Aportaciones
en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias
INFECCIÓN
URINARIA EN EL PACIENTE CON SONDAJE VESICAL
Motivo
de consulta
Se trata de un varón de 67 años,
con antecedentes de diabetes mellitus tratada con sulfonilureas, dislipemia en
tratamiento con simvastatina, e hiperplasia benigna de próstata tratada
con finasteride. Es portador de sonda urinaria desde hace un mes por un cuadro
de obstrucción miccional con globo vesical. Acude a la consulta por presentar
fiebre no termometrada, dolor lumbar, disconfort en hipogastrio y hematuria.
Diagnóstico
clínico
La orientación diagnóstica
es de infección urinaria en el contexto de un paciente sondado, probablemente
con afectación parenquimatosa. Hemos de tener en cuenta que la bacteriuria
está presente en la mayoría de los pacientes sondados, siendo casi
inevitable su aparición. Así, al tercer o cuarto día es frecuente
hallar bacteriuria significativa, aumentando la proporción en un 5 por
ciento (3-10 por ciento) cada día. El factor de riesgo de bacteriuria más
importante es la duración del sondaje. De esta manera, observamos que al
mes prácticamente el 100 por ciento presentan bacteriuria.
El conocimiento
de la etiología y patogenia de las infecciones nos facilita el encontrar
soluciones de carácter preventivo que minimicen los problemas derivados
del sondaje. Al inicio se trata de infecciones monomicrobianas, pero una vez transcurrido
el primer mes, es frecuente hallar infecciones polimicrobianas. Los gérmenes
implicados pueden ser propios o bien proceder de las manos del cuidador. E. coli
sigue siendo el germen más frecuente, seguido de P. Aeruginosa, enterococos,
S. Epidermidis y Candida albicans (25 por ciento). La vía ascendente es
la forma mas frecuente de colonización y hay dos maneras de ascender:
A)
Ascensión extraluminal:
A1.-Precoz: al introducir la sonda se favorece
un arrastre de gérmenes que colonizan la zona periuretral. Esta colonización
se produce gracias a los detritus celulares acumulados, la humedad que provoca
la orina y la irritación de la mucosa.
A2.-Tardía: los gérmenes
del periné ascienden por capilaridad entre la sonda y la uretra. En esta
zona se forma un biofilm por acumulación de bacterias y nutrientes (material
extracelular formado por polisacáridos), que facilitan la adherencia de
los gérmenes y que impiden la llegada de antibióticos y antisépticos.
Los gérmenes que ascienden por vía extraluminal son gram-positivos
(enterococos y estafilococos) y candidas.
B) Ascensión intraluminal:
por reflujo de orina, debido a un fallo en el sistema de cierre o a la contaminación
de la bolsa. Son gérmenes gram-negativos, procedentes de la flora colónica.
Diagnóstico
diferencial
El diagnóstico diferencial lo hemos de
hacer con todos aquellos procesos que pueden ocasionar fiebre y malestar general.
Dado que la existencia de bacteriuria es común a la mayoría
de sondados, el mero hecho de encontrar un cultivo positivo en un paciente con
fiebre no significa forzosamente que el origen de ésta sea el urinario.
La existencia de síntomas de irritación vesical facilita el diagnóstico,
pero la presencia de piúria y hematuria no son predictivos de infección,
pues pueden deberse a traumatismos producidos por la misma sonda. En pacientes
ancianos, la clínica puede ser inespecífica, como por ejemplo, estados
confusionales o fiebre inexplicada.
Manejo
terapéutico
El mejor tratamiento es, sin duda,
la prevención. Una serie de medidas higiénicas nos ayudaran a retrasar
la aparición de bacteriuria. Se han de utilizar sondas de silicona con
sistema cerrado, vaciando la sonda cada 8 horas. Si utilizamos sistemas semicerrados,
al desconectar la bolsa de la sonda se ha de pinzar el extremo y cubrirlo con
una gasa con antiséptico. La bolsa se ha de mantener a un nivel inferior
para evitar el reflujo de orina. La sonda ha de ser de pequeño tamaño
y se ha de introducir con suavidad para evitar traumatismos, siempre con la máxima
asepsia (pincelar con antiséptico y usar guantes estériles). Se
ha de lavar cada día con jabón el prepucio y mantener la zona seca
y, si está inflamada, utilizar también un antiséptico. No
se recomiendan los lavados periódicos con antiséptico y para evitar
la obstrucción se recomienda aumentar la ingesta de líquidos. Se
han publicado diversos estudios sobre nuevas tecnologías aplicadas al tipo
de sondaje (sondas impregnadas con distintos materiales que impiden la adherencia
bacteriana al biofilm), con resultados dispares. Así, por ejemplo, las
sondas impregnadas con hidrogeles de plata reducen las infecciones por gram-positivos
y candidas, pero no por gram-negativos.
El tratamiento de una infección
urinaria sintomática con o sin febrícula se inicia de inmediato
de forma empírica, previa recogida de muestra urinaria para cultivar. Posteriormente
se adecuará al antibiótico al antibiograma. En el caso de nuestro
enfermo, el cultivo fue positivo para E. coli con más de 100.000 UFC/ml.
Los antibióticos utilizados han de ser de amplio espectro (quinolonas,
amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª generación) y
se han de mantener durante 10-14 días. Si tenemos antibiogramas previos,
utilizaremos el antibiótico adecuado al patrón de resistencias del
enfermo. Al iniciar el tratamiento, se recomienda cambiar la sonda.
En
cuanto a la infección por cándidas, la cistitis es poco frecuente
en los sondados y, dada la alta prevalencia de candiduria, podemos pensar que
la vejiga es resistente a la colonización por cándida. La candiduria
asintomática no se ha de tratar, pues a menudo se resuelve al cambiar la
sonda y no pasa casi nunca a candidemia. La cistitis se trata con fluconazol (200mg/día
7-14 días) y en caso de insuficiencia renal se recomiendan los lavados
con anfotericina B.
Criterios de derivación
La
derivación a un centro hospitalario se decide en base a la existencia de
fiebre y malestar general, que nos haga sospechar de infección parenquimatosa
y riesgo de bacteriemia, repercusión hemodinámica o a la presencia
de una enfermedad de base que impliquen un gran riesgo de complicación.
Nuestro
enfermo fue derivado a un centro hospitalario dada la sospecha de pielonefritis
aguda en un enfermo sondado y diabético.
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