Situaciones de urgencia cardiológica
Síndrome coronario agudo en Atención Primaria, ¿cómo debemos actuar?

PUNTOS CLAVE

o El término "síndrome coronario agudo" (SCA) incluye el infarto agudo de miocardio (IAM) y la angina inestable (AI). Engloba una situación clínica inestable y grave, potencialmente mortal, cuyo sustrato anatómico es la complicación y la inestabilidad de la placa de ateroma asociado al fenómeno de aterotrombosis: se produce una fisura o una úlcera en la placa de ateroma que permite el contacto del subendotelio con la sangre, lo que provoca la agregación plaquetaria y la subsiguiente formación de un trombo intraluminal.

o La AI puede ser la primera manifestación de cardiopatía isquémica o bien presentarse en un paciente con angina de esfuerzo estable ya conocida. Tiene importancia su reconocimiento porque siempre es una urgencia médica y debe remitirse al hospital, puesto que el dolor suele ser más intenso y prolongado que en la angina estable y con frecuencia acontece en reposo. El electrocardiograma mostrará un descenso del segmento ST (lesión subendocárdica) o, menos frecuentemente, un ascenso (lesión subepicárdica, p.ej. en el vasoespasmo) o la seudonormalización de una onda T previamente invertida.

o En el paciente con angina estable o de esfuerzo existe cierta variabilidad en el umbral de angina ya que puede presentarse más fácilmente en el período posprandial y en las primeras horas de la mañana. Esto no debe confundirse con una inestabilidad de la angina si los síntomas son de intensidad y duración similar, con los desencadenantes habituales y sin asociación de nuevos síntomas. La angina estable no es una urgencia médica y no debe remitirse al paciente al hospital, salvo que existan dudas diagnósticas que impliquen entidades más graves.

o En la actualidad, los SCA se dividen en dos grandes grupos, atendiendo a los hallazgos electrocardiográficos: SCA con y sin elevación del ST. Esta clasificación puede ser útil para el médico de familia, por su sencillez y porque se puede realizar con elementos asequibles desde Atención Primaria (historia clínica y ECG). Sólo con esto ya se dispone de información suficiente como para iniciar una actitud terapéutica determinada y realizar una valoración de las posibles complicaciones inmediatas.

o Los aspectos que se deben valorar, por su valor pronóstico, y la actitud terapéutica que se debe seguir en un SCA son:

- Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca (IC) (disnea, ortopnea, tercer ruido y estertores crepitantes).
- Signos de hipoperfusión periférica, hipotensión asociada a taquicardia y palidez cutánea, que sugieran la presencia de un shock cardiogénico.
- Soplos de reciente aparición que pueden ser secundarios a disfunción o rotura del musculo papilar o del septo interventricular.

o En general, el curso clínico en la fase aguda de la angina inestable es benigno, ya que no suele presentar en general complicaciones como IC o shock cardiogénico. Existe riesgo de arritmias ventriculares pero no es tan elevado como en el infarto, al no haber necrosis. En el IAM sin onda Q, la mayor duración y gravedad de la isquemia producen necrosis miocárdica no transmural, lo que empeora el pronóstico. En muchas ocasiones, será difícil distinguir entre ambos cuadros, sobre todo durante las primeras horas hasta conocer el resultado de los marcadores bioquímicos. En este sentido, se han identificado algunas variables predictoras de IAM sin onda Q: duración del dolor superior a 60 minutos, descenso significativo del segmento ST en el ECG, angina de inicio reciente y ausencia de angioplastia previa y más probable que el paciente presente en un cuadro clínico complicado. Por tanto, respecto al tratamiento prehospitalario de estos pacientes, no deben establecerse diferencias respecto a los pacientes con un SCA con ascenso del ST, con la excepción de que aquellos no serían subsidiarios de fibrinolisis. En estos pacientes, por la presencia de necrosis miocárdica, que además es transmural, el curso clínico es con frecuencia complicado, fundamentalmente por arritmias ventriculares y fallo cardíaco izquierdo. Son frecuentes los equivalentes anginosos (disnea o síncopes) así como formas de presentación atípica, sobre todo en ancianos, mujeres y personas con diabetes mellitus. Habrá que hacer diagnóstico diferencial con otros dos cuadros que también cursan con dolor torácico y ascenso del ST en el ECG: pericarditis aguda (dolor de tipo pleurítico y ascenso del ST difuso) y angina de prinzmetal (dolor de menor duración y con respuesta a la nitroglicerina).

o "El objetivo principal de la rehabilitación cardíaca, en la actualidad, debe ser el control de los factores de riesgo, más que la prescripción de ejercicio".

o Todos los pacientes, salvo contraindicación, deben recibir tratamiento farmacológico. El AAS y los betabloqueantes deberán ser prescritos a todos los pacientes, si no existe contraindicación. Las estatinas o, en su caso, otros hipolipemiantes han de prescribirse a aquellos que no lleguen a alcanzar una cifra de colesterol LDL inferior a 100 mg/dl tras una dieta adecuada, y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina a aquellos otros con disfunción ventricular izquierda, sea clínica o no.

 

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