Aportaciones
en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias
CISTITIS
EN LA MUJER
Motivo de consulta
La
paciente ARC de 35 años de edad acude a nuestra consulta refiriendo que
desde ayer nota escozor al orinar. No tiene fiebre, es la primera vez que presenta
una clínica así y no tiene antecedentes personales de interés.
La
disuria en la mujer es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria
y en general las pacientes lo refieren como sensación de escozor con la
micción.
Diagnóstico
diferencial
Ante una mujer con disuria y sin fiebre,
el diagnóstico diferencial (Tabla 6) se deberá realizar fundamentalmente
entre una cistitis, una vulvovaginitis, una uretritis por gérmenes de transmisión
sexual (gonococo, Chlamydia sp, Ureaplasma sp, herpes) y una pielonefritis subclínica.
Otros diagnósticos posibles, aunque menos frecuentes, son una litiasis
vesical, una vaginitis de causa no infecciosa, traumatismos vaginales, procesos
neoplásicos de la vía urinaria, patología psiquiátrica,
etc.
Deberemos, en primer lugar, preguntar a la paciente sobre los antecedentes
personales, las características de la disuria, la presencia de leucorrea
y los hábitos sexuales.
Clínicamente, la cistitis se caracteriza
por disuria, generalmente intensa, de inicio agudo, que se puede acompañar
de polaquiúria, tenesmo vesical y molestias suprapúbicas. A veces
puede aparecer febrícula. En aproximadamente un 40 por ciento de ocasiones,
puede haber hematuria macro o microscópica y su presencia no añade
carácter de gravedad al cuadro.
En la vulvovaginitis las molestias
urinarias se presentan tanto con la micción como sin ella y suele acompañarse
de prurito externo y leucorrea.
La uretritis en la mujer es de difícil
diagnóstico y la sospecharemos sobre todo en la paciente joven con un inicio
de la disuria gradual de una intensidad leve y ante la existencia de promiscuidad
sexual o un cambio de pareja sexual en las dos últimas semanas.
Podemos
sospechar la posibilidad de una pielonefritis subclínica, es decir, la
existencia de afectación de la vía urinaria superior, pero con sintomatología
que indica afectación de la vía baja ante la presencia de algunos
factores de riesgo que deberemos recoger en la anamnesis:
- Síntomas
de más de 7 días de duración.
- Recaídas.
-
Infecciones urinarias en la infancia.
- Diabetes mellitus.
- Anomalías
de la vía urinaria.
- Antecedentes de pielonefritis aguda en el último
año.
- Inmunosupresión.
- Instrumentalización reciente
de la vía urinaria.
- Edad mayor de 65 años.
Estas pacientes
requerirán un manejo clínico como si tratase de una pielonefritis
aguda.
Nuestra paciente refería escozor sólo con la micción,
polaquiúria, no tenía leucorrea y tenía una pareja sexual
estable.
Diagnóstico clínico
La
combinación en una paciente de los síntomas disuria, polaquiúria
y ausencia de leucorrea establece una sospecha clínica muy elevada de que
estamos ante una cistitis. Sin embargo, en diferentes trabajos se ha objetivado
que ante la presencia de síntomas que indican la posibilidad de una cistitis,
en el 50 por ciento de casos el urocultivo es negativo.
Esto hace que
sea muy aconsejable utilizar alguna técnica complementaria que nos ayude
a asegurar más el diagnóstico y así prescribir menos tratamientos
antibióticos innecesarios. Así, ante una mujer con síntomas
sugerentes de cistitis, debemos realizar una tira reactiva en orina (Figura
1). Esta prueba nos dará información sobre la presencia de leucocitúria,
hematuria y nitritos en orina. La prueba de la leucocitoesterasa tiene un valor
predictivo positivo del 97 por ciento y un valor predictivo negativo del 85 por
ciento. La presencia de nitritos en orina es poco sensible pero muy específica,
así su ausencia no descartará el diagnóstico, pero su presencia
nos indicará que con mucha probabilidad se tratará de una cistitis.
En
general, ante una mujer con disuria, no está indicado realizar un urocultivo
previo al tratamiento antibiótico (B), ya que no nos aporta información
significativa. La tira reactiva nos ofrece una buena sensibilidad y especificidad
y podemos sospechar con bastante seguridad qué germen la estará
causando y conocer previamente a qué antibióticos será sensible.
Sin embargo, hay algunos casos donde sí está indicada la realización
de un urocultivo previo al tratamiento:
- Gestantes.
- Pacientes con
cistitis recurrentes.
- Pacientes con sospecha de una pielonefritis subclínica.
-
Sintomatología de infección urinaria sin leucocitúria en
la tira reactiva.
- Infección urinaria sintomática en una paciente
con sonda urinaria.
En estos casos, valoraremos la presencia de bacteriuria
significativa en orina, así como el resultado del antibiograma que nos
indicará si el tratamiento antibiótico que hemos iniciado de manera
empírica es correcto.
En el caso de nuestra paciente, se detectó
una leucocitúria intensa en la tira urinaria, no había nitritos
ni sangre. No se cursó urocultivo y se inició un tratamiento antibiótico
empírico.
Manejo terapéutico
Las
guías de terapéutica realizadas en otros países no son aplicables
a nuestro medio, ya que las sensibilidades de sus gérmenes a los antibióticos
son bastante diferentes a las nuestras. Es interesante conocer cuáles son
las resistencias a los antibióticos de los uropatógenos más
habituales en nuestra zona, para poder decidir cuál es la pauta más
idónea y llevar a cabo un uso responsable y congruente de estos fármacos.
El
tratamiento de elección ante una mujer con una cistitis simple es una pauta
antibiótica corta (3-5 días). Con ésta se consigue un porcentaje
de curaciones similar a la de un tratamiento más largo, sin más
recurrencias, pero con un mejor cumplimiento y menor número de efectos
secundarios.
El tratamiento con monodosis tiene un 20 por ciento de fallos
terapéuticos y una mayor frecuencia de recurrencias (A-Ia).
En
el caso de utilizar esta opción terapéutica, tan sólo se
aconseja fosfomicina trometamol 3 gr.
El tratamiento empírico se
aconseja realizarlo con uno de los siguientes antibióticos, valorando la
utilización de otros (cefalosporinas de primera generación, ácido
pipemídico, etc.) en función de las resistencias de nuestra zona:
-
Amoxicilina- ácido clavulánico 500 mg/8 h/5 días.
- Norfloxacino
400 mg/12 h/3 días (A-Ib).
- Ciprofloxacino 250 mg/12 h/3 días
(A-Ib).
- Ofloxacino 200 mg/12 h/3 días (A-Ib).
Otras alternativas
son:
- Fosfomicina 500 mg/8 h/7 días.
- Nitrofurantoina 50 mg/6 h/7
días (B-III).
En el caso de cistitis en una paciente gestante se
seguirá la misma pauta que se describe en el tratamiento de la bacteriuria
asintomática durante el embarazo.
A nuestra paciente se le prescribió
tratamiento de con norfloxacino 400 mg/12 h/3 días, indicándole
que si los síntomas desaparecían no era necesario volver a control.
Evolución
y
seguimiento
En las pacientes que clínicamente
se encuentran asintomáticas al acabar el tratamiento, no es necesario realizar
un urocultivo de control. Si no es así, deberemos reevaluarla y realizar
un urocultivo. Las causas más probables del fracaso terapéutico
son la existencia de un germen resistente al tratamiento utilizado, el que en
realidad no se trate de una cistitis (vaginitis, uretritis), que no haya habido
un cumplimiento terapéutico correcto o que se trate de una pielonefritis
subclínica.
En la paciente en la que persisten los síntomas
y el urocultivo es positivo, prescribiremos tratamiento durante 10 días.
Si es negativo, valoraremos la posibilidad de una uretritis, cursando un cultivo
uretral o bien realizando un tratamiento empírico de la posible uretritis.
Ante la presencia de una piúria estéril, también hemos de
valorar la posibilidad de una tuberculosis renal.
No está indicado
el estudio de la vía urinaria en el caso de cistitis simple en la mujer,
ya que habitualmente no encontraremos ninguna alteración.
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