Aportaciones
en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA (BA)
Introducción
El
hallazgo de una BA no es infrecuente y plantea, en algunas ocasiones, dudas en
cuanto a la actitud terapéutica a seguir.
La BA es mucho más
frecuente en la mujer, salvo en el recién nacido, y su prevalencia aumenta
con la edad. El 1-5 por ciento de mujeres premenopáusicas tienen una BA,
ascendiendo hasta el 10,8-16 por ciento en las mayores de 70 años y un
25-50 por ciento en pacientes ancianos ingresados en centros sociosanitarios.
En las mujeres gestantes, la frecuencia es del 1,9-9,5 por ciento. Los hombres,
en cambio, presentan una prevalencia mucho menor, aunque también va ascendiendo
con la edad hasta alcanzar a los 70 años un 3,6-19 por ciento y en ingresados
de larga estancia el 15-40 por ciento. La BA en el anciano no se asocia a un aumento
de la mortalidad. Las pacientes diabéticas presentan una mayor frecuencia
(9-27 por ciento).
El germen que con más frecuencia se aísla
es Escherichia coli (90 por ciento). También podemos encontrar otros uropatógenos
(Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis...).
De las mujeres con BA, un
8 por ciento presentará una infección urinaria sintomática
en la semana siguiente al diagnóstico. A largo plazo, aproximadamente la
mitad de las pacientes con BA evolucionarán hacia una cistitis simple y
un 4,5 por ciento a una pielonefritis aguda. Entre un 20-40 por ciento de BA se
esterilizan solas, sin tratamiento antibiótico. Las pacientes con BA, a
largo plazo, no tienen un aumento de la mortalidad, ni un deterioro de la función
renal.
En las mujeres gestantes, los gérmenes etiológicos
son similares al resto de pacientes. En éstas, el riesgo de presentar una
infección de la vía urinaria alta es mayor. Un 30 por ciento de
embarazadas con BA tendrán un episodio de pielonefritis aguda en el tercer
trimestre, si no se trata. Además el riesgo de parto prematuro es el doble
y hay un 50 por ciento de riesgo de recién nacidos de bajo peso, así
como la persistencia de BA después del parto (A-Ia).
Motivo
de consulta
La señora RLM, diabética
de 54 años, acude a la consulta para recoger la analítica de control
periódico. En el análisis de orina destaca un urocultivo con 100.000
UFC/ml de E. coli. La paciente no refiere disuria.
Diagnóstico
clínico
y definitivo
Según la Guía
de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) aparecida este año,
se establecen los siguientes criterios diagnósticos para la bacteriuria
asintomática:
- Mujeres asintomáticas: existencia de dos
urocultivos consecutivos con más de 100.000 UFC/ml, en un intervalo de
al menos 24 horas (B-II).
- Hombres asintomáticos: existencia de un
urocultivo con más de 100.000 UFC/ml (B-III).
- Paciente con sondaje
vesical: existencia de un urocultivo con más de 100.000 UFC/ml (A-II).
La existencia de piúria acompañando la bacteriuria no modifica
la pauta a seguir (A-II).
Manejo
terapéutico
Hay cierta controversia sobre qué
casos de BA deben ser tratados. En la última guía de la IDSA se
hacen las siguientes recomendaciones:
- Gestantes: se ha de hacer urocultivo
protocolizado y tratamiento (A-I).
- Pacientes en los que se ha de realizar
una resección prostática. Urocultivo protocolizado y tratamiento
(A-I).
- Previo a una manipulación urológica mayor (no se considera
el sondaje vesical). Estudio y tratamiento (A-III).
- En mujeres asintomáticas
con bacteriuria asociada a sondaje vesical en las que persiste la bacteriuria
48 horas después de retirada la sonda, se debe considerar el tratamiento
(B-I).
- No se recomienda el tratamiento en los siguientes casos: mujeres premenopáusicas
no embarazadas (A-I), mujeres diabéticas (A-I), ancianos que viven en la
comunidad (A-II), ancianos institucionalizados (A-I), personas con daño
medular (A-II), pacientes son sondaje vesical (A-I).
- No se recomienda el
estudio y tratamiento en pacientes con transplante renal (C-III).
Las pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 que tienen BA desarrollan con más frecuencia
una infección urinaria sintomática. Las pielonefritis y las complicaciones
de las infecciones urinarias son más frecuentes en los diabéticos.
Por tanto, sería aconsejable el tratamiento de la BA en esta población.
Recientemente, se ha sido publicado un estudio prospectivo de cohortes donde no
se demuestra un mejor pronóstico, en cuanto al desarrollo de infecciones
urinarias sintomáticas, de los pacientes diabéticos con BA que se
trataron con una pauta antibiótica, respecto al grupo control.
En
los pacientes portadores de sonda urinaria, está contraindicado el tratamiento,
ya que lo único que conseguiremos es seleccionar cepas resistentes, sin
llegar nunca a esterilizar la orina.
En las gestantes, se aconseja realizar
cultivos urinarios de control para descartar la presencia de BA (12-16 semana
de gestación). Cuando se presente el tratamiento antibiótico, se
llevará a cabo según el resultado del antibiograma. Son de elección
los antibióticos betalactámicos y la fosfomicina. Ninguno de estos
dos grupos de antibióticos presentan una acción nociva para el feto
(categoría B). La nitrofurantoina se debe evitar al final del embarazo
por el peligro de hemólisis. Los aminoglicósidos presentan un potencial
de ototoxicidad y nefrotoxidad importante. Las sulfamidas no se deben utilizar
en las últimas semanas de gestación, ya que pueden provocar una
ictericia nuclear en el recién nacido por competición para conjugar
la bilirrubina. El trimetoprim en el primer trimestre puede tener una acción
antifólica. Las quinolonas pueden tener efectos indeseados a nivel del
cartílago óseo del feto.
El tratamiento deberá realizarse
durante 3-7 días (A-II). Una revisión reciente de Cochrane concluyó
que no había evidencia suficiente para aconsejar sobre la duración
del tratamiento antibiótico. Recientemente se ha publicado algún
artículo donde se obtienen buenos resultados utilizando una monodosis de
3 gr de fosfomicina-trometamol.
Debemos repetir siempre el urocultivo después
del tratamiento antibiótico. Si la orina es estéril, se deben repetir
urocultivos de control mensualmente hasta el fin del embarazo. En un 20-30 por
ciento de casos persistirá la bacteriuria. En este caso, se administrará
una pauta de 14 días según el resultado del antibiograma. En las
pacientes que no se consiga esterilizar la orina, se realizará una quimioprofilaxis
hasta el momento del parto. Después de éste, se repetirá
el urocultivo y a los tres meses se evaluará la vía urinaria (radiografía
de abdomen y ecografía renal) (Figura
3).
En el resto de casos en que esté indicado el tratamiento
de la BA, se realizará con una pauta antibiótica durante 3-7 días,
según el antibiograma.
En el caso de nuestra paciente, no se instauró
ningún tratamiento y se le avisó que consultara en caso de disuria.
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