Aportaciónes
en enfermedades infecciosas (II)
Seguimiento del paciente VIH por Atención
Primaria
EL DIAGNÓSTICO
DE
LA INFECCIÓN
El diagnóstico
de la infección VIH-1 sólo puede establecerse de modo definitivo
por métodos de laboratorio, ya que las manifestaciones clínicas,
aunque sugerentes, son inespecíficas en cualquier estadio de la enfermedad.
Las
pruebas de laboratorio utilizadas para reconocer las infecciones por retrovirus
humanos pueden clasificarse en directas e indirectas según si persiguen
demostrar la presencia del virus o de sus constituyentes (proteínas o ácidos
nucleicos) o bien la respuesta inmunitaria (humoral o celular) del huésped.
Entre
las pruebas indirectas (o serológicas), existen diferentes tipos de pruebas
para la detección de anticuerpos frente al VIH-1. El diseño de algunas
de ellas permite realizar gran número de análisis a la vez. Son
las denominadas pruebas de screening. Por el contrario, otras son de realización
más compleja aunque proporcionan mayor especificidad.
La seropositividad
se define mediante la demostración de anticuerpos frente a las proteínas
virales, con reactividad repetida en las pruebas de screening y, además,
con alguna de las pruebas de confirmación.
Entre las pruebas de
screening, la más utilizada es el enzimoinmunoanálisis (EIA). Los
antígenos provienen del lisado viral de un cultivo (EIA de primera generación)
o bien corresponden a proteínas recombinantes o péptidos sintéticos
(EIA de segunda generación), que reproducen epitopos del virus. Los EIA
de segunda generación son más sensibles y, sobre todo, más
específicos que los de primera. En general, las pruebas aprobadas por los
bancos de sangre gozan de excelente sensibilidad, superior al 99 por ciento.
Entre
las pruebas de confirmación, el Western blot (WB) es el método más
empleado para la confirmación de resultados obtenidos con pruebas de screening.
Permite discriminar frente a qué antígenos virales se dirigen los
anticuerpos presentes en la muestra problema.
Existe un patrón evolutivo
de los diferentes marcadores serológicos de infección por VIH-1.
Tras la exposición al retrovirus, en unos 10-30 días de promedio,
alrededor del 50 por ciento de los pacientes desarrollan un cuadro pseudogripal
que se sigue, a las pocas semanas, de la aparición de anticuerpos dirigidos
frente al virus. El método de WB detecta en primer lugar el anti-p24 y
poco después anti-gp160. Por el contrario, otras técnicas como la
RIPA detectan inicialmente anti-gp 160. El resto de los anticuerpos aparece de
modo progresivo en las semanas siguientes. Antes de la aparición de los
anticuerpos frente a proteínas del VIH-1 puede detectarse antigenemia en
más de la mitad de los casos durante 2-6 semanas. Se han descrito casos
de persistencia de antigenemia tras la seroconversión en pacientes que
presentaron un rápido deterioro clínico. Los anticuerpos dirigidos
contra el VIH-1 pueden detectarse en suero a partir de las 3-6 semanas después
de la exposición al retrovirus. En general, la caída de los anticuerpos
anti-p24 coincide con una elevación de la antigenemia por VIH-1.
En
la mayoría de los casos, las metodologías serológicas son
suficientes para establecer el diagnóstico de la infección. Sin
embargo, presentan el inconveniente de depender no sólo de la capacidad
de respuesta del sistema inmune sino también de la variabilidad antigénica
del virus.
Entre las pruebas directas tenemos la antigenemia, que son
pruebas de EIA para el reconocimiento de antígenos (básicamente
p24) de VIH-1 en el plasma y otros líquidos biológicos. Las aplicaciones
más importantes de la detección de antigenemia p24 son:
-
La monitorización de la respuesta a antirretrovirales.
- El diagnóstico
precoz de la infección aguda por VIH-1.
- El diagnóstico de la
infección por vía vertical.
- La identificación de individuos
seropositivos con elevada infectividad.
- El reconocimiento de la replicación
viral en cultivo celulares.
Para el diagnóstico de la infección
por el VIH una prueba de EIA reactiva en una ocasión para Ac frente al
VIH-1 debe ser repetida en la misma muestra antes de ser valorada como tal. Todas
las muestras con EIA repetidamente reactivo deben ser analizadas mediante una
prueba de confirmación, sobre todo el WB. Diversos estudios han demostrado
que la sensibilidad y especificidad de las pruebas de EIA comerciales son superiores
al 98 por ciento.
CLASIFICACIÓN
DE
LA INFECCIÓN VIH Y CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE SIDA
La
clasificación actualmente vigente de la infección VIH-1 y que entró
en vigor en enero de 1993 (Tabla
4) se basa en el número de CD4+ y la existencia de distintas situaciones
clínicas que se incluyen en dos categorías B (Tabla
5) y C (Tabla
6).
La categoría clínica A se aplica a la infección
primaria y a pacientes asintomáticos aunque presenten un cuadro linfadenopático
persistente (LGP).
La categoría clínica B se aplica a pacientes
que presenten o hayan presentado síntomas debidos a enfermedades no pertenecientes
a la categoría C, pero relacionados con la infección por el VIH
o cuyo manejo y tratamiento pueden verse complicados debido a la presencia de
la infección por el VIH. La categoría clínica C se aplica
a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas
en la definición de sida.
El papel del médico
de familia en la población seropositiva para el VIH
El
papel del médico de familia en la población seropositiva para el
VIH, tiene una serie de consideraciones preventivas, que ya las hemos comentado,
y de manejo terapéutico que lo haremos después. Sabemos que se trata
de un individuo que está infectado por el VIH, pero en la mayoría
de los casos, desconocemos el momento en que se infectó y por tanto, el
momento de la historia natural de la infección VIH/sida con el que nos
encontramos. Cerca de un 35-40 por ciento de personas conocen su infección
cuando ya cumplen criterios definitorios de caso de sida. Hay que realizar los
esfuerzos necesarios para conseguir realizar un diagnóstico más
precoz de la infección como se ha explicado anteriormente. Así podemos
diferenciar tres tipos de actuación: la actuación preventiva, la
valoración inicial del enfermo infectado y el tratamiento.
Valoración
inicial
del paciente infectado por el VIH
Para valorar
el momento de la infección en el que se encuentra el paciente y establecer
un plan diagnóstico-terapéutico debemos hacer:
Anamnesis
completa por aparatos (Tabla
7): es preciso una detallada historia clínica para investigar síntomas
y signos consecueentes de la propia infección por el VIH, de posibles infecciones
y/o neoplasias oportunistas y de otras enfermedades coadyuvantes.
Exploración
física completa (Tabla
8): junto con la completa anamnesis y en espera de la situación inmunológica
del paciente, nos permitirá clasificar el estadio del mismo.
Petición
de pruebas complementarias (Tabla
9): la necesidad de saber el estado inmunológico del paciente infectado
por el VIH obliga a realizar una consulta/derivación al segundo nivel,
para realizar un estudio tanto de las subpoblaciones linfocitarias como para cuantificar
la carga viral, cuyos resultados serán determinantes para establecer el
plan terapéutico adecuado.
Valoración psico-social (Tabla
10): es una valoración fundamental para todo el proceso, y casi seguro
que requiera de una intervención multidisciplinar: médico de familia,
enfermera, trabajadora social, psiquiatra y/o psicólogo. Ya se empiezan
a disponer de datos que confirman que un mayor apoyo social repercute en una mejor
calidad de vida para los enfermos infectados por el VIH.
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