Aportaciones
en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias
PIELONEFRITIS
AGUDA EN LA MUJER
Motivo de consulta
La
paciente M.R.R de 30 años de edad acude a nuestra consulta por presentar
fiebre alta, de 24 horas de evolución, escalofríos, y mialgias.
Diagnóstico
diferencial
Delante de un cuadro clínico de
estas características, es preciso profundizar en la anamnesis y realizar
una exploración física exhaustiva. Existen múltiples patologías
de etiología infecciosa, ya sea viral o bacteriana, que pueden cursar con
una clínica parecida.
Los síntomas urinarios, ya se trate
de disuria o polaquiuria, pueden no estar siempre presentes.
Asimismo,
puede haber náuseas y/o vómitos, e importante afectación
del estado general.
Diagnóstico
clínico
Hablamos de pielonefritis aguda cuando
existe una inflamación de la pelvis renal.
Los síntomas
de la pielonefritis aguda se desarrollan con rapidez. En la exploración
física, se detecta dolor intenso a la puño-percusión lumbar,
debido a la distensión de la cápsula renal por el edema intersticial
que se produce en la infección aguda.
Manejo
terapéutico
El médico de familia puede
atender entre dos y cinco pielonefritis agudas por año, de las que el 50
por ciento son de menor gravedad y pueden ser tratadas de forma ambulatoria.
Es
preciso saber reconocer las formas complicadas, o con peligro de sepsis, que producen
una morbi-mortalidad nada despreciable, a pesar del tratamiento.
Delante
de una clínica y exploración física compatible con un proceso
infeccioso de vías urinarias altas, es precisa la realización de
un urocultivo (Figura
4).
El diagnóstico bacteriológico se realiza mediante
el aislamiento en la orina del uropatógeno en un recuento igual o superior
a 100 UFC/ml, aunque la mayoría de veces los contajes son más altos.
En un 20-30 por ciento de los casos el hemocultivo es positivo.
Ante
una paciente con pielonefritis aguda no complicada, debemos tener en cuenta los
antecedentes patológicos, las enfermedades de base, y los criterios de
gravedad de la propia infección para decidir el tratamiento. Así
pues, las pacientes que cursan sin vómitos y presentan escasa gravedad
pueden ser tratadas de forma ambulatoria. Si existen vómitos o criterios
de gravedad que requieran tratamiento y rehidratación parenteral, será
preciso el ingreso hospitalario (Tabla
8).
El tratamiento se realizará durante 14 días vía
oral. De manera empírica, podemos utilizar:
- Amoxicilina-ácido
clavulánico: 500/125 mg/8 horas.
- Cefuroxima axetil: 500 mg/12 horas.
-
Cefixima: 400 mg/24 horas.
También se pueden utilizar quinolonas
fluoradas con precaución, debido a que la tasa de resistencias a E. coli
y Enterobacter spp se encuentra alrededor del 20 por ciento.
Otra opción,
si la clínica lo requiere, sería la administración de un
aminoglucósido durante 2-3 días, vía intramuscular (gentamicina
240 mg/24 horas, tobramicina 200 mg/24 horas) o cefonicida 1 g/24 horas. Pasaremos
a la vía oral una vez que conozcamos el antibiograma (B-III). (Figura
4).
Así mismo, será preciso asegurar una hidratación
adecuada y un tratamiento sintomático.
Evolución
y
seguimiento
Es preciso un seguimiento evolutivo estricto
a las 48-72 horas. Si el paciente no ha respondido al tratamiento en este período,
debemos pensar en que se ha producido una complicación o existe una resistencia
del germen al antibiótico utilizado y será necesaria la derivación
hospitalaria.
Se recomienda realizar un cultivo a la semana de finalizar
el tratamiento. No obstante, esta práctica está sometida a debate.
A las pocas horas del inicio del tratamiento antibiótico, si la evolución
es correcta, la orina se esteriliza, aunque puede persistir una leucocituria aséptica
durante 2-3 semanas sin traducción patológica.
En la mayoría
de mujeres jóvenes que han sufrido una pielonefritis aguda no complicada
no se evidencia ni alteraciones de la vía urinaria, ni daño renal
por la propia pielonefritis. Por tanto, en un primer episodio no será preciso
realizar un estudio urológico posterior. Sólo en caso de un segundo
episodio, hematuria persistente o antecedentes de litiasis reno-ureteral, éste
sí estaría indicado (radiografía de abdomen y ecografía
renovesical).
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