Aportaciónes
en enfermedades infecciosas (II)
Seguimiento del paciente VIH por Atención
Primaria
TRATAMIENTO
Y
PROFILAXIS
DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
EN PACIENTES POSITIVOS AL VIH
Las
infecciones oportunistas han sido la principal causa de morbilidad y mortalidad
de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
desde el inicio de la epidemia.
La instauración de pautas eficaces
de profilaxis primaria y secundaria frente a las principales infecciones oportunistas
(IO) supuso el primer gran avance terapéutico para los enfermos infectados
por VIH y permitió un significativo descenso de mortalidad ya antes de
la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). En los últimos
años con la introducción del TARGA hemos asistido a un notable cambio
en la evolución de la infección por el VIH, con una importante reducción
de la mortalidad y de la incidencia de las IO. Sin embargo, se continúan
observando casos de IO en varias situaciones: personas que no se sabían
infectadas por el VIH y que empiezan con una IO; enfermos que no reciben TARGA
por mala tolerancia; por fracaso del TARGA; por problemas de adherencia; etc.
Sin ningún género de dudas el TARGA es la mejor estrategia para
prevenir las IO. En la práctica clínica la profilaxis continúa
siendo necesaria en los países con pocos recursos económicos en
pacientes muy inmunodeprimidos hasta que el TARGA consigue sus efectos, en los
que no desean o no pueden tomarla o en los que no consiguen recuperar cifras de
CD4.
Hay que recordar que la prevención de las IO es un campo donde
todavía se lleva a cabo investigación clínica, especialmente
en el de la retirada de las profilaxis secundarias. Por este motivo la prevención
y el tratamiento de las IO continúan siendo un tema de actualidad en el
manejo de pacientes infectados por el VIH (Tablas
11, 12, 13).
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
El
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha conseguido modificar
la historia natural de la enfermedad, convirtiéndola en los países
desarrollados en una enfermedad crónica. Sus especiales características
(alta toxicidad, efectos secundarios, poli medicación y aparición
de resistencias) han hecho variar a lo largo del tiempo tanto su momento de inicio
como las combinaciones de los diferentes fármacos. Así de la postura
inicial de "golpear duro y cuanto más pronto mejor" se ha pasado
a un uso más conservador, de forma que adquiere una gran importancia el
conseguir un alto grado de adherencia.
¿Cuáles son las
características fundamentales del TARGA?
1. El tratamiento de elección
se basa en la combinación de al menos tres fármacos ya que se ha
demostrado que esto aumenta la supervivencia, retrasa la progresión clínica,
disminuye los ingresos hospitalarios y los costes asociados de la enfermedad.
2.
La adherencia al TARGA es fundamental en la duración de la respuesta antirretroviral,
ya que se ha confirmado el papel primordial que desempeña ésta en
la respuesta antiviral y en variables clínicas como el desarrollo de sida
y la mortalidad.
3. La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales
es un factor importante que obliga a buscar nuevas pautas que sean igual de efectivas,
pero que tengan menos efectos secundarios.
4. La prevención de la infección
por VIH es un aspecto fundamental que nunca debe olvidarse en nuestra práctica,
tanto en el paciente infectado como en las personas de su entorno, siendo en este
aspecto importante la labor de AP.
¿De qué fármacos antirretrovirales
disponemos?
En la actualidad disponemos en España de un total de 20
fármacos, además de 2 combinaciones estándar de varios antirretrovirales
(Tablas
14, 15, 16, 17, 18 y 19) Existen tres grupos de fármacos antirretrovirales:
1.
Inhibidores de la transcriptasa inversa: dentro de ellos se distinguen:
1.1.
Análogos de nucleósidos (ITIAN).
1.2. No análogos de nucleósidos
(ITINAN): Son un grupo de compuestos de diversa estructura que se unen al sitio
catalítico de la transcriptasa inversa del VIH-1. Son bastante específicos
y a diferencia de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de los nucleósidos y nucleótidos, no tienen ninguna actividad contra
el VIH-2.
1.3. Análogos e nucleótidos (ITIANt).
2. Inhibidores
de la proteasa (IP): Actúan por inhibición de la enzima proteasa
del virus, con lo que evitan su multiplicación.
3. Inhibidores de la
fusión (IF): Se unen a la proteína gp41 de la envoltura y bloquean
los cambios estructurales necesarios para que el virus se una al linfocito CD4
anfitrión, evitando así que el virus penetre, infecte y se duplique
dentro del mismo.
¿Cuándo se debe iniciar el TARGA?
Siguiendo
las recomendaciones del GESIDA/ PNS de 2004 se debe iniciar el tratamiento en
pacientes con infección crónica por el VIH:
1. En todos los
enfermos sintomáticos (categorías B y C).
2. En los pacientes
asintomáticos el inicio dependerá del nivel de linfocitos CD4 y
de la CV (Tabla
20).
¿Qué pautas se deben utilizar?
Como ya
se ha mencionado el tratamiento de inicio debe tener al menos tres fármacos.
Estas pautas deben incluir dos análogos de nucleósidos/nucleótido
(ITIAN/ITIANt) y un no análogo de nucleósido (ITINAN) o bien dos
ITIAN más un IP.
Como pauta alternativa se puede utilizar tres
ITIAN.
¿Se debe tratar la primoinfección?
En la
actualidad no existen suficientes evidencias para recomendar el TARGA en los pacientes
con una infección aguda por el VIH, por lo que en estos casos no se recomienda
su inicio a no ser que existan manifestaciones clínicas graves o una duración
prolongada de los síntomas.
¿Cuáles son los objetivos
del TARGA?
En los pacientes que no han recibido TARGA previo, el objetivo
debe ser disminuir la CV por debajo de los límites de detección
de los métodos comerciales actualmente disponibles, a ser posible medida
mediante técnicas ultrasensibles (<20 a <50 copias/ml), durante el
mayor tiempo posible. En los pacientes tratados previamente, este objetivo es
difícil de obtener y si no se consigue debería intentarse mantener
la CV lo más baja posible.
¿Cómo se controla el
TARGA?
El recuento de linfocitos CD4+ es el criterio más importante
para el inicio del tratamiento ya que es mejor predictor de la progresión
clínica, de la mortalidad y beneficio del TARGA que la CV. Se debe efectuar
una determinación de linfocitos CD4+ cada 3 ó 4 meses en pacientes
asintomáticos.
La CV es el principal parámetro para evaluar
la eficacia del TARGA, para definir el fracaso del mismo, y por tanto, para tomar
decisiones de cambio de tratamiento. Es conveniente efectuar una determinación
de CV a las 4 semanas de haber iniciado el TARGA, como medida de la adherencia
y para comprobar la respuesta virológica. Posteriormente debe realizarse
esta determinación cada 3-4 meses.
¿Qué problemas
tiene el manejo del TARGA?
Los principales problemas son los efectos secundarios
de los diferentes fármacos y las interacciones farmacológicas.
Los
efectos secundarios son numerosos y condicionan con frecuencia su utilización
(Tablas
14, 15, 16, 17, 18 y 19).
Las interacciones farmacológicas (muy
frecuentes sobre todo en el uso de los ITIANN y los IP) adquieren especial importancia
en la infección por el VIH por varios motivos. En primer lugar, los fármacos
utilizados tienen estrechos márgenes terapéuticos y efectos secundarios
potencialmente graves y en segundo lugar los pacientes tienen unas características
metabólicas (estado de nutrición, deterioro inmunitario, etc.) que
los hace especialmente susceptibles a sufrir interacciones farmacológicas,
a lo que se añade la ingesta de un número elevado de fármacos
(polifarmacia).
¿Qué importancia tiene la adherencia al
TARGA?
La falta de adherencia es la principal causa de fracaso terapéutico,
y se correlaciona positivamente con el aumento de los ingresos hospitalarios,
la evolución a sida y la mortalidad del paciente con infección por
el VIH. Además dado el elevado coste del tratamiento (9.500-10.000 euros
por paciente y año) es una importante causa de ineficiencia de los recursos
públicos.
Se considera que la adherencia es adecuada si se toman
más del 95 por ciento de las dosis prescritas. Los estudios realizados
en España muestran que entre un 20-50 por ciento de pacientes con TARGA
presentan una adherencia inadecuada.
La adherencia se puede definir como
la capacidad del paciente para implicarse correctamente en la elección,
inicio y control del TARGA que permita mantener el cumplimiento riguroso del mismo
con el objetivo de conseguir una adecuada supresión de la replicación
viral. La adherencia a corto y largo plazo es el resultado de un proceso complejo
que se desarrolla en diferentes etapas: la aceptación del diagnóstico,
la percepción de la necesidad de realizar el tratamiento de forma correcta,
la motivación para hacerlo, la disposición y entrenamiento de habilidades
para realizarlo, la capacidad de superar las barreras o dificultades que aparezcan,
y el mantenimiento de los logros alcanzados con el paso del tiempo.
Son
numerosos los factores dependientes tanto del paciente, el tratamiento y del personal
sanitario que se han relacionado con la falta de adherencia y por ello se deben
tener diseñadas diversas estrategias ante las distintas causas de incumplimiento
(Tabla 21), de forma que nuestra actuación frente al inicio y continuación
del TARGA esté condicionada por el mismo (Figura
1).
¿Cuál es el papel de A. Primaria en el TARGA?
Las
características del tratamiento, su complejidad y su difícil control
han hecho que éste lo realicen básicamente unidades hospitalarias
destinadas a tal fin. Sin embargo, la relación de cercanía y conocimiento
del paciente y su entorno que tiene el médico de familia hacen que pueda
ser una pieza clave para contribuir a la mejora del cumplimiento del tratamiento,
así como detectar la aparición de efectos secundarios e interacciones
farmacológicas.
VACUNAS
EN PERSONAS INFECTADAS POR VIH
Las personas seropositivas
presentan un deterioro de su sistema inmune, lo que les predispone a padecer enfermedades
infecciosas. Además, este deterioro de su inmunidad hace que la respuesta
a las vacunas sea irregular según su estadio evolutivo, el número
de CD4 y la variabilidad individual.
Las vacunas de gérmenes inactivados,
toxoides y polisacáridos (difteria, tétanos, tos ferina, polio inyectable,
haemophilus influenzae B, neumococo, gripe, hepatitis B) se pueden administrar
sin ningún tipo de modificación. Dicha vacunación debe realizarse
lo antes posible en el curso de la enfermedad.
Las vacunas con gérmenes
vivos atenuados (polio oral, fiebre tifoidea oral, cólera oral, fiebre
amarilla, BCG) no deben administrarse ya que pueden persistir activos y comportarse
como patógenos. Incluso en el caso de la polio oral tampoco debe administrarse
a los convivientes, ya que éstos pueden eliminar el virus por las heces
e infectar al paciente seropositivo (Tabla
22).
El calendario vacunal infantil es el mismo.
Vacuna de la
gripe. Se recomienda su administración anual en todos los pacientes infectados
por VIH, ya que disminuye la incidencia de la enfermedad y evita sus complicaciones.
En pacientes con inmunosupresión grave no está clara su utilización
(CD4<100), porque su respuesta humoral está disminuida y en algunos
casos se ha detectado un aumento de la CV con su administración.
Vacuna
Neumococo. Está especialmente indicada debido a la elevada frecuencia de
neumonía neumocócica. Se debe administrar en la fase inicial de
la enfermedad. En estadios avanzados (CD4<200), es preferible posponer la vacunación
hasta mejorar los CD4. Considerar la revacunación a los 5 años.
Vacuna
Hepatitis A. Indicada si existe además infección por virus C, por
la mayor probabilidad de hepatitis fulminante. Dos dosis con intervalo mínimo
de 6 y un máximo de 12-18 meses, dependiendo del preparado utilizado.
Vacuna
Hepatitis B. Se recomienda en pacientes con marcadores de hepatitis B negativos
(sobre todo en CDVP).
Habitualmente se administran tres dosis según
la pauta 0-1-6 meses. Posteriormente hacer una determinación de anti-HBs,
considerándose protectores títulos >10mU/ml. Si al cabo de unos
años el título desciende, se debe administrar una dosis de refuerzo.
Vacuna
Triple vírica y varicela.- Se puede utilizar en adultos VIH positivos pero
dependiendo del porcentaje de CD4 (>25 por ciento) respecto al total de linfocitos.
PROFILAXIS
POSTEXPOSICIÓN
Profilaxis postexposición
ocupacional (PPEO)
Esta profilaxis se plantea en
el caso de que un trabajador sanitario se exponga accidentalmente al contagio,
bien sea a través de inoculación percutánea (pinchazos, cortes),
contacto con piel lesionada (herida abierta, erosiones, dermatitis) o contacto
con mucosas en el desarrollo de su actividad laboral.
Su uso está
justificado porque la utilización de antirretrovirales en la etapa inicial
de la infección podría evitar la replicación del virus y
por tanto la infección sistémica. Además hay estudios en
que se ha demostrado una disminución de dos tercios de la transmisión
materno-fetal con el uso de zidovudina y en otro estudio retrospectivo de casos-controles,
la zidovudina administrada después de una exposición percutánea
ocupacional en trabajadores sanitarios se asoció a un disminución
de 81 por ciento del riesgo de infección por VIH.
Los CDC han clasificado
los accidentes laborales en función del riesgo de adquisición de
la infección y así establecen las pautas terapéuticas (Tabla
23 y 24).
Además de unas medidas generales a realizar en cualquier
tipo de exposición (Tabla
25) se debe iniciar la administración del tratamiento antirretroviral
precozmente tras la exposición accidental a sangre u otro fluido que contenga
VIH (inicio antes de 6 horas). Se recomienda administrar dos ITIAN (AZT/3TC o
d4T/3TC) en el caso de accidentes de riesgo bajo-moderado o de dos ITIAN más
un IP (lopinavir-ritonavir o indinavir o nelfinavir) o efavirenz, en el caso de
accidentes de riesgo elevado. La duración de la profilaxis no está
establecida, pero se considera que debe administrarse durante un periodo de 4
semanas.
Profilaxis postexposición no ocupacional (PPENO)
El
riesgo de transmisión del VIH a partir de una fuente infectada es variable
según los tipos de exposición (Tabla
26).
Las ventajas de PPENO han sido analizadas por diferentes autores e
instituciones con relación a la patogenia de la infección, otras
profilaxis (materno-infantil y profilaxis ocupacional) y estudios con animales,
hechos que apoyan en mayor o menor grado dicha profilaxis. Los inconvenientes
de la PPENO son fundamentalmente dos. En primer lugar, que no está exenta
de riesgos y en segundo lugar, se corre el riesgo de que su difusión pueda
perjudicar a las estrategias de prevención primaria, en el sentido de que
una supuesta "profilaxis para el mismo día" podría relajar
la seguridad en las prácticas sexuales o la inyección de drogas.
Hay
dos aspectos claves de la PPE: 1) La consulta por parte de una persona solicitando
información acerca de la indicación o no de profilaxis con antirretrovirales,
después de una exposición de riesgo, es una oportunidad importante
para realizar actividades de prevención primaria. Así, la actuación
médica no debe ceñirse exclusivamente a valorar la indicación
de PPE con antirretrovirales, sino que debe contemplar la oferta de la prueba
para el VIH, educación sanitaria para la reducción del riesgo de
adquisición del VIH, valoración del riesgo de transmisión
de otras infecciones, vacunación si procede (hepatitis B, tétanos)
y seguimiento clínico. 2) la decisión de llevar a cabo PPENO con
antirretrovirales ha de ser tomada por el médico y el paciente de forma
individualizada, valorando sus beneficios y riesgos.
La PPENO se aconsejará
únicamente a personas cuya exposición de riesgo sea esporádica
y excepcional si se dan las siguientes condiciones: a) instauración precoz
(preferiblemente en las primeras 6 h, máximo a las 72 h), b) ausencia de
contraindicaciones para la toma de antirretrovirales, y c) garantía de
seguimiento clínico y analítico del paciente.
Los CDC aconsejan
la profilaxis en función del riesgo de exposición, teniendo en cuenta
el estado serológico del paciente "fuente", la vía de
exposición y el tiempo transcurrido desde ésta (Figura
2).
Las pautas preferidas para la PPENO según los CDC pueden
ser:
1. Basadas en uso ITINN: efavirenz + (lamivudina o emtricitabina)
+ (zidovudina o tenofovir).
2. Basadas en IP: lopinavir/ritonavir + (lamivudina
o emtricitabina) + zidovudina.
La duración del tratamiento debe
ser de 4 semanas, debiéndose tomar medidas para facilitar su cumplimentación
y observar la aparición de sintomatología compatible con primoinfección,
que obligaría a replantearlo.
El seguimiento analítico del
paciente expuesto y del paciente fuente, debe incluir además de la determinación
de anticuerpos frente al VIH, otros aspectos para descartar otras enfermedades
infecciosas, así como la posibilidad de embarazo en las mujeres en edad
fértil (Tabla
27).
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