HERRAMIENTAS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR:
el genograma
y la entrevista familiar
Introducción
Nuestra
práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es
comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Como ya nos habremos
dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atención
Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados
como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto,
la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica
habitual no es, obviamente, casual. Aún así, es muy variable el
nivel en que la atención familiar es considerada útil para la realización
del diagnóstico, ya que el médico de familia puede escoger el grado
en que tendrá en consideración este tipo de abordaje basándose
en sus intereses personales, en su formación profesional y, como no, en
su propia experiencia. De cualquier forma, en los últimos años en
España se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial
es el pilar básico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y
que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco teórico que lo
sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al día a día
de nuestras consultas.
Una vía de aproximación globalizadora
la constituye el denominado modelo de los niveles de integración. De acuerdo
con este modelo, podemos aislar teóricamente diferentes niveles en la realidad
pudiendo hablar de, al menos, tres niveles básicos: el nivel biológico
que es el nivel del organismo, el nivel psicológico que es el nivel del
sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relación con otros
sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios
aplicables a dichos niveles serían:
- En primer lugar, hay que
plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que
no sirven los métodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los
demás. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger
las herramientas apropiadas para el mismo.
- En segundo lugar, hay que plantear
que ningún nivel puede, por sí solo, explicar la totalidad de lo
observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un único nivel
incurre en una actitud reduccionista.
- Y en tercer lugar, hay que plantear
que los diferentes niveles se hallan interconectados entre sí, de manera
que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede
en uno de ellos influye en los demás y que cuando actuamos a un nivel estamos,
necesariamente, actuando sobre los otros. De ahí también que cuando
dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades
de éxito en nuestra actuación sobre los otros niveles.
Dado
que el modelo imperante en Medicina es el biomédico, generalmente el profesional
tiene una capacitación más o menos apropiada para manejarse en el
nivel biológico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede
en el plano de lo psicológico y, más aún, lo que sucede en
el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al
intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental
de que trabajemos exclusivamente la dimensión biológica; dentro
de lo biológico, por así decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera
interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al médico
para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes.
Quizás
sería interesante señalar también en este momento que la
familia, además de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal
fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso aún en casos de
enfermedad en alguno de ellos. No sólo interviene en la definición
de la misma, sino que también influye en la decisión de consultar
a los dispositivos sanitarios, en la interpretación de los diagnósticos
y en el cumplimiento de las prescripciones.
No somos nosotros los más
próximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo
con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares
y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre él. De ahí
que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisión de
contar desde el principio con un aliado tan poderoso como la familia.
Contar
con la familia del paciente, en nuestra práctica, es una manera de hacer
llegar nuestra influencia terapéutica más lejos y de potenciarla
a lo largo del tiempo. Ello se traducirá en un aumento de nuestra eficacia
y, a la postre, en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos.
Parece clara,
por tanto, la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. Algo
aparentemente obvio y, sin embargo, bastante difícil de llevar a la práctica
de forma sistemática. De cualquier forma, sería injusto responsabilizar
a los médicos de la falta de una atención habitual centrada en el
paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional), ya que hasta ahora
tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atención
han sido (y siguen siendo) términos poco definidos en la práctica.
Esto
se debe tanto a una serie de condicionantes ideológicos y conceptuales,
como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su
uso. Aún hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez años
por Smilkstein cuando escribió que "…ha llegado el momento de
sustituir la retórica relacionada con la familia por estudios que establezcan
de forma válida el lugar y el peso de la familia en la práctica
de la Medicina…".
Sin embargo, para llevar a cabo una atención
familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con
los aspectos estructurales y funcionales de la familia, y preparar algunas estrategias
que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. Queda claro entonces
que se precisa de un abordaje conceptual y técnico específico que
el médico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en
la consulta y hacer éste más placentero; o bien para el establecimiento
de un diagnóstico integral, esto es, sistémico; o bien para poder
intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera
de los componentes de sus grupos familiares, o al conjunto de ellos. Conviene,
por lo tanto, ir delimitando conceptos útiles desde nuestra propia realidad,
conceptos que aunque terminológicamente no coincidan con la de otros autores,
permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro
futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto
de la Atención Primaria.
Este trabajo pretende presentar a nuestros
pacientes no sólo como seres individuales, sino también y, sobre
todo, como seres relacionales, ya que cuando las relaciones interpersonales se
complican, la persona puede desarrollar síntomas, o dicho de una forma
más humana, la persona experimenta sufrimiento. Cuando por alguna razón
los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen, sino que
se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo, pudiendo llegar incluso
a provocar enfermedades tales como úlceras, migrañas, dolores de
espalda, etc.
El marco teórico que nos permitirá explicar
y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento será una visión
sistémica de la familia a través del estudio del ciclo de la vida,
tanto individual como familiar, para después esbozar la manera de incorporar
la atención familiar a nuestra práctica médica. Durante el
desarrollo del mismo, se esbozarán las distintas posibilidades de abordaje
familiar, desde nuestro quehacer diario, con sus ventajas y dificultades.
Nuestra
intención primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los
profesionales a desarrollar y evaluar métodos de trabajo con familias desde
la atención primaria. Y nuestra mayor ilusión, que todo ello contribuya
a una comprensión integral de los aspectos físicos, emocionales
y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros
pacientes y, cómo no, de nosotros mismos.
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