Aportaciones en enfermedades infecciosas (II)
Infecciones de las vías respiratorias bajas

ÚLTIMAS NOVEDADES BIBLIOGRÁFICAS

Criterios de ingreso hospitalario

La gravedad de la NAC es el principal criterio de ingreso hospitalario. La decisión de hospitalización, presenta una gran variabilidad entre los diferentes hospitales, medios asistenciales y profesionales. No es habitual seguir unas normas objetivas y uniformes, ingresándose en muchas ocasiones casos de NAC con bajo riesgo. La estratificación objetiva del riesgo de los pacientes debería ayudar a reducir esta variabilidad y mejorar la decisión de ingreso, así como el abordaje coste-efectivo de la enfermedad. Existen diferentes escalas de predicción de gravedad que pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones sobre el ingreso hospitalario. Una de las más conocidas y refrendadas internacionalmente es el índice pronóstico de severidad (IPS), desarrollada por Fine y colaboradores en 1997. Esta escala identifica a pacientes con NAC de bajo riesgo de mortalidad. Para identificar a los pacientes con riesgo elevado la British Thoracic Society (BTS) desarrolló una escala de predicción de riesgo de mortalidad en las NAC basada en la presencia de una serie de variables que han demostrado incrementar el riesgo de muertes en estos pacientes: edad, confusión mental, frecuencia respiratoria, presión arterial y niveles de nitrógeno ureico (BUN). Una modificación posterior de estos criterios, planteó la supresión del BUN de las variables a considerar (CURB).

Recientemente se ha publicado un estudio prospectivo con 3181 pacientes con NAC atendidos en servicios de urgencias de 31 hospitales americanos, para valorar el poder de discriminación de las 3 reglas de pronóstico (Pneumonia Severity Index, CURB y CURB-65) validadas en la predicción del riesgo de mortalidad a los 30 días (Aujesky D, 2005). La regla PSI presentaba un mayor poder de discriminación para predecir la mortalidad a corto plazo, definiendo una mayor proporción de pacientes en riesgo bajo, y era ligeramente más exacto en la identificación de los pacientes con este tipo de riesgo que las otras 2 escalas. La escala PSI tenían una sensibilidad y un valor predictivo negativo mayor que la regla CURB.

Tratamiento

Diferentes sociedades científicas e institucciones nacionales e internacionales han elaborado en los últimos años guías y/o recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la NAC. El cumplimiento de estas recomendaciones entre los profesionales es muy variable. Existen diferentes estudios que han demostrado que el cumplimiento de estas recomendaciones reduce los costes, días de hospitalización, mortalidad (fundamentalmente en los casos severos) y probablemente el nivel de resistencias a antibióticos de los principales patógenos (Menéndez, 2002).

Los antibióticos son la base del tratamiento de la NAC, contribuyendo de forma significativa al uso de estos fármacos, lo que se asocia inevitablemente con el desarrollo de resistencias bacterianas. El tratamiento antibiótico empírico de la NAC debe ser activo frente a los patógenos más frecuentemente implicados en su etiología y, especialmente, frente a neumococo. En los últimos años ha adquirido una gran relevancia a nivel mundial el aumento del número de cepas de neumococo resistentes a la penicilina y betalactalámicos, que en muchas ocasiones también implica resistencias cruzadas a macrólidos. España es uno de los países con más alta incidencia de cepas de neumococo resistente (Tabla 2), que se relaciona directamente con el aumento del consumo de antimicrobianos (85-90 por ciento de los antibióticos son utilizados en la comunidad). A nivel europeo, desde 1988 la vigilancia epidemiológica de estas resistencias es realiza por el European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) y los datos actualizados se pueden obtener en su página Web (http://www.earss.rivm.nl/)

No obstante, a pesar de los elevados porcentajes de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a betalactámicos, la mayor parte de estudios no han demostrado un impacto negativo de este tratamiento sobre la mortalidad en estos pacientes con infecciones resistentes con CMI < 4 mcg/ml. A penas se han descrito fracasos terapéuticos en NAC con betalactámicos y macrólidos. Estos datos han sido confirmados por diferentes estudios, tanto para betalactámicos como para macrólidos (Rothermel, 2004). También en un reciente estudio realizado en España se compararon los resultados clínicos del tratamiento de NAC con betalactámicos (penicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico a dosis altas). La mortalidad no fue diferente entre el grupo infectado por neumococo susceptible a penicilina frente a neumococos con resistencia intermedia a penicilina (Falco, 2004).

La elección del tratamiento de los pacientes con NAC plantea en muchas ocasiones dudas sobre el antibiótico más adecuado para conseguir efectividad clínica sin generar resistencias. Aunque existen muchos ensayos clínicos que evalúan y comparan la eficacia de los antibióticos para la NAC, éstos son en su mayoría de ámbito hospitalario (pacientes con comorbilidad importante y casos más graves). Además tampoco existen suficientes ensayos clínicos comparativos entre los diferentes antibióticos. En un reciente metanálisis de la biblioteca Cochrane, se evaluó y comparó la eficacia de los grupos de antibióticos en el tratamiento ambulatorios de los adultos con NAC (Bjerre, 2005). Los ensayos analizados no permitieron comparar los efectos de diferentes grupos de antibióticos y el grupo de expertos concluyó que no era posible hacer recomendaciones basadas en la evidencias sobre la elección del antibiótico adecuado para el tratamiento de la NAC.

En las diferentes recomendaciones actuales para el tratamiento empírico de la NAC en pacientes ambulatorios, la primera elección consiste la utilización de un betalactámico (amoxicilina) a dosis altas, reservándose las fluoroquinolonas antineumocóccicas o ketólidos para aquellas situaciones en las que no se puede utilizar un betalactámico o se tenga una elevada sospecha de neumococo resistente o la necesidad de cubrir gérmenes atípicos. La monoterapia con macrólido no estaría justifica como tratamiento inicial, excepto en pacientes con elevada sospecha de etiología por gérmenes atípicos.
En un reciente metanálisis diseñado para comparar la actividad de betalactámicos frente a antibióticos empleados para los casos de NAC por gérmenes atípicos, se concluyó a que lo betalactámicos deberían ser la opción inicial en la mayoría de los casos de NAC no severa (Mills, 2005).

En pacientes que precisan ser hospitalizados, y en ocasiones en pacinets trados a nivel ambulatorio sin una clara orientación etiológica, la primera elección consiste en una combinación de un betalactámico y un macrólido o una fluoroquinolona antineumocóccica. Recientemente se ha publicado una revisión sobre los diferentes estudios publicados en los últimos años para comparar la efectividad de la monoterapia frente a la terapia combinada en el tratamiento de la neumonía neumocóccica (Waterer, GW, 2005). La doble terapia es más efectiva en los casos severos. En los casos de menor gravedad, la monoterapia con fluorquinolonas es igual de efectiva que el tratamiento combinado.

La aparición de nuevos patógenos, el aumento de la tasa de resistencias bacterianas a los antibióticos convencionales, así como el elevado coste asociado con esta patología, ha facilitado la aparición en el mercado nuevos antibióticos para el tratamiento de la NAC (fluoquinolonas respiratorias, telitromicina) y presentaciones de antibióticos clásicos muy eficaces frente a neumococos resistentes (Amoxicilina-ácido clavulánico 2000/125). No obstante, estas nuevas moléculas requieren ser utilizadas de modo racional y responsable, par evitar el incremento de las resistencias.

Las estrategias actuales y pautas para el tratamiento NAC se dirigen hacia el tratamiento ambulatorio siempre que posible para ahorrar costes. Las nuevas fluoroquinolonas podrían ayudar a conseguir estos objetivos. Estos agentes tienen una buena absorción y alta biodisponibilidad y pueden facilitar el tratamiento oral y la interrupción temprana de la terapia intravenosa iniciada a en el hospital. En pacientes hospitalizados o tratados ambulatoriamente que presentan factores de riesgo clínicos para la infección por neumococo resistente, las quinolonas respiratorias representan una opción de monoterapia fiable y una alternativa eficaz a una combinación de betalactámicos con macrólido. Las quinolonas con mayor actividad in vitro frente al neumococo, podrían tener una mayor eficacia clínica, mayor rapidez en la resolución de la fiebre y, potencialmente, menos selección del futuras resistencias por neumococo que se asocian a quinolonas con menos actividad intrínseca (Niederman MS, 2005).

El incremento de las cepas de neumococo de sensibilidad disminuida a penicilinas y betalactámicos que se vence aumentando la dosis del antimicrobiano betalactámico. Una nueva formulación de la asociación amoxicilina-clavulánico (2000/125 mg, dos veces al día), proporciona la liberación inmediata del ácido clavulánico y también la liberación inmediata y sostenida de amoxicilina para mantener concentraciones elevadas en el suero de la amoxicilina que excedan la CMI del patógeno, durante un período ampliado de tiempo (aproximadamente el 50 por ciento del tiempo). Las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de esta nueva formulación, le confieren elevados porcentajes de éxito microbiológico frente a los neumococos con sensibilidad intermedia a penicilinas y betalactámicos, responsables de las infecciones de vías respiratorias altas y bajas. La asociación en liberación retardada amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125 mg cada 12 horas, ha demostrado ser tan eficaz como las presentaciones clásicas (875/125 mg) en el tratamiento de la NAC, y exacerbación de EPOC, sin aumentar los efectos adversos. (McCormack, 2005, Ford AC 2005, File TM 2004).

Los ketólidos constituyen un nuevo grupo de antibióticos que tiene como primera molécula desarrollada a la telitromicina. Son antimicrobianos de amplio espectro, incluyendo a los gérmenes respiratorios más frecuentes de las NAC. Son activos frente a neumococos resistentes a macrólidos y constituye una alternativa en el tratamiento de NAC leve-moderada o en la reagudización de la EPOC leve-moderado, en aquellas situaciones en las que existe una alta probabilidad de un neumococo resistente a macrólidos y betalactámicos.

Recientemente se ha comercializado en nuestro país una cefalosporina de 3ª generación oral, el cefditoren pivoxilo. Su espectro de actividad incluye patógenos Gram-positivos y Gram-negativos respiratorios (neumococo, S. aureus, H.
influenzae, M. catarrhalis), no tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa y tampoco contra microrganismos intracelulares. Los niveles de eficacia clínica y perfil toxicológico e indicaciones son similare a otras cefalosporinas orales 3ª generación.

 

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