Aportaciones en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias

 

CISTITIS RECURRENTE EN LA MUJER

Motivo de consulta

Acude a la consulta la paciente RLP refiriendo disuria desde hace dos días y episodios repetidos desde hace varios años. Éste es el cuarto en un año y el último desde hace dos meses. Está afebril.

Un 20-40 por ciento de las mujeres que presentan un primera cistitis, tendrán algún otro episodio recurrente a lo largo de su vida.

Diagnóstico diferencial

Ante una recurrencia, es importante diferenciar entre una recidiva y una reinfección. Las recidivas representan el 20 por ciento de las recurrencias y son aquellas que se producen por el mismo microorganismo, debido a la persistencia del foco de infección, dentro de las primeras dos semanas tras el episodio de cistitis. Se asocian, en general, a alteraciones de la vía urinaria o a la realización de un tratamiento inadecuado. Las reinfecciones representan el 80 por ciento de las recurrencias y se presentan después de dos semanas de haber acabado el tratamiento antibiótico, en general varios meses después. Clásicamente, se decía que están producidas por un germen diferente al del episodio anterior, aunque en estudios recientes se ha observado que pueden estar causadas por la misma cepa proveniente del tracto digestivo. No se suelen asociar a ninguna alteración urológica.

En el caso de nuestra paciente sospecharíamos una cistitis recurrente por reinfección.

Diagnóstico clínico

Ante una recurrencia se debe realizar una tira reactiva en orina y cursar un urocultivo pretratamiento. El manejo será diferente según se trate de una recidiva o una reinfección (Figura 2). Ante una recidiva, iniciaremos un tratamiento con alguno de los antibióticos que se comentaron en la cistitis simple, durante dos semanas. Debemos hacer un urocultivo postratamiento y solicitar un estudio de la vía urinaria (radiografía simple de abdomen y ecografía renovesical). Ante una reinfección, es interesante indagar sobre posibles factores predisponentes y que sean solucionables (uso de espermicidas, existencia de cistocele, etc.).

Manejo terapéutico

Diferenciaremos el manejo de las reinfecciones según la frecuencia de los episodios. Aquellas pacientes que tienen menos de tres cistitis en un año o menos de dos en los últimos seis meses, las trataremos como una cistitis simple. En el resto, pautaremos tratamiento antibiótico durante una semana y, en aquellas que queramos iniciar una profilaxis, se debe realizar un urocultivo posterior al tratamiento para constatar la esterilidad de la orina.

En los casos en que la frecuencia es mayor, deberemos plantearnos la posibilidad de ofrecerle a la paciente realizar una profilaxis para evitar los episodios de cistitis (B-IIa). Si estos se producen en relación con el coito, se puede ofrecer una profilaxis postcoital. En los demás casos, se puede prescribir la toma de una dosis de antibiótico diaria o tres días a la semana. Una alternativa, en el caso de mujeres postmenopáusicas, es la administración vaginal de estriol cada noche durante dos semanas y posteriormente dos aplicaciones a la semana durante ocho meses (Tabla 7).

Últimamente, han aparecido trabajos que demuestran la eficacia del zumo de arándanos en la prevención de las reinfecciones, pero falta por establecer la pauta de tratamiento.

La profilaxis la mantendremos durante seis meses. Con ésta, se logra reducir hasta un 90 por ciento los episodios de cistitis, pero, tras su finalización, un 60 por ciento de pacientes volverán a tener reinfecciones. En estos casos, se puede volver a instaurar una pauta de profilaxis y mantenerla hasta dos años.

Otra estrategia a tener en cuenta en las pacientes con recurrencias es la posibilidad de que realicen un autotratamiento.

Esta pauta se ha mostrado eficaz, pero se constató en un grupo de mujeres jóvenes universitarias. Pensamos que puede tener validez en aquellas pacientes que saben identificar claramente los episodios de cistitis y de los cuales tenemos una constatación bacteriológica de manera repetida.

En las pacientes, sobre todo postmenopáusicas, en las que se evidencia una alteración de la vía, se ha de plantear la posible corrección quirúrgica. Hay otras técnicas en experimentación y sin aplicación actual en la clínica (instilación intravesical de cepas avirulentas, vacunas, lactobacilos, etc.).

En el caso de nuestra paciente, prescribimos tratamiento durante 1 semana con norfloxacino 400 mg/12h y le propusimos realizar una profilaxis antibiótica. Por ello, solicitamos un urocultivo posterior al tratamiento, que resultó estéril, e iniciamos profilaxis con 50 mg de nitrofurantoina cada noche.

Evolución
y seguimiento

Dado que la existencia de una alteración de la vía urinaria como causa de las reinfecciones es algo excepcional, tan sólo estará indicado el estudio de la misma en el caso de que estas sean frecuentes (más de tres en un año) y se acompañen de antecedentes de infección urinaria en la infancia, alteración de la función renal, hematúria persistente o sospecha de obstrucción urinaria.

En nuestra paciente no se solicitó estudio de la vía urinaria. Mantuvimos la profilaxis durante seis meses. Tras suspenderla, la paciente permaneció asintomática.

 

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