Aportaciones en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias

 

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA.

A. ARTÍCULOS ESENCIALES.
1.Lindsay EN, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic bacteriúria in Adults. Cl Inf Dis 2005;40:643-54.
La guía para el diagnóstico y tratamiento de la bacteriúria asintomática, publicada por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas este año, es fruto de una revisión exhaustiva de la evidencia científica encontrada hasta el momento. Insiste en la idea de que pocas veces es necesario tratar la bacteriúria asintomática. Para establecer el diagnóstico de esta entidad se sigue manteniendo la conveniencia de dos urocultivos consecutivos con más de 105 UFC/ml. en el caso de las mujeres, pero en los hombres y en pacientes (hombres y mujeres) portadores de sonda vesical solo es necesario un urocultivo con esas características.
La existencia de piúria añadida a la bacteriúria no es indicativo de tratamiento.
Se insiste en la necesidad de tratar la bacteriúria asintomática en la paciente embarazada, dado el mayor riesgo de complicaciones materno-fetales. Igualmente es conveniente su tratamiento en los pacientes que van a ser sometidos a una resección transuretral de próstata o previo a una manipulación urológica que vaya a lesionar la mucosa de la vía urinaria.
Se señalan algunas situaciones en las que el clínico muchas veces realiza un tratamiento antibiótico sin estar indicado: mujeres premenopáusicas no embarazadas, mujeres diabéticas, personas ancianas que viven en la comunidad o que están institucionalizadas, pacientes con daño medular o aquellos que son portadores de sonda vesical, pacientes con trasplantes de riñón o de otros órganos.
2. Harding GK. Zhanel GG. Nicolle LE. Cheang M. Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriúria. N Engl J Med 2002;347:1576-83.
El objetivo del estudio fue evaluar si aporta ventajas el tratamiento antibiótico de la bacteriúria asintomática en la mujer diabética.
Se trata de un estudio prospectivo, randomizado, con seguimiento durante 36 meses, de mujeres diabéticas con bacteriúria asintomática, comparando el tratamiento antibiótico frente a placebo. Las primeras 6 semanas se realizó doble ciego, con grupo control placebo. Se realizó en consultas endocrinológicas ambulatorias de dos hospitales docentes de tercer nivel y endocrinólogos extrahospitalarios, de Canadá.
Se incluyeron 105 pacientes diabéticas (> 16 años), con bacteriúria asintomática (=dos urocultivos consecutivos con = 105 UFC/ml., en ausencia de síntomas). Se excluyeron las que tenían una creatinina sérica > 2,25 mg /dl o las que no se pudo hacer un seguimiento correcto.
Se randomizaron 50 pacientes en el grupo placebo y 55 en el de tratamiento antibiótico (trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12h. durante 14 días). Al comienzo del estudio se utilizó también una pauta de 3 días, pero se abandonó por las frecuentes recaídas aparecidas. En las alérgicas al cotrimoxazol se utilizó ciprofloxacino 250mg./12 horas. Se compararon la respuesta clínica y microbiológica en los días 3 y 14 de tratamiento, a las 2 semanas de finalizarlo y posteriormente cada mes hasta los 3 años.
Se midieron las infecciones urinarias ocurridas, los días de tratamiento antibiótico, los episodios de infección urinaria sintomática, las hospitalizaciones y los efectos adversos.
A las 4 semanas de tratamiento, habían curado el 86% del grupo tratado con antibiótico vs. el 20% del grupo placebo (p<0,001). A largo plazo, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos, ni en el número total de episodios sintomáticos de infección urinaria /1000 días de seguimiento (1,10+0.17 vs. 0,93+0,14, p=0,42; riesgo relativo=1,19, IC del 95%= 0,28-1,81), ni en las cistitis (0,83+0,14 vs. 0,80+0,13, p=0,89; riesgo relativo=1,03, IC 95%= 0,65-1,65), ni en las pielonefritis (0,28+0,08 vs. 0,13+0,05, p=0,13; riesgo relativo=2,13, IC 95%=0,81-5,62), ni en el número de hospitalizaciones/ 1000 días de seguimiento (0,10+0,36 vs. 0,06+0,22, p=0,36).
Los días de tratamiento antibiótico/1000 días de seguimiento, fueron más en el grupo en tratamiento quimioterápico (158,2+1,7 vs. 33,7+0,91, p<0,001).
Los autores concluyen que el tratamiento antibiótico de la bacteriúria asintomática, en mujeres diabéticas, no comporta ningún beneficio en su evolución.
3.McIsaac WJ, Low DE, Biringer A, Pimlott N, Evans M, Glazier R. The impact of Empirical Management of acute cystitis on Unnecessary Antibiotic Use. Arch Intern Med 2002;162:600-605.
Es un estudio de cohortes en el que participaron 231 mujeres.
El 17% de pacientes consultaron al primer día, 1/3 al segundo y 1/3 al 5º día.
Un 80% de les mujeres pensaban que sufrían una infección urinaria y un 92% de médicos realizaron el diagnóstico. En el 80% de casos se empezó un tratamiento empírico.
Los síntomas más frecuentes fueron el aumento de frecuencia miccional (85%), la disúria (78%) y la urgencia (71%).
La prevalencia de infección urinaria, entendida como presencia de urocultivo con bacteriúria significativa fue del 53.3%.
Los factores que se asociaron de una manera más significativa al urocultivo positivo fueron la presencia de nitritos en orina (OR 5,49), la existencia de disúria (OR 3,97), la presencia de síntomas de 1 día de evolución (OR 2,83), y el que la tira reactiva en orina detectara leucocitúria (OR 2,38).
Cuando no se daban ninguna de las anteriores situaciones, la razón de probabilidad de ser una infección urinaria era de 0,16, cuando había una de las condiciones de 0,34, si eran 2 1,47, si eran tres 4,59 y en los casos que se daban las cuatro a la vez todos los urocultivos fueron positivos.
Utilizando para el diagnóstico de infección urinaria solamente la clínica se realizaban un 40% de tratamientos innecesarios. Si además de la clínica, el diagnóstico se confirmaba con la tira reactiva, los tratamientos innecesarios disminuían al 26%. Así pues, los autores aconsejan la utilización de la tira reactiva en orina para asegurar más el diagnóstico de infección urinaria y así evitar tratamientos innecesarios.
4. Darren B Russell, Norman J Roth. Urinary tract infections in men in a primary care population. Australian Family Physician. February 2001;30:177-179
Se trata de un estudio retrospectivo, realizado en un área urbana de Melbourne, en el que se recogieron, durante el período de 1995 a 1999, datos de sujetos varones con sintomatología sugestiva de ITU, desde la Atención Primaria, con el objetivo de estudiar los síntomas de presentación, el agente etiológico principal de la ITU y el tratamiento más frecuentemente utilizado por el médico general. Se excluyeron pacientes con anomalías conocidas de la vía genito-urinaria, pacientes con ITU complicada que requirió ingreso posterior, detección de N. Gonorrhoeae en el cultivo e instrumentalización previa de la vía urinaria.
Los síntomas más frecuentes fueron disuria, polaquiuria, fiebre y hematuria. El organismo aislado más frecuentemente en los urocultivos fue E. Coli, seguido de otros coliformes. La edad media fue de 43 años. Un alto porcentaje eran homosexuales. Cerca del 33% presentaban el HIV. El tratamiento más prescrito fue trimetroprim, seguido de amoxicilina-ácido clavulánico y norfloxacino.
Estiman que la incidencia de ITU en varones es baja. La mayor parte, visitados desde el ámbito de la Atención Primaria. La aparición de la ITU está muy relacionada con la actividad sexual y los síntomas iniciales son muy parecidos a los de la ITU en la mujer.
No queda claro cuando se debe iniciar un estudio de la vía urinaria por el alto porcentaje de curaciones y la baja relación coste-beneficio.
B. ARTÍCULLOS RESUMIDOS.
1. Pontari M. Chronic Prostatitis/chronic pelvic pain Syndrom in elderly men. Drugs Aging 2003;20(15):1111-1125.
En este artículo se compara la antigua clasificación de las prostatitis, con la que se utiliza actualmente desde el consenso de expertos de 1995. Se hace una descripción extensa sobre los criterios diagnósticos ( clínicos y bacteriológicos) de los distintos subtipos de prostatitis: 1-Prostatitis bacteriana aguda.
2-Prostatitis bacteriana crónica. 3- Prostatitis crónica abacteriana o síndrome de dolor crónico pélvico: a-inflamatoria b-no inflamatoria. En la nueva clasificación se utilizan los leucocitos del semen y de la orina post-masaje prostático ( y no sólo de la secreción prostática), esto hace que aumenten los casos inflamatorios respecto a la antigua clasificación. 4-Prostatitis crónica asintomática.
Se hace incapié en el estudio del síndrome de dolor crónico pélvico, entidad de interés creciente. Una de las novedades es la edad de los afectados, antes se pensaba que éstos eran hombres de edad media, y ahora se sabe que la enfermedad puede aparecer a cualquier edad. La etiología es desconocida, aunque las causas posibles pueden ser de naturaleza infecciosa, autoimmune, neurológica y psiquiátrica. El tratamiento es empírico, ya que faltan estudios controlados que lo avalen. Se puede realizar con fluorquinolonas durante 4 semanas, bloqueadores alfa-adrenérgicos, antiinflamatorios, finasteride, antidepresivos o cirugía.
2. Trautner B., Darouiche R. Role of biofilm in catheter-asociated urinary tract infection. Am J Infect Control 2004;32:177-83.
La existencia del biofilm explica la patogenia de la mayoria de las infecciones urinarias en los sondados. El biofilm consiste en una película que recubre la parte interna y externa del catéter y que está formada por gérmenes que se adhieren entre sí, más una matriz compuesta por substancias extracelulares del huésped y de secreciones bacterianas. Esto conduce de forma inevitable a la aparición de infecciones producidas por gérmenes altamente resistentes. La bacteriuria es prácticamente imposible de evitar y si es asintomática no se recomienda su tratamiento. Si existe clínica es mejor cambiar la sonda y con ella las características del biofilm que es caldo de cultivo para nuevas reinfecciones. No hay estrategias efectivas de cara a evitar la bacteriuria en los sondajes crónicos.
3. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECOSENS Project. J Antimicrob Chem 2003;51:69-76.
Se trata de un estudio internacional para evaluar la prevalencia y sensibilidad de los patógenos que ocasionan infección urinaria no complicada adquiridas en la comunidad.
Se estudian 4.734 dones menores de 65 años con síntomas de infección urinaria de 252 centros y 17 países.
Se aislaron uropatógenos en 3.278 cultivos (69,2%).
Globalmente las resistencias a amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoina, fosfomicina, gentamicina y ciprofloxacino, estuvieron por debajo del 3%.
Pero las diferencias entre países fueron muy importantes. Sobre todo destacan las resistencias a ciprofloxacino, que tenía una media de 2,3, mientras que en España era del 14,7, la más alta de todos los países estudiados. Los autores aconsejan disminuir el consumo de fluorquinolonas, para intentar mejorar la situación.
4. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, et al. EAU Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. Eur Urol 2001;40:576-588.
Última guía de la Asociación Europea de Urología, donde se revisa, de forma concisa, las infecciones urinarias en la mujer, en el hombre y en el niño. Fija las bases de consenso para el tratamiento de estas patología.
5. Albert X, Huertas I, Pereiro II, Sanfelix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev.2004;(3):CD001209.
El objetivo de la revisión fue evaluar la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir las infecciones urinarias recurrentes en mujeres no embarazadas. Se analizaron 19 estudios en los que participaron 1120 mujeres. La conclusión es que la profilaxis antibiótica durante 6-12 meses reduce las cistitis recurrentes durante el tiempo que se realiza, comparada con placebo. Aparecieron más efectos secundarios en el grupo que recibió profilaxis antibiótica (vaginitis y estomatitis candidiásica y efectos gastrointestinales, sobre todo).
Dos estudios no mostraron diferencias en la aparición de recurrencias, después de la profilaxis. Un estudio no mostró diferencias entre la profilaxis poscoital y la diaria, por lo cual se aconseja ésta, cuando haya una relación clara con el coito.

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA.
-Harding GK. Zhanel GG. Nicolle LE. Cheang M. Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriúria. N Engl J Med 2002;347:1576-83.
-Lindsay EN, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic bacteriúria in Adults. Cl Inf Dis 2005;40:643-54.
-Stamm WE, ed. Urinary tract infection. Infect Dis North Am 2003;17:227-471.
-Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECOSENS Project. J Antimicrob Chem 2003;51:69-76.
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-Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, et al. EAU Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. Eur Urol 2001;40:576-588.
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