Trastornos
respiratorios agudos y crónicos:
Manejo de situaciones urgentes en
patología respiratoria
REVISIÓN
TEóRICA
Disnea aguda
Introducción
Es
uno de los síntomas más frecuentes por los que el paciente demanda
atención urgente al médico de Atención Primaria, y muchas
veces requiere la asistencia en el propio domicilio.
Definición
Disnea
es la sensación consciente y subjetiva de dificultad respiratoria. Se considera
patológica cuando aparece en reposo o tras un grado de actividad que no
debiera producirla. Su intensidad es variable y depende de la sensibilidad del
paciente. Se considera "disnea aguda" aquella de menos de una semana
de evolución. La cuantificación de la disnea se basará en
la cantidad de ejercicio físico necesario para producirla.
Etiología
Las
tres causas de disnea más prevalentes son la insuficiencia cardiaca, los
problemas respiratorios y la ansiedad. Pero pueden ser múltiples (Tabla
1).
Diagnóstico
Anamnesis
Aunque
a veces la situación es tan urgente (Tabla
2) que requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas inmediatas,
si es posible se realizará una anamnesis que incluya:
- Momento
de inicio, intensidad y duración.
- Posible causa, tipo de actividad
o postura que la desencadena.
- Otros síntomas acompañantes:
tos, expectoración, dolor torácico.
- Antecedentes de alergias,
uso de fármacos, tabaquismo o profesión.
Exploración
física
Siempre debe determinarse en primer lugar:
- Grado
de disnea.
- Nivel de consciencia.
- Frecuencia respiratoria y cardiaca.
-
Presencia de cianosis, sudoración, pulso paradójico, uso de musculatura
accesoria.
- Auscultación pulmonar y cardiaca.
A continuación
puede realizarse una orientación diagnóstica basándose en
los síntomas y signos que presenta el paciente (Tabla
3).
Pruebas complementarias
Dependerán
de la aproximación diagnóstica realizada. Las más importantes,
atendiendo a la frecuencia en que se presentan, serán la radiografía
de tórax, el electrocardiograma y las pruebas de funcionalismo pulmonar.
En otras ocasiones se solicitarán gasometría arterial, gammagrafía
pulmonar, hemograma, broncoscopia, TAC,…
Manejo
terapéutico
Deben distinguirse dos grupos fundamentales:
o
Pacientes con signos de riesgo vital inminente (Tabla
2) que requerirán de una actuación inmediata para estabilizarle
en Atención Primaria y un rápido traslado a un hospital. Su manejo
se resume en la Figura
1.
o Pacientes sin evidencia de signos de riesgo vital inminente. El tratamiento
de estos pacientes se realizará, según la etiología, siempre
que sea posible en Atención Primaria y se derivará si cumple alguno
de los criterios de derivación hospitalaria.
Criterios
de derivación
o Presencia de signos de riesgo
vital inminente.
o Entidades que requieren tratamiento específico hospitalario
o que conllevan un riesgo añadido: neumotórax, tromboembolismo pulmonar,
aspiración de cuerpo extraño, infarto agudo de miocardio o neumonías
graves (nosocomiales, aspirativas, pacientes inmunodeprimidos o con empeoramiento
en las primeras 48-72 horas).
o Pacientes con factores de alto riesgo asociado
que hagan sospechar difícil manejo.
o Imposibilidad de tratamiento ambulatorio
o no estar capacitado para su manejo.
o Inadecuada respuesta al tratamiento.
Puntos
clave
o Lo más importante ante un paciente con disnea
aguda es distinguir si existe riesgo vital o no y actuar en consecuencia.
o
Las principales herramientas del médico de familia son la historia clínica
(que en caso de verdadera urgencia puede ser muy breve) y una buena exploración
física para hacer una orientación diagnóstica.
o No pasar
por alto la anamnesis. Los acompañantes pueden aportar importante información,
como el antecedente de aspiración de un cuerpo extraño, traumatismo
torácico..., que puede ir preguntando algún compañero mientras
se atiende al paciente si éste requiere actuación urgente.
Dolor
torácico agudo
Introducción
Es
una de las causas más frecuentes de consulta urgente en todos los centros
de Atención Primaria.
Etiología
Puede
ser muy diversa (Tabla 4), pero en su abordaje inicial lo primero a descartar
deberán ser las causas de origen cardiovascular. Se puede originar por
procesos localizados tanto en tórax como en abdomen. Los dermatomas D1
a D6 reciben estímulos de dolor visceral profundo que refieren a las zonas
retrosternal, precordial, parte anterior del cuello y cara anteromedial de brazos,
antebrazos y manos.
Diagnóstico
Anamnesis
Aspectos
importantes a tener en cuenta al realizar la anamnesis de un paciente con dolor
torácico son la localización (Figura
2), la intensidad, la irradiación (cuello, mandíbula, brazos,
espalda, abdomen), el comienzo gradual o brusco y su patrón temporal, los
factores desencadenantes y aliviadores, los antecedentes de enfermedades previas
o de episodios similares y otros síntomas que pueden acompañar al
cuadro (disnea, sudoración, vómitos, dispepsia, síncope,
cefalea, tos, fiebre, cefalea).
Exploración
física
Los signos exploratorios más importantes y las
técnicas que los revelan son:
o Auscultación cardiaca: auscultación
normal o con soplo sistólico y/o con cuarto tono en el infarto agudo de
miocardio (IAM); roce pericárdico en la pericarditis; soplo diastólico
en la disección de aorta.
o Auscultación pulmonar: disminución
del murmullo vesicular en el neumotórax y en la neumonía; soplo
tubárico en la neumonía; estertores crepitantes en la neumonía
y en la insuficiencia cardiaca asociada a dolor de causa cardiaca.
o Palpación
de pulsos centrales y periféricos y medida de tensión arterial en
los cuatro miembros: útil cuando se sospeche disección aórtica.
o
Fiebre: en neumonía y en pericarditis.
o Piel: lesiones eritematovesiculosas
en el herpes zoster.
o Miembros inferiores: signos de trombosis venosa o de
insuficiencia venosa en la embolia pulmonar.
o Abdomen: dolor en determinadas
zonas, según el origen.
Pruebas
complementarias
La exploración complementaria básica en
nuestro ámbito es el electrocardiograma (ECG). Fácilmente accesibles
son la radiografía de tórax y el análisis de sangre elemental.
En la Tabla
5 se presentan otras técnicas disponibles y las situaciones en que
pueden ser útiles.
El ECG es fundamental cuando el cuadro presenta
un perfil isquémico. Si se dispone de radiografía de tórax
se puede establecer el diagnóstico de una neumonía, de un neumotórax,
de una fractura costal (radiografía de parrilla costal) o de un neumoperitoneo
(tórax en bipedestación), signo este último que indicaría
perforación de víscera hueca y necesidad urgente de valoración
en cirugía.
Manejo terapéutico
En todo
paciente que consulta por dolor torácico agudo se debe reunir la información
suministrada por la anamnesis, la exploración física, el ECG y,
si está disponible, la radiografía de tórax. Con estos datos
puede orientarse el diagnóstico hacia alguno de los grupos de entidades
antes señalados y decidir la actitud más adecuada.
Un paciente
en el que se sospecha dolor de origen isquémico debe ser derivado al hospital
para valorar lo antes posible la necesidad de procedimientos como el tratamiento
trombolítico o la angioplastia. Esta derivación se realizará,
a ser posible, en UVI móvil, siempre que la disponibilidad de ésta
no retrase la llegada al hospital. Mientras el paciente es preparado para el traslado
al hospital, en el centro de salud se pueden tomar las siguientes medidas:
o
Preparación del desfibrilador por si fuese necesario: la mayor parte de
muertes extrahospitalarias por IAM se deben a fibrilación ventricular.
o
Administración de 160 a 325 mg orales de ácido acetil salicílico.
o
Administración de nitroglicerina sublingual: se pueden dar hasta tres dosis
de 0,4 mg en intervalos de 5 minutos. No utilizar si la presión arterial
sistólica es menor de 100 mmHg o cuando el IAM es de ventrículo
derecho (inferior).
o Administración de morfina: 2 a 4 mg intravenosos
cada 5 minutos hasta aliviar el dolor. Si se produce hipotensión asociada
a su empleo, se debe elevar los miembros inferiores y administrar suero salino.
Si bradicardia o bloqueo cardiaco asociado a su empleo (sobre todo en IAM posteroinferior)
se administran 0,5 mg intravenosos de atropina.
o Oxígeno: sólo
si se sospecha hipoxemia.
Si el dolor sugiere origen pleuropericárdico,
la derivación o no al hospital dependerá de la gravedad del cuadro.
Una neumonía o una pericarditis pueden cursar sin criterios de gravedad
y ser atendidas sin problemas a nivel ambulatorio o pueden requerir ingreso hospitalario.
La sospecha de tromboembolismo pulmonar o de disección aórtica
requiere la derivación al hospital para la confirmación diagnóstica
y el tratamiento.
El reflujo gastroesofágico y el espasmo esofágico
pueden ser tratados a nivel ambulatorio.
Un dolor torácico con hematemesis
requerirá la realización de una gastroscopia urgente para descartar
síndrome de Mallory-Weiss, ulcus péptico u otras causas menos frecuentes
de sangrado digestivo alto.
La costocondritis y el herpes zóster torácico
no suelen presentar dificultades para su diagnóstico clínico y son
fácilmente abordables a nivel ambulatorio.
Los trastornos de ansiedad
que producen dolor torácico se diagnostican y tratan habitualmente en Atención
Primaria, especialmente si el ECG en el episodio de dolor es normal y el paciente
es conocido por el médico.
Puntos
clave
o Un ECG normal o sin cambios respecto a otros
previos no descarta la causa isquémica. Nunca se debe retrasar el traslado
al hospital de un paciente en el que se sospeche una causa isquémica de
dolor torácico.
o Los antecedentes personales y los factores de riesgo
previos son datos orientativos muy útiles en el diagnóstico del
dolor torácico agudo, pero deben unirse al resto de la información
clínica (anamnesis precisa y exploraciones complementarias) y no precipitar
el diagnóstico.
o Los cambios electrocardiográficos agudos son
muy útiles para el diagnóstico de causas cardiacas de dolor torácico
agudo. Por tanto, en todo paciente con factores de riesgo cardiovascular es fundamental
disponer de un ECG basal con el que poder comparar.
Crisis
de asma
Introducción
El
asma se caracteriza por ser una enfermedad crónica de tipo inflamatorio,
que afecta a las vías aéreas de individuos susceptibles de manera
que se estrechan fácilmente en respuesta a gran variedad de estímulos
(hiperreactividad bronquial), produciendo obstrucción bronquial, generalmente
reversible y de intensidad variable, que puede causar tos, disnea, sibilancias
y presión en el pecho.
Las crisis asmáticas deben ser atendidas
con rapidez; nunca debe subestimarse la gravedad de una agudización de
la enfermedad.
Definición
Las
crisis de asma son episodios agudos o subagudos de aparición o de empeoramiento
de los síntomas mencionados, que se acompañan habitualmente de un
deterioro de la función pulmonar. Su gravedad es variable, desde agudizaciones
muy leves que interfieren poco en la actividad cotidiana hasta crisis que ponen
en peligro la vida del paciente. Las exacerbaciones suelen instaurarse en días,
horas y, ocasionalmente, pueden desarrollarse con gran rapidez (nivel de evidencia
2 ++).
La morbimortalidad de las crisis de asma se asocia en gran medida
a la infravaloración de su gravedad y/o a una inadecuada actuación
inicial al realizar un tratamiento poco enérgico o incorrecto (nivel de
evidencia 2 ++).
Etiología
Las
causas más importantes son las reflejadas en la Tabla
6. Es importante recordar, por su frecuencia y gravedad, que fármacos
como los b2 bloqueantes, los antiinflamatorios no esteroideos o algunos antibióticos
pueden desencadenar crisis de asma.
Diagnóstico
Anamnesis
La
clínica que refiere el paciente se caracteriza por el empeoramiento de
alguno o de todos los síntomas de asma. Cuando un paciente acude a la consulta
y se sospecha que puede estar comenzando a sufrir una crisis de asma se debe investigar
sobre los siguientes signos y síntomas:
o Tos, especialmente si
es nocturna.
o Aumento de la disnea habitual.
o Peor tolerancia al esfuerzo.
o Mayor utilización de medicación de rescate.
o Disminución
del FEM.
La anamnesis debe ser rápida, precisa y dirigida a confirmar
que el paciente es asmático, a determinar la gravedad, y a averiguar aspectos
que se relacionan con mayor riesgo, como son:
o Asma inestable.
o Duración
y evolución de la crisis; frecuencia de ellas.
o Uso habitual de corticoides
orales y abuso de beta-2 agonistas inhalados.
o Ingresos previos en hospital
y UCI por asma.
o Incapacidad del paciente para valorar la gravedad de la crisis.
o
Inadecuada infraestructura para el seguimiento ambulatorio de la crisis.
o
Paciente que no cumple el tratamiento.
o Nivel psicosocial bajo.
Exploración
física
Se dirigirá a evaluar el nivel de conciencia, el
grado de agitación, la dificultad para hablar, la auscultación,
la frecuencia y dificultad respiratoria, el pulso, la coloración de piel
y mucosas. El objetivo de la anamnesis y de la exploración física
es reconocer lo antes posible los ataques severos y los que suponen un riesgo
para la vida (Tabla
7).
Pruebas complementarias
La
medición del FEM mediante el medidor de pico flujo, junto con los criterios
clínicos, constituyen los fundamentos para valorar la gravedad de una crisis
de asma (nivel de evidencia 2+).
En caso de compromiso vital lo más
urgente es la derivación (Figura
3).
La espirometría forzada no es una prueba de urgente realización.
La
pulsioximetría permite una monitorización continua del paciente.
La radiografía de tórax se realizará ante posibles
complicaciones (sospecha de neumomediastino, neumotórax, infiltrado), o
de una mala respuesta al tratamiento correctamente administrado; su realización
inicial no aporta ningún criterio que varíe la actuación
inmediata para resolver la agudización.
Manejo
terapéutico
El manejo de las crisis asmáticas
se basa fundamentalmente en una valoración adecuada de la gravedad y en
el empleo de b2-agonistas de acción rápida (Figura 3) (nivel de
evidencia 1++, grado de recomendación A).
Si el paciente presenta
signos de riesgo de parada respiratoria (Tabla
7) se pedirá una UCI móvil para traslado urgente al hospital
y se administrarán oxígeno, b2-adrenérgicos inhalados y corticoides
parenterales hasta la llegada de la misma.
Cuando el paciente se presenta
clínicamente estable, se comenzará valorando su situación
mediante la determinación del FEM. Si es >70 por ciento y los demás
datos clínicos también apuntan hacia la consideración de
tratarse de una crisis leve se administrarán 4-6 inhalaciones en cámara
espaciadora de un b2-adrenérgico de corta duración y se hará
una nueva valoración clínica y funcional pasados 20 ó 30
minutos. Si el FEM sigue siendo >70 por ciento se dará el alta al paciente
con un tratamiento con b2-adrenérgicos inhalados a demanda y corticoides
inhalados, se indicará al paciente que realice mediciones seriadas del
FEM en domicilio y se le citará para una nueva valoración unos días
después. Este tipo de intervención educativa, reduce la morbilidad
de la crisis y las tasas de fracaso del tratamiento (nivel de evidencia 1++).
Si
el FEM a la llegada del paciente o durante la evolución de la crisis se
encuentra entre el 50 y el 70 por ciento, se administrarán 4-6 inhalaciones
de un b2-adrenérgico de corta duración en cámara y alrededor
de 1 mg/Kg de peso de prednisona o dosis equivalente de otro corticoide por vía
oral, realizándose una nueva valoración 20 a 30 minutos después.
Si al cabo de este tiempo el FEM fuese >70 por ciento, se dará el alta
al paciente con b2-adrenérgicos inhalados a demanda, dosis alta de corticoides
inhalados, una pauta corta de corticoides orales y mediciones seriadas del FEM
en domicilio, realizándose una nueva valoración en consulta el día
siguiente.
Si el FEM al cabo de los 20 ó 30 minutos continúa
por debajo del 70 por ciento, se administrará nuevamente 4-6 inhalaciones
en cámara de un b2-adrenérgico de corta duración y se hará
una nueva valoración 20 minutos después, tras los cuales, si el
FEM ha llegado a superar el 70 por ciento, se dará de alta al paciente
como en el caso anterior, y si objetiva cifras inferiores al 70 por ciento, se
remitirá el paciente al hospital (nivel de evidencia 2+).
Es muy
importante la lectura evolutiva del algoritmo, en la que se valore no sólo
las cifras orientativas del FEM, sino su tendencia hacia la mejoría o hacia
el empeoramiento, así como la progresión de los síntomas.
Esto hace más flexible y más acertada la toma de decisiones, que
debe tener en cuenta, además, la experiencia del equipo.
Se debe
recordar que los corticoides sistémicos, importantes en las exacerbaciones
moderadas o graves, inician su acción 4-6 horas después de administrarlos,
aunque mejoran el resultado final de la crisis (evidencia 1++, grado de recomendación
A). Son igualmente eficaces administrados tanto en comprimidos como en inyectable
(nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). Cuando son necesarios
se utilizarán dosis de 1 mg/kg de prednisona ó 0,8 mg/kg de metilprednisolona.
A diferencia de ellos, el efecto terapéutico de los b2-adrenérgicos
de corta duración es casi inmediato, lo que les convierte en el tratamiento
de elección en las crisis de asma, administrados a través de cámara
espaciadora (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
Los
corticoides inhalados no han demostrado beneficio en el tratamiento inicial de
la crisis de asma (nivel de evidencia 1++).
Su combinación con bromuro
de ipratropio en nebulización puede producir mayor broncodilatación
si la respuesta a b2-adrenérgicos de corta duración sólos
es incompleta (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
La
administración subcutánea de b2-adrenérgicos o la intravenosa
de aminofilina no presenta ventajas respecto a la vía inhalada y los efectos
secundarios son mayores (nivel de evidencia 1++).
Los nebulizadores pueden
ser prácticos en crisis muy severas en las que la inhalación es
difícil, y para las agudizaciones en niños menores de dos años.
Se debe tener en cuenta que al administrar dosis más elevadas pueden aumentar
los efectos secundarios. En las crisis el uso de una cámara de inhalación
resulta tan útil como los nebulizadores (nivel de evidencia 1++).
La
prescripción rutinaria de antibióticos en las crisis de asma no
está indicada (cuando la infección es la causa precipitante de la
crisis, suele ser vírica), (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación
B).
El tratamiento de una crisis de asma no finaliza en el momento del
alta. Será necesario adaptar la pauta de tratamiento que el paciente realizaba.
Siempre será necesario realizar un control posterior para comprobar la
resolución de la agudización y la revisión del tratamiento.
Es recomendable aconsejar unas normas generales en el seguimiento del paciente
tras una crisis:
o Controlar los síntomas y realizar un registro
domiciliario del FEM en los días siguientes al alta.
o Consultar rápidamente
si hay un empeoramiento de los síntomas o del FEM.
o Ajustar el tratamiento
(con frecuencia es necesario intensificar el tratamiento de fondo o de mantenimiento
del asma).
o Aprovechar la ocasión para reforzar la educación
sanitaria: evitar el incumplimiento, revisar las normas de evitación de
desencadenantes y las técnicas de inhalación y de medida del FEM,
enseñar a reconocer nuevas crisis, y elaborar un plan de autocontrol con
el paciente y darlo por escrito.
Criterios
de derivación
La derivación a un servicio
de urgencias hospitalario no debe demorarse cuando aparecen los siguientes criterios:
o
Presencia de signos y síntomas de extrema gravedad.
o Instauración
o deterioro rápidos de la crisis.
o Falta de respuesta a un tratamiento
correcto.
o Sospecha de complicaciones.
o Imposibilidad de seguimiento adecuado.
o
Falta de experiencia del equipo
o Saturación de oxígeno inferior
a 92 por ciento.
o FEM<33 por ciento del mejor recordado o del teórico
15-30 minutos una vez iniciado el tratamiento de la crisis.
Puntos
clave
o Toda crisis asmática es un acontecimiento
potencialmente grave que debe ser siempre atendido con rapidez.
o El diagnóstico
precoz por el profesional y la correcta educación del paciente asmático
y de su familia, que permita reconocer el inicio de una agudización y adoptar
las primeras medidas terapéuticas, son la mejor estrategia para la prevención
y el tratamiento de las crisis.
o Es necesario reconocer los indicadores precoces
de las agudizaciones porque del diagnóstico rápido depende un abordaje
precoz, lo que mejora el pronóstico sustancialmente.
o Una mala respuesta
inicial al tratamiento o una progresión muy rápida otorgan mayor
gravedad a la exacerbación.
Caso
clínico
Paciente con
disnea y dolor torácico
Varón de 45 años de edad,
fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 26 años (26 paquetes-año),
con antecedente de hipercolesterolemia moderada y transportista de profesión.
El padre sufrió un IAM con 52 años de edad.
Cuadro
clínico
Un día, mientras trabaja, sufre un episodio agudo
de sensación de falta de aire acompañada de opresión torácica.
Es llevado a urgencias de un hospital próximo. Tras la valoración
apropiada, el paciente es remitido asintomático a su domicilio.
Al
día siguiente acude a la consulta de su médico de familia, presentándole
el informe de urgencias, en el que destacan los siguientes datos:
o Anamnesis:
Disnea y sensación de opresión torácica de dos meses de evolución.
Inicio del episodio por el que acude a urgencias mientras descargaba unos paquetes
de su furgoneta, con una duración de los síntomas, que el propio
paciente calculaba, de unos 15 minutos.
o Analítica general (hemograma
y bioquímica elemental): Normal.
o Exploración general: Normal
(eupneico).
o Rx de tórax: Normal.
o ECG: Normal.
A la vista
de los datos, su médico considera que el paciente puede tener una cardiopatía
isquémica, por lo que fue remitido con urgencia al cardiólogo, quien
solicitó una ergometría, que se realizó unos días
después.
Ante un cuadro que puede responder a varias etiologías
es preciso establecer una valoración de probabilidades y, en función
de éstas y de la magnitud y necesidad de abordaje rápido, priorizar
la lista de procesos a descartar.
La ergometría fue considerada
No valorable, por no alcanzarse la frecuencia cardiaca submáxima teórica
antes de acabar la prueba, que debió finalizarse por la aparición
de síntomas (opresión torácica y disnea), siendo eléctricamente
negativa.
A continuación se realizó una prueba de esfuerzo con
Talio-201, que fue claramente negativa.
Llegados a este punto, el paciente
es enviado por el cardiólogo a su médico de familia para que reoriente
el caso.
En primer lugar, el médico de familia reunió todos los
datos obtenidos hasta el momento:
o Anamnesis: Disnea y sensación
de opresión torácica de dos meses de evolución. Episodio
agudo de inicio rápido y autolimitado coincidiendo con esfuerzo laboral.
o
Exploración general normal.
o Hemograma y bioquímica elemental,
radiografía de tórax, ECG, y prueba de esfuerzo con Talio-201 normales.
Ergometría no valorable.
Con todos estos datos parece razonable
por tanto, que en el estudio inicial se comenzase por descartar la cardiopatía
isquémica. Tras ello, conviene buscar otras causas de disnea aguda (Tabla
1) y de dolor torácico (Tabla
5). El médico decide profundizar más en la anamnesis.
Tras
esta primera parte de la anamnesis, el médico de familia intentó
encuadrar los síntomas del paciente en alguno de los patrones clínicos
más habituales de dolor torácico. Finalmente el médico decidió
seguir con la anamnesis, centrándola especialmente en otras causas de disnea
diferentes de las de origen cardiovascular.
Tras la anamnesis completa,
conoce más datos:
o Episodios agudos de dolor torácico desde
hace unos dos meses.
o El más intenso de los episodios es el más
reciente
o Episodios recortados, de 10 a 15 minutos de duración del
dolor, relacionados siempre con situaciones que han precisado esfuerzo físico.
o
La disnea presente en los episodios también es recortada, con una duración
algo mayor que la del dolor, pero también de carácter agudo.
o
No otros síntomas asociados, salvo disnea y sibilancias.
o Siempre ha
trabajado como transportista.
o El paciente no tiene antecedentes familiares
ni personales de atopia.
o No presenta otro tipo de antecedentes patológicos.
o
No convive con animales.
o Ha cambiado de domicilio y de trabajo hace 6 meses.
o
Ha pasado de vivir en el norte de España durante toda su vida, a vivir
en los últimos seis meses en Sevilla.
Aunque en la exploración
en urgencias no se había encontrado ningún dato destacable y en
este momento el paciente estaba asintomático, el médico de familia
realizó la exploración física general del paciente. En esta
ocasión tampoco se encontró nada de particular, y no consideró
necesario repetir ninguna de las pruebas realizadas, puesto que no había
aparecido otro nuevo episodio y el paciente seguía asintomático
desde el último.
Si bien el paciente no ha manifestado tos, los
otros posibles síntomas de asma sí los ha presentado, de forma más
o menos evidente, por lo que el médico piensa en la posibilidad de una
crisis de asma como causa etiológica.
Para confirmar la sospecha
de asma es esencial la realización de una espirometría con prueba
broncodilatadora (PBD) (Figura 4). La prueba cutánea del prick test no
es esencial pero puede ser útil si sospechamos una sensibilización
a algún alérgeno habitual. Las pruebas de provocación bronquial
pueden ser útiles en una segunda fase diagnóstica.
La espirometría
es normal (FVC y FEV1= al 80 por ciento de su teórico; por cientoFEV1/FVC
= al 70 por ciento -87 por ciento-) y la PBD es negativa puesto que la ganancia
del FEV1 es menor del 12 por ciento y de 200 ml (6 por ciento y 150 ml). La PBD
positiva es muy sugerente de asma cuando la sospecha clínica es alta; la
PBD negativa no excluye el asma.
Las pruebas cutáneas fueron positivas
para polen de Olea europaea (olivo).
Las pruebas cutáneas positivas
indican que el paciente está sensibilizado, en este caso al olivo, no indicando
necesariamente que esta sensibilización tenga que tener expresión
clínica. En el paciente, hasta el momento al menos, esta sensibilización
no le había producido ningún síntoma.
Los tests de
provocación bronquial con histamina o con el esfuerzo son muy útiles
cuando se pretende el diagnóstico de asma y la espirometría es normal
y la PBD negativa, pero son exploraciones que deben realizarse en un laboratorio
de pruebas funcionales respiratorias.
En este paciente, ante los datos
de la espirometría, el registro domiciliario del FEM (RDFEM) es muy útil
para establecer la presencia de variabilidad, que es una de las características
funcionales que definen el asma.
El resultado del RDFEM (Figura 5) de este
paciente durante dos semanas se aprecia la variabilidad (trazado inferior, eje
vertical derecho), que es el porcentaje respecto a la media de la diferencia de
las medidas registradas cada día, por la mañana y por la tarde o
la noche. Si dicho porcentaje es superior al 20 por ciento, la variabilidad es
positiva ese día. La detección de variabilidad positiva una mayoría
de días, como en el caso de este paciente, confirma la existencia de asma.
El
diagnóstico de asma (Figura 6) en este caso no requiere del uso imprescindible
de una prueba de provocación positiva puesto que dicho diagnóstico
ya está establecido al haber demostrado la variabilidad. No obstante, dicha
prueba serviría para confirmar más sólidamente el diagnóstico.
Durante
la evolución del paciente, es probable que presente alguna nueva agudización
de los síntomas, en la que se producirá cierto grado de obstrucción,
ahora no presente, en el seno de la cual la PBD puede resultar positiva. En el
siguiente algoritmo se muestra la forma en que se ha llegado al diagnóstico.
Hemoptisis
Introducción
Este
término incluye desde esputos manchados con sangre hasta la hemoptisis
masiva.
Definición
La
hemoptisis se define como la emisión de sangre por la boca, acompañando
a la tos, procedente del árbol traqueobronquial. Según el volumen
de sangre emitido se establecen tres categorías:
1. Hemoptisis leve
o expectoración hemoptoica. La cantidad de sangre expectorada es menor
de 20 ml, y está mezclada con el esputo.
2. Hemoptisis moderada o franca.
Cantidad de sangre mayor de 20 ml, pero sin compromiso hemodinámico ni
cardiorrespiratorio.
3. Hemoptisis grave, amenazante o masiva. Supone un riesgo
para la vida del paciente; depende de la capacidad funcional respiratoria del
sujeto y del volumen y velocidad del sangrado, por lo que habitualmente se considera
aquella que cumple uno de los siguientes criterios:
o Hemorragia superior
a 600 ml. en 24-48 horas.
o Velocidad de sangrado superior a 150 ml por hora.
o
Episodio único con más de 200 ml.
o Existe compromiso respiratorio
y/o hemodinámico.
Etiología
Las
principales causas se describen en la Tabla
8 (las más frecuentes son las infecciones -50-60 por ciento-). El foco
más común de sangrado es el árbol tráqueo-bronquial,
especialmente por inflamación (bronquitis aguda o crónica, bronquiectasias,
tuberculosis) o por una neoplasia pulmonar. En no pocas ocasiones no se consigue
el diagnóstico etiológico. Es importante separar las hemoptisis
en dos grupos según tengan la radiografía de tórax normal
o no, pues cuando existen alteraciones radiológicas las neoplasias son
la principal causa; pero, cuando es normal, la más frecuente es la bronquitis
crónica.
Diagnóstico
El
manejo de la hemoptisis exige una evaluación clínica que incluya
la confirmación del sangrado subglótico, la cuantificación
de la cantidad emitida, el diagnóstico etiológico, si es posible,
y la localización del sangrado, mediante una adecuada historia clínica,
una exploración física minuciosa y las adecuadas pruebas complementarias
(Figura 7).
Anamnesis
Incluirá
antecedentes familiares de hemopatías y antecedentes personales sobre hábitos
tóxicos (alcohol, tabaco), enfermedades neumológicas, cardiovasculares,
digestivas o hematológicas previas o actuales, traumatismos, práctica
de técnicas diagnósticas agresivas, profesión, anticoagulación
y episodios previos de hemoptisis. Es importante la situación sanitaria
del país de origen del paciente, pues la incidencia, por ejemplo, es mucho
mayor en lugares con gran número de población tuberculosa o donde
la enfermedad bronquiectásica es más frecuente.
Debe evaluarse
la historia del problema actual para confirmar que la sangre expectorada no procede
de fosas nasales, faringe o laringe superior, ni de tubo digestivo. Es importante
estudiar las características de la hemoptisis, como el momento de aparición,
el aspecto, la duración, la cuantía, los factores desencadenantes
y los síntomas acompañantes (síndrome constitucional, fiebre,
dolor torácico, pirosis,…).
Exploración
física
En primer lugar se valora el compromiso respiratorio provocado
por la cuantía de la hemoptisis mediante la frecuencia respiratoria, la
presencia o no de cianosis, o el uso de la musculatura accesoria de la respiración
o el tiraje supraclavicular.
La situación hemodinámica se
determina mediante la frecuencia cardíaca, la tensión arterial o
la perfusión periférica que muestra el paciente. Por inspección
pueden verse signos físicos que orientan hacia la posible causa de la hemoptisis.
La exploración otorrinolaringológica es imprescindible para descartar
puntos de sangrado.
La auscultación pulmonar puede ayudar a determinar
la causa: el estridor inspiratorio sugiere obstrucción de la vía
aérea extratorácica, zonas de matidez con disminución o ausencia
de murmullo hacen pensar en derrame pleural u obstrucción bronquial que
produce un colapso pulmonar; sibilancias espiratorias y espiración alargada
sugieren obstrucción bronquial funcional; o sibilancias fijas la existencia
de una estenosis localizada (por tumor o cuerpo extraño endobronquial).
Exploraciones
complementarias
Iniciales
-
Análisis de sangre, que incluya hemograma completo, bioquímica con
ferritina, CPK, LDH y coagulación.
- Radiografía de tórax.
Es la prueba más útil en la toma de decisiones. En el 20-30 por
ciento de los casos es normal (falsa hemoptisis, alteración vascular pulmonar,
lesiones endobronquiales benignas, alteraciones de la coagulación,…),
y cuando es anormal puede ser por algún problema crónico, por lo
que debe contrastarse con cambios en la historia clínica o con las propias
alteraciones radiológicas previas.
- Electrocardiograma.
Posteriores
-
Estudio microbiológico del esputo, si se sospecha tuberculosis.
- Gasometría,
ante la sospecha de insuficiencia respiratoria.
- Broncoscopia: Debe practicarse
a todos los pacientes en los que no se conoce la etiología de la hemoptisis
y en todos los casos de hemoptisis masiva, se conozca o no la causa, pues determina
el lugar de la hemorragia y permite la aplicación de medidas terapéuticas
locales para detenerla.
- TAC torácico
Actualmente la fibrobroncoscopia
y la TAC son las exploraciones complementarias más valiosas en el hospital.
Además se complementan en el estudio del paciente con hemoptisis al mejorar
la rentabilidad diagnóstica frente a muchas de las posibles causas.
Manejo
terapéutico
Debe adaptarse a la gravedad de
la hemoptisis.
Generalmente la hemoptisis es escasa, deteniéndose
de forma espontánea sin necesidad de tratamiento farmacológico.
Se debe recomendar reposo domiciliario y tratamiento postural: decúbito
lateral del lado del que se sospecha proviene el sangrado, beber abundante líquido,
antitusígenos (10 mg/8 h de codeína), así como el tratamiento
de la enfermedad causal. No es preciso trasladar al paciente al servicio de urgencia.
Cuando
la hemoptisis es franca, es fundamental tranquilizar al paciente, y cuando es
amenazante, mantener la vía aérea permeable. En ambas situaciones
se precisa atención hospitalaria urgente, donde se realizarán las
medidas de soporte oportunas (reposo absoluto en cama, suero salino, tratamiento
postural, dieta absoluta, oxígeno, codeina, ansiolíticos si el enfermo
está muy inquieto y la hemoptisis es muy importante). En el hospital se
realizará tratamiento endoscópico de la hemoptisis masiva mediante
fibrobroncoscopia rígida bajo anestesia local.
Criterios
de derivación
La derivación depende,
como se ha mencionado, de la cuantía y velocidad de la hemorragia, de la
causa desencadenante y de la situación cardiorrespiratoria del paciente.
Cuando el sangrado es importante (hemoptisis franca o amenazante), se debe trasladar
el paciente al hospital lo antes posible. También debe derivarse a neumología
al paciente con hemoptisis leve cuando, una vez realizadas las exploraciones complementarias,
no se alcanza un diagnóstico que explique el sangrado.
Puntos
clave
o Los episodios recurrentes de hemoptisis no
deben atribuirse a un diagnóstico realizado anteriormente pues puede estar
ocasionado por otra causa, en ocasiones grave pero potencialmente tratable.
o
Es necesario vigilar las hemorragias de escasa cuantía cuando se acompañan
de deterioro de la función pulmonar.
o El tratamiento de la hemoptisis
debe ser siempre sintomático y etiológico. No hay que alarmarse,
intentando tranquilizar al paciente y asegurando la permeabilidad de la vía
aérea en situaciones graves.
o Se debe valorar adecuadamente un esputo
manchado con sangre en un paciente no fumador o en un jóven, pues estos
también pueden tener un problema grave como causa de hemoptisis.
Neumotórax
Introducción
Definición
El
neumotórax (N) se define como la presencia de aire dentro de la cavidad
pleural, que pasa de ser virtual a real, despegando ambas superficies serosas
(pleura visceral y pleura parietal) y provocando el colapso pulmonar del tejido
subyacente, y por tanto, pérdida de volumen pulmonar y disminución
de la capacidad ventilatoria.
Etiología
Las
causas pueden ser múltiples, y sirven para clasificar los distintos tipos:
-
Espontáneo (NE):
o Primario o idiopático: por rotura de bullas
apicales del tejido pulmonar. Más frecuente en jóvenes entre 20
y 40 años de edad, varones, altos, delgados y fumadores en la mayoría
de los casos. La incidencia es difícil de precisar porque muchos casos
son asintomáticos.
o Secundario: existe una base lesional pulmonar previa
conocida. Más frecuente en pacientes mayores de 50 años.
-
Traumático:
o Heridas abiertas o cerradas: Resulta de una lesión
traumática en el tórax, que puede ser penetrante (por herida con
arma blanca o arma de fuego), o por un accidente automovilístico.
o
Barotraumas: variedad de neumotórax traumático en pacientes con
ventilación mecánica relacionado con el uso de volúmenes
corrientes elevados.
- Yatrogénico: como complicación de
una maniobra instrumental diagnóstica y/o terapéutica.
Diagnóstico
Anamnesis
Los
síntomas dependen principalmente del tamaño del neumotórax
y de la reserva funcional del paciente y, por tanto, de la presencia o no de enfermedades
predisponentes. Debido a que muchos de ellos son de pequeño tamaño
y suceden en pacientes sin patología pulmonar previa, pueden no provocar
síntomas (5-10 por ciento).
El dolor torácico y la disnea
son los síntomas más frecuentes. El dolor es ipsilateral al neumotórax,
de comienzo agudo, de tipo pleurítico con sensación de punzada en
el costado o en la espalda. A las 48-72 horas el dolor pasa a ser más sordo
e incluso puede desaparecer aunque persista el neumotórax. La disnea puede
ser de intensidad variable, más acusada cuanto mayor es el neumotórax
y menor la reserva funcional, o cuando existan enfermedades pulmonares previas.
En algunos casos pueden existir manifestaciones vegetativas u otro tipo de síntomas
como tos seca, hemoptisis, síncope y debilidad de miembros superiores.
Exploración
física
Disminución o abolición del murmullo vesicular
en el hemitórax afectado, percusión timpánica y disminución
de las vibraciones vocales. La frecuencia respiratoria suele ser normal, pero
puede haber taquipnea. La frecuencia cardiaca y la tensión arterial suelen
ser normales.
Pruebas complementarias
El
diagnóstico de certeza se establece mediante radiografía posteroanterior
de tórax al identificar la línea del margen de la pleura visceral,
separada de la pleura parietal, que permanece pegada a la pared torácica,
existiendo entre ambas un espacio aéreo hiperclaro sin trama vascular (Figura
8). Así mismo, el tejido pulmonar se observa más denso debido a
la disminución de gas en su interior. En caso de duda, se puede realizar
radiografía posteroanterior de tórax en espiración forzada.
Existe
una situación que por su gravedad exige un diagnóstico y tratamiento
inmediatos, el neumotórax a tensión. Se debe sospechar cuando el
paciente presenta disnea severa progresiva, taquipnea, cianosis, taquicardia,
hipotensión, diaforesis y distensión de las venas del cuello. En
la radiografía de tórax se observa desplazamiento de la tráquea
y del mediastino contralateralmente, y depresión del hemidiafragma ipsilateral.
Se debe a un mecanismo valvular que permite la entrada de aire, pero no la salida
del mismo, colapsando progresivamente el pulmón de ese lado, desplazando
la tráquea y el mediastino hacia el lado contrario, comprimiendo el corazón,
y por tanto, dificultando el retorno venoso y disminuyendo el gasto cardíaco.
Manejo
terapéutico
El tratamiento variará dependiendo
de diversos factores: tamaño del neumotórax, enfermedad pulmonar
previa, causa, síntomas, recidiva, tratamientos previos, profesiones de
riesgo, etc. (Figura 9).
Debe cumplir dos objetivos:
o evacuar el
aire de la cavidad pleural y
o conseguir una reexpansión pulmonar estable
y duradera que evite las recidivas (menores cuanto más invasivo es el tratamiento).
Los
diferentes tipos de tratamiento son:
o Reposo y observación clínica:
en régimen de ingreso hospitalario o en domicilio cuando es el primer episodio
de un NE primario, menor del 20 por ciento y asintomático.
o Drenaje
pleural: indicado en el primer episodio de los NE primario mayores del 20 por
ciento y en todos los NE secundarios. El drenaje aspirativo con trócar
es el sistema normalmente empleado, colocando el trócar a través
del 2º espacio intercostal línea clavicular media o del 5º espacio
intercostal a nivel axilar anterior o medio.
o Drenaje pleural de pequeño
calibre: utiliza un catéter fino, más fácil de colocar, provoca
menos molestias al paciente, permite una movilización más rápida
y acorta la estancia.
o Pleurodesis: tiene como objetivo conseguir la sínfisis
pleural utilizando distintos agentes farmacológicos (talco, clorhidrato
de tetraciclina, bleomicina, y últimamente colas biológicas), que
se introducen mediante el drenaje pleural o por toracoscopia.
o Cirugía:
se realiza una toracotomía pequeña con pleurectomía parietal
parcial o abrasión mecánica.
o La cirugía vídeo-toracoscópica
(CVT) obtiene resultados similares a la cirugía convencional, pero es menos
agresiva y tiene un periodo postquirúrgico más corto y confortable.
El neumotórax a tensión es una emergencia, y ante su sospecha
debe iniciarse la administración de oxígeno y proceder a equilibrar
las presiones sin esperar la confirmación radiográfica. Para ello
se inserta una aguja de calibre grueso en el 2º espacio intercostal, línea
medioclavicular. La salida de aire confirma el diagnóstico. Debe dejarse
abierta y derivar al paciente con asistencia médica a un servicio de cuidados
intensivos.
Criterios de derivación
Solamente
los neumotórax espontáneos primarios, menores del 20 por ciento
del hemitórax afectado, asintomáticos o con mínimos síntomas
y sin evidencia radiológica de progresión son susceptibles de tratamiento
ambulatorio en domicilio con reposo relativo, evitando esfuerzos físicos.
En todos los demás casos, hay que derivar el paciente al hospital.
Puntos
clave
o Sospechar neumotórax a tensión
cuando existe disnea severa progresiva, hipotensión, taquicardia, distensión
de las venas del cuello, sudoración y palidez.
o Todos los neumotórax
mayores del 20 por ciento del hemitórax afectado, con síntomas o
en pacientes con patología pulmonar crónica, deben ser derivados
al hospital.
o El diagnóstico de certeza se rea-
liza mediante radiografía
posteroanterior de tórax en inspiración o, en caso de duda, en espiración
forzada.
o La mayoría de los neumotórax son idiopáticos,
y un 5-10 por ciento son asintomáticos. Los síntomas dependen principalmente
del tamaño del neumotórax y de la reserva funcional del paciente.
Neumonía
adquirida en la comunidad
Introducción
Definición
Es
la infección aguda del parénquima pulmonar, acompañada de
infiltrado en la radiografía de tórax, con la presencia de alguno
de los signos y síntomas de infección aguda, que se presenta en
un paciente no hospitalizado (vive en la comunidad), o a partir de los 2 días
posteriores al ingreso en el hospital.
Epidemiología
Es
la sexta causa más frecuente de muerte y la primera por enfermedad infecciosa
en los países industrializados. La incidencia es variable, entre 2-6 casos
por 1.000 habitantes y año, siendo menor en adultos y más elevada
en niños menores de un año, personas mayores de 60 años y
durante el invierno. Basándose en los datos epidemiológicos disponibles
en nuestro país, un médico de familia con un cupo medio de 2.000
pacientes, deberá diagnosticar en su consulta de 4 a 12 neumonías
al año, y al menos deberá tratar de forma ambulatoria el 75 por
ciento de ellas.
Etiología
En
la mayoría de los casos el agente causal no llega a identificarse, especialmente
en las neumonías tratadas ambulatoriamente, donde no se suele realizar
diagnóstico etiológico. Además, la incidencia de los diferentes
gérmenes es muy variable, en función de la edad, el área
geográfica, la institucionalización del paciente, la situación
basal de su función pulmonar y la comorbilidad. Parece que el Streptococo
pneumoniae (pn) es el agente más habitual en el medio hospitalario (responsable
además de dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso infeccioso),
y que gérmenes atípicos (Clamydia pn o Mycoplasma pn), son los agentes
etiológicos más frecuentes en el medio ambulatorio, seguido de Streptococo
pneumoniae.
Diagnóstico
Anamnesis
Ningún
síntoma o signo es atribuible a un agente infeccioso, pero es interesante
en Atención Primaria poder discernir, cuando es posible, la presentación
de una neumonía típica y distinguirla de la forma atípica.
La neumonía típica cursa habitualmente con un cuadro de
fiebre elevada, de instauración brusca, con escalofríos, tos productiva
de aspecto purulento e incluso hemoptoico (esputo herrumbroso) y, en algunas ocasiones,
dolor de características pleuríticas y herpes labial.
En
el síndrome atípico los síntomas iniciales son más
inespecíficos, con dolor de garganta, tos seca, malestar general, mialgias,
evolucionando de forma gradual. Predominan los síntomas extrapulmonares
frente a los pulmonares.
En la práctica clínica es muy frecuente
(quizá lo más habitual) que esta diferenciación entre síndrome
típico y atípico no sea tan evidente, lo que se catalogaría
como "síndrome indeterminado".
En los ancianos, una neumonía
puede presentarse con síntomas poco específicos, sin síndrome
febril ni escalofríos ni disnea, y es más frecuente la presencia
de hipotermia, alteraciones de la conciencia y otros signos inespecíficos.
La neumonía de los lóbulos inferiores se puede presentar con dolor
abdominal, simulando una patología infecciosa abdominal o urinaria.
Exploración
física
Típica: muchas veces precedida por una infección
viral de las vías respiratorias altas. Pueden encontrarse signos de condensación
pulmonar como estertores crepitantes; si la neumonía se complica con un
derrame pleural habrá hipofonesis y matidez a la percusión.
Atípica:
habitualmente es un proceso leve y autolimitado, cuyas manifestaciones exploratorias
suelen ser anodinas y, cuando aparecen, dependen del germen causal (Legionella
pn: inicialmente fiebre, en ocasiones bradicardia y deposiciones diarreicas, y
algunas veces manifestaciones neurológicas. M. pneumoniae afecta habitualmente
las vías aéreas superiores y la piel, pudiendo causar una faringitis
no exudativa, una otitis media, una otitis bullosa o un eritema multiforme).
Pruebas
complementarias
Radiología
de tórax
El diagnóstico exige la realización de
una radiografía de tórax siempre que sea posible, aunque en las
primeras horas de evolución puede ser normal.
Típica: infiltrado
alveolar, lobar, con broncograma.
Atípica: patrón intersticial,
multilobular, de predominio en lóbulos inferiores, aunque a veces puede
observarse también un patrón alveolar.
Otras
exploraciones
Se consideran opcionales en pacientes de bajo riesgo,
los que se tratan habitualmente en Atención Primaria. Algunos autores propugnan
la recogida de esputo, hemocultivos y serologías con la intención
de mejorar el conocimiento epidemiológico local de los patógenos
implicados. La serología puede ser útil a posteriori para valorar
la causalidad de virus, Mycoplasma, Clamydia o Coxiella. El estudio de orina permite
conocer la presencia de antígenos de Legionella, serotipo I, o de neumococo.
Manejo
terapéutico
Es obligado utilizar antibióticos
siempre. Se debe intentar realizar un diagnóstico etiológico basado
en los datos epidemiológicos y clínicorradiológicos, para
administrar el tratamiento antibiótico empírico lo más dirigido
posible (aún hoy sigue representando el gran desafío). Es necesario
considerar los patrones locales de sensibilidad de los gérmenes más
frecuentes a los antibióticos disponibles para evitar la sobreutilización
de éstos sin aumentar el riesgo de morbimortalidad Sí parece claro
que cuanto más precozmente se inicie el tratamiento, mayor será
la supervivencia.
Ante un paciente con neumonía típica, sin
alergia a la penicilina, el tratamiento de elección debe ser una aminopenicilina
administrada a dosis altas para intentar cubrir el 90 por ciento de las cepas
neumocócicas y evitar el posible fracaso terapéutico observado cuando
se administran dosis inadecuadas. La mejor opción sigue siendo la amoxicilina
a dosis de 1 g/8 horas durante 10 días. Se priorizará la asociación
de amoxicilina y ácido clavulánico, también a altas dosis
(2.000-125 mg/12 horas y 10 días de duración), en caso de sospecha
de infección por H. influenzae.
En pacientes con síndrome
atípico se recomienda un macrólido. Telitromicina y las nuevas fluoroquinolonas
son eficaces frente a dichas bacterias, incluida L. pneumophila, por lo que constituyen
alternativas válidas en Atención Primaria. La ausencia de actividad
de amoxicilina (incluida la combinación con ácido clavulánico)
frente a dichos microorganismos atípicos hace que no esté indicada
su utilización en estos pacientes.
En un cuadro clínico indeterminado
se pueden recomendar dos abordajes:
1. El primero sería utilizar
un solo antibiótico, telitromicina o una fluoroquinolona respiratoria,
que ofrecen una excelente cobertura frente a los gérmenes típicos
y atípicos.
2. El segundo consistiría en iniciar tratamiento
con amoxicilina a dosis altas (o la asociación de amoxicilina y ácido
clavulánico en caso de sospecha de infección por H. influenzae),
realizando un seguimiento estricto en 48-72 horas, comprobando evolución
favorable (Tabla
9).
Criterios de derivación
La
valoración inicial en la consulta de Atención Primaria debe incluir
la clínica (constantes vitales), la edad y los antecedentes del paciente
(comorbilidad). Estos datos ayudan a decidir si el paciente puede ser tratado
en su domicilio o si reúne factores de riesgo que aconsejan la derivación
al hospital (predicción clínica de mortalidad a corto plazo de Fine)
(Figura 10).
Los pacientes son clasificados en cinco tipos de gravedad.
El tipo I indica una edad inferior a 50 años sin comorbilidad (neoplasia,
hepatopatía, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular
o nefropatía), con constantes vitales y estado mental normales. Los pacientes
no incluidos en este grupo son clasificados en tipos II-V, basándose en
la puntuación de tres variables: factores demográficos (edad, sexo
y vivir en residencia de ancianos), comorbilidad y hallazgos radiológicos
y de laboratorio. Los pacientes incluidos en los tipos I-II no requieren habitualmente
hospitalización, los de tipo III pueden necesitar un periodo de ingreso
breve y los de tipo IV y V precisan ingreso hospitalario. La aplicación
del modelo predictivo de riesgo de Fine ha demostrado una reducción de
un 26 por ciento a 31 por ciento en el número de hospitalizaciones, reduciendo
el total de días de ingreso hasta en un 13 por ciento a 19 por ciento.
Este sistema puede ser útil para seleccionar a aquellos pacientes con bajo
riesgo que pueden seguir tratamiento ambulatorio, pero sólo está
validado como predictor de mortalidad y no como método de clasificación
de los pacientes con neumonía.
En 2003, la British Thoracic Society
recomienda utilizar 5 variables que pueden aplicarse para estratificar a los pacientes
según el riesgo de mortalidad. Se trata de la escala CURB65: Confusión,
Urea (nitrógeno ureico = 7 mmol/l o 20 mg/dl), Frecuencia respiratoria
(Respiratory rate) = 30 y Tensión arterial (Blood pressure) (sistólica
< 90 mm Hg o diastólica < 60 mm Hg) y edad = 65 años. Actualmente
los autores proponen una baremación sin la urea (CRB65), intentando que
el modelo pueda basarse únicamente en variables clínicas y se pueda
aplicar perfectamente en Atención Primaria. Esta nueva herramienta debe
validarse. A pesar de ello, se está introduciendo en el ámbito de
la Atención Primaria en muchos países, ya que se trata de una regla
muy sencilla y no requiere de la solicitud de pruebas complementarias. La avalan
cada vez más sociedades científicas (Figura 11).
Puntos
clave
o La Neumonía adquirida en la comunidad
es una causa importante de mortalidad. La exploración física no
es suficiente para su diagnóstico: es necesario hacer una radiografía
de tórax.
o Parece que el Streptococo pneumoniae (pn) es el agente más
habitual en el medio hospitalario, y que gérmenes atípicos (Clamydia
pn o Mycoplasma pn), son los agentes etiológicos más frecuentes
en el medio ambulatorio.
o Para valorar qué pacientes pueden tratarse
en Atención Primaria se tendrá en cuenta la edad, la presencia de
comorbilidad, el estado mental y las constantes vitales.
o La presentación
en formas "típicas" o "atípicas" no es constante:
hay formas intermedias. Su determinación es muy importante, pues de ella
dependerá el tratamiento antibiótico recomendado.
o Para administrar
el tratamiento antibiótico empírico lo más dirigido posible
es necesario considerar los patrones locales de sensibilidad de los gérmenes
más frecuentes a los antibióticos disponibles. Cuanto más
precozmente se inicie el tratamiento, mayor será la supervivencia.
Tromboembolismo
pulmonar
Introducción
Es
una de las urgencias respiratorias más frecuentes y causa de una elevada
mortalidad. Los problemas que genera el diagnóstico de este cuadro, incluso
en el medio hospitalario, convierten al médico de familia en la pieza clave
para establecer una sospecha diagnóstica mediante una buena anamnesis,
que identifique los pacientes de riesgo, y un uso adecuado de las pruebas complementarias
a su alcance.
Tiene una incidencia elevada, diagnosticándose en
el medio hospitalario entre 25-100 casos por 100.000 habitantes y año,
incidencia equiparable a la de cuadros más estudiados, como el infarto
agudo de miocardio.
Definición
Consiste
en la oclusión aguda de alguna rama de la arteria pulmonar por émbolos
trombóticos generados en otros territorios venosos. Produce falta de irrigación
del parénquima pulmonar dependiente de esa rama, originando un cuadro agudo
de mayor o menor magnitud, según el calibre de la rama afectada. Se trata
de una complicación de la trombosis venosa profunda.
Etiología
Se
produce por un desequilibrio entre factores pro y anticoagulantes sanguíneos,
un estasis venoso mantenido o alteraciones en el endotelio vascular, que pueden
precipitar la formación de trombos en el sistema venoso profundo. Los territorios
que actúan con más frecuencia como focos embolígenos son
la vena poplítea y la femoral común.
Se encuentra al menos
un factor de riesgo (Tabla
10) hasta en el 90 por ciento de los pacientes con tromboembolismo pulmonar
(TEP).
Diagnóstico
Anamnesis
La
presencia de disnea de aparición súbita, con o sin dolor torácico
asociado, y taquipnea, es muy sugestiva, especialmente si coexiste con alguno
de los factores de riesgo mencionados. Una frecuencia respiratoria >20/min
es el hallazgo más frecuente (más del 90 por ciento de los pacientes
con TEP). Su ausencia hace muy improbable el diagnóstico.
Pruebas
complementarias
Las que se realizan habitualmente en Atención
Primaria no tienen valor diagnóstico definitivo. Se solicitan básicamente
para el diagnóstico diferencial con procesos de clínica similar.
Los cambios electrocardiográficos son inespecíficos. Todo paciente
con disnea aguda e hipoxia cuya radiografía de tórax sea normal,
debería ser estudiado por la posibilidad de TEP. Hasta el 61 por ciento
se presentan con radiología torácica normal.
Las pruebas
hospitalarias para el diagnóstico son: gammagrafía de ventilación/perfusión,
arteriografía pulmonar, dímero D, TAC helicoidal con contraste,
RNM con galodinio.
Manejo terapéutico
Es
hospitalario. La profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa profunda ya
instaurada se pueden realizar ambulatoriamente. El mejor tratamiento del TEP es
una adecuada prevención de los factores de riesgo tromboembólico
(Tabla
10). El uso de las heparinas de bajo peso molecular para anticoagulación
postquirúrgica, o en pacientes inmovilizados o con otros factores de riesgo,
se debe realizar sistemáticamente en Atención Primaria.
Criterios
de derivación
Siempre que se sospecha un TEP,
es obligado actuar con rapidez y enviar inmediatamente al paciente a un servicio
de urgencias hospitalario.
Puntos
clave
o La ausencia de taquipnea hace muy improbable
el diagnóstico.
o La sospecha diagnóstica precoz es fundamental
para un correcto manejo posterior de los enfermos en el hospital.
o Los factores
predisponentes se presentan hasta en el 90 por ciento de los casos, sobre todo
la inmovilización mayor de una semana, la cirugía reciente, las
fracturas de extremidades inferiores y pelvis, o la historia de tromboembolismos
previos.
Traumatismo torácico
Introducción
Constituyen
un problema de gran importancia debido a la gran morbimortalidad a la que se asocian,
sobretodo por la estrecha relación que presentan hoy en día especialmente
con los accidentes de tráfico y, en general, con el paciente politraumatizado
(explosiones, accidentes laborales, caídas, deportes de riesgo, agresiones,
heridas por arma blanca o de fuego).
La gran mayoría de ellos son
evitables actuando mediante la educación sanitaria de la población
(seguridad vial y prevención del consumo de tóxicos). El médico
de Atención Primaria posee un papel fundamental en la prevención
(educador) y en la asistencia inicial al paciente politraumatizado.
Diagnóstico
Los
traumatismos torácicos pueden presentar un amplio abanico de manifestaciones
clínicas (Tabla
11):
Las entidades que más a menudo se manejan
en Atención Primaria son las siguientes
Contusión
y fractura costal
Son las lesiones más habituales. Se manifiestan
como dolor intenso a la palpación que aumenta con la tos y los movimientos
respiratorios. El paciente adopta una ventilación rápida y superficial
con el consiguiente peligro de acúmulo de secreciones y atelectasias, con
un incremento del riesgo de infección. Se pueden encontrar también
hematomas y crepitación (signo de la tecla) en el foco de fractura.
Las
fracturas de la 1ª y 2ª costillas pueden asociarse a lesiones internas
(tronco subclavio, plexo braquial y estructuras traqueopulmonares). Las de las
costillas flotantes, en especial de la 9ª, 10ª y 11ª, deben hacer
sospechar lesiones de órganos internos (hígado, bazo, riñón
y diafragma).
Volet costal
Se
debe a la doble fractura en tres o más niveles adyacentes creando una porción
de pared flotante que se mueve independientemente y en sentido contrario o paradójico
al resto del tórax (Figura 12).
Enfisema
subcutáneo
La presencia de aire en el tejido subcutáneo
puede ser originado por heridas penetrantes, rotura del árbol bronquial
o esófago, o por la maniobra de Valsalva. Presenta un crujido característico
con la presión, y en ocasiones puede ser la expresión de un neumotórax
hipertensivo. La mayoría de ellos se reabsorben de manera espontánea.
Pruebas
complementarias
En el centro de salud se deben realizar las exploraciones
posibles hasta el traslado del paciente al hospital, según la clínica
y gravedad del cuadro.
Una radiografía de tórax puede informar
de fracturas, de una posible contusión pulmonar, neumo y/o hemotórax,
enfisema subcutáneo y/o mediastínico, rotura diafragmática,
taponamiento cardíaco, etc. Hay casos en los que es importante descartar
hematuria mediante un sedimento urinario. Es fundamental la monitorización
de los pacientes graves con vigilancia estrecha del ECG. Se realizarán
mediciones periódicas de la tensión arterial y, si es posible, del
nivel de saturación de oxígeno del paciente.
Manejo
terapéutico
La mayoría de los traumatismos
torácicos en Atención Primaria son contusiones leves. Requieren
analgésicos orales, incluso derivados opiáceos débiles, y
fisioterapia respiratoria (hidratación abundante, reposo relativo, inspiraciones
profundas y mantenidas...). Los dolores condrocostales pueden persistir durante
varias semanas.
Ante un traumatismo torácico grave (inestabilidad
hemodinámica, insuficiencia respiratoria, alteración neurológica,
evidencia o sospecha de lesión de órganos internos), se debe actuar
como ante un politraumatizado, trasladando urgentemente al paciente. La mitad
de las muertes se producen antes del ingreso hospitalario y el 60 por ciento en
las primeras 4 horas, por lo que el manejo inicial del paciente es crucial para
su pronóstico (Tabla
11).
Criterios de derivación
o
Ante alteraciones en el ECG, hipotensión, disnea, desaturaciones o alteraciones
neurológicas.
o En caso de fracturas costales múltiples o fractura
de la 1ª, 2ª, 9ª, 10ª, 11ª ó 12ª costilla,
para descartar lesiones internas.
o Todo paciente politraumatizado debe ser
valorado en un centro hospitalario.
Puntos
clave
o Ante todo traumatismo torácico
considerar al paciente como politraumatizado.
o Manejar siempre al enfermo
sospechando una posible lesión cervical.
o Valorar en los traumatismos
superiores del tórax una posible lesión de grandes vasos, plexos
nerviosos o estructuras traqueopulmonares; en los bajos, un traumatismo abdominal
subyacente, y en los posteriores valorar siempre la posible afectación
renal.
o Ante la duda, derivar siempre al paciente a un centro hospitalario
para una completa valoración.
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