Aportaciones en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias

 

PROSTATITIS AGUDA

Motivo de consulta

Se trata de un varón de 45 años que solicita una visita domiciliaria por presentar fiebre de 39ºC. El paciente refiere, además, escalofríos, mal estado general, disuria y dolor perineal de 24h de evolución. No presenta ningún antecedente patológico de interés.

Diagnóstico clínico

Clínicamente orientamos el cuadro como una prostatitis aguda. La prostatitis aguda no complicada es una inflamación del parénquima prostático de origen bacteriano, sin antecedentes previos de enfermedad urológica o manipulación de la vía.

Afecta en general a hombres jóvenes, con un pico de máxima prevalencia entre los 30-40 años. Los gérmenes implicados son las enterobacterias, destacando E.coli como el agente etiológico responsable de más del 90 por ciento de los casos.

Parece que la actividad sexual favorece la colonización vía canalicular ascendente. Los síntomas se inician de forma brusca y severa, existiendo síntomas generales (fiebre alta, escalofríos, dolores musculares) y síntomas locales (disuria, polaquiúria, tenesmo, disminución del chorro de la orina, dolor perineal o en glande). Si existen dudas diagnósticas, se aconseja realizar un tacto rectal suave, teniendo en cuenta que el masaje prostático está contraindicado dado el riesgo de bacteriemia. Al tacto, la próstata aparece caliente, extremadamente dolorosa e indurada total o parcialmente. Se recomienda recoger una muestra de orina para cultivar.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial lo realizamos con los otros dos subtipos de infección urinaria del varón, que cursan con fiebre alta y afectación del estado general: la pielonefritis aguda y la orquiepididimitis aguda. En nuestro caso, la ausencia de dolor lumbar y de inflamación testicular y la percusión lumbar no dolorosa apuntan a considerar la prostatitis aguda como el diagnóstico más probable.

Diagnóstico definitivo

El diagnóstico definitivo lo aporta la positividad del cultivo urinario para enterobacterias, en el contexto de una clínica altamente sugestiva. Hemos de tener en cuenta la posibilidad de encontrar contajes bajos (<105 UFC/ml.) en el urocultivo, siendo igualmente válidos para el diagnóstico. Así mismo, el valor de PSA en suero puede estar elevado, normalizándose después del tratamiento.

Manejo terapéutico

El tratamiento se ha de iniciar inmediatamente de forma empírica por el riesgo de urosepsis. Dada la intensa vascularización del parénquima al inicio del proceso, hay una buena penetración de los antibióticos en el tejido prostático inflamado, y así se observa una rápida respuesta clínica. Si no se tolera la vía oral y se quiere mantener al enfermo en su domicilio, podemos utilizar la vía parenteral los 3-5 primeros días (gentamicina 240 mg/24, cefonicid 1 g/24), pasando a la vía oral una vez conocidos los resultados del cultivo. Transcurridos los primeros días de tratamiento, la próstata se va desinflamando y la membrana basal recupera sus propiedades de barrera. Por lo tanto, los antibióticos seleccionados en esta segunda fase han de ser capaces de atravesarla, siendo los más indicados las quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12h, ofloxacino 400 mg/12) y cotrimoxazol 320/1600 mg/12h, siempre de acuerdo con el antibiograma, durante 4 semanas (B-III), tiempo suficiente para erradicar el germen de la próstata y evitar las recurrencias. Hay que añadir al tratamiento, medidas de soporte general, tales como hidratación, AINES y laxantes. Nuestro enfermo fue tratado con ciprofloxacino 500 mg/12h durante 1 mes.

Evolución y seguimiento

Es importante constatar que el paciente queda afebril a las 48-72 h de iniciado el tratamiento. Si la fiebre persiste, hemos de derivar al paciente a un centro hospitalario para descartar las posibles complicaciones: absceso prostático, orquiepididimitis, PNA o bacteriemia.

Criterios de derivación

Consideramos la derivación previa al tratamiento cuando estemos en presencia de un paciente con alguna de las siguientes características: >65 años, mal estado general, vómitos, enfermedad de base o antecedentes de riesgo, es decir, en todas aquellas situaciones que nos hagan sospechar una mala evolución del proceso a pesar de seguir un tratamiento correcto.

 

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