Aportaciones en enfermedades infecciosas(1):
Enfermedades de trasmisión sexual

 

PATOLOGÍAS
A TRATAR

LESIONES ULCERADAS

Etiología
El herpes genital es la causa más frecuente de úlcera genital, seguida de la sífilis y menos frecuentemente del chancroide (Tabla 1). En un mismo paciente, puede coexistir más de una etiología. Pueden existir úlceras genitales de etiología no infecciosa, tales como traumáticas, tumorales, alérgicas e inmunológicas.

Epidemiología
Las poblaciones de riesgo son aquellas con mayor actividad sexual: heterosexuales y homosexuales con múltiples parejas, prostitución y drogadicción.

Las úlceras genitales infecciosas aumentan el riesgo de infección y transmisión del VIH. La infección VIH puede favorecer la persistencia de la úlcera.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las úlceras genitales se realiza atendiendo al período de incubación, el tipo de lesión inicial, las características de las úlceras y de las adenopatías inguinales y la presencia de otros síntomas (Tabla 2).
En el manejo de las ulceras genitales es fundamental identificar el tipo de lesión y las características de las adenopatías. La aproximación diagnóstica obliga a diferenciar entre un origen herpético, cancroide o sífilis (Figura 1).

Herpes simple genital

Etiología
- 70-80 por ciento de los casos el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2).
- El resto de los caso se debe a VHS-1.

Epidemiología
Se trata de una de las ETS más frecuentes a nivel mundial. La infección primaria se da generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Su gran problema reside en que existen gran cantidad de pacientes asintomáticos que transmiten la infección.

Diagnóstico clínico
La infección está caracterizada por episodios de latencia, infecciones asintomáticas, recurrencias y posibilidad de transmisión sexual y perinatal.

Nos encontramos con dos formas clínicas:

Primoinfección herpética
Puede ser asintomática o presencia de síntomas generales (fiebre, mialgias, malestar general), ulceraciones genitales dolorosas (múltiples, de distribución bilateral, localizadas en genitales externos y en mujeres en uretra y cérvix), síndrome miccional y adenopatías inguinales dolorosas. Existe una forma de presentación grave que requiere hospitalización (meningitis, meningoencefalitis), pero esto es extremadamente raro.

Recurrencias de herpes genital
Tasas de recurrencias: 90 por ciento de recidivas en VHS-2, en VHS-1 50 por ciento recidivas y en menor cantidad.

Pueden ser asintomáticas o como síndrome urogenital en mujeres y prostatitis en hombres.

Las lesiones pueden estar localizadas en vulva, periné, muslos y nalgas si se trata de una mujer, y glande, prepucio, ano o recto si se trata de un hombre.

Si la mujer está embarazada puede producirse una posible infección del canal del parto.

Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico es eminentemente clínico pero contamos con las siguientes determinaciones de laboratorio:

Preparación de Tzank
De sospecha diagnóstica. Poca sensibilidad.

Serologías
IgM anti-VHS. De utilidad en estudio de parejas sexuales de pacientes, en cultivos negativos y embarazadas. Los CDC recomiendan la determinación del serotipo de HSV causante de la infección que puede servir para aconsejar e informar acerca de las recaídas y para confirmación diagnóstica.

Definitivo
Poca aplicación en Atención Primaria:

- Cultivo celular.
- Detección viral por IFD.
- PCR.

Técnicas antigénicas rápidas
Existen comercializados tests rápidos a realizar con sangre capilar en la consulta: POCkit HSV-2, HerpeSelect-1 Elisa IgG o HerpeSelect-2 Elisa IgG. Su sensibilidad es del 80-95 por ciento y su especificidad superior al 95 por ciento. Pueden ser de utilidad para confirmar diagnósticos clínicos iniciales y para el manejo de parejas sexuales.

El screening para VHS1 y VHS2 en población general no está indicado.

Tratamiento
Los ensayos clínicos indican que disponemos de 3 medicaciones antivirales que son beneficiosas para el herpes genital:

aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Este tratamiento puede administrarse en el primer episodio de herpes genital y durante largo tiempo como terapia supresiva para reducir las recidivas y los síntomas.

El tratamiento tópico con fármacos antivirales ofrece pocos beneficios y no está recomendado.

Primer episodio
Hay muchos pacientes que los síntomas iniciales son leves pero posteriormente pueden desarrollar síntomas más severos. Estaría indicado iniciar el tratamiento desde el principio.

Tratamientos recomendados:

- Aciclovir 400 mg/8 h/7-10 días vo.
- Aciclovir 200 mg/5 dosis cada día/7-10 días vo.
- Famciclovir 250 mg/8 h/7-10 días vo.
- Valaciclovir 1 g/12 h/7-10 días vo.

Episodios recurrentes
Acorta la duración de las lesiones, eficaz cuando se inicia en el pródromo o hasta un día después de aparecer las lesiones.

Tratamientos recomendados:

- Aciclovir 400 mg/8 h/5 días ó 200 mg/5 dosis cada día/5 días ó 800 mg/12 h/5 días.
- Famciclovir 125 mg/12 h/5 días.
- Valaciclovir 500 mg/12 h/5 días.

Terapia supresora diaria
Reduce la frecuencia de las recurrencias y es útil en pacientes con 6 ó más episodios al año. Después de un año de tratamiento, se ha de plantear la retirada del mismo. No se recomienda utilizar famciclovir o valaciclovir durante más de un año.

Tratamientos recomendados:
- Aciclovir 400 mg/12 h.
- Famciclovir 250 mg/12 h.
- Valaciclovir 1g/24 h ó 500 mg/24 h.

Tratamiento a parejas
sexuales
o La transmisión de la infección desde pacientes asintomáticos puede ocurrir después de varios años.
o Tratar si tienen síntomas, en asintomáticas interrogar sobre infecciones previas.
o No actividad sexual cuando los síntomas estén presentes.
o Usar preservativos en no infectados y nuevas parejas (se ha demostrado la transmisión del herpes genital en ausencia de lesiones, por este motivo se aconseja el uso de preservativo en las relaciones sexuales de parejas infectadas, aunque estén asintomáticas). Limitar el número de parejas sexuales. El sexo oral es una vía frecuente de transmisión de la infección herpética.
o Explicar el riesgo de infección neonatal. La adquisición de una infección herpética durante el tercer trimestre del embarazo puede tener serias repercusiones en el feto y requiere la remisión a servicios especializados.

Seguimiento
Las lesiones curan sin dejar cicatriz. No requiere seguimiento especial excepto vigilar e informar acerca de las recurrencias.

El herpes genital es una enfermedad incurable que cursa con un elevado número de recurrencias. Tanto la primoinfección como las recurrencias pueden cursar asintomáticas y pasar desapercibidas. En muchos casos, la transmisión se produce por personas que desconocen estar infectadas o asintomáticas.

Sífilis

Etiología
Enfermedad sistémica causada por Treponema pallidum, considerada la infección de transmisión sexual más grave por su clínica de afectación sistémica, su cronicidad y sus consecuencias.

Epidemiología
La tasa de sífilis en España en 2002 fue 1,86 (734 casos). Recientemente, se ha observado una tendencia ascendente afectando a varones homosexuales y heterosexuales y también a mujeres.

Diagnóstico clínico
El período de incubación es de 9 a 90 días, y el período de contagio puede durar hasta 2 años.

La enfermedad presenta dos grandes estadios:

a) Sífilis precoz: comprende la sífilis primaria, la secundaria y el período latente precoz.
b) Sífilis tardía: comprende período latente tardío, sífilis tardía benigna (gomas). En la sífilis tardía maligna, existe afectación cardiovascular y neurolúes.
Existen varias formas clínicas:

Primoinfección, sífilis primaria
o chancro luético
Aparece en el mismo lugar de la inoculación y se manifiesta por:

- Úlcera indolora única, indurada y profunda, de base limpia que cura espontáneamente entre 2-5 semanas. Localizada en prepucio, frenillo, escroto y parte distal del pene en hombres y en la mujer en labios mayores o menores, zona periuretral y clítoris.
- Adenopatías inguinales (7-14 días posteriores a la úlcera), bilaterales, duras, no dolorosas con linfangitis subyacente y que pueden durar meses.

Sífilis o infección secundaria
Aparece a las 6-8 semanas de curación del chancro, con afectación sistémica y manifestaciones en diversos órganos:

- Piel: roseola sifilítica (máculas que afectan toda la superficie cutánea) o sifílide papulosa (pápulas liquenoides, amarillentas, de distribución generalizada sin respetar palmas y plantas) o sifílide pápulo-escamosa de localización en la línea limítrofe del pelo o lesiones pustulosas o máculo-pustulosas.
- Adenopatías generalizadas, induradas y no dolorosas.
- Afectación del estado general: fiebre, anorexia, pérdida de peso, artralgias y malestar general.
- Afectación de mucosas: lesiones muy contagiosas y aspecto aplanado y húmedo (condilomas planos), en mucosa genital, bucal, lengua o amígdalas.
- Otras manifestaciones menos frecuentes: hepatitis, glomerulonefritis, meningitis, artritis.

Sífilis o infección terciaria
- Gomas sifilíticas: lesiones granulomatosas, progresivas y destructivas, de localización mucocutánea, musculoesquelética y orgánica.
- Afectación cardiovascular: a partir de los 10 años de evolución, existen múltiples formas de presentación: aortitis, aneurisma aórtico, insuficiencia aórtica, estenosis coronaria, endocarditis y miocarditis.
- Neurolúes: puede ser asintomática (alteraciones del LCR) o sífilis meningovascular o parenquimatosa (parálisis general progresiva, tabes dorsal) o sífilis ocular (atrofia óptica).

Sífilis latente
Periodo de la enfermedad sin manifestaciones clínicas (no implica ausencia de progresión de la enfermedad). En función del tiempo transcurrido desde la primoinfección, se diferencia entre:

a) Sífilis latente precoz: menos de un año desde la primoinfección.
b) Sífilis latente tardía: más de un año desde la primoinfección o se desconoce el tiempo transcurrido desde la misma.

Sífilis congénita
Puede adquirirse a partir de la semana 16 de gestación y manifestarse como aborto tardío, parto a término con feto muerto. Se diferencia entre sífilis congénita precoz (lesiones mucosas o óseas) antes de los dos años y sífilis congénita tardía (sordera, afectación articular o complicaciones neurológicas) que aparecen después de los dos años.

Diagnóstico de laboratorio
Ver Tabla 3. Existen dos tipos de exámenes:

a) Diagnóstico definitivo. Identificación del T. pallidum mediante el examen directo del exudado de la lesión:

- Examen de campo oscuro. Útil en estadios primario y secundario.
- Inmunofluorescencia directa (IFD).

Son métodos rápidos, económicos y permiten un diagnóstico previo a la positivización de las pruebas sexológicas. Un resultado negativo no descarta la infección y la mayoría de las veces presentan mucha dificultades de realización.

b) Diagnóstico serológico o indirecto. Detectan marcadores inmunológicos de la infección y necesitan, aproximadamente, de unos 14 a 20 días para hacerse reactivos. En la Tabla 4 se presentan algunas de las pruebas más utilizadas actualmente. Se considera necesario un cambio en cuatro veces al título, equivalente al cambio de dos diluciones para demostrar diferencia clínicamente significativa entre dos resultados de un test no treponémico. No es suficiente con un solo tipo de test para el diagnóstico. La positividad de la pruebas no treponémicas, al no medir anticuerpos específicos frente a T. pallidum, no asegura la enfermedad sifilítica. Las pruebas treponémicas se emplean para confirmar los resultados positivos obtenidos con las pruebas reagínicas.

Se deben realizar tests serológicos secuenciales utilizando el mismo test y a ser posible el mismo laboratorio (Tabla 5). En ambos tipos de pruebas, existe la posibilidad de falsos positivos (Tabla 6).

Tratamiento
La penicilina G administrada por vía parenteral es el tratamiento de elección en todos los estadios de la sífilis. Las combinaciones de penicilina benzatina con procaína o penicilina oral no son apropiadas para el tratamiento de la sífilis. Es también el único tratamiento válido durante el embarazo.

Se considera que el tratamiento ha fallado cuando:

- Persiste la clínica.
- Se mantienen los títulos serológicos de las pruebas treponémicas 4 veces el valor basal o previo, o la no caída de los mismos a la cuarta parte de los iniciales.
- No se normaliza la celularidad del LCR en la neurolúes.

Ante fallos del tratamiento, estudiar una posible infección por VIH.
Las pautas terapéuticas varían en función del estadio clínico (Tabla 7).

Manejo de parejas sexuales
La transmisión sexual ocurre cuando las lesiones cutáneo-mucosas están presentes, estas lesiones no son frecuentes después del primer año de la infección.

- Contactos de menos de 90 días: hay que darles tratamiento, aunque sean seronegativos.
- Contactos de más de 90 días: realizar serología. Si no es posible o seguimiento incierto hay que dar tratamiento.
- Parejas habituales: estudio serológico y dar tratamiento según resultados.

Seguimiento
La respuesta al tratamiento en la sífilis se realizará con las pruebas no treponémicas cuantificadas.

Utilizaremos siempre el mismo test que usamos para el diagnóstico, ya que aunque RPR y VDRL son igualmente válidos, cuantitativamente no pueden compararse sus resultados.

- Sífilis primaria y secundaria: control clínico y serológico a los 1, 3, 6 y 12 meses.
- Sífilis latente: control serológico a los 6,12 y 24 meses. El LCR cada 6 meses en la neurolúes.
Se considera buena respuesta al tratamiento, si hay disminución de 4 veces el denominador del título de las serologías de control.

Existe una elevada tasa de coinfección del VIH con la sífilis y el chancro blando. Siempre solicitaremos serología VIH en pacientes con sífilis o chancro blando y sería recomendable en los pacientes con herpes genital.

Si la serología VIH es negativa, repetir a los tres meses.

Chancroide o chancro blando

Etiología
ITS causada por un estreptobacilo gramnegativo, el Haemophilus ducreyi

Epidemiología
Enfermedad muy contagiosa que afecta más a hombres que mujeres. Endémica en regiones tropicales y subtropicales, esporádica en nuestro medio. Cofactor de transmisión VIH.

Diagnóstico clínico
Una o varias úlceras genitales dolorosas acompañadas de adenopatías inguinales blandas que ocasionalmente pueden supurar.

Diagnóstico de laboratorio
- Tinción de Gram o Giemsa. Poco sensible.
- Cultivo. Es muy complejo.

Tratamiento
Recomendaciones terapéuticas:

- Azitromicina 1g/dosis única.
- Ceftriaxona 250mg IM/dosis única.
- Ciprofloxacino 500mg/12h/3días.
- Eritromicina base 500mg/6h/7días.

El ciprofloxacino está contraindicado en mujeres embarazadas o que estén dando lactancia materna.

Tratamiento a parejas sexuales
A los contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas hay que examinar y tratar aunque estén asintomáticos.

Seguimiento
Evaluar a los pacientes a los 3-7 días de inicio del tratamiento en los que tendremos que observar mejoría clínica.
Realizar estudios de sífilis y VIH a los tres meses.

Linfogranuloma venéreo

Etiología
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3.

Epidemiología
Poco frecuente en nuestro medio. Propia de países tropicales.

Diagnóstico clínico
Pápula que se ulcera y posteriormente (7-14 días) aparece la adenopatía inguinal, generalmente unilateral. Se acompaña de fiebre y malestar general.

Diagnóstico de laboratorio
Serología por fijación de complemento. Los títulos = 1:64 son muy sugestivos del diagnóstico.

Tratamiento
Recomendados:
- Doxiciclina 100 mg/12 h/21 días.
- Eritromicina base 500 mg/6 h/21 días.

Tratamiento a parejas sexuales
Contactos de los 30 días previos, hay que tratar si tienen síntomas o se aisla el germen en exudados uretrales o cervicales.

Seguimiento
Seguimiento clínico hasta la resolución de lesiones y síntomas.

Granuloma inguinal

Etiología
Calymmatobacterium granulomatis.

Epidemiología
Enfermedad poco frecuente. Endémica de áreas tropicales (India, Papua, Nueva Guinea, Australia Central y Sudáfrica).

Diagnóstico clínico
Pápula o nódulo que se ulcera, no se acompaña de adenopatía. Evoluciona hacia la curación o destrucción.

Diagnóstico de laboratorio
Visualización de cuerpos de Donovan en el estudio histológico del raspado de la lesión y por biopsia.

Tratamiento
Recomendado:
- Doxiciclina 100 mg/12 h/3 semanas.
- Trimetroprím-sulfametoxazol 800/160 mg/12 h/3 semanas.
Alternativas:
- Ciprofloxacino 750 mg/12 h/
3 semanas.
- Eritromicina base 500 mg/
6 h/3 semanas.
- Azitromicina 1 g VO/semana/3 semanas.

Tratamiento a parejas sexuales
Examinar a los contactos de 60 días previos al inicio de los síntomas y tratar a los sintomáticos.

Seguimiento
Hasta la curación de lesiones.

URETRITIS-CERVICITIS

Epidemiología
Las ETS, según registros europeos, representan la segunda causa de morbilidad, sólo superadas por las infecciones del tracto respiratorio. Las uretritis gonocócicas han mostrado una disminución progresiva en los países industrializados.

La tasa de presentación en España en 2002 era de 2,11/100.000 habitantes, existiendo grandes diferencias entre autonomías.

La tasa de presentación en Cataluña de la infección por clamydias era de aproximadamente un 6,7/ 100.000 habitantes. En todos los países con estadísticas fiables, la uretritis no gonocócica (sobre todo la producida por clamydias) ha superado a la gonocócica, representando ya el 80 por ciento de todas las uretritis, de ellas por lo menos el 30-40 por ciento son producidas por clamydias.

Tanto la uretritis gonocócica como la no gonocócica, se presentan con mayor frecuencia en población joven.

La gonococia tiene mayor incidencia en personas con más promiscuidad sexual, y el coito anal y oral aumenta el riesgo.

La uretritis no gonocócica es más frecuente en pacientes de nivel socio-cultural alto y con pocas parejas sexuales.

Etiología
Los gérmenes más frecuentemente implicados en la Uretritis-Cervicitis son:

- Neisseria gonorreae (13 por ciento).
- Clamydia trachomatis (8,4 por ciento).
- Micoplasma (Ureaplasma urealiticum y Micoplasma hominis) (4,7 por ciento).
- Cándida albicans (4,2 por ciento).

Actualmente se piensa que entre el 30-50 por ciento de los casos puede tener etiología mixta (Neisseria-Clamydia), lo que hace poco práctica la clásica diferenciación entre uretritis gonocócica y no gonocócica en el momento del tratamiento.

Diagnóstico clínico
El período de incubación oscila entre 2 y 8 días (hasta 21 en el caso de clamydias).

Los síntomas son comunes tanto si son producidos por uno u otro germen y, a efectos prácticos, la sintomatología no nos sirve para distinguir la etiología del proceso.

Clínica en el hombre
Suele tener un inicio brusco con disuria, polaquiuria, y sensación de micción imperiosa, presentando descarga de secreción uretral purulenta. También puede producir orquiepididimitis, orquitis y estenosis uretral.

La proctitis suele ser asintomática, en caso de presentar alguna clínica será dolor y/o tenesmo.

Las relaciones oro-genitales pueden producir faringitis asintomática en el 90 por ciento de los casos.

Clínica en la mujer
Es más frecuente la cervicitis que la uretritis. La cantidad de flujo mucopurulento es muy variable y el 70 por ciento de las mujeres presentan formas sintomáticas o un cuadro de disuria o sangrado genital postcoital.

En casos de infertilidad, embarazo ectópico y EPI podemos sospechar de infección por clamydias.

También se pueden producir infecciones anales o faríngeas con las mismas características que en los varones.

Diagnóstico de laboratorio
Exudado uretral y visión directa al microscopio óptico:

- Frotis uretral con escobillon y tinción de Gram donde se ven > 50 leucos/campo.
- Visualización de diplococos Gram (-) intracelulares o gonococos
Enzimoinmunoensayo (ELA o ELISA).
Cultivo (tarda en obtener resultados unas 48-72 horas).
Test de esterasa leucocitaria en orina: > de 10 leucos/campo.

Diagnóstico diferencial
Además de los agentes y entidades antes mencionadas, (gonococo, chlamydia) encontramos también otras etiologías:

- Ureaplasma.
- Mycoplasma.
- Trichomonas.
- Herpes simple.
- E. Coli.
- Bacteroides.
- Cistitis por otros gérmenes.
- Pielonefritis.
- Traumatismos.
- Artritis Reactivas.
- Síndrome de Reiter y situaciones relacionadas.

En toda uretritis solicitaremos serología para sífilis y VIH ya que comparten vía de transmisión y es frecuente la coinfección (Figura 2).

Tratamiento
En Atención Primaria, se recomienda iniciar el tratamiento de forma empírica; no obstante, como vimos en el apartado dedicado a manejo, habremos tomado muestra de exudado para cultivo. Después en el apartado de seguimiento, veremos como proceder en las siguientes visitas (Tabla 7). El tratamiento es común para la uretritis y la cervicitis teniendo sólo algunas diferencias en situaciones especiales:

- Gestantes: Ceftriaxona 125 mg/im/dosis única + Eritromicina o Azitromicina.
Se puede emplear también Amoxicilina 500 mg/8 h/7 días.
- Afectación faringea: el tratamiento de elección Ceftriaxona 125-250 mg/im/d.ú.
- Paciente VIH: la misma pauta.

Aunque cualquiera de las pautas clásicas anteriormente recomendadas son efectivas, teniendo en cuenta la facilidad posológica (monodosis) y la eliminación de la vía parenteral para mejorar el cumplimiento, recomendaríamos la pauta compuesta por:

Cefixima 400 mg/v.o/monodosis
ó ciprofloxacino 500 mg/v.o/monodosis + azitromicina 1 g/v.o/monodosis.

Tratamiento de los contactos sexuales
Todos los contactos sexuales de hasta 30 días previos requerirán tratamiento aunque estén asintomáticos y será con la misma pauta recomendada anteriormente.

Seguimiento
El seguimiento de los pacientes con cervicitis o uretritis se muestra en la Figura 3.

VULVOVAGINITIS

Epidemiología
El flujo vaginal anómalo y las molestias vulvovaginales en forma de prurito vulvar y quemazón son los problemas ginecológicos más frecuentes en las consultas de Atención Primaria y representan entre un 15 y un 20 por ciento de los motivos de consulta en el área gineco-obstétrica.

El 90 por ciento de las mujeres con sintomatología padecen una de las formas de vaginitis infecciosa. El 10 por ciento restante sufre otros trastornos: atrofia vaginal, alergias, procesos dermatológicos, neoplasias, irritación química, procesos sistémicos y otras ETS.

Etiología
Las tres entidades que representan el 95 por ciento de los casos son:

- Vaginosis Bacteriana: Gardenella vaginalis (95 por ciento de los casos), anaerobios (Prevotella sp., Mobiluncus sp.,...), Mycoplasma hominis.
- Vaginitis Candidiásica: Candida albicans (80-90 por ciento de los casos), Candidas no-albicans (C. krusei, C. glabrata, S. cerevisiae,...).
- Vaginitis por Tricomonas: Tricomona vaginalis (protozoo).

Vaginosis bacteriana
En la vagina de la mujer en edad fértil, encontramos normalmente una flora bacteriana mixta y lactobacilos (Doderlein) que condicionan un ph vaginal ácido (3,5-4,5). Aunque la causa no es del todo conocida, si que se ha observado que en la vaginosis bacteriana se produce la sustitución de esa flora vaginal normal a favor de los agentes etiológicos señalados.
Es la causa más frecuente de vulvovaginitis, pero más del 50 por ciento de mujeres en las que se aisla Gardenella vaginalis son asintomáticas, lo que condiciona el problema de las indicaciones de tratamiento, sobre todo en embarazadas.

No puede clasificarse como ETS, pero es un fuerte predictor de infección para gonococo y clamydias.

Complicaciones asociadas
- Gestantes: rotura prematura de membranas, parto prematuro, bajo peso, aborto espontáneo y endometriosis puerperal.
- Ginecológicas: EPI espontánea, endometritis o EPI tras procedimientos invasivos como histerectomía, biopsia endometrial, histerosalpingografía, colocación de DIU, cesárea y legrado.

Factores predisponentes
Afecta a mujeres en edad fértil. Aunque puede aparecer en mujeres sexualmente inactivas, es más frecuente en las que tienen múltiples parejas, han iniciado a una edad temprana las relaciones sexuales, usan DIU, o están embarazadas.

Clínica y diagnóstico
El diagnóstico está basado en la clinica, los signos clínicos y las características del flujo vaginal (Tabla 9).
Para el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana, clásicamente se han utilizado los criterios de Amsel o Nugent los cuales se basan en la presencia de tres de los siguientes síntomas o signos:

- Flujo vaginal fino, homogéneo, blanco, adherido a las paredes vaginales y uniforme.
- Ph vaginal > 4,5.
- Olor a pescado tras añadir a la muestra KOH al 10 por ciento.
- Presencia de clue cells (células clave) > 20 por ciento al microscopio óptico (M.O.).

La tinción de Gram es la utilizada para la visualización de las clue cells, los cultivos son poco útiles y no recomendados (Tabla 10).

Tratamiento
Las pautas de tratamiento farmacológico recomendadas por los CDC en el 2002 se detallan en la Tabla 11.

Algunas consideraciones respecto al tratamiento:

- Las pacientes deben ser avisadas de no consumir alcohol 24 horas después del tratamiento con metronidazol por el efecto antabús. Las cremas y óvulos de clindamicina tienen bases oleosas que pueden estropear el látex del preservativo o diafragmas.
- No existen muchos estudios que evalúen la eficacia del uso de probiotas (lactobacilos vía vaginal u oral) o la combinación con metronidazol. Al no ser cepas de lactobacilos vaginales las utilizadas en el yogur, se adhieren peor a las paredes vaginales.
- Cuando existen episodios recurrentes, está recomendado el tratamiento con una pauta diferente al episodio inicial.
- El tratamiento de la pareja sexual no afecta ni a la respuesta al tratamiento ni a la reducción de recaídas o recurrencias. Por ello, el tratamiento rutinario de la pareja sexual no está recomendado.
- No existen estudios que apoyen el uso de clindamicina tópica en el embarazo, y sí su asociación a efectos adversos como prematuridad e infecciones neonatales. Existen múltiples estudios y metaanálisis que no evidencian teratogenicidad del metronidazol en el feto.
- Existe controversia respecto al tratamiento profiláctico, previo a procedimientos invasivos, para reducir la infección y sus complicaciones.

Cribado
Algunos estudios desaconsejan la búsqueda activa en mujeres gestantes asintomáticas sin factores de riesgo, pero se ha demostrado que las mujeres embarazadas con complicaciones obstétricas asociadas a la vaginosis en gestaciones previas se beneficiarían de pruebas de cribado para su posterior tratamiento.

Seguimiento
No es necesario si los síntomas se resuelven.
En las embarazadas se recomienda el control un mes después del tratamiento.
Las recurrencias no son frecuentes.

Vaginitis candidiásica
Tampoco puede ser considerada una ETS. Habitualmente se origina por cepas propias de cada paciente, pero la transmisión sexual es posible, lo que condiciona el tratamiento de la pareja cuando presente clínica (balanitis candidiásica).

Representa el 20-30 por ciento de las vaginitis. Se calcula que el 75 por ciento de las mujeres tendrán al menos un episodio y un 40-45 por ciento dos o más. En un 20 por ciento de mujeres asintomáticas en edad fértil puede aislarse Cándida.

Factores predisponentes
- Embarazo, sobre todo el tercer trimestre.
- Anticonceptivos orales de alta carga estrogénica y terapia hormonal sustitutiva.
- Diabetes.
- Antibióticos, sobre todo los de amplio espectro, durante o tras el tratamiento.
- Múltiples coitos.
- Inmunodepresión (VIH, uso crónico de corticoides,...).
- Enfermedades sistémicas crónicas autoinmunes (lupus, tiroidopatías,...).
- Uso de ropa ajustada, de nylon, y sustancias de uso íntimo.

Clínica
Para entender este punto ver Tabla 9. El principal avance en los últimos años es la clasificación de las vulvovaginitis candidiásicas en complicadas y no complicadas basándose en criterios clínicos, especie aislada, condiciones del hospedador y respuesta al tratamiento (Tabla 12). Esta clasificación nos será muy útil para la elección del tratamiento. Un 10-20 por ciento de los casos son complicados.

Las candidiasis vulvovaginales recurrentes son las que se presentan de forma sintomática en 4 o más ocasiones al año. Representan el 5 por ciento.

Diagnóstico
Se realiza por los hallazgos clínicos, el examen del flujo al M.O. con la adicción de KOH 10 por ciento, la medición de ph, y en ocasiones el cultivo en medio de Sabouraud (sólo indicado en recurrencias, donde se puede realizar antifungograma para identificar la especie de cándida). Tabla 7.

Tratamiento
Para entender este punto ver Tabla 13. En relación con el tratamiento de las vulvovaginitis, debemos tener en cuenta:
- Los casos no complicados responden bien a los tratamientos tópicos de corta duración o monodosis con azoles. En los complicados usaremos como regla general pautas largas o vía sistémica.

- En casos de vulvovaginitis recurrentes, es necesario identificar el factor predisponente para poder actuar sobre él. Si no se consigue (lo más frecuente), se trata de un cuadro recurrente idiopático. La regla de tratamiento es semejante a las vaginitis candidiásicas complicadas, pero para mantener la remisión, y tras finalizar el tratamiento del caso agudo, debe iniciarse un tratamiento de mantenimiento durante 6 meses (durante este tiempo, el 90 por ciento de las pacientes no presentaran recurrencias). En un 30-40 por ciento de los casos, al suspender el tratamiento profiláctico, vuelven a aparecer los síntomas. No existe consenso sobre la frecuencia con la que pueden usarse los tratamientos profilácticos.
- C. albicans presenta muy rara resistencia a los azoles. Las especies no albicans son más resistentes (sobre todo C. Krusei que es insensible al fluconazol), pero no en todos los casos, por lo que se recomienda una pauta con azoles tópicos durante 14 días. En caso de nueva recurrencia, el compuesto que ofrece mejores resultados es el ácido bórico (se prepara en la farmacia como óvulos de gelatina con 600 mg) a dosis de un óvulo diario intravaginal durante dos semanas, consiguiendo una erradicación del 70 por ciento de los casos.
- No existen pruebas de que sea beneficioso tratar al compañero sexual, sólo lo haremos en casos de balanitis.
- Desde los estudios de Hilton aconsejando la ingesta de yogur o utilización de óvulos de lactobacilos, no han aparecido estudios controlados que aporten evidencias de la utilidad del yogur en el tratamiento de estos procesos.

Seguimiento
No precisa seguimiento ni cultivo post-tratamiento si están asintomáticas.

Vaginitis por tricomonas
La Trichomona vaginalis es un protozoo móvil, flagelado y anaerobio. La infección se adquiere por contacto sexual, y en un 30 por ciento de los casos se asocia a otras enfermedades de transmisión sexual (gonococo 10-20 por ciento, Chlamydia tracomatis 15 por ciento).

La tendencia en los últimos años ha sido un descenso en los países occidentales, debido al aumento del uso de los métodos de barrera, mientras que países subdesarrollados mantienen una prevalencia elevada en torno al 15-20 por ciento.

Puede causar también uretritis en el hombre, así el perfil del paciente con tricomoniasis en nuestro medio es un varón de más de 30 años, que en un tercio de los casos presenta una uretritis asintomática.

Factores predisponentes
- Múltiples parejas sexuales.
- Historia previa de ETS.
- No uso de anticonceptivos de barrera.
- Embarazo.

Complicaciones asociadas
en embarazadas
- Rotura prematura de membranas.
- Parto pretérmino.
- Bajo peso al nacer.

Clínica
Ver Tabla 9. La mitad de las pacientes están asintomáticas en el momento del diagnóstico, pero un tercio de ellas desarrollarán síntomas en los seis meses siguientes si no se tratan.
En la exploración, encontramos en un 25 por ciento de las mujeres un cérvix "en fresa", aumentando al 90 por ciento si se realiza una colposcopia.

Habitualmente la pareja sexual está asintomática.

Diagnóstico
Además de la clínica, la exploración, y la medición del ph, lo más útil es el examen en fresco con M.O. y adición de KOH (Tabla 7).

Tratamiento
Al tratarse de una infección multifocal del epitelio vaginal, glándulas y uretra, es necesaria la terapia sistémica para una curación completa (Tabla 14).

Algunas consideraciones respecto al tratamiento:

- Aunque los datos de resistencia de T. vaginalis al metronidazol son limitados, en España se estima alrededor del 2,2 por ciento.
- Es necesario el tratamiento de la pareja sexual en todos los casos.
- Si no fuese efectivo el tratamiento, se repetirá la pauta, incluyendo a la pareja si no se ha hecho, ya que lo más frecuente es una reinfección de la paciente por esta vía. Si persiste el fracaso terapéutico, se puede pasar a la pauta alternativa de 7 días.
- El tratamiento en las mujeres embarazadas no ha demostrado hasta la fecha la disminución de las complicaciones asociadas a la infección por Tricomonas, pero si los síntomas. Por ello se recomienda el tratamiento sólo de las gestantes sintomáticas.
- Debe recomendarse el uso de preservativo hasta concluir el tratamiento y que ambos integrantes de la pareja estén asintomáticos.

Seguimiento
No es necesario si están asintomáticas.

Recomendaciones generales
para pacientes
con vulvovaginitis
Ver Tabla 15.

VERRUGAS GENITALES

Papilomavirus humano (VPH)

Microbiología y epidemiología
Son los causantes de las verrugas genitales (sinónimo de condiloma acuminado). Se han descrito 120 tipos de VPH, de los cuales más de 30 infectan el tracto genital.

- Los serotipos 6 y 11 son los considerados de "bajo riesgo", y generalmente cursan con verrugas visibles.
- Los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35 se asocian a carcinomas en diferentes localizaciones genitales (cérvix, vulva, vagina, ano, pene,...) y se consideran de "alto riesgo". Pueden encontrarse también en verrugas visibles.

Es importante saber que la infección puede ser simultánea por varios tipos, por ello, todos los pacientes con verrugas genitales deben considerarse de riesgo para padecer neoplasias.

En ausencia de VPH, la probabilidad de desarrollo de cáncer de cérvix es prácticamente nula, pero el riesgo no lo marca una determinación aislada, sino la infección persistente (detección de ADN viral en determinaciones seriadas).

Se estima una prevalencia en España del 3-6 por ciento, siendo el número de parejas sexuales el mayor factor predisponente. La infección por VIH constituye un factor de riesgo para la infección y la progresión a neoplasia.

Clínica
Encontramos un amplio espectro de cuadros clínicos que van desde el estado asintomático (lo más frecuente) al carcinoma invasivo. Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores y vehículos de transmisión.

Se presentan como lesiones exofíticas que incluyen desde pápulas puntiformes a masas en forma de coliflor (solas o agrupadas). Habitualmente son asintomáticas, aunque según su localización y tamaño pueden provocar dolor, sangrado o prurito.

Se localizan en genitales externos o internos (vagina, uretra) y en boca o ano.
El período de incubación es de 2-3 meses y la duración de las lesiones de meses a años.

Diagnóstico
La serología y el cultivo tienen escaso valor.

El diagnóstico se basa en pruebas moleculares, fundamentalmente PCR específica para cada genotipo.
No existen pruebas de screening útiles.

No son indicación de colposcopia, biopsia o ácido acético, salvo que se detecte displasia en la citología o se localicen en cérvix.

Tratamiento
Su objetivo es hacer desaparecer los síntomas y las lesiones visibles. Dejadas sin tratar, pueden incluso desaparecer, pero también pueden crecer. El efecto del tratamiento sobre la infectividad no se conoce con exactitud pero parece ser que se reduce.

Existen diferentes posibilidades de tratamiento. No se ha demostrado que unas sean mejores que otras. En general, los resultados no son satisfactorios, pues si bien la respuesta inicial es elevada (50-75 por ciento), las recurrencias son frecuentes.

Todas las técnicas pueden producir reacciones locales en la piel (escozor, dolor, quemazón).

Hasta la curación se evitarán las relaciones sexuales.

Respecto al uso del preservativo en la prevención, y aunque no existen estudios concluyentes, parece ser, que aunque no evita la infección por PVH, puede reducir el riesgo de aparición de verrugas genitales, neoplasia intraepitelial y carcinoma de cérvix invasivo.

Se están ensayando vacunas para la prevención del cáncer genital y para el tratamiento inmunológico de las verrugas y cáncer de cérvix.

Seguimiento
Tras el tratamiento no son necesarios más controles, aunque hay que advertir a los pacientes que existe un alto porcentaje de recidivas (25 por ciento a los 3 años), sobre todo en los 3 meses siguientes. Esto se debe a la persistencia del HPV latente en la piel perilesional aparentemente normal.

Molusco contagioso
Causado por un virus de la familia Poxviridae que se transmite por vía sexual.

Se trata de una infección benigna cuya incidencia está en aumento.

Produce pápulas o nódulos umbilicados en la epidermis cutánea, que tienden espontáneamente a la curación entre 6 meses y 5 años (en VIH pueden permanecer durante largos períodos).

El tratamiento persigue reducir la transmisión, evitar la autoinoculación y molestias en las relaciones sexuales. Las posibilidades terapéuticas son las mismas que las del VPH.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

La Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) es un síndrome clínico caracterizado por la infección del tracto genital alto y constituye la complicación más frecuente de las ETS bacterianas, presentando secuelas como infertilidad por oclusión tubárica (10-12 por ciento ETS-EPI), el embarazo ectópico (50 por ciento por EPI) y dolor pélvico crónico (18 por ciento).

Epidemiología
Es la infección ginecológica más frecuente en mujeres occidentales, incidencia 7/100.000 casos nuevos al año.
Existe un aumento del riesgo en adolescentes sexualmente activas (tres veces más riesgo que en las mujeres entre 25-29 años) y es más frecuente en nulíparas, pacientes de nivel socio-económico bajo y área urbana. Las irrigaciones vaginales aumentan el riesgo, así como la promiscuidad sexual, la toxicomanía, tener el primer coito antes de los 14 años, las manipulaciones uterinas (legrado, histeroscopia) y los episodios previos. Se consideran factores protectores el preservativo y los anticonceptivos orales.

Etiología
Es una infección polimicrobiana. Los gérmenes mas frecuentemente descritos son la Neisseria Gonorhoeae y la Chlamydia trachomatis. Otras bacterias descritas son aerobios como: Gardnerella vaginalis, E.Coli, Proteus, Klebsiella y otros anaerobios cada vez más frecuentes como Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Actinomyces israeli,...

Diagnóstico clínico
En la EPI aguda, el dolor abdominal es el principal síntoma, pero es poco específico. El diagnóstico clínico se basa en la presencia de una serie de criterios mayores y de por lo menos un criterio menor (Tabla 17). Otros autores (Sociedad Española de Ginecología) incluyen entre los criterios mayores la historia de actividad sexual en los últimos seis meses y la ecografía no sugestiva de otras patologías.

Otros métodos diagnósticos
Ecografía: una eco normal no la excluye, su sensibilidad y especificidad son bajas.
Biopsia de endometrio: es poco fiable, detecta endometritis.
Laparoscopia: es la técnica de elección.

Criterios de ingreso
en la EPI aguda
- Sospecha de embarazo.
- Temperatura > 38ºC.
- Leucocitosis > 16.000.
- Intolerancia a antibióticos orales.
- Peritonitis.
- Diagnóstico no aclarado.
- Fracaso de tratamiento ambulatorio.
- Presencia de DIU.
- Adolescentes.

Tratamiento
Comentaremos distintas pautas terapéuticas aplicables de forma ambulatoria, sin entrar en los tratamientos parenterales i.v. que se reservan para las pacientes ingresadas en el hospital (Tabla 18). Las pacientes que no respondan satisfactoriamente al tratamiento en 72 horas deben ser reevaluadas para confirmar el diagnóstico o aplicar tratamientos parenterales.

La adición de metronidazol pretende cubrir los gérmenes anaerobios que no serían tratados sólo con los antibióticos anteriores.

Tratamiento de la pareja sexual
Los compañeros sexuales de mujeres afectados por el EPI deben ser examinados y tratados si mantuvieron contactos sexuales con la paciente sintomática en los 60 días anteriores al diagnóstico, con un tratamiento similar al aplicado a la paciente.

EPIDIDIMITIS

Entre los varones sexualmente activos menores de 35 años, la epididimitis es causada con mayor frecuencia por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrheae. La epididimitis causada por transmisión sexual generalmente se acompaña de uretritis que con frecuencia es asintomática.

La epidimitis de transmisión no sexual es más frecuente en varones mayores de 35 años, se asocia a infecciones del tracto urinario causadas por gram (-) y se relaciona con frecuencia a cirugía, manipulaciones instrumentales o alteraciones anatómicas del tracto urinario.

La mayoría de los pacientes no requieren ingreso para tratamiento, a no ser que la clínica sugiera otros diagnósticos (torsión testicular, absceso, alteración vascular testicular, etc.) o que persista la fiebre tras el tratamiento o existan problemas para la correcta cumplimentación terapéutica.

Clínica
El paciente con epididimitis suele presentar dolor testicular unilateral con disminución de la consistencia testicular al tacto, con hidrocele e hinchazón testicular. Es importante sospechar otras patologías, como la torsión testicular que representa una urgencia quirúrgica. Es más frecuente en adolescentes sin clínica de infección o inflamación, y deben ser remitidos de inmediato para valoración por especialista.

Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, se debe realizar cultivo de exudado uretral o tinción de gram y observación mediante microscopio para descartar uretritis. Pediremos también analítica para descartar VIH y serología luética.

Tratamiento
- Epididimitis causadas por gonococos o clamydias: Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única + Doxiciclina/v.o/12 h/10 días.
- Epididimitis causada por microorganismos entéricos, en alérgicos a cefalosporinas y/o tetraciclinas o para epididimitis en pacientes mayores de 35 años: Ofloxacino 300 mg/v.o/12 h/10 días o Levofloxacino 500 mg/v.o/24 h/10 días.

Seguimiento
La falta de mejoría pasados tres días tras el inicio de tratamiento requiere nueva valoración del proceso.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye: tumoración, absceso, infarto testicular, cáncer testicular, TBC testicular, epididimitis fúngica.

Tratamiento de las parejas sexuales
Las parejas sexuales de los pacientes afectados por epididimitis causadas por neisserias y clamydias que hayan tenido relaciones sexuales en los 60 días anteriores a la presentación de los síntomas deben ser tratadas como los pacientes sintomáticos.

INFECCIÓN VIH

La infección VIH produce un espectro de enfermedad que progresa desde formas latentes a estados asintomáticos y a SIDA como última manifestación.

En pacientes no tratados el período entre infección VIH y sida va desde pocos meses hasta 17 años, con un promedio de 10 años.

Muchos adultos y adolescentes infectados por VIH permanecen asintomáticos por largos períodos de tiempo, pero la replicación viral está presente en todos los estadios e incrementa el deterioro del estado inmunitario.

Debido a este efecto sobre el sistema inmunitario, la infección VIH afecta al diagnóstico, evolución, tratamiento y seguimiento de muchas otras enfermedades, entre ellas las ETS y asimismo puede afectar a la eficacia del tratamiento antimicrobiano de varias enfermedades de transmisión sexual.

La determinación de la serología VIH está recomendada y debe realizarse a todas las personas en estudio o tratamiento por cualquier enfermedad de transmisión sexual. Es muy importante la educación sanitaria (counseling) antes y después de la solicitud de la prueba como parte integrante del proceso de diagnóstico. Se debe solicitar consentimiento informado antes de la solicitud de la prueba y en algunos países este consentimiento debe ser por escrito.

 

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