Aportaciónes en enfermedades infecciosas (II)
Seguimiento del paciente VIH por Atención Primaria

prevención
de la infección

La infección por el virus de la inmunodefiencia humana (VIH) la produce un retrovirus cuya característica principal es la trascripción inversa de su ARN a ADN gracias a la enzima transcriptasa inversa que deteriora progresivamente el sistema inmunitario del paciente infectado fundamentalmente mediante la destrucción de los linfocitos T CD4. De los dos tipos aislados VIH 1 y VIH 2 el primero es el de más alta distribución y causante de la mayoría de los casos en occidente .Es por tanto una infección vírica, transmisible y crónica.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es el resultado final de la infección por el VIH que conlleva la aparición de enfermedades oportunistas y ciertos tipos de tumores como consecuencia del deterioro progresivo del sistema inmunitario del paciente infectado.

La pandemia causada por la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un problema sanitario mundial de gran magnitud, sobretodo en países en vías de desarrollo, en los que provoca una alta morbilidad y mortalidad y es donde actualmente se concentran la mayoría de personas infectadas y enfermas. Así ONUSIDA estimaba que el número de infectados en el mundo supera los 40 millones de personas, de los cuales más de25 millones se concentran en el África subsahariana donde han causado 2.4 millones de muertes en el año 2000.

En países desarrollados sanitaria y económicamente la situación es distinta. Las campañas sanitarias han logrado una disminución del número de infectados, aunque no su control completo. El tratamiento antirretroviral ha reducido de forma importante el número de infecciones y tumores secundarios así como de su mortalidad, donde la infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica. En Europa occidental se estima que hay más de medio millón de personas y en España unas 65.000 desde el inicio de la epidemia en 1981, de los cuales han fallecido alrededor de la mitad. En el último año se diagnosticaron en España unos 2.300 pacientes de sida lo que supone un descenso del 5 por ciento. El sida es una consecuencia tardía de la infección por VIH, que no refleja la incidencia actual de nuevas infecciones. Aún así es un buen indicador para evaluar el conjunto de actividades destinadas al control de la enfermedad: prevención, diagnóstico precosed la infección y el tratamiento de los infectados, siendo éstas dos últimas las intervenciones con mayor impacto en la incidencia. Así el tratamiento antirretroviral introducido en 1996 ha hecho descender la incidencia de casos de sida un 64 por ciento en 5 años. Aunque la tendencia es favorable los niveles de incidencia de sida en España siguen siendo elevados en comparación con otros países de nuestro entorno, por lo que se hace necesario promover las intervenciones que favorezcan el diagnóstico precoz en pacientes en riesgo.

En España el perfil de paciente con sida es un varón (80 por ciento), con edad media de 40 años, de los que el 50 por ciento se contagió por compartir material de inyección en la administración parenteral de drogas. El 28 por ciento contrajo la enfermedad por relaciones heterosexuales no protegidas, adquiriendo especial relevancia en mujeres donde ascienda al 50 por ciento. Las relaciones sexuales no protegidas entre hombres alcanza el 15 por ciento. Las personas con sida cuyo país de origen es distinto a España suponen un 13 por ciento de las notificaciones y la mayor parte de ellos (80 por ciento) proceden de África y Latinoamérica.

La tuberculosis sigue siendo la enfermedad diagnóstica de sida más frecuente.

Recordamos que en España no existe registro obligatorio de infección por VIH sino sólo de casos sida. Se estima que actualmente hay unas 100.000-150.000 personas infectadas por VIH incluyendo los casos sida. Hay que destacar que la proporción de pacientes que desconocía su infección por VIH alcanza el 38 por ciento y además es 65 por ciento en hombres que tienen relaciones con hombres y en relaciones heterosexuales no protegidas un 58 por ciento. Tenemos que destacar que el perfil del paciente infectado pueda se que no corresponda al perfil del paciente con sida, quizá existan más mujeres que se infectan vía heterosexual y que los varones nuevos infectados no correspondan en tan elevada proporción a pacientes que consumen drogas vía parenteral sino que se infecten así mismo vía sexual, homo o heterosexual. Cabe presuponer así mismo que la edad de los recién infectados sea unos 10 años inferior que los casos sida .

Las funciones de Atención Primaria con respecto a la infección VIH son:

o Prevención de la infección: educación para la salud y promoción de salud.
o Diagnóstico precoz: captación de personas con prácticas de riesgo, actuación con ellas, diagnóstico de la infección, comunicación de resultados.
o Atención clínica del infectado: apoyo a la adherencia al tratamiento, vacunaciones, problemas clínicos generales.
o Soporte psicosocial de los afectados.

Las más importantes, son la prevención y el diagnóstico precoz.

La prevención es la única forma de frenar la transmisión del VIH. Pero la prevención en la comunidad tiene limitaciones; el mensaje no siempre alcanza las necesidades individuales, no llega a todas las personas en riesgo o en situaciones precarias. Los profesionales de Atención Primaria tenemos contacto regular con personas de la comunidad y disponemos de la oportunidad de reafirmar conductas saludables especialmente en grupos de población más vulnerables como son los adolescentes o los inmigrantes y por otro lado mandar mensajes preventivos, investigando sobre la existencia de prácticas de riesgo para intentar llegar a un diagnóstico lo más precoz posible. A veces podemos integrar estas actividades de promoción en otras instituciones: la escuela, AAVV, ONGs. Además nos podemos acercar a grupos marginados de difícil acceso mediante programas de alcance o grupos de pares.

La educación para la salud pretende que la persona adopte una conducta favorable para mejor y conservar su salud.

Para que sea efectiva hay que conocer la realidad del usuario, descubrir que conocimientos tiene, necesidades, dificultades para la prevención, con intervenciones individualizadas y personalizadas, respetando sus decisiones.

Pero la realidad de la práctica clínica en Atención Primaria es otra y encontramos dificultades para realizar actividades preventivas en esta y en casi todas las enfermedades. Unas dependen de la propia enfermedad:

o Es una infección ligada a conductas y como tal es difícil indagar sobre ellas y sobretodo motivar para el cambio no es una tarea fácil.
o En ocasiones las prácticas de riesgo conllevan cierta estigmatización (consumo de drogas, prostitución), por lo que estar cerca de estos pacientes puede resultar más difícil.
o La infección por VIH ya no "está de moda", ahora hay temas candentes como la violencia doméstica, la inmigración...
o Los pacientes no vienen a primaria pues prefieren sitios más anónimos, como si no tuviesen constancia de que en A.P. se asegura la confidencialidad
o El paciente una vez diagnosticado se deriva a especializada y lo podemos perder.
Otros dependen de la estructura del nivel asistencial.
o La prevención sigue siendo la hermana pobre de la Atención, no tenemos tiempo en consulta y gestionamos favoreciendo lo que apremia.
o No es un problema cuantitativamente muy importante en las actividades preventivas comparándolo por ejemplo con la prevención cardiovascular.
o No es un tema prioritario para la mayoría de las carteras de servicios por lo que prácticamente no existen ayudas o incentivos.
o No estamos formados para tratar temas tan íntimos como la conducta sexual o el consumo de tóxicos y menos aún en técnicas de consejo asistido.

El objetivo de la prevención es disminuir la incidencia de nuevas infecciones fomentando los hábitos de vida saludables. A través de la detección de conductas de riesgo se puede modificar éstas mediante el consejo asistido y la educación para la salud. La educación sanitaria está destinada a conseguir cambios en la conducta tanto de la población diana (personas infectadas por VIH y personas con prácticas de riesgo), como de la población general, especialmente en grupos de mayor vulnerabilidad social como los adolescentes, mujeres en edad fértil, inmigrantes. Está íntimamente relacionado con al educación afectivo-sexual y con el consumo de drogas sobretodo de las que se usan vía parenteral (Tablas 1, 2, 3).

La importancia del diagnóstico precoz radica en que evita la transmisión del virus, identificamos un problema importante de salud como es la infección VIH, el tratamiento antirretroviral cuanto más precoz más eficaz, evitando la progresión de la enfermedad y aumentado la calidad de vida del infectado. Proporciona a los infectados un tratamiento médico y social adecuado, facilita la profilaxis temprana de las infecciones oportunistas e instruye en autocuidados.

Para poder realizar una adecuada prevención y un diagnóstico precoz son necesarias una serie de habilidades:

o Asegurar la confidencialidad y respetar la autonomía de la persona.
o Trabajar la empatía, crear un clima adecuado para hablar de temas muy delicados e íntimos, dándose tiempos, dejando una puerta abierta para retomar el tema.
o Trabajar nuestros "prejuicios" para no reflejarlos en la comunicación verbal o no verbal.
o En Atención Primaria tenemos la oportunidad de trabajar longitudinalmente, no hace falta tener prisa ni para preguntar ni para responder.
o Utilizar preguntas abiertas.
o Huir de los tecnicismos.
o Comprobar que se entienden las preguntas.
o Cuantificar el riesgo en función de la prevalencia de la infección en el grupo en riesgo, tipo de práctica, coexistencia de otras ETS.
o Plantear alternativas para reducir riesgo
Se puede concretar en la regla de las 4 C: confidencialidad, consentimiento, consejo asistido y cautela en la interpretación de los resultados (confirmación).
Debemos intenta hacer una captación de las personas que están en riesgo, para ello profundizaremos en aspectos de:
o Historia sexual: identidad sexual, tipo de prácticas, número de parejas, antecedentes de ETS, uso métodos de barrera.
o Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, otras drogas: tipo de sustancia consumida, vía de administración, dosis, rituales de consumo, intentos previos de deshabituación…

Una vez detectada la práctica de riesgo se debe informar al paciente e investigar su percepción de riesgo y su intención de cambio para elaborar un plan de acción para disminuir o eliminar el riesgo.

1. Medidas de prevención en conducta sexual: la abstinencia de las relaciones sexuales, la relación basada en la confianza mutua con una sola pareja no infectada y las formas de relación sexual sin penetración constituyen las medidas de prevención más eficaces. Se informará acerca de las prácticas sexuales de menos riesgo y el uso del preservativo. Sabemos que la disminución en la eficacia del preservativo es el error en su utilización. Hay que informar de la conveniencia del uso del condón, generar las habilidades necesarias para su uso correcto, así como las habilidades psicosociales para facilitar su uso. Hay que averiguar las dificultades o razones para no utilizar.
2. Medidas de prevención en consumo de drogas: las drogas pueden facilitar el contagio de infección VIH por dos mecanismos. Las primeras como el alcohol y otras drogas asociadas al ocio como anfetaminas o éxtasis pueden aumentar el contagio porque aumentan el riesgo de transmisión sexual. Las segundas,las drogas inyectadas, facilitan directamente la transmisión al compartir material de inyección. Son factores de riesgo compartir agujas y jeringuillas entre varios consumidores, tiempo de drogadicción y nº de inyecciones diarias, bajo nivel socioeconómico, ejercicio prostitución, ingreso en prisión.

La estrategia de prevención debe priorizar la reducción de riesgo asociada a la vía de administración como son los programas de intercambio de jeringuillas y los programas de mantenimiento con metadona.

PREVENCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Hay grupos que pueden presentan una vulnerabilidad social especial para la infección por VIH, como son los adolescentes, las mujeres y los inmigrantes.

Los adolescentes: es una etapa en la que si conseguimos introducir hábitos de vida saludables, éstos serán más duraderos. Pero por otro lado están expuestos a más riesgo de adquirir algunas infecciones entre otras el VIH. Los adolescentes al ser más inexpertos en la actividad sexual suelen tener falsas creencias, con falta de percepción de riesgos y sensación de invulnerabilidad. Además están menos preparados para negociar sexo más seguro con sus parejas y tienen dificultad para acceder a medidas preventivas como el preservativo. Es interesante empezar precozmente una educación afectivo- sexual en la escuela y los profesionales de Atención Primaria podemos asesorar a los educadores en esta tarea. Directamente en consulta podemos intervenir en las consultas específicas para jóvenes o cuando busquemos la oportunidad.

Las mujeres presentan algunas particularidades que convienen conocer. El contagio vía sexual es 2-4 veces mayor de hombre a mujer porque la mujer expone más cantidad de mucosa en la penetración y porque la presenta de ETS asintomáticas es más frecuente en las mujeres. Además hay factores culturales y económicos que pueden favorecer una subordinación de roles. Casi ningún método de protección depende exclusivamente de las mujeres y lo que es más importante las mujeres no se han identificado como sujeto de riesgo para la infección por VIH y por tanto no se suelen proteger. Podemos utilizar consultas de planificación familiar para introducir conceptos preventivos. Una situación especial es la mujer embarazada en las que se recomienda la realización de serología de forma sistemática, debido a las alternativas terapéuticas para el VIH existentes en embarazo, parto y puerperio, además de que ser seropositiva es un supuesto legal para la interrupción voluntaria del embarazo.

La población inmigrante también tiene algunas connotaciones especiales. Hay que aclarar que la infección por VIH en España para la población inmigrante no es importada sino autóctona, es decir, mayoritariamente los inmigrantes no vienen infectados de su país de origen sino que se infectan en España al adoptar practicas de riesgo asociadas a situaciones precarias. Además hay dificultades añadidas como puede ser el idioma, la movilidad geográfica y las diferencias culturales, pero fundamentalmente son las situaciones asociadas a su situación de irregularidad las que crean barreras para la prevención en este grupo de población.

CONSEJO ASISTIDO

Una vez cuantificado el riesgo valoraremos la oferta de la serología para VIH para detectar si la persona en riesgo está o no infectada.

Una situación especial es la mujer embarazada. Se recomienda siempre la realización de la serología para VIH debido a las alternativas terapéuticas en la actualidad en embarazo, parto y puerperio. La madre seropositiva es uno de los supuestos legales para la interrupción voluntaria del embarazo.

Antes de realizar la prueba tenemos que hacer consejo asistido. Sabemos que la analítica es voluntaria y se aconseja que se haga un consentimiento informado verbal o escrito mediante formularios específico o anotándolo en la historia clínica. Además el paciente tiene que tener información suficiente acerca del riesgo real, en qué consiste la prueba y el tiempo que transcurrirá hasta obtener resultados, significado de la misma sea positiva o no, incluido periodo ventana. Tenemos que adelantar posibles emociones que surgirán en la espera.

Con respecto al propio análisis de sangre explicar que se realiza inicialmente una prueba de cribado que es ELISA y si es positiva se confirmará mediante Western-Blot, por lo que si se informa que es positivo ya se haya hecho la prueba que lo confirma.

Comunicación de resultados: es un momento delicado, por lo que hay que favorecer que tengamos el tiempo y el clima adecuado.

o Si el resultado es negativo: hay que explicar el periodo ventana que es de 3 meses desde la última práctica de riesgo. A veces le proporciona la paciente una falsa sensación de protección lo que puede dificultar la aplicación de medidas preventivas. Es importante trabajar esta actitud.
o Si el resultado es positivo: es importante aplicar la C de cautela, es decir tenerlo confirmado, dado el impacto de esta noticia. Es importante valorar el impacto emocional. Quizá no sea el momento de informar sino de apoyar, dando tiempo a asimilarlo. Desde este momento hay que planificar el trabajo para que el paciente pueda adoptar conductas de disminución de riesgo especialmente con su pareja sexual.

 

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