Aportaciones en enfermedades infecciosas (I)
Infecciones urinarias

 

PROSTATITIS CRÓNICA

 

Motivo de consulta

Paciente de 55 años, fumador e hipertenso, que refiere disuria, tenesmo y polaquiúria desde hace dos días. En el último año, ha sido diagnosticado de cistitis en tres ocasiones y ha seguido en todas ellas un tratamiento correcto. A veces refiere dolor al eyacular, que puede hacerse tan intenso que llega a inhibir la propia eyaculación. En dos ocasiones ha constatado hemospermia.

Diagnóstico clínico

La causa más frecuente de ITU recurrente en el hombre es la prostatitis crónica bacteriana. La "clínica guía" es la presencia de infecciones urinarias de repetición causadas siempre por el mismo germen. Entre episodio y episodio, el paciente puede estar asintomático o bien presentar síntomas leves de polaquiúria, disuria, tenesmo y disconfort suprapúbico, cuyo origen es la irritabilidad vesical. En cuadros muy evolucionados encontramos síntomas obstructivos. En la esfera sexual no es infrecuente la hemospermia y el dolor en la eyaculación. Al tratar las sucesivas cistitis se cura la infección vesical y se esteriliza la orina, pero la infección persiste en la próstata (la virulencia bacteriana queda posiblemente debilitada). Al cabo de un tiempo, los gérmenes refluyen a la orina a través de la uretra prostática y provocan de nuevo cistitis. En cada episodio de cistitis hemos de recoger muestra de orina para cultivar. Los gérmenes implicados son los mismos que en la prostatitis aguda, y así, E.coli se aísla en el 60-80 por ciento de los cultivos, seguido de Proteus y Klebsiella. El tacto rectal entre los distintos episodios suele ser anodino y la prueba de la leucocitoesterasa-nitritos y los urocultivos también resultan negativos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial lo realizaremos con el síndrome de dolor crónico pélvico o prostatitis crónica abacteriana, entidad predominante en varones de 30-50 años y 8 veces más frecuente que la prostatitis crónica bacteriana. El síntoma guía y diferenciador de los otros trastornos miccionales es el dolor sin infección ni bacteriuria (al menos detectable con los métodos convencionales). Clínicamente puede haber también disuria, polaquiúria, dificultad para iniciar la micción y goteo postmiccional, pero sobre todo destaca el dolor en la zona suprapúbica, pene, testículos o periné. Aunque el cultivo urinario sea negativo, sí hay evidencias de inflamación prostática en numerosos casos. La causa de la inflamación es objeto constante de estudio y especulación. De hecho, la etiología es desconocida y se apuntan como causas posibles la infecciosa (infección oculta producida por gérmenes infrecuentes y no detectables con métodos habituales), autoinmune, neurológica o incluso psiquiátrica. (Tabla 9).

Diagnóstico definitivo

El diagnóstico definitivo se realiza demostrando la infección de la próstata a través de las pruebas de localización. En el cultivo fraccionado de Stammey-Meares (Tabla 10) se procesan cuatro muestras secuenciales de orina, así como muestra de fluido prostático y de semen y posmasaje prostático. En la prostatitis crónica bacteriana, la bacteriuria en la muestra de orina posterior al masaje prostático es 10 veces superior a la bacteriuria de la muestra inicial de orina, siempre que el germen sea el mismo. En el síndrome del dolor crónico pélvico no se detecta bacteriuria. La ecografía prostática transrectal puede mostrar una próstata de tamaño normal o ligeramente aumentado con zonas hiperecoicas distribuidas irregularmente. A veces se detecta la presencia de abscesos o cálculos intraprostáticos, que pueden perpetuar la infección.

Manejo terapéutico

Para el tratamiento hemos de escoger antibióticos que penetren bien en el tejido prostático. Los antibióticos que mejor cumplen estas condiciones son las quinolonas (norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino 400 mg/12h, ciprofloxacino 500/12h) o el cotrimoxazol 320/1600 mg/12h., debiendo mantener el tratamiento durante 2-3 meses (B-III). La tasa de curaciones es del 60-90 por ciento.

Evolución y seguimiento

Muchos pacientes suelen recurrir a pesar de haber realizado un tratamiento correcto. En ellos está indicado mantener una pauta supresora de antibióticos durante 6 meses (cotrimoxazol 80/400mg/día, nitrofurantoina 100 mg/día, ciprofloxacino 250 mg/día, ofloxacino 200 mg/ día), la extracción de litiasis (el germen queda acantonado), inyección intraprostática de antibióticos, resección transuretral (con el objetivo de eliminar todos los focos infecciosos), o la inmunoterapia. El tratamiento empírico del síndrome de dolor crónico pélvico puede realizarse con antibióticos (quinolonas durante 4 semanas y si responden continuar durante 4 semanas más), bloqueantes alfa-adrenérgicos (finasteride, amitriptilina, o ablación transuretral). No hay, de hecho, un tratamiento realmente efectivo y ninguno de los anteriores tiene una evidencia científica.

Criterios de derivación

Es aconsejable la derivación al especialista en caso de no poder demostrar la etiología bacteriana, ya que el tratamiento antibiótico es largo. Hay autores que aconsejan, de todas maneras, el tratamiento empírico. También se ha de derivar al enfermo cuando tengamos dudas diagnósticas, no obtengamos una respuesta favorable al tratamiento, reaparezcan los síntomas una vez finalizado el mismo o se tengan que valorar terapias alternativas.

Nuestro enfermo fue tratado con ciprofloxacino 500 mg/12h durante 15 días y posteriormente fue derivado a un servicio especializado para el estudio de una posible prostatitis crónica bacteriana.

 

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