sirve para diagnosticar
y estratificar respecto a la severidad del cuadro la disfunción eréctil
y también se utiliza para valorar la eficacia de los tratamientos.
SEGUNDO
PASO: DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe siempre
comenzar con una cuidadosa consideración sobre las expectativas y preferencias
del paciente (esto debería realizarse en todos los campos de la Medicina).
Los pacientes pueden variar respecto al estrés que produce la DE, respecto
al nivel de aceptación del problema, en la necesidad de información
y en su motivación para el cambio con un tratamiento.
Es importante
la colaboración de la pareja, aunque puede haber pacientes que se nieguen
a esto. Algunos no querrán pasar por determinadas pruebas diagnósticas,
otros tendrán razonamientos morales o religiosos para una opción
u otra, y en algunos el papel de la pareja en la relación sexual es determinante
para la aparición del problema. Cuando sea posible, la pareja debería
estar incluida en esta primera valoración.
Una vez aceptado el proceso
diagnóstico comenzaremos por una historia clínica completa desde
el punto de vista médico, sexual y psicosocial.
Historia
clínica
En la historia médica se debe descartar
la presencia de diabetes, endocrinopatías, enfermedades neurológicas,
cardiovasculares, etc., todas aquellas contempladas en el apartado de etiopatogenia.
También valoraremos la posibilidad de un efecto secundario debido a algunas
medicaciones que pueda estar tomando el paciente. Así mismo, los traumatismos
pelvianos, perineales y del pene y los antecedentes quirúrgicos, como cirugías
radicales pélvicas y pene-escrotales, deben ser investigados.
Una
historia sexual detallada nos ayudará a identificar el problema eréctil
diferenciándolo de un problema eyaculatorio o de disminución de
líbido (un problema eréctil puede acabar disminuyendo el deseo y
una eyaculación prematura puede estar enmascarando una incapacidad para
mantener la erección en el tiempo). También al valorar la forma
de presentación de la disfunción, su evolución en el tiempo
y el contexto en el que se produce (siempre o en algunas situaciones) podremos
inclinarnos hacia un origen psicógeno u orgánico del trastorno.
Si el paciente refiere incurvación peneana o dolor durante la erección
deberíamos descartar una enfermedad de Peyronie (Tablas 6 y 7).
Una
historia psicosocial investiga también las condiciones personales, de pareja
y laborales que precedieron o acompañan el cuadro clínico.
La
historia médico-sexual es la herramienta más importante para el
diagnóstico de la disfunción eréctil.
Exploración
física
Debe incluir una exploración genital,
descartando placas fibrosas en el pene, una valoración de los caracteres
sexuales secundarios, testículos (consistencia, tamaño y situación),
estigmas de endocrinopatías como un bocio, ginecomastia, disminución
del vello corporal y estudio genitourinario.
También debe hacerse
una exploración cardiovascular con toma de la tensión arterial,
valoración de soplos y pulsos pedios, poplíteos y femorales. Es
importante, sobre todo en el diabético, la exploración neurológica
de la sensibilidad perineal, reflejo bulbocavernoso y tono del esfínter
anal. En los diabéticos la DE, si es de causa neurogénica, podremos
encontrarla en un contexto de síntomas acompañantes de neuropatía
autonómica, como hipotensión postural, disfunción vesical,
disminución de la sudoración en miembros inferiores, disminución
de sensibilidad testicular y del reflejo cremastérico.
Pruebas
básicas de laboratorio
Hay dos razones fundamentales
para la realización de las siguientes determinaciones de laboratorio:
o
Evaluar las posibles causas sistémicas o endocrinas que causan la DE del
paciente.
o Identificar las posibles co-morbilidades como diabetes, dislipemia,
etc.
Dada la fuerte asociación con estas enfermedades, se deberían
realizar estas determinaciones siempre que no se hayan realizado en los seis meses
previos (colesterol HDL, LDL, triglicéridos, glucemia, creatinina, función
hepática).
Si no tenemos una determinación previa de microalbuminuria
en un diabético se deberá realizar con el fin de detectar una disfunción
endotelial que fuera la causa del fallo eréctil en estos pacientes.
La
determinación androgénica se debería realizar cuando nos
encontremos ante una disminución del deseo en menores de 50 años
y, siempre en los mayores de esta edad, se determinará la testosterona
(preferentemente la fracción libre o la fracción biodisponible y
por la mañana). Si la testosterona está baja haremos entonces una
determinación de prolactina y LH.
La TSH debe ser determinada para
descartar un hipo e hipertiroidismo como causa de la disfunción.
Un
electrocardiograma sería recomendable en un paciente con DE y la presencia
de varios factores cardiovasculares, si todavía no lo tiene realizado.
En la Tabla 8 se reflejan las evidencias de estas recomendaciones.
Test
diagnósticos especializados
Los procedimientos
diagnósticos, como el registro de rigidez y tumescencia nocturna, el eco-dopler
peneano dinámico, la cavernosometría dinámica, y otros procedimientos
para la valoración vascular o neurogénica tienen su papel en casos
muy seleccionados. Por ejemplo, estos procedimientos tendrían su valor
en jóvenes con traumatismo pélvico o de pene candidatos a una reconstrucción
vascular quirúrgica o cuando sospechemos una causa hormonal o psicógena
para iniciar un tratamiento etiológico y cuando no son eficaces los tratamientos
orales.
Estas exploraciones se realizaban de rutina en unidades de urología
en el pasado. En la actualidad se utilizan mucho menos desde la aparición
de los tratamientos orales, disminuyendo de forma importante el coste del diagnostico
del paciente. Sin embargo, tienen valor al identificar causas orgánicas
en las que una intervención quirúrgica es el tratamiento apropiado.
También por razones médico-legales, o cuando el paciente desea saber
la causa exacta de su DE antes de ser tratado o en el caso de hallarnos ante una
disfunción eréctil primaria.
Valoración
vascular
El test de inyección intracavernosa de
fármacos vasoactivos consiste en la inyección de prostaglandina
E1 a una dosis de 10-20 microgramos, en el cuerpo cavernoso del pene valorando
la respuesta a los 10, 20 y 30 minutos.
Permite una diferenciación
inicial entre causas psicógenas (respuesta erección normal) y orgánicas
de origen vascular arterial o veno-oclusiva, en las que se obtendría una
respuesta negativa. Aunque un excesivo tono adrenérgico por ansiedad puede
dar una respuesta negativa en una causa psicógena y en una causa vascular,
podía darse una respuesta positiva en el caso de una lesión vascular
que responde a la prostaglandina. Así que en pacientes jóvenes con
antecedentes de traumatismo es conveniente seguir el proceso diagnóstico
vascular. Con este test podremos también evaluar la posible eficacia de
tratamientos intracavernosos para los pacientes candidatos (Figura 3 y Tabla 9).
El eco-dopler-duplex combina la realización de una ecografía
con un dopler pulsado, poco invasivo. Mide el diámetro de las arterias
cavernosas, la velocidad del flujo en el pico sistólico y el final de la
diástole y la resistencia periférica. Previamente se ha tenido que
realizar una inyección de prostaglandina intracavernosa para lograr una
adecuada relajación del músculo liso. Nos da una buena información
sobre el componente arterial, pero no es totalmente fiable para el estudio del
componente veno-oclusivo, cosa que sí hace la cavernosometría dinámica.
Esta es una prueba invasiva que requiere un aparataje complicado y debe reservarse
para casos muy específicos, igual que la arteriografía selectiva
de pudenda interna que se realizará en jóvenes con sospecha de traumatismo
arterial y tributarios de tratamiento de reconstrucción quirúrgica.
Valoración
neurológica
La biotensometría peneana mide
la percepción sensorial vibratoria y tiene utilidad en el diagnóstico
de polineuropatías. Los potenciales evocados somatosensoriales nos permite
una valoración de las aferencias sensoriales. Los potenciales evocados
sacros miden el tiempo de latencia del reflejo bulbosacro; es decir, valoran el
estado del arco reflejo sacro S2-S3.
El único estudio que permite
valorar la vía eferente o el componente neurológico autonómico
es la electromiografía cavernosa, pero sus resultados no son muy fiables.
Técnicas
de monitorización
de la erección
El rigidómetro
de inflexión digital mide la rigidez axial y el tiempo de rigidez útil.
El paciente puede medir de una forma objetiva su erección en el domicilio;
tiene su utilidad para comprobar la eficacia de los tratamientos. Rigiscan y neva
miden los incrementos radiales, en longitud y volumen, y los episodios de tumescencia
nocturna. Ambos se utilizan durante el sueño para poner en evidencia las
erecciones que se producen en la fase REM (Figura 4).
Test
de estimulación visual
Ante un estímulo
sexual se monitoriza la actividad eréctil. Ante una respuesta positiva
descartaría un defecto orgánico, aunque la negativa no diferenciaría
entre causa orgánica y psicógena.
Todos estos test nos proporcionan
más información, pero no deben valorarse aisladamente, sino como
pruebas complementarias de las básicas y con otras especializadas.
TERCER
PASO: INTERVENCIÓN
Y TRATAMIENTO
Una vez completado
el paso anterior, el médico debe haber identificado y definido el tipo
de disfunción eréctil y saber valorar la necesidad de pruebas adicionales
en una unidad de uro-andrología (en los supuestos mencionados anteriormente),
o haber detectado un problema de posible origen endocrinológico que se
beneficiaría de un tratamiento etiológico (la hipotestosteronemia
se trata de manera fácil con reemplazamiento hormonal, las diabetes de
manejo complicado y los trastornos tiroideos), para lo cual deberemos derivar
al endocrinólogo.
Del mismo modo, pacientes con problemas psicológicos
importantes o con problemas de pareja tienen que ser remitidos a un psicólogo
o a un terapeuta de pareja. Por último, pacientes con riesgo cardiovascular
moderado-alto (Consenso de Princeton, Tabla 10) asociado a la actividad sexual
deberían ser valorados por un cardiólogo antes de recibir un tratamiento
para la disfunción eréctil.
Las necesidades, expectativas
y prioridades del paciente son un elemento esencial en este proceso diagnóstico
y existe una gran variabilidad individual respecto a la aceptación del
tratamiento para su disfunción en cada paciente. Por eso es muy importante
establecer una alianza previa a la terapia con el paciente y a poder ser con su
pareja y esto último aunque no se consiga en la primera visita sí
debería ser un objetivo a lo largo de las siguientes.
La disfunción
eréctil sucede dentro de un contexto, que es la relación sexual
con la pareja, los problemas de relación y las disfunciones sexuales de
la misma (falta de lubricación, deseo hipoactivo, dispareunia) son variables
esenciales a tener en cuenta en cualquier tratamiento del problema y también
candidatas a ser diagnosticadas y tratadas.
Con la aparición de
los tratamientos orales ha cambiado totalmente el manejo de la enfermedad. El
efecto positivo es que muchos pacientes y sus parejas buscan tratamiento para
el problema; el efecto menos deseable es que el uso fácil de estos tratamientos
no va siempre acompañado de un adecuado diagnóstico y educación
del paciente.
Importancia de la educación
A
pesar de la vasta información sobre la sexualidad en nuestra sociedad,
muchos pacientes y sus parejas no tienen una adecuada información sobre
la función y disfunción sexual. Los pacientes tienen dudas sobre
la anatomía y fisiología de la erección, las causas de DE
y los riesgos y beneficios de cada tratamiento. Los pacientes deben ser informados
sobre el rol del flujo vascular en la erección, la necesidad de una adecuada
estimulación sexual, los cambios inherentes al envejecimiento y los efectos
negativos sobre la erección del alcohol, de otras drogas y de fármacos.
A veces asocian el problema con "la próstata" o "es normal
para mi edad". La pareja, por otro lado, puede pensar que la falta de erección
es la consecuencia de su pérdida de atractivo.
Consejo
sexual
El consejo sexual engloba no solamente la información
anterior, sino que nos permite una orientación básica al paciente
sobre el rol que supone el estrés o los estilos de vida (p. ej: el abuso
del alcohol y tabaco), problemas de pareja, efectos de la medicación, y
otras posibles causas reversibles de DE. Aunque es muy recomendable la intervención
sobre la pareja, es importante también hablar con cada uno por separado
cuando se aborden cuestiones íntimas dentro de la esfera de los sentimientos
y esto dependerá de la preferencia del paciente.
La importancia
de una comunicación y una adecuada estimulación sexual debe ser
enfatizada sobre todo en pacientes mayores; en personas que no responden a una
simple orientación o consejo, o que tienen problemas más severos
o crónicos de relación sexual, está indicada la derivación
a un terapeuta sexual o psicólogo. El consejo individual tiene también
su valor en la educación que proporciona al paciente sobre los mecanismos
de acción, riesgos y beneficios de las diversas opciones de tratamiento
para su DE.
Debemos contestar a las preguntas que se formule el paciente
a cerca de si "esta medicación solucionará mi problema",
"necesita saber mi pareja que estoy tomando la medicación", "es
segura esta medicación", "qué pasa si la medicación
no funciona", "necesito tomar esta medicación el resto de mi
vida", "hay algo más que yo pueda hacer para solucionar mi problema".
Modificar
los factores de riesgo
Al abordar el tratamiento de la
disfunción eréctil si en la evaluación inicial hemos detectado
la existencia de patologías como diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
HTA, deberemos primero controlarlas adecuadamente. Si, además, existen
factores de riesgo como sedentarismo, alcohol, drogas, tabaco, debemos intentar
modificarlos. El control de estas patologías y la modificación de
los hábitos de riesgo por sí solo no harán recuperar una
función eréctil deteriorada. La única recomendación
que ha demostrado su eficacia en la prevención de la DE es la práctica
regular de ejercicio físico.
Muchos medicamentos (alrededor de unos
200) utilizados habitualmente en nuestras consultas han sido asociados con disfunción
sexual en el hombre y en la mujer.
Los antihipertensivos y los antidepresivos
son los fármacos más estudiados en su relación con la producción
de disfunciones sexuales (disfunción eréctil, eyaculatoria y alteraciones
en la líbido).
Se han publicado estudios relacionando las tiazidas
con la producción de DE, aunque la dosis empleada en los estudios era de
50 mg/día de hidroclorotiazida superior a la de 12,5 mg/día que
es la más utilizada. Los estudios que relacionan los beta-bloqueantes con
la aparición de DE se realizaron con propanolol y no se ha demostrado este
efecto adverso con los fármacos más selectivos de este grupo. Existen
estudios con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y con los ARA
II cuyos resultados sugieren que estos hipotensores no producen, como los anteriores,
DE y en concreto los ARA II por su efecto de remodelado endotelial supondrían
una buena alternativa en los pacientes hipertensos con DE. Son necesarios más
estudios al respecto.
El gemfibrozilo para el tratamiento de la hipertrigliceridemia
también puede producir DE.
Dentro de los antidepresivos,
los tricíclicos alteran la libido y la función eréctil. Los
nuevos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) provocan disfunción
eréctil y retardo en la eyaculación y anorgasmia. De todos ellos
el que con mayor frecuencia se asocia a DE según los estudios es la paroxetina.
A
la hora de plantearnos el tratamiento de una DE presumiblemente causada por un
fármaco, en primer lugar debemos estar muy seguros de la relación
causa efecto; es decir, la coincidencia en el tiempo de la instauración
de tratamiento con ese fármaco y la aparición de una DE que no existía
con anterioridad, que no coincidan otros desencadenantes, etc. El cambio de la
medicación debe ser contemplado con prudencia valorando los riesgos-beneficios
para la salud del paciente y teniendo en cuenta que en la mayoría de las
veces la retirada del fármaco por sí sola no revertirá una
DE. De cualquier forma, si decidimos retirarlo, vigilaremos una posible respuesta
positiva en el transcurso de las 2-3 semanas siguientes.
En el caso de los
ISRS hay que tener en cuenta que la depresión puede ser causa de DE y también
de una disminución de la libido. El paciente deprimido, cuando se está
recuperando del cuadro depresivo, es normalmente cuando acusa más el problema
eréctil. En estos casos es más recomendable asociar un tratamiento
oral (inhibidores de la 5 fosfodiesterasa a dosis bajas), pues corremos el riesgo
de un abandono prematuro del tratamiento antidepresivo con una indeseable recaída
del cuadro. Dentro de los antidepresivos, la trazodona es una buena alternativa
para los pacientes con DE.
Tratamientos etiológicos
Aparte
de los anteriores, los tratamientos basados en la etiología de la DE son:
o
Psicoterapia: Indicada en algunos casos en los que eventos vitales como problemas
de pareja, el divorcio, la muerte de la pareja, la ansiedad, el fracaso profesional,
la pérdida de salud propia o de la pareja son los causantes directos de
una DE, aunque en casos de etiología psicógena con causantes remotos
y de largo tiempo de evolución es menos efectiva.
o Tratamiento hormonal:
Cuando hayamos demostrado una deficiencia de testosterona el tratamiento será
la administración de esta hormona. Este tratamiento debe ser realizado
por el uro-andrólogo, valorando previamente el estado de la próstata,
por el posible riesgo incrementado de patología grave prostática
asociada al reemplazo con testosterona. En el resto de pacientes en los que no
se haya demostrado déficit testosteronémico nunca se debe emplear
este tratamiento, porque no ha demostrado su eficacia en la disfunción
eréctil de otro origen.
Los suplementos de testosterona pueden ser
administrados en forma de inyecciones intramusculares y en forma transdérmica,
consiguiendo ésta última niveles de testosterona más fisiológicos.
Son parches de aplicación diaria que mantienen unos niveles adecuados en
la mayoría de los pacientes. Su efecto secundario más frecuente
es la irritación local de la piel. El paciente debe ser controlado con
analítica y valoración prostática cada seis meses.
o
Tratamiento quirúrgico: La microcirugía de revascularización
peneana, si se demuestra insuficiencia arterial aislada (con sistema córporo-veno-oclusivo
indemne), obtiene buenos resultados en jóvenes con antecedentes de traumatismos
perineales.
Tratamiento sintomático
La
mayoría de los pacientes necesitarán un tratamiento de tipo sintomático.
Normalmente este tratamiento se realiza de una forma escalonada de menos a más
agresivo (Tabla 11).
Tratamientos sintomáticos
de primera línea
Tratamientos orales
Fármacos
inhibidores de la 5 PDF
El tratamiento de la DE ha cambiado sustancialmente
con la aparición en el mercado de los fármacos inhibidores de la
5 PDF, enzima presente en el tejido del pene. Sildenafilo, comercializado en 1998,
y los dos nuevos inhibidores comercializados en el 2003, vardenafilo y tadalafilo,
completan un abanico terapéutico interesante para el manejo de la DE. La
elección entre los tres vendrá marcada por la preferencia del paciente.
La
estimulación sexual produce una liberación de óxido nítrico
en el músculo liso peneano, como hemos visto en la fisiología de
la erección. El óxido nítrico activa la producción
de GMP-c y las concentraciones elevadas de éste último pondrán
en marcha una cascada cuya última consecuencia será la disminución
de la concentración de calcio intracelular, que es la base de la relajación
del músculo liso cavernoso, y de la erección. La fosfodiesterasa
es la enzima encargada de la degradación de GMP-c. Al inhibirla estos fármacos
consiguen potenciar la respuesta natural del organismo, facilitando la obtención
y mantenimiento de la erección. De este mecanismo de acción se deduce
un requisito básico para la eficacia de estos fármacos; es decir,
la producción de óxido nítrico gracias al estímulo
sexual, sin el cual no tienen efecto.
Sildenafilo se presenta en comprimidos
de 25, 50 y 100 mg; vardenafilo y tadalafilo, en comprimidos de 10 y 20 mg.
La
administración de los tres es a demanda y existen diferencias en su perfil
farmacocinético. Sildenafilo y vardenafilo alcanzan sus concentraciones
máximas en plasma aproximadamente a la hora de su administración
y tadalafilo, a las dos horas. La vida media de sildenafilo y vardenafilo es alrededor
de cuatro horas, frente a una vida media de 17,5 horas del tadalafilo. El alcohol
y los alimentos influyen disminuyendo la absorción de sildenafilo y vardenafilo,
no en la de tadalafilo.
Los tres han demostrado ser eficaces en lograr una
mejoría de la función eréctil, en múltiples estudios
donde se analiza la eficacia de cada fármaco comparado con placebo, tanto
en población general como en subpoblaciones de diabéticos, operados
de próstata, enfermos medulares (sildenafilo), etc. Los rangos de eficacia
expresados como porcentaje de coitos exitosos (erección tras la toma de
fármaco que permite una relación sexual que incluya penetración
y eyaculación) en población general oscilan entre un 60-72 por ciento
comparado con un resultado con placebo de 16-23 por ciento. Los estudios realizados
en diabéticos y sobre todo en intervenidos de próstata revelan eficacias
más bajas.
La diferencia obtenida en los estudios en cuanto a la
eficacia de los tres fármacos por separado no concluye en diferencias clínicamente
relevantes. No existen hasta el momento estudios comparativos de eficacia entre
estos fármacos.
Los tres son muy bien tolerados y presentan efectos
adversos de carácter leve. Los más frecuentes, según los
ensayos clínicos, son la cefalea (16 por ciento), el rubor facial (diez),
dispepsia (siete), congestión nasal (cuatro), alteraciones visuales leves
y transitorias (tres), que en el caso de sildenafilo pueden consistir en discromatopsia
verde/azul, mayor percepción de la luz o visión borrosa y dolor
de espalda lumbar descrito en el caso de tadalafilo (2,8 por ciento).
Ante
un paciente con DE tras una completa historia médico sexual, habiendo valorado
que no es un caso susceptible de ser derivado a especializada (casos referidos
anteriormente), tras realizar una valoración cardiovascular sobre la existencia
o ausencia de riesgo de la actividad sexual para el paciente y contemplando sus
expectativas y preferencias de tratamiento, iniciaremos el mismo con sildenafilo
50 mg, o vardenafilo 10 mg o tadalafilo 10 mg en dos intentos. Si el paciente
refiere éxito terapéutico seguiremos con estas dosis; si no, subiremos
a dosis máxima de cada uno (100 mg, 20 mg y 20 mg, respectivamente). Si
el tratamiento es eficaz lo mantendremos a demanda del paciente, sin sobrepasar
una dosis diaria y si no, plantearemos otras opciones.
En diabéticos
o pacientes con cirugía radical prostática se comenzará directamente
con la dosis máxima y en estos últimos no será prudente comenzar
el tratamiento para la DE hasta que haya transcurrido un año de la cirugía,
porque la irritación de las fibras nerviosas producida por la cirugía
puede hacer ineficaz el tratamiento con los inhibidores de la fosfodiesterasa
durante ese período.
Los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa y los
nitratos (y otros donadores de óxido nítrico) por activación
todos de la vía del GMP-c si se administran de forma simultánea
pueden inducir una vasodilatación que produciría una intensa hipotensión.
Por esta razón, la toma de nitratos (permanente o intermitente) contraindica
de forma absoluta la toma de estos fármacos. Tampoco deben emplearse en
pacientes con insuficiencia hepática severa, o en el caso de sildenafilo
en pacientes con retinitis pigmentaria (por inhibir también la 6 fosfodiesterasa,
que se encuentra en la retina).
No existe riesgo cardiovascular asociado
a los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa; no obstante, están contraindicados
en pacientes en los que se desaconseja la actividad sexual por angor inestable,
insuficiencia cardiaca grave o infarto reciente. En pacientes con tratamiento
con inhibidores de las proteasas, debe darse la dosis mínima y con un intervalo
de 48 h entre cada dosis (ver algoritmo diagnóstico-terapéutico).
Paciente
cardiovascular
La toma de nitratos, la medicación cardiovascular
concomitante y la valoración del riesgo cardiovascular que entraña
la relación sexual son aspectos que trataremos a continuación.
Ante
un tratamiento con nitratos se debería sugerir al paciente una alternativa
de tratamiento para su disfunción sexual diferente a estos fármacos
orales; también se podría valorar por el cardiólogo la estricta
necesidad del tratamiento con nitratos y no otras alternativas terapéuticas.
Los expertos del Colegio Americano de Cardiología sugieren que se puede
administrar nitratos tras 24 horas de la toma de un inhibidor de 5 fosfodiesterasa
(importante en el caso de necesidad de este tratamiento de forma urgente), y que
estos fármacos para el tratamiento de la DE se podrían prescribir
tras una semana de la supresión de nitratos de larga duración, tan
pronto como el estado del paciente esté estable y controlado.
También
se debería avisar al paciente de que no tenga nitratos en su casa por el
riesgo de una toma por error.
Existen muchos estudios controlados en los
que se demuestra que la asociación de los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa
con hipotensores (betabloqueantes, diuréticos, antagonistas del calcio,
alfa-antagonistas, IECA, ARAII, etc.) no producen cambios en las cifras tensionales
que supongan riesgo para la salud del paciente.
La disfunción eréctil
y la enfermedad cardiovascular tienen en común los mismos factores de riesgo
y con frecuencia coexisten en el paciente. La DE en pacientes por otro lado asintomáticos
puede ser un marcador de enfermedad coronaria oculta y de arteriopatía
periférica. No existe evidencia en los estudios de que estos inhibidores
de la fosfodiesterasa 5 añadan riesgo cardiovascular en pacientes con o
sin enfermedad cardiovascular. La mayoría de los pacientes con riesgo cardiovascular
bajo o moderado (según el Consenso de Princeton) pueden ser tratados por
el médico de familia. El tratamiento para los pacientes de alto riesgo
debería ser iniciado tras la valoración del estado cardiovascular
por el cardiólogo y si éste considera la situación del paciente
como estable para el mantenimiento de la actividad sexual.
La actividad
sexual supone una demanda energética de oxígeno para el corazón
de 2-3 METs, comparable a la requerida en otro tipo de ejercicio físico,
como cargar pesos, caminar 1,8 km. con desnivel en 20 minutos, jugar al golf,
etc. Existe un pequeño riesgo cardiovascular asociado a la actividad sexual
(y a estos otros ejercicios), que no aumenta significativamente en pacientes con
historia de enfermedad cardiovascular estable. El riesgo basal de sufrir un infarto
agudo de miocardio (IAM) durante la vida normal diaria es extremadamente bajo,
alrededor de un caso por millón a la hora; en el caso de pacientes con
enfermedad previa cardiovascular sería de diez casos por millón
y hora. Se ha calculado que el riesgo relativo de que suceda un IAM en las dos
horas siguientes a una actividad sexual se incrementa en 2,5 veces el basal en
pacientes no cardiovasculares y en tres veces en pacientes con enfermedad cardiovascular
previa.
Como conclusión: los pacientes con características
para ser incluidos en la categoría de bajo o intermedio riesgo deberían
ser tratados de su disfunción eréctil sin la necesidad de estudios
adicionales ni de ser referidos al cardiólogo. Por el contrario, en el
otro lado del espectro, aquellos por cuyas características se encuentren
dentro del grupo de alto riesgo deberían en primer lugar ser referidos
al cardiólogo. El manejo de la DE en pacientes cardiovasculares debería
ser secundario a la estabilización de la enfermedad cardiovascular y a
la optimización de los síntomas cardiovasculares con los tratamientos
destinados para ello.
Agonistas dopaminérgicos: clorhidrato
de apomorfina
La apomorfina es un agonista dopaminérgico (D1;D2)
que actúa a nivel central en la vía del óxido nítrico.
Su administración es sublingual, colocándose debajo de la lengua
se disuelve en 7-8 minutos (hay que beber agua para humedecer la mucosa oral)
y a los 20 minutos puede tener eficacia. Por su mecanismo de acción también
necesita estímulo sexual para actuar. No interacciona con alcohol y alimentos,
aunque la ingesta excesiva de alcohol puede provocar hipotensión.
Se
comercializó en el 2001, en dosis de 2 y 3 mg. En los ensayos clínicos
realizados para valorar su eficacia frente a placebo se obtienen eficacias expresadas
en porcentaje de coitos exitosos de 48 por ciento frente a 34 por ciento con placebo
con las dosis de 3 y 4 mg (la dosis de 2 mg tiene muy baja eficacia) en pacientes
con DE de cualquier causa. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas
(siete por ciento), bostezos (ocho por ciento) y mareos (6,5 por ciento).
Con la dosis de 4 mg es algo más eficaz (52 por ciento), pero aumenta
la frecuencia de efectos secundarios.
Está contraindicada su administración
en los pacientes en los que se desaconseje la actividad sexual (Consenso Princeton)
y en aquellos con alergia o intolerancia al fármaco. No existe contraindicación
absoluta en el caso de la toma de nitratos, pero se debe dar con precaución
a estos pacientes, por la posible hipotensión. Se debería comenzar
con la dosis de 2 mg e ir subiendo si no funciona a 3 mg. Hay estudios que sugieren
mantenerlo por lo menos en seis intentos antes de retirarlo si no es eficaz. La
eficacia no es alta, sobre todo comparada con los inhibidores de fosfodiesterasa,
pero podría tener su campo de actuación en pacientes jóvenes
con disfuncion leve-moderada, de corta evolución, de origen preferentemente
psicógeno, o cuando el paciente toma nitratos.
Otros
tratamientos orales
Ninguno de los siguientes tratamientos ha demostrado
su eficacia en ensayos controlados con placebo, pero se describen porque alguno
de ellos se utilizaba con anterioridad para el tratamiento de la DE y con el fin
de aclarar dudas.
o Clorhidrato de yombina: es un antagonista alfa adrenérgico
con efecto central y periférico y como tal produce vasodilatación
y aumento de flujo vascular. En DE de origen orgánico no es eficaz y en
el resto su uso es cuestionable. Los efectos secundarios más frecuentes
son palpitaciones, aumento de la tensión arterial, temblores y náusea.
o Ginseng rojo: puede mejorar la disfunción endotelial en HTA con DE
incrementando la producción de óxido nítrico, pero se necesitan
estudios serios para corroborar estos datos; por lo tanto, no hay que aconsejarlo.
o
Pentoxifilina: es un vasodilatador periférico utilizado en la arteriopatía
periférica. En una serie de pacientes con arteriopatía y DE, utilizando
el eco-dopler se observaba indicios de mejoría de DE de origen arterial,
aunque estos datos necesitan ser corroborados con estudios que aporten más
evidencia.
Aparatos de vacío y anillos
El sistema
de vacío produce erecciones atrayendo el flujo de sangre por el efecto
de vacío, y el anillo constrictor que se coloca en la base del pene atrapa
el flujo sanguíneo. Es seguro, tiene una eficacia media de un 80 por ciento
y en casi todos los casos de DE (en operados de cirugía radical de la próstata
tiene una eficacia del 100 por cien y de 80 por ciento en diabéticos).
Los anillos no se deben mantener más de 30 minutos, necesita de un adiestramiento
previo, es caro, y no permite mucha espontaneidad en la relación sexual,
por lo que su uso no está muy extendido en España. Los efectos secundarios
más frecuentes son dolor peneano, equimosis y eyaculación retrógrada
(Figura 5).
Tratamiento sintomático de segunda
línea
Los tratamientos inyectables, intrauretrales
o tópicos constituyen la segunda línea de tratamiento de la disfución
eréctil, y están indicados cuando ha habido fallo, respuesta insuficiente
o efectos adversos con las alternativas de primera línea o cuando el paciente
expresa su preferencia por estos tratamientos. Consisten en la aplicación
intracavernosa o intrauretral de alprostadil (PDE1).
Inyecciones
intracavernosas
Se han asociado con una eficacia variable según las
poblaciones, con altas tasas de abandonos, pero pueden ser una alternativa terapéutica
muy eficaz para algunos pacientes con una adecuada información e instrucciones
para su correcto uso. El alprostadil (PGE) produce un aumento de AMP-c que conduce
a la rigidez peneana sin la necesidad de estímulo sexual. La eficacia es
alrededor del 70-80 por ciento en la DE de origen orgánico. Las complicaciones
más frecuentes son dolor, erección prolongada y fibrosis. Tiene
una tasa de abandonos del 41-46 por ciento.
Están contraindicadas
en varones con hipersensibilidad al alprostadil, en enfermedades en las que aumenta
el riesgo de priapismo (estados de hipercoagulabilidad, drepanocitosis) y en pacientes
en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. No se debe administrar
más de 60 microgramos (la mayoría responde a dosis inferiores a
20 microgramos), ni superar la dosis diaria ni más de tres dosis semanales.
Tratamiento
intrauretral
No está comercializado en España. El alprostadil
se administra intrauretralmente con la forma de un microsupositorio. La eficacia,
de un 35-50 por ciento, es menor que con las inyecciones. Los efectos secundarios
más frecuentes son dolor, escozor uretral y molestias inespecíficas
vaginales en la pareja sexual.
Tratamientos tópicos
Gel
tópico de alprostadil, nitratos tópicos, sildenafilo tópico
y minoxidil tópico están actualmente en fase de experimentación.
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
DE TERCERA LÍNEA
La tercera línea
la constituyen los procedimientos quirúrgicos y la prótesis de pene.
El implante de prótesis de pene debe considerarse como la última
opción terapéutica en un paciente con DE. Es una opción eficaz
cuando han fallado las opciones previas (tratamientos de primera y de segunda
línea); debe evaluarse correctamente al paciente y explicarle el procedimiento.
A pesar de requerir cirugía, los pacientes operados expresan una satisfacción
del 80-90 por ciento. Las prótesis hidráulicas son las mejores pero
también las más caras (Figura 6).
Las cirugías indicadas
en casos de reconstrucción anatómica (enfermedad de Peyronie, traumatismos
peneanos, vasculares) son otros procedimientos considerados en este apartado.
CUARTO
PASO: SEGUIMIENTO ACTIVO
Y REEVALUACIÓN
El abordaje
de la DE debe incluir un programa de visitas sucesivas y control del paciente
(y a poder ser, la pareja). Existen muchos estudios que reflejan la alta tasa
de abandonos de estos tratamientos y también el aumento de eficacia de
los mismos si existe un seguimiento por parte del médico.
Los pacientes
pueden necesitar consejo para valorar de qué forma el tratamiento de otras
patologías concomitantes puede influir en su DE.
El seguimiento
permite realizar también un control de los factores cardiovasculares.
Aspectos
a valorar
en el seguimiento
o Aspectos de comunicación-educación:
El paciente y su pareja pueden tener dudas de como emplear el tratamiento, surgidas
después de haber probado éste; la pareja puede manifestar problema
de disfunción sexual; información sobre nuevas alternativas terapéuticas,
etc.
o Medicación-ajuste de dosis.
o Las visitas de seguimiento también
servirán para ajustar y modificar dosis, para sustituir por otra alternativa
terapéutica si la anterior no ha sido eficaz o dar opciones al paciente
que desea reevaluar su preferencia de tratamiento. Se puede orientar al paciente
de como utilizar bien el tratamiento, valorar la eficacia de los mismos, efectos
secundarios, etc. Si toda esta información de da en la primera y única
visita es muy probable, al igual que pasa con tratamientos para otras patologías,
que el paciente tenga muchas dudas y no haya entendido todo correctamente.
o
Reevaluación de salud general y psicosocial: Los pacientes pueden experimentar
cambios en su salud general y en sus circunstancias psicosociales. Los cambios
de medicación deberían ser evaluados, así como los potenciales
nuevos riesgos para la actividad sexual, los hábitos (tabaco, alcohol),
etc. (Figura 7).
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