Situaciones
de urgencia cardiológica
Actuación urgente del médico
de familia ante las arritmias
RITMOS LENTOS:
BRADICARDIA
ÚLTIMAS NOVEDADES
Una
de las causas que debemos tener en cuenta en un paciente con síncope es
la posible relación con arritmias primarias. Dado que las estrategias en
la evaluación del síncope son muy variadas, es necesario coordinar
la evaluación del síncope, debido a las grandes diferencias en la
actuación tanto entre los médicos como entre los diferentes hospitales.
En
la guía para el diagnóstico y tratamiento del síncope del
grupo de trabajo sobre el síncope de la Sociedad Europea de Cardiología,
en lo que respecta a las arritmias, se indica que en aquellos pacientes con palpitaciones
asociadas al síncope, se recomienda una monitorización electrocardiográfica
como primeros pasos de evaluación (Clase I). Además, cuando el mecanismo
del síncope no es evidente, la confirmación o incluso la sospecha
de cardiopatía se asocia a un mayor riesgo de arritmias y a una mayor mortalidad
al año. Si la evaluación cardíaca no puede confirmar que
la arritmia sea la causa del síncope, se recomienda una evaluación
para síncope neurovegetativo, cuando dichos síncopes son recurrentes
o graves.
Aunque el motivo de esta revisión no sea un conocimiento
exhaustivo sobre indicaciones de implantación de marcapasos, es conveniente
conocer, al menos, aquellas indicaciones en las que existe una evidencia de que
dicho tratamiento es útil y eficaz, ya que su conocimiento nos facilitará
la toma de decisiones terapéuticas o de derivación en los pacientes
con bradicardia. En la guía de práctica clínica de la Sociedad
Española de Cardiología, se indica que la implantación de
un marcapasos en el bloqueo AV en el adulto debe basarse en la presencia o no
de síntomas o signos importantes relacionados con la bradicardia. En dicho
artículo, se indica como Clase I (existe evidencia y/o acuerdo general
en que un procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil y eficaz) la
bradicardia sintomática. En cuanto a la estimulación cardíaca
en la enfermedad del nodo sinusal, la sintomatología que refieren dichos
pacientes puede ser debida tanto a la bradicardia como a las taquiarritmias, o
incluso, en ambas situaciones. Según los expertos, en dicha guía
se indica como Grupo I la disfunción sinusal con bradicardia sinusal documentada,
incluyendo las pausas sinusales frecuentes que incluyen síntomas, así
como la incompetencia cronotrópica sinusal sintomática.
En
la "Recomendaciones 2000 del Europea Resucitation Council para soporte vital
avanzado en adultos", se modificó la secuencia del algoritmo para
bradicardias. En dicho documento, ya no se recomienda la isoprenalina, y en caso
de no disponer de marcapasos externos, se recomienda en su lugar la infusión
de dosis bajas de adrenalina.
CASO
CLíNICO
Y REVISIÓN TEÓRICA
Paciente
de 78 años con antecedentes de episodios de fibrilación auricular
que acude por haber presentado ayer un episodio de pérdida súbita
de conciencia de 3 minutos de duración, recuperándose posteriormente.
Hoy acude a nuestra consulta estando en el momento actual asintomático.
El paciente está en tratamiento crónico con amiodarona y anticoagulado.
Se objetiva frecuencia cardíaca de 50 lpm.
Se define bradicardia
como una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm. La presencia de una bradicardia
puede objetivarse tanto en personas sanas y la denominamos fisiológica
(en jóvenes, deportistas, durante el sueño), como en varios procesos
patológicos, por disfunción del sistema de conducción bien
sea intrínseco o extrínseco, destacando como efecto secundario del
consumo de medicamentos.
Motivo
de consulta
La detección
de una arritmia cardíaca puede ser debida a un hallazgo casual (en pacientes
asintomáticos), o en el estudio de un cuadro clínico concreto. En
nuestro caso, el paciente acude a nuestra consulta por el episodio sincopal, aunque
en el momento actual se encuentra asintomático.
Los signos y síntomas
que aparecen en un paciente con bradicardia están relacionados con las
variaciones que presenta el gasto cardíaco y se manifiestan por mareos
de intensidad variable hasta llegar a episodios sincopales. Otros síntomas
que pueden presentarse son palpitaciones, astenia, disnea e insuficiencia cardíaca.
Es frecuente que dichos síntomas aparezcan de forma esporádica
asociados a la presencia, en ese momento, de la bradiarritmia, lo cual puede dificultarnos
el diagnóstico. Además, ya que los síntomas son debidos a
un bajo gasto cardíaco, puede ocurrir que se encuentre asintomático
en reposo y únicamente refiera síntomas compatibles con insuficiencia
cardíaca coincidiendo con los esfuerzos físicos (astenia, anorexia,
disnea, angina de pecho, edemas…).
En los casos en que el paciente
acuda asintomático a la consulta y nos refiera unos síntomas muy
inespecíficos, la dificultad del diagnóstico aumenta. La clave del
diagnóstico y actitud terapéutica en las arritmias, y específicamente
en las bradicardias, es poder establecer una relación entre la presencia
de la arritmia y los síntomas referidos por el paciente. Por ello, si en
el momento de acudir a la consulta el paciente se encuentra sintomático,
tras una exploración deberemos realizar un registro electrocardiográfico.
Debemos
ser muy cuidadosos en la realización de la anamnesis cuando detectamos
la presencia de una bradicardia, investigando la posibilidad de que dicha bradicardia
haya motivado la presencia de síntomas, aunque éstos fueran inespecíficos.
En nuestro caso, la clínica que refiere el paciente es un episodio
sincopal, pero pudiera ocurrir que refiriera únicamente episodios tan inespecíficos
como es la sensación de mareo.
Diagnóstico
clínico
Como en cualquier
otro proceso, el diagnóstico viene determinado por una anamnesis detallada,
realizando un especial hincapié en la existencia de síntomas compatibles
con bajo gasto cardíaco (mareo, síncope, dolor torácico,
disnea, insuficiencia cardíaca).
La presencia de un episodio sincopal
en un paciente con antecedentes de arritmia (fibrilación auricular), en
tratamiento médico antiarrítmico y anticoagulado, debe obligarnos
a ser especialmente meticulosos tanto en la recogida de información adicional
como en la exploración. Los datos que debemos comprobar son:
o Antecedentes
familiares: cardiopatías, muerte súbita.
o Antecedentes personales:
comprobaremos la existencia de procesos patológicos y consumo de fármacos
que se asocian a las bradiarritmias. Cabe resaltar que además de patologías
cardiovasculares (cardiopatía isquémica, disfunción del nodo
sinusal, bloqueos auriculoventriculares), existen otras como determinadas metabolopatías
(hipotiroidismo, hipoxemia, hipercaliemia, acidosis) que también facilitan
la presencia de bradicardia.
o En un paciente diagnosticado de bradicardia,
debemos investigar la existencia de causas reversibles, estando en primer lugar
los medicamentos que está tomando (principalmente betabloquantes, calcioantagonistas,
amiodarona o digital). La utilización de estos fármacos en patología
cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardíaca) facilita el que se tengan en cuenta como etiopatogenia
de la bradicardia, pero no nos debemos olvidar que es frecuente el uso de medicación
como betabloqueantes o la pilocarpina en los colirios.
En nuestro caso,
es importante registrar la toma de amiodarona.
La confirmación de
nuestra sospecha de bradicardia se establece en la exploración física
general, donde objetivaremos una frecuencia cardíaca menor de 60 lpm. En
la exploración física, nos centraremos en la presencia de signos
que nos sugieran inestabilidad hemodinámica, ya que es la clave para la
toma de decisiones en las bradicardias. En el paciente inestable hemodinámicamente
podemos objetivar signos de bajo gasto cardíaco o de insuficiencia cardíaca
congestiva. Se debe valorar, por lo tanto, si se encuentra sudoroso, taquipneico,
con palidez o cianosis cutánea, disminución del nivel de conciencia,
disneico e hipotenso, así como con ingurgitación yugular o edemas.
Aunque
en nuestro caso, el paciente se encuentra asintomático, en este momento
y en la exploración sólo se detectó la bradicardia. Además,
es importante descartar la presencia de los signos que se indican a continuación.
o
Cabeza y cuello: valorar la presencia de cianosis labial e ingurgitación
yugular.
o Auscultación cardíaca: determinamos la frecuencia
y el ritmo cardíaco (si es menor de 60 lpm nos encontramos ante una bradicardia
que puede ser rítmica o arrítmica). Otro dato sería la presencia
de soplos.
o Auscultación pulmonar: detectar datos de insuficiencia
cardíaca como crepitantes o derrame pleural.
o Abdomen: hepatomegalia,
reflujo hepatoyugular.
o Extremidades: comprobar la existencia de edemas, así
como los pulsos periféricos y comparar con los pulsos centrales (carotídeo)
y auscultación cardíaca.
Tras el diagnóstico de bradicardia,
deberemos realizar un ECG con una tira de ritmo para poder clasificar esta arritmia.
El ECG realizado a nuestro paciente es el de la
Figura 1.
Diagnóstico diferencial
Una
vez diagnosticada la bradicardia, debemos realizar un diagnóstico diferencial
dentro de la clasificación de las bradicardias:
Bradicardia
Sinusal
Es una de las arritmias más frecuentes. Este ritmo tiene un
origen sinusal, pero con una frecuencia menor de 60 lpm.
Onda P de origen sinusal
con frecuencia <60 lpm.
Su presencia no implica un proceso patológico,
ya que es frecuente en personas jóvenes y deportistas o durante el sueño.
Sin embargo, también se presenta en patológicos como la disfunción
del nodo sinusal, donde es la bradiarritmia más frecuente.
La clave,
una vez más, que nos determina si se considera patológica o no,
debe ser la presencia de síntomas que interfieran con las actividades de
la vida diaria del paciente.
La presencia de bradiarritmias asintomáticas
son frecuentes en personas sanas. (Figura
2).
Paro Sinusal
El paro
sinusal está determinado por una pausa en el ritmo que finaliza con otro
latido sinusal o bien con un ritmo de escape de la unión o ventricular.
Se objetivan ondas P de origen sinusal. Sobre un ritmo sinusal existen intervalos
PP intermitentemente irregulares, que no son múltiplos del ciclo anterior,
presentando pausas sin una cadencia determinada.
Consideraremos indicación
de implante de marcapasos ante la presencia de pausas sinusales superiores a tres
segundos.
Puede objetivarse tanto en pacientes asintomáticos como si
presentan cualquier síntoma descrito en las bradicardias. En estos casos,
será necesario valorar la existencia de una disfunción del seno.
Ritmo
de escape de la unión
o ritmo nodal
Es un ritmo de escape cuando
falla el marcapasos del nodo sinusal. Se presenta como un ritmo regular con una
frecuencia entre 40 y 60 lpm.
Disfunción
del nodo sinusal. Enfermedad del seno
Es una causa muy común de bradicardia,
siendo la principal causa de implantes de marcapasos. Es más frecuente
en mayores de 60 años, sin diferencia entre ambos sexos. Cuando aparece
en adultos jóvenes es la principal indicación de marcapasos.
La
disfunción del nodo sinusal se puede presentar de varias formas: bradicardia
sinusal, paro sinusal o bloqueo sinoauricular.
o El bloqueo sinoauricular
se determina por la ausencia de una onda P esperada y, a diferencia con lo descrito
en el paro sinusal, el intervalo PP es múltiplo del basal. Podemos encontrar
3 grados como en el bloqueo AV. El de primer grado no es posible determinarlo
salvo con los estudios electrofisiológicos. El de segundo grado viene determinado
por la ausencia intermitente de ondas P y se divide en 2 tipos: Tipo I en el que
se objetiva un acortamiento progresivo de los intervalos PP consecutivos, hasta
que uno se alarga abruptamente por la pausa; el tipo II se reconoce por presentar
los intervalos PP iguales antes de la pausa. El de tercer grado determina un paro
auricular en ausencia de un ritmo de escape.
o La manifestación como
síndrome de bradicardia-taquicardia se basa en la presencia de episodios
de bradicardia con otros de taquicardia, en los cuales, la fibrilación
y el flutter auricular son las taquiarritmias más frecuentes.
El ECG
realizado a nuestro paciente se corresponde con este tipo de bloqueo.
Bloqueo
auriculoventricular
Bloqueo
AV de primer grado
Se define por un PR largo (superior a 0'20 segundos). Todas
las P conducen y por lo tanto se siguen de un QRS. Es un hallazgo frecuente que
por sí mismo suele ser asintomático.
Bloqueo AV de segundo grado
Se
manifiesta porque existen algunas P que no se siguen de un QRS y existen dos tipos:
Bloqueo
AV de segundo grado tipo I, Mobitz I o Wenckebach
Se presenta un alargamiento
progresivo del intervalo PR hasta llegar a una onda P que no conduce y se inicia
de nuevo el ciclo. Se asocia a infartos agudos de miocardio inferiores (IAM inferior)
o por fármacos y suelen tener buen pronóstico. (Figura 3).
Bloqueo
AV de segundo grado tipo II o Mobitz II
Se observa un intervalo PR sin prolongarse
hasta la aparición de una onda P que no conduce. El intervalo PP es estable.
Se asocian a IAM anterior y presentan un peor pronóstico.
Bloqueo
AV de tercer grado
o completo
Existe una ausencia de conducción entre
las aurículas y los ventrículos, por lo que la actividad de las
aurículas (ondas P) es independiente del de los ventrículos (QRS).
Suele presentarse un ritmo de escape. Por un lado, las ondas P van a una frecuencia
determinada y los QRS a otra frecuencia. La presencia de un QRS estrecho con frecuencias,
entre 40 y 60 lpm, indica un bloqueo en el nodo auriculoventricular (NAV), mientras
que QRS anchos con menor frecuencia ventricular son infrahisianos y tienen un
peor pronóstico, pues suele ser un ritmo premonitorio de asistolia. (Figura
4).
Diagnóstico definitivo
El
diagnóstico definitivo vendrá determinado por la asociación
de la alteración electrocardiográfica con la sintomatología
del paciente.
Manejo terapéutico
Debemos
tener siempre presente que tratamos al paciente y no al electrocardiograma y,
por lo tanto, el manejo terapéutico viene determinado principalmente por
la severidad de la sintomatología y su correlación electrocardiográfica,
la estabilidad hemodinámica, el riesgo potencial de dicha arritmia y por
el proceso etiopatogénico de la arritmia. En aquellos casos con inestabilidad
hemodinámica, el paciente deberá ser trasladado a un servicio de
urgencias hospitalario, pero debemos iniciar las actuaciones pertinentes según
el esquema terapéutico de bradicardia. (Figura
1).
A pesar de que nuestro paciente se encuentra asintomático
y no se objetivan signos de bajo gasto ni insuficiencia cardíaca en el
momento actual, el antecedente de episodio sincopal y la presencia de bradicardia-taquicardia
nos debe hacer pensar en disfunción del nodo sinusal. Esta disfunción
sinusal está favorecida por el tratamiento con la amiodarona y, ante la
existencia de un episodio sincopal previo, debe ser remitido al servicio de urgencias.
En dicho servicio, se suspendió la amiodarona, precisando tratamiento con
marcapasos.
El manejo terapéutico se fundamenta en estudiar las
posibles causas y actuar sobre ellas (modificación de prescripciones farmacológicas
o tratamiento de patología de base). Con respecto al tratamiento específico
de la bradicardia lo dividiremos en tratamiento farmacológico y en estimulación
cardíaca temporal.
Tratamiento
farmacológico
Atropina: su uso debe ser limitado a la disminución
del automatismo sinusal o si el bloqueo AV es suprahisiano (QRS estrecho), administrando
atropina 0,5 mg iv en bolo hasta un máximo de 2 ó 3 mg iv. Si la
afectación es a nivel intra o infrahisiano la atropina es ineficaz.
Isoproterenol:
en el momento actual, el ERC no recomienda su utilización. Su utilización
estaba indicada en bloqueos AV intra o infrahisianos. Se administra 1 mg en 500
ml de suero glucosado al 5 por ciento y se inicia la infusión hasta elevar
la frecuencia ventricular lo suficiente para mejorar los síntomas.
Tratamiento
del proceso patológico subyacente, así como inicio de anticoagulación
en pacientes con síndrome de bradicardia-taquicardia por el riesgo de enfermedad
tromboembólica.
Estimulación
cardíaca temporal
Su indicación se basa tanto en la severidad
de los síntomas como en el riesgo elevado de asistolia. En casos de urgencia,
podemos necesitar aplicar una estimulación transcutánea. El marcapasos
externo tiene una colocación sencilla y se considera adecuado como primera
atención en urgencias a la espera de implantar un marcapasos venoso, ya
que son frecuentes los fallos de captura eléctrica y mecánica. Debemos
tener en cuenta que suele ser dolorosa, por lo que deberemos administrar analgésicos.
Evolución
y seguimiento
de las bradiarritmias
El
seguimiento de pacientes con bradiarritmia se basa en el control de reaparición
de la sintomatología, así como de los procesos etiopatogénicos,
haciendo especial referencia a la administración de fármacos. En
el caso de inicio de tratamiento anticoagulador, se establecerán los controles
pertinentes.
volver
