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Trastornos respiratorios agudos y crónicos Control del paciente asmático por el médico de familia
CASO CLíNICO Y REVISIÓN TEóRICA
Introducción
El asma es un grave problema de salud por su prevalencia, morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios. Afecta a personas de cualquier edad, si bien proporcionalmente es más frecuente en la edad infantil.

No existe síntoma, ni característica física o prueba de laboratorio que sea específico y sirva para identificar con seguridad la enfermedad asmática. El asma debe considerarse, desde el punto de vista etiopatogénico, como una alteración inflamatoria crónica, en la que la afectación de la vía aérea produce una obstrucción al flujo, que puede ser reversible y que, ocasionalmente, puede ser muy grave y poner en peligro la vida del enfermo.
Definición
Definir una enfermedad es siempre una tarea compleja que guarda relación con el grado alcanzado en su conocimiento etiológico, diagnóstico o terapéutico. Pero cuando el agente causal es desconocido y las manifestaciones clínicas variables, y no pocas veces atípicas, las dificultades aumentan sustancialmente. Esto es lo que ocurre en el asma, y por ello su definición es un problema para el que todavía no se ha encontrado una respuesta totalmente satisfactoria tanto para clínicos, como epidemiólogos o fisiopatólogos. Todos los intentos han tratado de recoger los rasgos más característicos de esta enfermedad, con el propósito de limitar su complejidad y elaborar así un marco conceptual para su definición.

De esta forma, el Ciba Foundation Guest Simposium (1958) consideraba el asma como: "estrechamiento generalizado de la vía aérea, con variaciones de su intensidad en breves periodos de tiempo, de forma espontánea o por efecto de un tratamiento adecuado, y no debido a enfermedad cardiovascular. Las características clínicas consisten en disnea paroxística o persistente y presencia de sibilancias, que mejoran habitualmente al administrar broncodilatadores".
En 1962, la American Thoracic Society (ATS) introduce en la definición el concepto de hiperrespuesta bronquial, definiendo el asma como: "enfermedad caracterizada por un aumento de respuesta de la tráquea y de los bronquios frente a diversos estímulos, y que se manifiesta por un estrechamiento generalizado de las vías aéreas que cambia en intensidad de forma espontánea o como resultado del tratamiento".

De nuevo la ATS, en 1987, amplía su definición añadiendo información sobre los síntomas, e incluyendo por primera vez el término inflamación de la vía aérea. Considera el asma como un síndrome y la define como: "síndrome clínico caracterizado por un aumento de la respuesta de las vías aéreas traqueobronquiales frente a gran variedad de estímulos.

Los síntomas principales son paroxismos de disnea, sibilancias y tos que varían desde leves a muy intensos (status). La manifestación fisiológica primaria de esta hiperrespuesta es una obstrucción variable de las vías aéreas, que puede mejorar espontáneamente o por efecto de broncodilatadores o corticoides. Histológicamente, los pacientes fallecidos por asma presentan edema de la mucosa o submucosa por células inflamatorias, especialmente eosinófilos, descamación epitelial y obstrucción por moco de las vías periféricas".

Se establecen de esta forma los elementos capitales que engloban el concepto de asma:

- La inflamación en el tracto respiratorio.
- La hiperrespuesta bronquial.
- La existencia de grandes variaciones en cortos periodos de tiempo en la resistencia al flujo aéreo, y
- la presencia de un cuadro clínico de carácter episódico, con disnea, tos, sibilantes y tirantez en el pecho, que ceden espontáneamente o con tratamiento.

Se llega así a la definición actual más extensamente reconocida:

"El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias de etiología no del todo conocida, en la que varias células juegan un importante papel, especialmente eosinófilos, linfocitos T, mastocitos, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En los individuos susceptibles, esta inflamación determina episodios recurrentes de obstrucción bronquial de intensidad variable con tos, sibilancias, disnea y opresión torácica, que suele empeorar por la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a un estrechamiento de las vías aéreas variable y con frecuencia reversible de forma espontánea o con tratamiento. Esta inflamación produce también un aumento de la hiperrespuesta bronquial a gran variedad de estímulos".

Pero conviene recordar que no toda inflamación de las vías respiratorias se acompaña de asma, y también que no es segura la correlación entre magnitud de la inflamación y manifestaciones clínicas o deterioro funcional en el asma, existiendo trabajos que demuestran esta asociación y otros que concluyen lo contrario.

La hiperrespuesta bronquial puede presentarse también en la sarcoidosis, la fibrosis quística, la bronquitis crónica, la rinitis alérgica, las viriasis e incluso procesos que no afectan primariamente las vías respiratorias. Esto mismo ocurre con los síntomas "típicos" de asma o con el propio concepto de reversibilidad de la obstrucción.

De esta forma se puede asegurar que la definición actualmente aceptada evolucionará, precisamente por la complejidad del problema y su heterogeneidad.
Epidemiología
Prevalencia

La prevalencia de asma se caracteriza por la gran variabilidad geográfica, incluso entre zonas rurales y urbanas, siendo más frecuente en la infancia y en personas mayores.

Con objeto de medir las variaciones geográficas y la evolución temporal del asma de forma estandarizada, se están realizando en los últimos años iniciativas internacionales para unificar criterios de definición de asma, atopia e hiperreactividad bronquial y de los diferentes métodos de medida. Ello ha dado lugar al estudio ISAAC (International Study on Asthma and Allergies in Childhood)5,6 en escolares, y al estudio ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) en adultos. El uso de cuestionarios respiratorios está aceptado como método válido y repetible para medir enfermedad respiratoria en estudios poblacionales. Ambos estudios han desarrollado un cuestionario que ha sido validado en diferentes lenguas. A pesar de todo, y posiblemente debido a la mencionada heterogeneidad de esta enfermedad, existen diferencias de prevalencia apreciables entre los distintos estudios o entre diferentes zonas geográficas en el mismo estudio, lo que será siempre inevitable como factor de confusión mientras no se encuentre un marcador definitivo de la enfermedad.

El Grupo Español del Estudio Europeo del Asma ha estudiado una muestra poblacional de 16884 individuos entre 20-44 años. La frecuencia global de síntomas relacionados con el asma en varones y mujeres, respectivamente, fue: 4,9 y 5 por ciento en Galdakano; 6,3 y 6,6 por ciento en Barcelona; 9,4 y 9,3 por ciento en Oviedo; 10,7 y 9,1 por ciento en Albacete y 14,3 y 14,9 por ciento en Huelva. Este estudio ha aportado por primera vez datos poblacionales de la prevalencia de síntomas relacionados con el asma en adultos en España.

El estudio ISAAC se puso en marcha en España en 1993 con la participación de 9 ciudades (Almería, Barcelona, Bilbao, Cádiz, Cartagena, Castellón, Pamplona, Valencia y Valladolid). Se centra en dos grupos de edad: 6-7 años (sólo cuestionario escrito, cumplimentado por los padres) y 13-14 años (cuestionario escrito y cuestionario dirigido por vídeo, autocumplimentados).

Los resultados en el grupo de mayor edad (27.407 niños de 13-14 años) del cuestionario escrito indican una buena consistencia entre las diferentes preguntas: la ciudad con prevalencia más alta de sibilancias en algún momento de la vida tiene también una prevalencia de sibilancias mayor durante el último año o de ataque grave (Cádiz). Cuando se pregunta por "asma" las respuestas son menos concordantes, indicando probablemente diferencias en los criterios diagnósticos entre regiones. Estos mismos comentarios son válidos para los resultados del cuestionario dirigido por vídeo y el cuestionario escrito de los niños de 6-7 años. Comparando los resultados en todas las ciudades mediante análisis de cluster se observa cómo, para ambos cuestionarios, existen dos grupos claramente diferenciados de ciudades: Almería, Castellón, Pamplona y Valladolid (con bajos índices de prevalencia de síntomas de asma) por un lado y Barcelona, Bilbao, Cádiz, Cartagena y Valencia (mucho más elevadas) por otro.

Concluyen, por tanto, los autores que la prevalencia de asma y de síntomas asmáticos es alta en los niños de 13-14 años (lo que confirma que el asma es una enfermedad importante desde el punto de vista de la salud pública ) y que existen reales, y acusadas, variaciones regionales.

En el contexto internacional, el ISAAC dispone de datos de 463.801 niños de 13-14 años (obtenidos de 155 centros de 56 países) en el caso del cuestionario escrito y de 304.796 niños (en 99 centros de 42 países) para el vídeo-cuestionario.

Entre todos estos centros existen diferencias de prevalencia de hasta veinte veces, y las diferencias entre países llegan a ser de diez veces. Sin embargo, no son tan interesantes las cifras absolutas de prevalencia de cada país como las diferencias entre ellos y las posibles hipótesis que se pueden formular para explicar estas diferencias, de forma que se puedan explicar aparentes contradicciones como que la contaminación ambiental incremente la prevalencia de asma (las menores se dan en la contaminada Europa Oriental), que el estilo de vida occidental es responsable del aumento de la misma (los países latinoamericanos doblan en prevalencia, por ejemplo, a España) o que las infecciones en las primeras edades de la vida puedan proteger del asma (Centroamérica tiene casi la misma que los países sajones).

El estudio ECRHS se realiza en 45 áreas del mundo occidental, con lo que las variaciones esperadas son menores que en el ISAAC. Sin embargo se observa una notable variación, con mayor prevalencia de nuevo en los países anglosajones. En el Reino Unido la prevalencia de autodeclaración de haber sufrido ataques de asma en los últimos 12 meses o de estar tomando medicación para el control de los síntomas de asma es del 8 por ciento, en Nueva Zelanda y Australia del 11 por ciento y en Irlanda del 5 por ciento.

En la Comunidad Autónoma de Madrid (CM-1994), la prevalencia acumulada de asma (personas que han tenido algún ataque de asma en su vida) es del 6,5 por ciento (9,4 por ciento en 2001), y la prevalencia de asma actual (personas que han sufrido algún ataque o han precisado medicación para el asma en los últimos 12 meses) del 2,6 por ciento (4,8 por ciento en 2001). La morbilidad debida a asma en las consultas de Atención Primaria (crisis atendidas) se estima en 3,4/1.000 en la CM (Red de Médicos Centinelas). En la CM el diagnóstico fue realizado por el médico de Atencióm Primaria en un 46,3 por ciento de los pacientes.
Mortalidad
Pero el interés que tienen clínicos y epidemiólogos por el asma se debe no sólo al aumento observado en su incidencia y prevalencia, sino también al incremento en su mortalidad, lo que contrasta con lo que ha sucedido en estos años con otras enfermedades crónicas, cuya morbimortalidad ha disminuido. Ante estos datos se ha sugerido que en los últimos años hayan aparecido, por motivos aún poco conocidos, variaciones intrínsecas en la gravedad de la enfermedad.
Se calcula, según la OMS, una mortalidad directa anual de unos dos millones de individuos. A estos datos debe añadirse un comentario: la mayoría de las muertes por asma podrían evitarse.

Se ha descrito un aumento de la mortalidad por asma entre los años 1974 y 1985 en países como Canadá, Estados Unidos, Alemania, Japón, Inglaterra y Gales y, sobre todo, en Australia y Nueva Zelanda. Las tasas de mortalidad aumentaron en toda la población, pero el segmento de edad comprendido entre los 5-35 años es el más afectado, sobre todo los asmáticos pertenecientes a niveles socioeconómicos más bajos y de etnias y culturas minoritarias.

Posteriormente estas tasas han ido disminuyendo excepto las de Japón y Estados Unidos que, aun siendo bajas, han aumentando. En España, para el grupo de 5-34 años y entre 1982-83, las tasas de mortalidad se mantienen estables alrededor del 0,15±0,29 por 100.000 habitantes; a partir de 1984 existe una ligera tendencia ascendente (1,1 por ciento por año), alcanzando en 1989 la tasa máxima de 0,30±0,004.
Determinantes genéticos
La herencia en el asma es poligénica. Tiene un control genético (en estudios con gemelos se atribuye más del 50 por ciento del asma a la herencia), y estudios con familias han identificado marcadores en zonas de los cromosomas 5, 6, 11, 12 y 13 que se asocian con rasgos fenotípicos de asma, como la producción de IgE total o la hiperreactividad bronquial.

Los determinantes genéticos no pueden, sin embargo, explicar las variaciones geográficas en zonas genéticamente similares como el sudeste asiático, Alemania o los países anglosajones. Las interacciones entre estos determinantes y los factores ambientales serán las que puedan explicar dichas variaciones.

La hiperreactividad bronquial es un factor de riesgo del asma. Estudios recientes realizados por un grupo de la "Genome Therapeutics Corporation" sugieren que mutaciones específicas en el gen ADAM33 se relacionan con la susceptibilidad a padecer asma, lo que indica su implicación en la generación de la hiperrespuesta bronquial.
Exposición a alergenos ambientales
La exposición a pólenes, epitelios de animales, hongos, ácaros del polvo, etc., es un factor de riesgo para la sensibilización alérgica y constituye, en muchos casos, el detonante de los fenómenos inflamatorios del asma.
Infecciones virales
La observación clínica y la epidemiológica sugieren que las infecciones por virus respiratorio sincitial durante el primer año de vida son desencadenantes de la posterior recurrencia de enfermedad en el niño. Martínez plantea que las infecciones respiratorias no silbantes durante la primera infancia son un factor protector de asma (ya se habían relacionado inversamente en poblaciones cerradas como en Papúa Nueva Guinea, islas Fidji o Tristán da Cunha). Lo más interesante de estos hallazgos es que encajan con la teoría inmunológica propuesta por Holt sobre la diferenciación de las células CD4-Th0 en Th1 y Th2, y la consiguiente producción de citoquinas moduladoras de la inflamación bronquial (propias de las células Th2). Se ha demostrado que los niveles de IFN-g circulante (promovidos por las células Th1 y frenados por las Th2) en sangre periférica de cordón umbilical en recién nacidos se asocia con la posterior presentación de atopia. De esta forma, el asma podría ser consecuencia tanto de la activación del patrón de respuesta Th2 a nivel bronquial (como resultado de la exposición a aeroalergenos inhalados), como de una menor activación del patrón Th1(debido a la reducción de la exposición a infecciones no silbantes en la primera infancia). Si esto último fuese así, la vacunación antivírica masiva podría tener un gran impacto en la variación de la frecuencia de atopia y asma en el mundo; en esta línea encontramos un reciente trabajo de Shaheen, en el que en niños no vacunados que sufrieron sarampión la proporción de atopia era menor que en los niños vacunados.

Otros factores de riesgo de inicio de asma
Además de los clásicos aeroalergenos y virus, son muchos los posibles factores de riesgo para el inicio del asma, aunque generalmente no están bien explicados.

Se relaciona la prematuridad con el asma, aunque la variable que se asocia de forma más importante con bajo peso es el tabaquismo de la madre durante la gestación.

En cuanto al tabaquismo pasivo y su relación con el asma, algunos trabajos apuntan una posible asociación. Recientemente, en un estudio observacional, trasversal, sobre población general, realizado en Orebro (Suecia), se encuentra asociación entre la exposición pasiva al humo de tabaco en la infancia y la presentación de asma en la edad adulta. Los datos se obtuvieron a través de un cuestionario enviado por correo, por lo que los autores plantean los posibles sesgos de información y de recuerdo. Se trata de una muestra aleatoria sobre población de 15 a 69 años, estratificada por décadas y género. Sobre un total de 8.008 encuestas responden 6.732 (84 por ciento). En el análisis de regresión logística realizado se encontró una odds ratio de 1,82 (1,28-2,85).

También se ha establecido el papel de la contaminación atmosférica en el desencadenamiento de crisis en sujetos asmáticos, pero se desconoce cuál puede ser su relevancia en el origen de la enfermedad.
Motivo de consulta
Caso clínico
Acude a consulta María, una mujer de 38 años conocida por haber consultado en alguna ocasión por tos de pocos días de evolución coincidiendo con cuadros catarrales. En ellos la auscultación pulmonar resultó normal. Su hermano Pablo ha sido atendido otras veces por un componente atópico. En esta ocasión María parece más preocupada pues lleva varias semanas tosiendo de forma casi contínua, incluso por la noche, difilcultándole el sueño. Dice también que ha notado pitidos en el pecho en varias ocasiones en los últimos días.

Nos enfrentamos en este caso a la tos, un proceso fisiológico inicialmente de defensa del aparato respiratorio, cuya finalidad es limpiar el árbol traqueobronquial de secreciones y cuerpos extraños. Al mismo tiempo constituye un síntoma frecuente, tanto de enfermedades que interesan al aparato respiratorio como de procesos no respiratorios. Esto se debe a la multitud de receptores sensoriales que intervienen en el arco reflejo que la desencadena y a los diferentes tipos de estímulos que pueden intervenir.
Diagnóstico clínico
Siempre se comenta que el asma es una enfermedad poco diagnosticada, y así es en realidad. Esto se debe, en gran medida, a la inespecificidad y a la variabilidad de los síntomas clásicos de la enfermedad, lo que dificulta la sospecha y el posterior diagnóstico. La existencia de los signos y síntomas guía, una anamnesis dirigida y la exploración física son elementos básicos para el diagnóstico.
Signos y síntomas guía
Disnea: sensación de falta de aire que, en el asma, cursa de forma episódica y variable en cortos períodos de tiempo. No es exclusiva de la enfermedad y puede no estar presente. En ocasiones existe una mala correlación entre la disnea y la obstrucción bronquial; de hecho, pacientes que han tenido episodios de obstrucción bronquial aguda adquieren un grado de tolerancia que, en ocasiones, provoca una minimización de los síntomas actuales.

Tos: seca, irritativa y habitualmente de predominio nocturno. Puede ser el único síntoma de la enfermedad, especialmente en fases iniciales. Es uno de los más frecuentes como presentación inicial (en concreto, es el síntoma por el que acude a consulta la paciente del caso clínico).

Opresión torácica: es poco específica. A veces difícil de percibir y explicar por el paciente, pero es frecuente y la describe como "tirantez" o "presión".

Sibilancias: es uno de los aspectos más característico del asma, por lo que su presencia obliga a descartar la enfermedad. No guarda correlación con la gravedad de la obstrucción, y su ausencia puede ser signo de extrema gravedad. Se puede intentar provocarlas con la hiperventilación y con la tos.

Anamnesis
Cuando los síntomas son poco claros, unas preguntas sencillas pueden ser muy útiles para reforzar la sospecha clínica (Tabla 1). La respuesta afirmativa a cualquiera de esas cuestiones sugiere asma, y debe dar pie a realizar una minuciosa anamnesis. Esta anamnesis indagará sobre antecedentes de procesos que han cursado con los síntomas clave mencionados, su duración y frecuencia, la periodicidad o la edad de comienzo de los mismos, su gravedad, su repercusión sobre las actividades cotidianas, los posibles desencadenantes, las enfermedades asociadas, las características del entorno doméstico, los tratamientos seguidos y la respuesta a ellos; esto será útil para conocer la magnitud de la enfermedad y para evaluar posteriormente la eficacia del tratamiento sobre la calidad de vida del paciente.

Todos estos aspectos pueden pasar desapercibidos si no se investigan específicamente, y cuando son sugestivos de asma debe realizarse una anamnesis más completa (Tabla 2) que, además, puede proporcionar importantes datos para la educación sanitaria y el tratamiento en cada paciente.
Exploración física
Es fundamental la auscultación pulmonar, la cardiaca y la exploración de piel, ojos y nariz, además de anotar la talla y el peso del paciente, necesario para la realización de la espirometría o la utilización del medidor de pico flujo.

En los periodos de asma con buen control la exploración física suele ser normal. Puede que exista tos o que se ausculte alguna sibilancia aislada al realizar maniobras de hiperventilación voluntaria, según cuál sea el grado de obstrucción. Sin embargo, durante una crisis asmática se aprecia el aumento del trabajo respiratorio, la prolongación de la espiración, las sibilancias, la disminución del murmullo vesicular e, incluso, la cianosis y el tiraje, que suelen preceder a las alteraciones del estado de consciencia. Es necesario no olvidar que la ausencia de síntomas no excluye la enfermedad asmática y que "no todo lo que silba es asma".
Caso clínico (cont.)
Una primera aproximación al diagnóstico puede hacerse considerando el tiempo de evolución de este síntoma, que nos lleva a diferenciar la tos aguda con tiempo de evolución inferior a tres semanas, y la crónica, en caso de duración superior. Lo más importante en esta fase es una buena anamnesis y la exploración física:

o Antecedentes familiares y personales: atopia, conjuntivitis-rinitis alérgicas, asma, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, bronquitis obstructiva y condiciones ambientales. Exposición activa o pasiva al tabaco. Toma de fármacos (fundamentalmente IECA y beta-bloqueantes).

o Desencadenantes: ejercicio, sueño, aire frío, llanto, risa, exposición al humo, infección aguda reciente, tras la comida.

o Forma de presentación y características: aguda o crónica; súbita, paroxística; productiva, con sus características, incluyendo contenido sanguinolento, o seca; ronca, áspera; acompañada de sibilancias o ruidos torácicos. Momento de aparición-estacionalidad: predominio nocturno, matutino, o desaparece durante la noche; relación con cambios de postura; época del año, ritmo estacional.

o Síntomas acompañantes: sensación de molestia en la garganta, rinorrea, congestión nasal, secreciones (síndrome de goteo postnasal); disnea, ruidos torácicos y opresión (asma); dolor retroesternal, pirosis, amargor de boca, regurgitación (reflujo gastroesofágico); proceso de características víricas en meses previos (tos postinfecciosa); disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hinchazón de pies (insuficiencia cardiaca izquierda); expectoración (bronquitis crónica, bronquiectasias); tos tras toma de alimentos (aspiración); fiebre (procesos infecciosos); síntomas específicos de enfermedades que se asocian con tos (tuberculosis, tumores); datos de descontrol emocional y estrés (tos psicógena), etc.

o Exploración física general, detallada, buscando posibles causas extra-respiratorias: edemas en piernas, alteraciones en el pulso o en la auscultación cardiaca, hepatomegalia (que oriente a insuficiencia cardiaca), signos de trombosis venosa profunda, caquexia (procesos tumorales), etc. En la paciente, la exploración general resultó normal.

o Respiratoria:

- Vías altas: otoscopia, rinoscopia y faringoscopia, palpación de senos paranasales, laringe.
- Vías bajas: auscultación pulmonar. Se puede hallar estridor inspiratorio en procesos laríngeos; roncus inspiratorios y espiratorios en procesos traqueales y de vías respiratorias principales; estertores crepitantes inspiratorios rudos en fibrosis y edema pulmonar; estertores crepitantes finos en procesos que llenan los alvéolos pulmonares, como en el edema pulmonar o las neumonitis. En el caso estudiado, se podían escuchar algunas sibilancias espiratorias de distribución general.
Pruebas complementarias
Pruebas funcionales respiratorias
Una vez realizado el diagnóstico de sospecha mediante los datos clínicos obtenidos, se debe establecer el diagnóstico de confirmación, para lo que se realizará una adecuada exploración funcional respiratoria, especialmente una espirometría forzada, que resulta imprescindible para el diagnóstico, en la valoración del grado de severidad de la enfermedad y para cuantificar la respuesta al tratamiento.

Permiten estudiar las características funcionales básicas en el asma: la obstrucción bronquial, la reversibilidad, la variabilidad y la hiperreactividad bronquial (Tabla 3).

El resultado de estas pruebas orienta el proceso diagnóstico, como puede verse en el algoritmo de confirmación diagnóstica (Figura 1), que siempre debe iniciarse partiendo de una sospecha clínica adecuada.
Espirometría forzada
Los parámetros más importantes en su interpretación son los que aparecen en la Tabla 4.

En el asma, el patrón característico es la obstrucción reversible del flujo aéreo, si bien, cuando la enfermedad está adecuadamente controlada, es con frecuencia normal.

La obstrucción se evalúa mediante la espirometría forzada. Se utilizarán espirómetros homologados, calibrados periódicamente, y con personal formado para realizar correctamente la técnica. En el paciente con sospecha de asma se debe realizar de manera sistemática, resultando normal o presentando un patrón obstructivo típico. En la curva de flujo/volumen (Figura 2) puede apreciarse cómo la obstrucción se manifiesta en la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción. En la curva de volumen/tiempo (Figura 3) se puede apreciar cómo la pendiente de la curva es menor que en la curva normal, con una espiración más prolongada que la que se obtendría en un paciente sin asma.

La relación FEV1/FVC es la variable más sensible para la detección de la obstrucción. El FEV1 es el parámetro más útil para valorar el grado de obstrucción y la respuesta al tratamiento.

La reversibilidad se evalúa mediante la prueba broncodilatadora (PBD), que consiste en repetir la espirometría entre 20 y 30 minutos después de haber realizado 4 inhalaciones de un b2-agonista de acción rápida. Para calcular el valor de la PBD se utiliza habitualmente la siguiente fórmula:
FEV1 post - FEV1 pre
PBD = -------------------------- x 100
FEV1 pre

La PBD es positiva cuando el resultado del FEV1 o de la FVC, en la espirometría postbroncodilatación respecto a la basal, es superior al 12 por ciento y el incremento de volumen es de al menos 200 ml en valor absoluto. La sospecha clínica, asociada a una obstrucción espirométrica con PBD positiva, es diagnóstica de asma. Cuando existe obstrucción y la PBD no es positiva (Figura 1), es deseable realizar una prueba terapéutica con corticoides, de forma que si éstos logran la normalización de la obstrucción se considera que el paciente puede tener asma y se beneficiaría del uso de ellos. Un resultado negativo no excluye la enfermedad.
Medición del FEM con el medidor
de pico flujo
Es una medida de la obstrucción bronquial, pero no puede sustituir a la espirometría debido a que es muy dependiente del esfuerzo y tiene una variabilidad importante debida al instrumento de medida. Es muy útil para estudiar la variabilidad, que se calcula mediante la realización de mediciones diarias del FEM (registro domiciliario del flujo espiratorio máximo -RDFEM-, por la mañana y por la noche) durante 10-15 días. Un resultado superior al 20 por ciento, con síntomas acompañantes y con una técnica correcta, es diagnóstico de asma. Se evalúa mediante la fórmula sugerida por la guía SING2 (Tabla 5).

Cuando la variabilidad resulta inferior al 20 por ciento, es conveniente (si persiste la sospecha clínica de asma) realizar un test de carrera libre, que consiste en la medición del FEV1 o del FEM en reposo y cada 5 minutos durante 30 minutos tras 6 minutos de ejercicio intenso (carrera en niños y jóvenes; en adultos utilizar tapíz rodante monitorizando constantes cardiopulmonares). El test de carrera libre se considera positivo cuando el descenso máximo del FEV1 o del FEM es >15 por ciento del basal, pero un resultado negativo no excluye el diagnóstico (Figura 1).

El medidor de pico-flujo puede ser muy útil en Atención Primaria (Tablas 6 y 7), pues, aunque la espirometría forzada es la exploración fundamental, su utilidad en el momento del diagnóstico viene determinada por su accesibilidad y por la propia variabilidad de la enfermedad4. Si bien no substituye a la espirometría, su gran valor radica en su facilidad de realización, la medición en el momento de la consulta y la posibilidad de medidas en el domicilio o trabajo del paciente.
Pruebas de provocación
Intentan demostrar la hiperrespuesta de la vía aérea a través de la provocación de una obstrucción bronquial con la inhalación de dosis crecientes de metacolina o histamina. Esta hiperrespuesta puede presentarse en otras patologías respiratorias (algunos casos de EPOC, bronquiectasias, etc.). En el caso del diagnóstico del asma, se plantea en aquellos casos con clínica y anamnesis sugestivas, pero con espirometría dentro de los valores de referencia o con obstrucción leve y PBD negativa y en los que tampoco se ha podido demostrar una obstrucción bronquial por otros medios (RDFEM o test de carrera); ante la sospecha clínica, si es positiva puede considerarse diagnóstica de asma. Siempre deben realizarse en un laboratorio de función pulmonar. Se considera positiva cuando se objetiva un descenso del FEV1 superior al 20 por ciento del basal, con una concentración de metacolina igual o inferior a 15-25 mg/ml (ó 10 mg/ml en el caso de utilizar histamina).

Otras pruebas complementarias
Son exploraciones que, aunque no son necesarias para el diagnóstico, sirven para una valoración inicial completa del paciente o para descartar otras patologías (diagnóstico diferencial).
Análisis de sangre
Tanto la determinación de las Ig E totales, como la presencia de eosinofilia en sangre, tienen escaso valor debido a su baja sensibilidad y especificidad.
Radiología
En los enfermos asmáticos la radiografía de tórax es normal en la mayoría de las ocasiones, pero puede ser útil para detectar complicaciones y para realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos.

La radiografía de los senos paranasales puede ser útil para detectar sinusitis o poliposis nasal, que son procesos que pueden acompañar al asma.
Pruebas cutáneas
La historia clínica es fundamental para el diagnóstico del perfil alérgico del paciente con asma y la que centrará qué alergenos deben explorarse. Para demostrar que un alergeno es el causante, y por tanto responsable de los síntomas en el asmático, en primer lugar hay que objetivar que el paciente está sensibilizado a dicho alergeno, que se encuentra en su entorno y que al evitarlo (en la medida en que sea posible) mejora claramente. Por tanto, su interpretación debe realizarse en el marco de la concordancia con la sospecha clínica. No aportan información en el seguimiento de la enfermedad.

La pruebas cutánea más útil es el Prick test. Sencilla, barata, tiene escasos efectos secundarios y alta sensibilidad. Es útil para reforzar las medidas de evitación de alergenos en la educación sanitaria. La positividad frente a un alergeno sólo significa que existe una sensibilización del paciente al alergeno, y no significa necesariamente que éste sea el causante de sus síntomas, ni que deba prescribirse inmunoterapia específica.

El RAST (determinación de la IgE sérica específica mediante enzimoinmunoensayo o radioinmunoensayo), es menos sensible, pero sus resultados no están influenciados por los tratamientos farmacológicos. Es de elección en pacientes con dermografismo u otras patologías cutáneas, en niños menores de dos años y cuando el prick test es negativo pero la historia clínica sugiere claramente atopia.
Caso clínicO (cont.)
Hasta aquí la paciente parece tener un cuadro compatible con un proceso asmático: sin riesgo laboral, no fumadora, tos crónica desde la infancia, especialmente por la noche, con ruidos torácicos (sibilancias).

Las pruebas complementarias
realizadas en primer lugar son:

o Radiografía de tórax: Con la finalidad de realizar tanto un diagnóstico "positivo" como para excluir diferentes patologías que originan tos. Puede ser:

- Normal, en el asma
- Lesiones tumorales pleuro-pulmonares, ocupación alveolar (neumonitis, edema pulmonar), imágenes de bronquiectasias, adenopatías hiliares-mediastínicas compatibles con sarcoidosis o linfomas, fibrosis pulmonares.
- Pérdidas de volumen: obstrucción aérea por cuerpos extraños.

o Espirometría forzada con test broncodilatador: FEV1/FVC de 63,1 por ciento, FEV1 54 por ciento (1,30 litros) y FVC 72 por ciento (2,06 litros); tras la prueba broncodilatadora el FEV1 pasó a ser de 1,81 litros (mejora mayor del 12 por ciento y de más de 200 ml) y el FVC de 2,49 (también mejoría en ambos valores, permitiendo sospechar la existencia de cierto grado de atrapamiento aéreo).

Diagnóstico diferencial
Puede ser diferente según presenta el paciente uno o varios síntomas guía, si la evolución es aguda o por el contrario lleva más tiempo de evolución.

Las formas más leves pueden no ser diagnosticadas o catalogarse como gripe, coriza, disnea suspirosa o faringitis inespecífica, que provocan un retraso en el diagnóstico y por lo tanto en el control de la enfermedad.

Cuando se presenta únicamente con tos de larga evolución, de más de tres semanas, hay que pensar en procesos otorrinolaringológicos con rinorrea posterior, en el reflujo gastroesofágico, en la insuficiencia cardiaca y en fármacos como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

Existen numerosas causas que pueden producir sibilantes, tos o disnea. Las más habituales se reflejan en la Tabla 8. El problema del diagnóstico diferencial más frecuente ocurre en los pacientes fumadores mayores de 50 años, especialmente con el paciente que padece una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Tabla 9).

Clasificación
Una vez realizado el diagnóstico, debe encuadrarse al paciente en el nivel de gravedad que le corresponde, pues de esta clasificación dependerá el tratamiento que debe realizarse en cada caso, y permitirá variar el mismo de manera escalonada (Tabla 10). Conviene recordar que esta clasificación es dinámica, de manera que en los controles periódicos que se realizarán al paciente se revisará de nuevo el nivel en que debe ser encuadrado.

Para establecer el nivel de gravedad se utilizan los siguientes criterios:

o Síntomas diurnos e interferencia en la actividad diaria.
o Frecuencia de síntomas nocturnos.
o Medida de función pulmonar mediante el FEV1 o el FEM, y su variabilidad.
Caso clínicO (cont.)
Con la información obtenida se llegó al diagnóstico de enfermedad asmática, con carácter persistente moderado.

Manejo terapéutico
Objetivos terapéuticos
La estrategia global en el abordaje del asma se basa en tres componentes fundamentales e igualmente importantes:

o Medidas generales de evitación y de control ambiental.
o Tratamiento farmacológico del asma persistente, de los síntomas agudos y de las crisis asmáticas.
o Educación del paciente, fomentando la relación entre éste, su familia y los profesionales sanitarios.

El objetivo del tratamiento es conseguir que los pacientes alcancen los criterios de buen control expuestos en la Tabla 11.

El infradiagnóstico y un tratamiento inadecuado son los principales factores que contribuyen a la morbilidad y mortalidad por asma. Además la deficiente instauración de programas de educación sanitaria en asma en la mayoría de Centros de Salud, hace que muchos pacientes puedan estar perfectamente tratados farmacológicamente pero deficientemente controlados.

Medidas generales
de evitación
La estrategia integral en el abordaje del asma se basa no sólo en un correcto tratamiento farmacológico, sino también en medidas para evitar los posibles factores desencadenantes de crisis (Tabla 12), que se deben recomendar a todos los pacientes asmáticos, mucho más en el caso de los alergenos a los que el paciente asmático es sensible, siendo necesario dar información sobre las medidas de control ambiental por escrito.
Aeroalergenos
Se dividen en aeroalergenos de interior (ácaros, cucarachas, animales) y de exterior (pólenes y hongos).
Aeroalergenos de interior
Ácaros
Entre los factores de origen doméstico que se han relacionado con el asma, el de mayor relevancia es la sensibilización a los alergenos derivados de los ácaros del polvo doméstico. Hay una relación significativa entre sensibilización a ácaros y asma. Esta relación se ha objetivado en diferentes poblaciones, tanto en adultos como en niños, y bajo diferentes condiciones climáticas (Tabla 13).
Cucarachas
Los alergenos procedentes de las cucarachas han sido identificados como una causa creciente de rinitis y asma. Estos alergenos se encuentran habitualmente en los cajones y polvo del suelo de las cocinas. La exposición es especialmente alta en las casas y viviendas antiguas o deterioradas.
Animales
La prevalencia de sensibilización al gato es variable, estimándose en un 2 por ciento de la población general y en más del 50 por ciento en niños asmáticos atópicos. En el perro, los alergenos más frecuentes se han aislado en el pelaje y en la saliva. Los cobayas, hámsters y ratones están aumentando su prevalencia como alergeno doméstico ya que son utilizados como mascotas por niños y adolescentes. En España un 2,5 por ciento de los hogares tienen roedores como mascotas y son responsables de un 1 por ciento de los casos de asma.
Aeroalergenos de exterior
Pólenes
Los pólenes más importantes en España son los procedentes de los cipreses y arizónicas en enero-marzo, el abedul y plátano en marzo-abril y las gramíneas y olivo en abril-junio. (Tabla 14).
Hongos
Los hongos son aeroalergenos que pueden desencadenar agudizaciones importantes en el asma. No tienen picos estacionales tan bien definidos como los pólenes, estando presentes en el aire en forma de esporas durante periodos mas prolongados de tiempo (Tabla 15).
Alergenos alimentarios
La incidencia de asma o rinitis a causa de alergia alimentaria es baja, del 3-5 por ciento en niños y del 1 por ciento en adultos. Se debe principalmente a la inhalación de partículas volátiles que se liberan espontáneamente (pescados y mariscos) o durante la cocción (verduras y legumbres), que pueden desencadenar desde un cuadro de rinitis hasta una crisis de asma. Aunque la incidencia en la población general es baja, es una problemática cada vez mayor en algunas profesiones que transportan y especialmente manipulan alimentos. Un ejemplo es el cuadro de asma ocupacional por inhalación de harinas de cereales o "asma de los panaderos".

Fármacos
Los medicamentos más implicados en producir crisis de asma son el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los beta-bloqueantes no selectivos, estos últimos administrados tanto oralmente como en colirio para el glaucoma (Tabla 16).

Estas reacciones adversas pueden ocurrir en cualquier momento, con más frecuencia después de utilizar estos fármacos sin problemas durante años. Por lo tanto, se recomienda aconsejar a todos los pacientes de asma que eviten estos grupos de medicamentos y que empleen otras alternativas que suelen ser más seguras. Los analgésicos más indicados en asmáticos son: paracetamol (<1 g dosis), dextropropoxifeno, codeina, tramadol y mórficos. Si es necesario un AINE:

pauta corta de corticoide oral, o salsalato (500 mg/6h).

Consejos educativos
El objetivo general de las medidas educativas es que el paciente participe de manera activa en el control de su enfermedad. El control del asma debe ser una responsabilidad compartida entre el paciente y el profesional sanitario. Es recomendable adaptarlos a la capacidad del paciente, realizándose siempre de forma clara, continuada y progresiva, con refuerzos periódicos de la información administrada para comprobar una correcta asimilación de la misma. El lenguaje empleado será sencillo, aprovechando los contactos por cualquier motivo con el paciente. Los programas educativos en grupo no han demostrado ser mejores que la educación individual, pero sí está claro que la educación del paciente con asma debe contener no sólo información, además debe incluir un plan escrito de automanejo y realizar intervenciones periódicas para conseguir, con evidencia en este sentido, disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al médico de familia.

En este sentido, un ensayo clínico desarrollado en nuestro país demuestra cómo una intervención educacional en grupos puede mejorar los resultados obtenidos por una educación individualizada, incluso con revisiones periódicas y plan escrito de auto-manejo. En el grupo con educación grupal se redujeron significativamente los ingresos en sala de urgencias (observación) y visitas no programadas al médico de familia. Se observaron también diferencias significativas en cuanto a conocimientos sobre el asma, técnica inhalatoria y medidas de evitación de desencadenantes.

Los objetivos básicos de la educación podrían ser son los siguientes:

o Conocer qué es el asma y los signos y síntomas que se deben controlar para determinar el estado de su enfermedad en cada momento.
o Resolver cuantas dudas o temores tenga el paciente respecto a su enfermedad.
o Evitar los desencadenantes del asma
o Conocer los fármacos empleados en el tratamiento, la forma correcta de administrarlos y la diferencia entre los de rescate y los preventivos.
o Saber qué medidas tomar cuando están iniciando una crisis leve.
o Conocer las medidas urgentes a seguir en situaciones más difíciles.

Esta información debe realizarse como un proceso con diferentes fases (Tabla 17). En pacientes que conocen bien estos aspectos puede plantearse la posibilidad de realizar una "monitorización" de la situación de su enfermedad, lo que le permitirá saber cómo se encuentra en cada momento. Esta monitorización, idealmente, se realizará mediante determinaciones domiciliarias del flujo espiratorio máximo (RDFEM), utilizando medidores del FEM, de forma que el paciente podrá comparar la subjetividad de los síntomas con un valor numérico, y ver cómo varían aquellos en función de ese valor. Este aspecto resulta muy útil en asmáticos graves con dificultad para reconocer sus empeoramientos.

En cualquier caso, parece lógico concluir que, al menos, es fundamental una intervención educativa individualizada, ya que parece estar claro que, para que el proceso educativo mejore realmente la morbilidad de los pacientes, es necesario un seguimiento periódico y un plan escrito de auto-manejo diseñado acorde con las características de cada paciente.

Tratamiento farmacológico
Sus pilares son la utilización de medicamentos de acción rápida para el alivio de los síntomas (tratamiento de rescate o aliviador), y el uso de medicamentos de control a largo plazo, principalmente para combatir la inflamación, (tratamiento de fondo o de mantenimiento).

Las pautas farmacológicas se adaptarán al nivel de gravedad de la enfermedad (Tabla 18), y deben modificarse de forma escalonada en función de los síntomas, para conseguir el control óptimo con la menor medicación posible. Como condición previa al aumento de nivel terapéutico es conveniente revisar siempre la adherencia al tratamiento, la técnica de inhalación y las normas de evitación de desencadenantes. Conviene recordar que un tratamiento inadecuado y el infradiagnóstico, son los principales factores que contribuyen a la morbilidad y mortalidad por asma.

Generalmente, la vía de elección para administrar la mayoría de los fármacos en el asma es la inhalada, y los corticoides tópicos son la piedra angular del tratamiento farmacológico. La utilización de los fármacos por vía inhalatoria supone una dificultad añadida (de la que dependerá en gran medida su eficacia), la de realizar la técnica correctamente, de ahí la imperiosa necesidad de adiestramiento. Debe tenerse en cuenta que la utilización de los inhaladores de cartucho presurizado (ICP), administrados en cámara espaciadora, y los sistemas de polvo seco, consiguen un depósito pulmonar significativamente mayor al logrado por los ICP aplicados directamente en boca (sin cámara de inhalación).

El uso de los corticoides parenterales se limita a las crisis, teniendo siempre en cuenta que su acción no es inmediata y que el tratamiento de elección en estas situaciones son siempre los b2-agonistas de acción rápida utilizados con cámara espaciadora.
Broncodilatadores
Beta-2 adrenérgicos de vida media corta
Relajan el músculo liso bronquial. Su efecto se inicia a los 3-5 minutos y es máximo en 15-20, manteniéndose entre 4 y 6 horas. Los más utilizados son el salbutamol y la terbutalina. Actualmente no se recomienda su uso pautado; sólo se deben utilizar cuando el paciente tiene síntomas, de forma que cuando son necesarios más de 3-4 veces al día se debe pensar en un mal control del asma. Con frecuencia producen temblor y taquicardia. En las crisis de asma, administrados por vía inhalada, son tratamiento de elección.
Beta-2 adrenérgicos de vida media larga
Útiles para la prevención a largo plazo de los síntomas, principalmente nocturnos, además de evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicio. No se deben utilizar como medicación de rescate en las agudizaciones, ni como tratamiento único del asma. Salmeterol es de inicio de acción más lento que formoterol, y la duración del efecto de ambos es superior a las 12 horas. Añadidos al tratamiento antiinflamatorio, resultan más eficaces que aumentar las dosis de corticoides inhalados para el control de los síntomas.
Anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio tiene un efecto broncodilatador similar al de los beta-adrenérgicos, pero su inicio de acción es más lento (efecto máximo a los 30-60 minutos), aunque más duradero (de 4 a 8 horas). En las crisis de asma proporciona beneficio adicional cuando se asocia a los beta-2 adrenérgicos de corta duración inhalados. Por su perfil de seguridad es útil como fármaco de rescate en niños pequeños, en personas mayores, y en pacientes con cardiopatía. Puede producir sequedad de boca y retención urinaria. Debe utilizarse con precaución en pacientes con glaucoma o con hipertrofia de próstata. El bromuro de tiotropio no está aprobado en asma.
Metilxantinas
La teofilina tiene un efecto broncodilatador inferior a los anteriores, y provoca efectos secundarios más importantes y frecuentes (náuseas, diarrea, dolor abdominal, nerviosismo, cefalea, temblores), además de presentar múltiples interacciones farmacológicas y un estrecho margen terapéutico, pero son baratas. La única indicada por vía oral es la teofilina en comprimidos de acción retardada. Es necesario determinar su concentración sérica en el inicio del tratamiento, si existen efectos adversos o interacciones, si no se obtiene efecto terapéutico e, idealmente, cada año. La acción terapéutica se inicia por encima de los 5 mcg/ml, siendo la concentración óptima de 10 a 20 mcg/ml. Por encima de estos niveles aparecen signos de toxicidad. Las preparaciones en solución, orales, supositorios o por vía intramuscular no están indicadas. Se utiliza actualmente como broncodilatador de tercera elección.
Corticoides
Inhalados
Representan la base del tratamiento del asma crónico persistente. Están comercializados en España el dipropionato de beclometasona, la budesonida y el propionato de fluticasona. Se debe mantener la dosis que consiga controlar los síntomas durante 3 meses, para después reducirla hasta alcanzar la mínima eficaz para el control de la enfermedad. En situaciones de mal control se recomienda, antes de aumentar la dosis de corticoides inhalados, añadir un beta-2 de acción prolongada, como formoterol (9-12 mcg/12 h) o salmeterol (50 mcg/12 h). Tienen un buen perfil de seguridad.

Efectos secundarios locales son: disfonía, candidiasis orofaríngea, tos y broncoespasmo paradójico. Debe recomendarse el enjuague sistemático después de cada inhalación, y la utilización de cámaras espaciadoras, que minimizan estos problemas cuando se utilizan en forma de ICP.

Efectos secundarios sistémicos: con dosis bajas y medias (< 1000 mcg de beclometasona) tienen escasa relevancia clínica. Con dosis altas pueden aparecen catarata subcapsular y glaucoma; osteoporosis; adelgazamiento de la piel, telangiectasias y equimosis. No existen evidencias de teratogenicidad (con beclometasona se tiene más experiencia) y no pasan a la leche materna. En niños no hay evidencia de retraso del crecimiento, pero es conveniente un seguimiento de la talla con dosis mantenidas superiores a 400-500 mcg/día, aunque parece más perjudicial para la talla final del niño el mal control de la enfermedad.
Orales
Los más utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, por su mínimo efecto mineralcorticoide y su vida media relativamente corta. También se utilizan la hidrocortisona y la metilprednisolona por vía intramuscular o endovenosa, aunque esta última es preferible. Sólo se utilizarán en crisis (administrados en pautas cortas), teniendo en cuenta que su acción no es inmediata, y que no se han demostrado diferencias entre la vía oral o la parenteral. En pacientes que requieren tratamiento continuado con corticoides orales se debe individualizar la dosis, que será lo más baja y el menor tiempo posibles.
Antileucotrienos
Bloquean selectivamente los efectos de los leucotrienos, antagonizando sus receptores o reduciendo la actividad de las enzimas clave implicadas en la síntesis de los mismos. Están comercializados en nuestro país el montelukast y el zafirlukast. Han demostrado eficacia en el tratamiento de mantenimiento de adultos (ambos) y niños (montelukast) con asma leve o moderada. Los corticoides inhalados son más eficaces en cuanto a la mejoría de la función pulmonar, pero la adición de los antileucotrienos podría permitir una disminución de la dosis de éstos y un mejor cumplimiento, en determinados pacientes, al ser un tratamiento por vía oral. No deben utilizarse en el tratamiento de las crisis de asma. El montelukast se administra en comprimidos una vez al día (10 mg/día en adultos, 5 mg/día en niños de 6 a 14 años, 4 mg/día desde los 2 a los 5 años y 2 mg/día en menores de esa edad). El zafirlukast se administra en adultos y niños mayores de 12 años en comprimidos de 20 mg dos veces al día, fuera de las comidas (1 hora antes ó 2 horas después);

tiene interacciones con anticoagulantes orales (aumenta el tiempo de protrombina) y con teofilina (puede aumentar los niveles de teofilina). No tiene indicación en niños pequeños.
Cromonas
Estabilizan la membrana celular de los mastocitos. Nedocromilo es superior a cromoglicato in vitro, pero de eficacia clínica similar. Pueden indicarse en el tratamiento a largo plazo del asma persistente leve en el niño, como coadyuvantes a los corticoides inhalados, o como alternativa si éstos no se toleran o se rechaza su uso. También son útiles, como tratamiento preventivo, antes del esfuerzo o de la exposición a un alergeno conocido. No están indicados en las crisis de asma. Pueden producir tos o picor faríngeo.
Inmunoterapia
Puede considerarse su uso en pacientes con asma leve (FEV1 >70 por ciento), con sensibilización a un solo alergeno demostrado por la historia clínica y las pruebas cutáneas, y cuando no se logra controlar los síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico y medidas de evitación correctos. Está contraindicada en asma persistente grave, trastornos inmunológicos severos, neoplasias, reacciones anafilácticas previas, hepatopatía crónica, y situaciones clínicas que contraindican la utilización de la adrenalina. Debe ser administrada por personal sanitario entrenado, teniendo los medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas graves. El paciente debe permanecer en observación entre 30 y 60 minutos tras la administración del alérgeno, además de conocer sus ventajas e inconvenientes.
Tratamiento inmunomodulador
La medicación hasta ahora utilizada es muy eficaz para el control de los síntomas de asma, pero cuando se suprimen los síntomas vuelven a aparecer y aumentan los marcadores de la inflamación. Los últimos avances en el conocimiento de los mecanismos inflamatorios e inmunológicos del asma han permitido valorar nuevas estrategias terapéuticas:

- Antagonistas de la Inmunoglobulina E. Son anticuerpos monoclonales recombinantes humanizados anti-IgE, que se unirán al receptor de IgE en mastocitos y basófilos. Administrado en infusión cada 14 días, durante 20 semanas, ha demostrado reducir la respuesta broncoconstrictora temprana ante diferentes alergenos, así como la tardía, mediada por linfocitos T. Puede ser útil en el paciente con asma e importante carga atópica, incluso graves (incluidos "corticodependientes"). Permite reducir dosis de corticoides inhalados y orales, y es bien tolerado. Se comercializará próximamente.
- Anticuerpos monoclonales antiCD4. Produce un descenso transitorio de las células CD4, y una modulación de la expresión de los receptores CD4.
- Suplatast Tosilate. Suprime la producción de IgE y la infiltración bronquial por eosinófilos al inhibir selectivamente la síntesis de IL-4 e IL-5 por los linfocitos Th2. En ensayos clínicos se ha observado un adecuado control del asma moderado y grave al mejorar el FEV1, el FEM matutino, disminuir las variaciones del FEM y los síntomas de asma. Asimismo, descendieron los niveles séricos de IgE y de proteína catiónica del eosinófilo (ECP).
- Inhibición de citoquinas del fenotipo Th2. El anticuerpo monoclonal anti-IL-4, permite controlar los síntomas del asma, además de disminuir la necesidad de broncodilatadores de rescate y mejorar el FEV1 desde el cuarto día. El anticuerpo monoclonal anti-IL-5, obtiene un descenso importante de los eosinófilos en sangre.
Homeopatía, acupuntura, hierbas medicinales, ionizadotes, hipnosis, yoga, minerales, dieta rica en vitamina C y ácidos grasos marinos

No existe evidencia científica en el momento actual para recomendar su uso.
Caso clínicO (cont.)
Se instaura tratamiento específico para el asma persistente moderado: corticoides inhalados (1000 mcg/día), agonistas b-2 de larga duración y agonistas b-2 de acción corta a demanda (no más de 3-4 veces/día), todos en forma de cartucho presurizado.

A los 15 días acude espontáneamente a consulta porque, aunque se encuentra algo mejor, sigue tosiendo y tiene algunos sibilantes por la noche.

El doctor piensa en primer lugar que ha equivocado el diagnóstico.

Vuelve a preguntar a la paciente por los síntomas y los antecedentes previos, y le sigue pareciendo que la paciente tiene asma. En ese momento, piensa que lo adecuado es doblar la dosis de corticoides inhalados y decide seguir con las pruebas diagnósticas que estarían indicadas ante un caso de tos de larga duración: radiografía de senos paranasales (ante la sospecha de síndrome de goteo postnasal o sinusitis crónica, test de broncoprovocación con metacolina o histamina, esófago-gastroscopia (cuando se sospecha reflujo gastro-esofágico como causa de tos de larga evolución).

Evolución y seguimiento
El asma es una enfermedad crónica, de evolución poco previsible y que aparece a cualquier edad. Muchos pacientes comienzan con síntomas en los primeros años de su vida, que, generalmente, siguen un curso intermitente, con largos periodos asintomáticos. En estos casos es menos habitual que las manifestaciones clínicas persistan de forma constante y continuadamente durante años. En otros casos, el asma comienza y aparece por primera vez en la edad adulta. Su evolución suele ser más crónica y persistente, y, en general, más grave.

En cuanto a la mortalidad, los factores que más se relacionan con el riesgo de muerte por asma son los siguientes: a) infravaloración de la gravedad por el médico y por el propio paciente; b) tratamiento insuficiente y mal control de la enfermedad; c) incumplimiento terapéutico o inadecuado uso de la medicación; y d) bajo nivel socio-económico. En un 20 a 30 por ciento de los casos las muertes son súbitas, el resto son evitables.

Además de ser una importante causa de muerte, el asma interfiere de forma muy significativa con las actividades cotidianas del paciente. En efecto, la morbilidad de la enfermedad ha aumentado en las últimas décadas, posiblemente como consecuencia de varios factores: a) el incremento de la prevalencia del asma; b) la creciente exposición a factores desencadenantes ambientales; c) la insuficiente utilización de los fármacos aniinflamatorios; d) el posible abuso de los agentes broncodilatadores; e) la falta de programas de educación y autocuidados; y f) el retraso en requerir asistencia médica en las crisis asmáticas.

De hecho, en un documento publicado por la sociedad británica del tórax, las enfermedades respiratorias en Reino Unido superan actualmente en mortalidad al cáncer o la enfermedad coronaria. En ese país, los problemas respiratorios son la principal causa de utilización de los servicios de urgencia hospitalarios, y conllevan el mayor porcentaje de los costes sanitarios. Por estas razones, los mismos autores describen este documento como "histórico". Esta situación es esperable en otros países desarrollados, pues la prevalencia de las enfermedades respiratorias, a diferencia de lo que ocurre con el cáncer, las cardiopatías o las enfermedades cerebrovasculares, aumenta progresivamente.

La elevada prevalencia del asma en España, la cronicidad de su evolución, que obliga a una asistencia médica continuada, y su gran variabilidad clínica, tanto entre pacientes como en un mismo enfermo en distintos periodos de tiempo, son circunstancias que hacen que el papel de los médicos de Atención Primaria, como primer escalón asistencial y puerta de entrada al sistema sanitario, sea absolutamente fundamental en el manejo de la enfermedad. La adecuada conexión entre la Atención Primaria y la especializada, esencialmente la neumología en el caso del asma, y el establecimiento de los oportunos criterios de derivación de un escalón a otro son elementos básicos para conseguir la optimización de los recursos disponibles y para lograr la mejor asistencia posible para cada paciente.
Criterios de derivación
La atención a los pacientes con asma es una responsabilidad compartida de los profesionales de Atención Primaria con neumólogos y alergólogos, de forma que la adecuada coordinación entre todos permitirá una mayor calidad en la atención facilitada al asmático. Por ello, es necesario conocer hasta dónde estos pacientes deben ser atendidos en Atención Primaria y cuando serán derivados a una consulta especializada o a la urgencia de un hospital, y dependerá de las características de cada paciente y de la experiencia del profesional. No se trata de fijar criterios rígidos de derivación entre ambos niveles asistenciales, sino que lo importante es establecer una relación de responsabilidad y de mutua colaboración.

Pueden recomendarse las siguientes actuaciones:

A un servicio de neumología o de alergia:

o Cuando existen dudas sobre el diagnóstico.
o Para realizar pruebas no disponibles en Atención Primaria.
o Pacientes con asma de difícil control: asma inestable, asma de riesgo vital, comorbilidad importante, asmáticos corticodependientes.
o Mala respuesta clínica a un tratamiento correcto y bien cumplimentado.
o Ante síntomas atípicos o dificultades en el diagnóstico inicial.
o Complicaciones con el tratamiento.
o Sospecha de asma de origen ocupacional.
o Asma persistente grave.
A urgencias de un hospital:
o Dificultad de seguimiento de una crisis, o falta de experiencia del equipo en el manejo de la misma.
o FEM menor del 50 por ciento del teórico.
o Cuando la crisis empeora o no mejora con un tratamiento correcto.
o Ante la instauración o empeoramiento rápido de una crisis.
o Cuando se sospechan complicaciones.
o Si el paciente ha sido ingresado previamente en la UCI por una crisis anterior.
o En caso de pacientes con asma inestable.
o En presencia de signos y síntomas de extrema gravedad.

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