Comunicación
médico-paciente
Habilidades de comunicación para mejorar la gestión
del tiempo en las consultas de Atención Primaria
ORGANIZACIÓN
DEL ENCUENTRO CLÍNICO
La entrevista clínica
es el encuentro dedicado al intercambio de ideas y datos entre un profesional
sanitario y un paciente. Pero además, y fundamentalmente, es un espacio
para la comunicación humana. Este espacio debe ser controlado en el tiempo
porque su tendencia innata es a "durar más", sobre todo, si se
establece un clima empático en el que el paciente y el médico se
encuentran cómodos. En ocasiones, tanto los médicos como los pacientes
nos encontramos tan a gusto durante dicho encuentro que se nos pasa el tiempo
"volando". Pero lo cierto es que el tiempo de "exceso" que
dediquemos a un paciente puede faltarnos para atender a otro. Por otra parte,
existe un tiempo óptimo de atención en un encuentro clínico
eficiente que no mejora la calidad de la misma sólo por la duración
de dicho encuentro sino que también va ligado a la realización de
una serie de tareas concretas tanto clínicas como relacionales.
Algunos
médicos piensan que crear un clima demasiado cómodo en la entrevista
puede inducir al paciente y a sus acompañantes a consultar y a extenderse
más en las diferentes explicaciones y viven esto como un problema. Como
nosotros, el paciente y su familia quieren gestionar su también escaso
tiempo y aprovechar el encuentro clínico para resolver varios motivos de
consulta relacionados con su salud "pues ya que estoy aquí" "me
ha costado pedir la cita y he tenido que dejar cosas que hacer… aprovecho
la ocasión". Estas legítimas aspiraciones de los pacientes
no deben entrar en colisión con el deber del profesional de gestionar adecuadamente
los medios a su alcance, entre ellos el tiempo y garantizando la equidad con todos
los pacientes de su lista. Este momento en lugar de un problema puede ser una
buena oportunidad para, dentro de un clima de confianza previamente creado, acordar
con el paciente que aspecto o aspecto de su salud tratamos y cual podemos abordar
en ocasiones posteriores, priorizando estos con criterios establecidos por ambos
(paciente y profesional).
Control
de la entrevista clínica
La entrevista clínica
es el encuentro comunicacional entre dos expertos (a veces más…, la
familia, la enfermera…). Nosotros somos expertos en salud, para eso nos preparamos
día a día. Los pacientes son expertos en su persona. Ellos se comprenden
a si mismos y conocen a su familia, su vida, sus recursos y carencias.
Este
encuentro debe orientarse hacia un fin: intentar mejorar el nivel de salud del
paciente o al menos ayudarle a ello. Es por ello que conviene que el entrevistador
sepa en todo momento la dirección a seguir, con la flexibilidad de cambiar
la ruta elegida si la entrevista aporta nuevos datos que así lo aconsejen.
En la primera parte de la entrevista, consciente y activamente (escucha activa),
el entrevistador debe facilitar un papel más activo al paciente para que
exprese sus ideas, preocupaciones, sentimientos y expectativas. Pactaremos, posteriormente,
entrevistador y paciente el o los problemas a manejar y será en la segunda
parte, la de manejo del problema, donde el peso activo de la entrevista recaerá
en el profesional, favoreciendo la bidireccionalidad y las aportaciones del paciente
que nos indicará si la propuesta terapeútica o exploratoria es aceptable
para él. Tendremos en cuenta que cuando un paciente presenta una resistencia
a una propuesta del médico, tiene poderosas razones para ello, las suyas.
Descubrirlas para poder alcanzar el objetivo común de ayudarle a mejorar
su salud puede requerir un reenfoque del plan inicial pero, en todo caso, este
plan se adaptará más a la realidad del paciente y, por tanto, tendrá
más posibilidades de ser resolutivo. Aunque esto lleve tiempo, es parte
esencial de una buena gestión del mismo.
Un paciente callado o que
sólo responde con monosílabos puede hacernos "gastar"
tiempo por la dificultad para establecer una conversación fluida y obtener
todos los datos que son necesarios para una orientación diagnóstica
o para la adaptación de un plan terapéutico acorde a sus necesidades
y a sus posibilidades. Un paciente de un nivel cultural diferente al nuestro,
o de otra cultura, nos creará dificultades de lenguaje (ej: me daba angunia,
equivale a tuve náuseas), especialmente si hablamos de sentimientos o emociones.
Por el contrario, un paciente muy simpático y extrovertido nos hará
"gastar tiempo" para delimitar datos concretos que consideremos de interés
para su caso clínico ya que tenderá a hacer profusas explicaciones
y a poner de su propia cosecha. Invertir tiempo en conocer a dicho paciente, cómo
es, cómo habla, nos lleva a sintonizar la misma onda de frecuencia para
hacer que nos allane el camino del encuentro comunicacional y que dicho camino
lleno de baches y barreras se convierta en una autopista de comunicación.
En
cualquier caso, nuestro papel es similar al de un director de orquesta.
Tipos
de entrevista clínica
¿Qué tipos
de entrevista podemos realizar y que implicación tienen en la gestión
del tiempo? La entrevista según el modo de entrevistar se divide en (Borrell
1989):
Libre
Libertad total del entrevistado para escoger
los contenidos a explicar. La entrevista libre es la que se utiliza fundamentalmente
en por algunas escuelas de psiquiatría y psicología clínica.
Dirigida/estructurada
Contenidos
totalmente predeterminados por el sanitario. La entrevista estructurada se desarrolla
utilizando preguntas cerradas, muy concretas, que buscan respuestas breves del
paciente. Las interrupciones del profesional son frecuentes para no dejar la narrativa
libre y reorientar constantemente la conversación hacia el objetivo del
profesional. Es el tipo de entrevista que permite un mayor control del tiempo,
pero también es el prototipo que obtiene información de peor calidad,
ya que apenas existe comunicación, reduciéndose más bien
a una mera transmisión de datos. Este tipo de entrevista está más
centrada en las necesidades del médico de conseguir un diagnostico que
en las necesidades del paciente.
Semidirigida/semiestructurada
Contenidos
parcialmente predeterminados por el sanitario, con espacio para la libre narración
del paciente. La entrevista semiestructurada permite improvisar sobre un esquema
general. Es el tipo de entrevista que mejor combina el diálogo profesional
con una posible gestión del tiempo, y que permite, además, el abordaje
biopsicosocial centrado en el paciente, donde son muy importantes las ideas, las
preocupaciones, los sentimientos y las repercusiones que tienen sus problemas
de salud en su vida. Nos centraremos, pues, en este modelo de entrevista.
La
entrevista semiestructurada
La dividimos estructuralmente
en dos partes: parte exploratoria y parte resolutiva. La primera parte de una
entrevista es la parte exploratoria. Son los minutos en que el profesional debe
"situarse" ante la consulta del paciente. Al final de esta parte debe
conocer el motivo o motivos de consulta y todo aquello que considere relevante,
para poder hacer un abordaje del problema. Incluye por tanto la conexión
con el paciente y/o la familia, la escucha activa y las preguntas, la exploración
física, lectura de informes, la revisión de exploraciones, el repaso
de la historia clínica,...y todo aquello que sea necesario para hacerse
"una composición de lugar". Es importante en un primer contacto,
delimitar el motivo o motivos de consulta y acordar con el paciente qué
es lo que vamos a manejar e intentar resolver. Aquí tenemos el primer centro
de control de nuestro tiempo.
Para organizarnos en la entrevista no hay
recetas, ni algoritmos a seguir, porque cada situación va a ser diferente,
pero sí podemos tener en cuenta algunos aspectos y consideraciones generales:
¿Qué
hora es?
La puntualidad es una virtud que dice mucho de nosotros mismos, de
nuestra "organización interna", del respeto hacia los demás.
En muchas consultas de Atención Primaria los pacientes están citados
cada cinco minutos. Si en lugar de empezar a las 9,00 h, empiezo a las 9,10 h,
en lugar del primer paciente, debería estar entrando el tercer paciente.
Los tiempos de café y tertulia deben ser respetados. Es importante
que nos cuidemos, que descansemos, en definitiva que "guardemos nuestra casa"
para poder seguir cuidando y ayudando. También es necesario que no nos
alarguemos más de lo previsto y crear cultura de puntualidad. Pero también
es justo decir que no nos debemos medir por el retraso, sino fundamentalmente
por el trato a nuestros pacientes y por la mejora en salud que les brindamos.
¿Cómo
vamos de orden?
Los textos que hablan de administración del tiempo están
basados fundamentalmente en el orden de las cosas y en la organización
de las actividades.
Dos preguntas son clave antes de hacer pasar al primer
paciente: ¿tengo todo lo que necesito para trabajar? ¿está
cada cosa en su sitio? Es aconsejable "preparar la mesa" antes de empezar:
sello, recetas, impresos... Cada uno según su estilo de trabajo y su especialidad.
La imagen de orden y limpieza en una consulta da tranquilidad.
¿Qué
me dice su historia clínica?
El orden en la historia es fundamental.
Según el tipo de impresos de que dispone un centro, facilita la lectura
rápida y el conocimiento del paciente. La lectura de una historia clínica
nos dice mucho del profesional que la ha escrito.
¿Por
qué viene el paciente?
¿Es un problema nuevo o puede estar relacionado
con alguno anterior? ¿Viene por iniciativa propia o le hemos hecho volver
nosotros? ¿Debería saberlo yo? Para saberlo puede ser importante
primero ojear la historia clínica y después llamar al paciente.
Prevenga las "Sorpresas de última hora": ¿no podría
tomarme también la tensión? Son frecuentes los motivos de consulta
"escondidos" que aparecen a última hora y que a veces son el
verdadero motivo por el que aquella persona ha venido a consultarnos.
¿Cómo
prevenir las consultas
de última hora?
Las consultas "secundarias"
emitidas al final son uno de los motivos que más exasperan y desconciertan
a los profesionales. Estas consultas son el "by the way" de los anglosajones
("por cierto", "ya que estoy aquí"). Para prevenirlas,
lo mejor es preguntar directamente al paciente. Tras la exposición del
motivo que le ha traído a vernos, podemos hacerle una pregunta del tipo:
¿Querrá consultarme algo más? ¿Quería alguna
otra cosa?
Saber posponer: control
de la multidemanda
Una
vez conocidos todos los temas que habría que abordar con aquella persona,
bien a propuesta del propio paciente, bien porque el profesional lo considere
necesario, deberemos ordenar los temas y priorizar. Es bueno anunciar que tal
vez hoy no tengamos tiempo de abordarlo todo. Le ofreceremos la oportunidad de
priorizar con el paciente por dónde empezar y le propondremos sucesivas
visitas para seguir trabajando. En este caso, las técnicas de negociación
nos serán de mucha utilidad.
Las interrupciones
El
ritmo del trabajo se ve roto en algunos momentos por situaciones y personas que
no pueden esperar. Analicemos algunos de los motivos más frecuentes de
interrupción.
"¿Estamos todos?": el equipo ha de
estar al completo. No debemos perder tiempo porque no estemos todos. Ahora falta
el médico, después la enfermera, ahora no encuentro al administrativo,
etc. El paciente entra y sale al pasillo esperando que venga el que falta.
Cuando
el médico dice: "si no te importa se espera un momentito" fuera
a que venga la enfermera, porque ella es la que sabe dónde están
las hojas que faltan está cometiendo tres errores que saltan a la vista
fácilmente:
1. La enfermera no está en su sitio.
2. El
médico no conoce dónde están los papeles.
3. El paciente
se espera.
Los tres pierden tiempo: Será necesario que el paciente
entre de nuevo en la consulta para que el médico le explique a la enfermera
el caso y esta pueda localizar los impresos que faltan.
Causas
de interrupción
Analicemos dos aspectos cotidianos como "causas
de interrupción". Son dos de nuestros grandes "ladrones de tiempo":
el teléfono y las visitas. El médico debe controlar y prever estas
fugas que le hacen perder muchos minutos.
El teléfono
Una
vez llegados puntuales, todo en orden en la consulta, no falta nada, y estamos
todos... RIIIING, RIIIING!!, suena el teléfono y responde el médico:
-
Diga
- Soy Juan, el administrativo ¿Está la enfermera?
- Sí,
un momentito.
- Por favor doctor dígale que llame a extracciones que
le quieren preguntar no se qué.
- Bien. Ahora se lo digo.
La
enfermera llama a extracciones pero comunica; prueba varias veces sin conseguirlo.
Entonces llama al administrativo que le pasó el recado para ver si sabe
de qué se trataba... pero también comunica.
¡Ibamos
a empezar puntuales, pero ya pasan 7 minutos!
El teléfono es normalmente
el causante de un buen número de interrupciones durante el trabajo, bien
sea en la consulta, en una reunión, en el despacho de dirección.
Habitualmente el teléfono de los centros se gestiona desde una
centralita a través de extensiones. El control pues lo ejerce "el/los
administrativo/s que está/n al teléfono", y aquí radica
uno de los puntos importantes de la gestión del tiempo.
Es fundamental
que los administrativos y personal del Área de Atención al Cliente
se entrene en la gestión de dichas llamadas. Qué llamadas deben
pasar, cuáles no, en qué momentos y la forma de coger los recados.
Para esto ayuda mucho que estos circuitos estén previamente pactados entre
los integrantes del equipo y queden reflejados por escrito.
Veamos un ejemplo
de gestión del tiempo por el administrativo:
"El Dr. Fernández
es coordinador de un centro de Atención Primaria. Elena, la administrativa,
está cansada de recibir "broncas" por las llamadas de teléfono
que no se deben pasar. El Dr. Fernández aquel día está pasando
consulta y Elena decide no molestarle. Las visitas se alargan y acaba casi a las
15 h.
Cuando sale de la consulta, Elena le pasa una lista y le dice: le
ha llamado el gerente, tres veces; me ha dicho que hasta las 14 h estaría
en su despacho... que no se olvide. Ha llamado el inspector, dice que a las cuatro
pasará a recoger el informe de no se qué... que usted ya lo sabe;
yo le he dicho que usted estaría aquí toda la tarde. Y también
han llamado del cole de sus hijos que hay uno con un poco de fiebre, pero me ha
dicho que no era nada importante, han llamado sobre las 10. Las demás llamadas
están aquí apuntadas, he quedado que ya llamará usted.
Dr.
Fernández: Pero Elena, ¿cómo es posible que no me pases la
llamada del gerente? Son más de las dos y no le puedo ya localizar, pensará
que no he querido hablar con él. Y el colegio... si nunca llaman del colegio,
algo debe pasar... Y ... con la hora que es ¿tú crees que puedo
ponerme a llamar a toda esta lista de personas?... y... ¿dices que ahora
viene el inspector?, pero... si no tengo el informe preparado... y además
necesito ir a comer algo...
Elena: Yo he hecho lo que usted me dijo. Si
las paso, por qué las paso, si no las paso, por qué no las paso...
A ver si se aclaran porque ya no sé qué hacer. Y ahora me marcho
que son las tres".
El mal control del teléfono en este caso
va a suponer un "gasto" posterior de tiempo mucho mayor y, probablemente,
algunos temas van a tener consecuencias importantes por no haberlos atendido en
el momento.
Póngase en el sitio del Dr. Fernández. Debe preparar
una reunión con los tres administrativos del centro que cogen el teléfono
para clarificar los mensajes que deben darse, y las llamadas que deben pasarse.
Las
visitas
El trabajo no debe ser interrumpido por personas, pero en ocasiones
no se puede evitar. El mensaje general al personal del centro es que las consultas
no deben interrumpirse, por varios motivos, uno es por el tiempo que se pierde,
pero no es lo más importante, lo fundamental aquí es el respeto
a la persona que tenemos delante. Hay dos situaciones que son especialmente incómodas
y que nunca se debieran interrumpir: la exploración física y las
comunicaciones muy personales. Por todo esto, tenemos que tener unas normas inexcusables
cuando es imprescindible interrumpir:
1. Llamar a la puerta.
2. Preguntar
si se puede pasar.
3. Excusarse al paciente: perdone, un momentito...
4.
Si quien entra no se disculpa, deberá hacerlo el profesional: perdone,
enseguida estoy con usted.
5. Si la persona no es identificable (por ejemplo,
va vestida de calle) es aconsejable decir de quién se trata: perdone, es
una enfermera que quiere comentarme algo...
6. Ser breve en el mensaje
7.
Despedirse y dar las gracias mirando al paciente: perdone y gracias.
volver
