Aportaciones
en enfermedades infecciosas (II)
Infecciones de las vías respiratorias
bajas
CASO CLÍNICO
Y REVISIÓN
TEÓRICA
Etiología
La
NAC puede ser causada por una amplia gama de agentes patógenos que incluyen
las bacterias, los agentes bacterianos atípicos e intracelulares y virus.
Generalmente un pequeño grupo de patógenos son los responsables
de la mayoría de casos de NAC (Tabla
3). Es difícil conocer la etiología debido a que en un 40-50
por ciento de los casos, utilizando todas las técnicas diagnósticas
disponibles, no se identifica el patógeno responsable de la NAC. Esta rentabilidad
diagnóstica de las pruebas microbiológicas es todavía menor
en los episodios diagnosticados en AP. Existen pocos estudios sobre la etiología
de las NAC en realizados en AP y la mayor parte de los estudios proceden de enfermos
hospitalizados o atendidos en servicios de urgencias hospitalarios.
La
etiología ha variado en los últimos 10 años dentro en cada
grupo de población, aumentando en general la presencia de patógenos
atípicos, fundamentalmente Legionella pneumophila, Clamydia pneumoniae
y virus. Los patógenos atípicos son responsables del 20-40 por ciento
de las NAC, con una amplia variación geográfica. Los virus podrían
estar presentes en el 15-25 por ciento de los casos. No obstante, el Streptococco
pneumoniae (neumococo) continua siendo el germen más frecuentemente encontrado
en los aislamientos de muestras respiratorias y está presente en un 20-60
por ciento de los casos (Tabla 4). Los bacilos gramnegativos (BGN) constituyen
el 10 por ciento de los casos. Aunque generalmente la NAC suele tener una etiología
monomicrobiana, un 10-15 por ciento de las NAC presentan una etiología
mixta (típicos/atípicos).
La frecuencia de determinados patógenos,
viene condicionada en muchas ocasiones por una serie de variables dependientes
de la situación basal del paciente y de la enfermedad, así como
de circunstancias demográficas, ambientales y epidemiológicas (Tabla
5):
1. Gravedad de la enfermedad en el momento de su presentación
y ámbito de presentación y manejo de la misma (Tabla 4). En general
en los episodios de NAC tratados de forma ambulatoria es más frecuente
la presencia de neumococo y de patógenos atípicos. Las cepas de
neumococo invasivas, son más comunes en los episodios garves, junto a BGN,
legionella sp o S. aureus.
2. Presencia de comorbilidad. Es el factor etiológico
más determinante. La presencia de EPOC el factor más frecuentemente
implicado y se asocia a infección por H. influenzae, M. catarrhalis y neumococo.
La insuficiencia cardiaca congestiva es un factor de riesgo para NAC e infecciones
virales. La diabetes aumenta la probabilidad de neumonía neumocócica
bacteriémica y por S. aureus (Tabla
5).
3. Factores de riesgo para infecciones resistentes a los antimicrobianos
más frecuentemente empleados en infecciones respiratorias altas o por gérmenes
poco frecuentes (Tablas 3 y 6).
4. Edad. No condiciona la etiología,
excepto la mayor presencia de Mycoplasma pneumoniae en pacientes más jóvenes
y la mayor frecuencia de formas severas por neumococo invasivo y legionella de
NAC en mayores de 65 años. La edad además aumenta la probabilidad
de desarrollar una NAC, en mayores de 75 años aumenta el riesgo relativo
de NAC (4,7 veces). No obstante, la edad por sí misma y como factor aislado,
no debe de condicionar el ingreso hospitalario.
5. Zona geográfica.
Existe una variabilidad geográfica en la distribución de patógenos
atípicos. La Coxiella burneti es más frecuente en País Vasco,
cornisa Cantábrica y Castilla-León, mientras que la legionella en
más común la zona levantina.
6. Existen otros factores relacionados
con una mayor frecuencia de determinados patógenos:
a. El alcoholismo
es un factor independiente de riesgo de NAC y de gravedad de la presentación.
En estos pacientes aumenta la frecuencia de neumonía por aspiración.
La aspiración broncopulmonar del contenido orofaríngeo origina una
etiología con frecuencia polimicrobiana, con predominio de los anaerobios.
b.
El tabaquismo se ha asociado a un incremento de NAC de cualquier etiología.
Aumenta la probabilidad de neumonía neumocócica invasiva (4 veces),
C. pneumoniae y Legionella spp.
El conocimiento de todos estos factores, supone
una información determinante para establecer una sospecha etiológica
y seleccionar el tratamiento empírico más adecuado.
Los principales
gérmenes responsables de las NAC presentan algunas características
diferenciales:
1. Neumococo. Es la causa más frecuente de NAC en
pacientes de todas las edades (20-60 por ciento). Produce cuadros leves y también
formas bacteriémicas en el 13-40 por ciento de los casos. Es responsable
del 70 por ciento de las neumonías bacteriemias y del 65 por ciento de
las muertes por neumonía (tasa de mortalidad de 20-30 por ciento). Los
casos más graves, se presentan en pacientes con EPOC y diabetes. Es más
frecuente en invierno y primavera y es la etiología más común
tras la infección gripal. Los factores de riesgo de infección neumocóccica
son la edad avanzada, tabaquismo, institucionalización, deterioro cognitivo,
EPOC, estados de desnutrición o enfermedades debilitantes. Además,
el tabaquismo constituye el factor de riesgo independiente más importante
de enfermedad neumocóccica invasiva.
2. Haemophylus influenzae. Es la
segunda etiología más frecuente de neumonías bacterianas
(3-10 por ciento). Afecta principalmente a pacientes y fumadores, mayores de 65
años y con presencia de comorbilidad, fundamentalmente EPOC. Es menos frecuente
en jóvenes sanos, aunque está aumentando en jóvenes con infección
VIH.
3. Mycoplasma pneumoniae (14-20 por ciento de los casos). Puede afectar
a pacientes de cualquier edad, pero es más frecuente adultos jóvenes
(< 50 años), sin patología asociada. Es responsable de brotes
epidémicos en ambientes familiares e instituciones cerradas (colegios,
cuarteles), con una elevada transmisibilidad (90 por ciento de los contactos).
4.
Chlamydia pneumoniae (8-30 por ciento). Es uno de los patógenos cuya incidencia
está aumentando en los últimos años (10 por ciento). Ocasiona
episodios de NAC esporádicas y también en brotes epidémicos.
Afecta a pacientes jóvenes, con síntomas de larga evolución
y que en muchas ocasiones han recibido tratamiento antimicrobiano previo. En general,
el cuadro clínico es leve y autolimitado, aunque puede ser causa de NAC
severa, principalmente en personas de edad avanzada (Tabla
1). Los pacientes con EPOC pueden desarrollar exacerbaciones agudas por este
germen. En alguna ocasión puede asociarse a coinfección con neumococo
y el pronóstico depende de la infección por este patógeno.
Otra especie del grupo, la Chlamydia psittaci, se transmite a los humanos vía
aerosol (excrementos o plumas), a partir de las aves domésticas y de corral.
Las especies que lo transmiten con mayor frecuencia son los canarios, loros y
periquitos. No obstante sólo en un 20 por ciento de las ocasiones se encuentra
en antecedente epidemiológico.
5. Legionellas spp (3-13 por ciento).
La Legionella pneumophila es una causa frecuente de neumonía con presentación
inicial grave, con una tasa de mortalidad entre 5-25 por ciento. La incidencia
de legionella está aumentando en España, siendo endémica
en determinadas áreas como la mediterránea. Cursa en forma de brotes
epidémicos por exposición a aerosoles generados en las torres de
refrigeración e instalaciones de agua caliente, pero la mayoría
de las ocasiones se presenta como casos aislados. En situación no epidémica
supone entre el 1-5 por ciento de los casos de NAC y se presentan en verano e
inicio del otoño. Se considera un patógeno oportunista y entre los
factores de riesgo para la enfermedad se encuentran la edad avanzada, tabaquismo,
EPOC, inmunosupresión, hospitalización y enfermedades graves asociadas.
La infección es infrecuente en adultos jóvenes. No obstante un tercio
de los pacientes afectados no presenta ningún factor de riesgo.
6. S.
aureus. Más frecuente en paciente diabéticos o con insuficiencia
renal. Es muy común su actividad ligada a los casos de NAC durante las
epidemias de infección por influenza en la comunidad. Es una causa frecuente
de NAC severa en el adulto (Tabla
1).
7. Bacilos gramnegativos aerobios entéricos (Klebsiella pneunoniae,
Escherichia coli, Proteus spp....). Responsables de NAC en pacientes con enfermedades
subyacentes, alcohólicos, EPOC, residentes en instituciones y en aquellos
expuestos previamente a antibioterapia. Están presentes en el 10 por ciento
de las NAC que precisan hospitalizaciones y aumenta de forma notable en los ingresados
en la unidad de cuidados intensivos.
8. Pseudomonas aeruginosa (4 por ciento).
Está presente en portadores de alteraciones estructurales de su aparato
respiratorio (bronquiectasias, fibrosis quística) y es una causa frecuente
de NAC severa.
9. Los virus respiratorios están adquiriendo cada vez
más importancia en la etiología de la NAC. En algunos estudios supone
el 15-25 por ciento de los casos de NAC, la mayoría de las veces como etiología
única. El virus más frecuentemente implicado es el de la gripe.
También son frecuentes los casos por el virus respiratorio sincitial. En
la mayoría de las veces predisponen a sobreinfecciones bacterianas y ocasionan
cuadros de coinfección con cierta gravedad.
10. Moraxella catarrhalis.
Es una infección frecuente en pacientes con EPOC e inmunodeprimidos.
11.
Los hongos raramente causan neumonías comunitarias, salvo en áreas
endémicas.
12. Una causa importante de neumonía por aspiración
(3-15 por ciento). La mayoría de las ocasiones deriva en una neumonitis
química. En los casos de etiología infecciosa predominan los agentes
anaerobios de la boca. Se sospecha su participación cuando hay trastornos
de conciencia o de deglución, mala higiene dentaria, periodontitis y/o
sinusitis crónica.
Diagnóstico
Diagnóstico
sindrómico
Los 2 objetivos principales del diagnóstico
en la NAC son la confirmación del episodio de neumonía y establecer
la etiología de la misma.
Diagnóstico clínico
Caso
clínico
En el mes de noviembre, JLMG, varón de 49 años,
acude a consulta por cuadro de 2 días de evolución de disfonía,
tos seca y dolor retroesternal con la tos, sin disnea. Es un varón obeso
(IMC: 33), bebedor moderado (< 10 gr a la semana), fumador desde los 18 años
que actualmente fuma 15 cigarros/día (cuantificación: 22 paquetes-año)
y trabaja como conductor de autobuses. No presenta patologías conocidas
ni otros antecedentes de interés. No se conocen alergias a medicamentosas.
Además de los síntomas descritos refiere malestar general y artromialgias
generalizadas con fiebre termometrada (38,2º C), sin escalofríos.
En la exploración física se encuentra eupneico, sin cianosis, frecuencia
cardiaca de 72 latidos/minuto y normotenso. En la exploración de las vías
respiratorias muestra ligera hiperemia orofaríngea, con auscultación
pulmonar normal. El primer interrogante que se debe plantear ante un paciente
con clínica de infección respiratoria es si nos encontramos realmente
ante un episodio de NAC neumonía o se trata de otro episodio de infección
respiratoria de las vías bajas o altas.
En Atención Primaria
el diagnóstico de neumonía no es siempre fácil. La dificultad
del diagnóstico correcto, reside en que el mismo se realizará siempre
en términos de probabilidad. La probabilidad de la existencia de un episodio
de NAC en un paciente con síntomas respiratorios agudos, depende de la
prevalencia de la enfermedad en la zona y de las manifestaciones clínicas
que presente. En AP la dificultad es mayor, debido a la menor prevalencia de la
enfermedad (3-5 por ciento de los pacientes con síntomas respiratorios)
y a la menor gravedad de los episodios (sintomatología menos productiva
e indeterminada). Además en este ámbito, la incidencia de episodios
de infección respiratoria alta es elevada y su sintomatología no
se diferencia en muchas ocasiones de que presentas los pacientes con neumonía.
A
pesar de las dificultades existentes, en AP es fundamental realizar un diagnóstico
sindrómico de neumonía ante un cuadro clínico de sospecha,
pues de éste dependerá la decisión de iniciar precozmente
un tratamiento antibiótico empírico. En la neumonía el retraso
en la instauración de este tratamiento se asocia a un aumento de la mortalidad.
Por otra parte el diagnóstico incorrecto propiciaría la utilización
inadecuada de antibióticos lo que facilitaría el incremento de las
resistencias bacterianas.
Sindrómicamente la NAC se define por la
existencia de un cuadro clínico compatible con infección respiratoria
baja y la presencia de un infiltrado (alveolar ó intersticial) en la radiografía
de tórax. El diagnóstico clínico precisa por lo tanto de
un estudio radiológico para aumentar la seguridad diagnóstica del
episodio.
La sospecha clínica diagnóstica de neumonía,
fundamentalmente en pacientes jóvenes, debe basarse en la existencia de
un cuadro clínico compatible. El cuadro clínico de neumonía,
generalmente se caracterizada por la presencia de síntomas respiratorios
de las vías bajas(tos de reciente aparición o aumento de la preexistente,
acompañada generalmente de otros síntomas respiratorios bajos como
la expectoración de instauración reciente o de características
cambiantes respecto a la existente previamente, dolor torácico pleurítico
y dificultad respiratoria de intensidad variable), acompañado de una afectación
del estado general (alteración de constantes clínicas generales
como fiebre ó hipotermia con o sin escalofríos, sudoración,
taquipnea y taquicardia) y además, presencia de signos focales en la exploración
pulmonar (roncus, crepitantes, soplo tubárico, matidez, disminución
del murmullo pulmonar, broncofonía y egofonía). En ancianos o inmunodeprimidos
la clínica de presentación es con frecuencia extrarrespiratoria
e inespecífica (confusión, decaimiento, empeoramiento de enfermedad
subyacente, anorexia) y no es rara la ausencia de fiebre, dificultando el diagnóstico
de neumonía. Además es frecuente en estos pacientes la presencia
de enfermedades crónicas subyacentes, cuya sintomatología dificulta
aún más la detección de los signos clínicos clásicos
de neumonía.
Ninguno de los síntomas o signos clínicos
analizados aisladamente, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar
NAC. Tampoco la ausencia de cualquiera de los signos de afectación general
(fiebre, taquicardia, taquipnea) o de alteraciones en la auscultación pulmonar,
reduce en forma significativa esta probabilidad. Las variables que predicen con
mayor probabilidad la presencia de neumonía, es la auscultación
anormal, el dolor pleurítico y la disnea. La agrupación de síntomas
y signos aumenta la probabilidad diagnóstica. La presencia de tos, fiebre,
taquipnea y crepitantes aumenta la probabilidad de NAC hasta un 18-42 por ciento
en AP y entre 32-60 por ciento en el medio hospitalario. El dato clínico
más sensible es la asociación de fiebre con algún síntoma
respiratorio, fundamentalmente tos, aunque el dolor pleurítico es el síntoma
más específico.
En nuestro caso el paciente presentaba signos
de infección respiratoria aguda (tos, sin expectoración, ni disnea),
síntomas de afectación general (fiebre) con auscultación
pulmonar normal. Además la época del año, Noviembre, donde
existe una mayor incidencia de episodios de infección respiratoria tanto
de las vías altas como de las bajas, dificulta el diagnóstico diferencial
del proceso. Ante un auscultación normal y una sintomatología respiratoria
de vías bajas poco específica, el paciente fue diagnosticado de
infección respiratoria alta (probable laringotraqueitis aguda), aconsejándose
tratamiento con antitérmicos (Paracetamol 1000 mg/8 horas), reposo relativo,
ingesta de líquidos y baja laboral, citándole para la revisión
en 3 días.
Las manifestaciones clínicas también pueden
tener una importancia para ayudar a establecer el diagnóstico etiológico.
Clásicamente se han definido dos síndromes clínico-radiológicos
con implicaciones etiológicas, el síndrome típico o neumónico
y el atípico o no bacteriano (Tabla
7). No obstante, en la mayoría de los pacientes no existe una buena
correlación entre la forma de presentación clínica y el agente
causal (Tabla
8). En muchas ocasiones, fundamentalmente en los casos de NAC no severas,
esta diferenciación entre síndromes típico y atípico,
no puede realizarse al cursar con manifestaciones clínicas inespecíficas.
Las formas atípicas en muchas ocasiones se confunden con episodios de infección
respiratoria alta. A pesar de las limitaciones, en ciertos casos como los adultos
jóvenes sin enfermedades asociadas esta distinción si puede realizarse.
Además para facilitar el manejo clínico de los cuadros de NAC, en
la práctica clínica, atendiendo a las características clínicas
y radiológicas, la neumonía se clasificación en 3 grupos:
NAC típica, atípica o indetermina.
A pesar de las limitaciones
expuestas, la valoración clínica es obligatoria en todos los pacientes
con neumonía, recogiendo también los factores de riesgo clínico
y epidemiológico.
Diagnóstico radiológico
Caso
clínico
En la revisión realizada 3 días después,
persistía la fiebre alta (38,8º) sin escalofrios, tos seca muy persistente
sin disnea, con mialgias generalizadas y molestias digestivas inespecíficas
(distensión epigástrica, nausea sin vómitos). Continuaba
con tos escasamente productiva y dolor retroesternal acompañante. La auscultación
pulmonar había cambiado, presentando algunos roncus en campos inferiores,
sin otros ruidos añadidos. Estaba eupneico (17 rpm.), frecuencia cardiaca:
70 latido/minuto y TA:135/90. No se existía cianosis ni otros signos de
dificultad respiratoria.
La duda que nos plantea el caso es si debemos
o no solicitar un estudio radiológico al paciente para confirmar o descarta
un episodio de NAC.
La historia clínica y la exploración
no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico
de NAC. La mayoría de la Sociedades Científicas recomiendan que
en todo paciente con sospecha de NAC sea obligada la realización de radiografía
postero-anterior y lateral de tórax. No se aconseja iniciar un tratamiento
empírico frente a una NAC, sin disponer de una radiología torácica.
La
radiografía de tórax es considerada la prueba de referencia para
el diagnóstico de neumonía por los siguientes aspectos:
o
Permite confirmar la presencia del infiltrado y establecer el diagnóstico
de neumonía.
o Puede ayudar a identificar al patógeno mediante
ciertos patrones orientativos (Tabla 9).
o Permite establecer localización,
extensión y gravedad del proceso (presencia de complicaciones), con las
consiguientes implicancias pronósticas y de manejo.
o Establece la situación
basal para evaluar la respuesta al tratamiento, principalmente en pacientes de
alto riesgo.
o Facilita le diagnóstico diferencial, evitando el uso
innecesario de antibioterapia.
o Es una técnica accesible, con escasa
iatrogenia y puede aportar con frecuencia información importante.
Una
de sus limitaciones es la incapacidad para discriminar entre una neumonía
y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos.
Los falsos negativos
son infrecuentes. Aunque un 45 por ciento de los pacientes con 4 ó 5 síntomas
considerados indicativos de neumonía, tiene un estudio radiológico
normal, la coexistencia de varios estos síntomas y/o signos aumenta la
probabilidad pre-prueba y el rendimiento diagnóstico de la radiología.
La normalidad del estudio radiológico en pacientes con NAC, puede ocurrir
en inmunodeprimidos (agranulocitosis) o en las fases iniciales del proceso o infecciones
por Pneumocystis carinii (30 por ciento). En estos casos, si se sospecha la infección
debe realizarse una nueva placa en 48 horas.
La ausencia
de confirmación radiológica o imágenes no concluyentes, en
pacientes con sospecha de NAC y afectación clínica importante, no
debería reemplazar el juicio clínico y demorar el inicio del tratamiento.
Cuando la sospecha clínica de NAC es elevada y no se disponga de la posibilidad
de realizar una radiología, debe iniciarse el tratamiento antibiótico
lo antes posible.
Los patrones radiológicos son variados e inespecíficos
(alveolar, bronconeumonía, intersticial.) y no son útiles la mayoría
de las veces para predecir la etiología de la neumonía. No obstante,
en ocasiones se pueden establecer algunas diferencias y orientar hacia determinadas
etiologías (Tabla 9). La imágenes de consolidación, características
de la etiología neumocóccica, son menos frecuentes en los casos
de NAC por M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus. La presencia de complicaciones
radiológicas (afectación multilobar, derrame pleural), son más
frecuentes en la infección neumocócica bacteriémica e indican
gravedad. La neumonía por Mycoplasma se asocia generalmente a dos tipos
de patrones: alveolar con distribución segmentaria o infiltrado retículo-nodular
difuso bilateral. La legionela puede suele producir una afectación es unilateral
alveolar segmentario-lobar o difuso y parcheado. Los virus suelen cursar con un
patrón retículo-nodular y son raras las complicaciones. En la infección
por aspiración, son frecuentes las opacidades bilaterales y multicéntricas
en hemitórax derecho (principalmente en lóbulo inferior derecho),
de localización perihiliar y basal, pero también patrones atípicos.
En estos pacientes es alto el riesgo de desarrollar cavitación y abscesos
pulmonares.
La dificultad se encuentra en decidir a qué pacientes
con síntomas respiratorios agudos se solicita el estudio radiológico.
Como se ha comentado anteriormente la probabilidad de neumonía
depende de la prevalencia de la enfermedad y de las manifestaciones clínicas.
En AP se aconseja solicitar un estudio radiológico para descartar neumonía
en las siguientes circunstancias:
1.- Adultos con un cuadro clínico
que implica una elevada sospecha de NAC por la presencia de síntomas respiratorios
bajos (tos y expectoración con o sin disnea), junto a algún signo
focal de afectación neumónica en la auscultación pulmonar
y la afectación del estado general (fiebre, taquicardia y/o taquipnea).
2.-
Mayores de 65 años con afectación brusca del nivel de conciencia,
anorexia y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa
desconocida, con o sin síntomas respiratorios, fundamentalmente si se encuentran
alteraciones focales en la auscultación pulmonar.
3.- Paciente con comorbilidad
importante que presenta síntomas clínicos de infección respiratoria
tos, cambios en la expectoración y/o fiebre.
En pacientes con tos
y/o fiebre de corta evolución asociados a síntomas de infección
respiratoria alta (odinofagia, rinorrea, cefalea frontal, otalgia), en ausencia
de signos focales en la auscultación pulmonar, no estaría indicado
realizar inicialmente un estudio radiológico.
En nuestro caso, ante
los hallazgos clínicos que presentaba el paciente en la revisión
que aumentaba la probabilidad de un síndrome neumónico, se solicitó
un estudio radiológico de tórax. En la radiografía de tórax
se encontró un a condensación neumónica en LID con broncograma.
Resto de campos normales, sin derrame pleural. Con estos hallazgos, el cuadro
más probable era una NAC.
Diagnóstico de
laboratorio
La siguiente cuestión a la que debemos responder ante
un caso de neumonía es si es preciso realizar alguna otra prueba complementaria,
además del estudio radiológico.
En los casos de neumonía
tratados a nivel ambulatorio, con excepción de la radiología, no
es necesario realizar ninguna otra prueba complementaria. En pacientes ancianos
o con patología cardio-respiratoria crónica, se podría recurrir
al pulsioxímetro a nivel ambulatorio para detectar el grado de oxigenación.
En varias guías de práctica clínica, recomiendan siempre
que sea posible la evaluación en AP de la oxigenación del paciente
mediante la pulsioximetría. Niveles de saturación < 90 por ciento
obligan a una derivación hospitalaria. Las pruebas de laboratorio (hemograma,
bioquímica elemental, gasometría arterial) deben realizarse en todo
paciente con neumonía que es valorado en cualquier servicio de urgencia
hospitalario, para evaluar su gravedad y posibilidades de ingreso.
La determinación
de PCR, no ha demostrado ser útil para el diagnóstico etiológico
de los casos de infección respiratoria baja (bacteriana frente a vírica),
ni para la valoración de la severidad del proceso.
Nuestro caso
no presentaba a priori un cuadro que hiciese pensar en una neumonía grave.
No obstante, es obligatorio realizar una valoración de la severidad del
cuadro, aunque a priori el juicio clínico nos oriente hacia un cuadro de
una gravedad menor.
Diagnóstico etiológico:
estudios microbiológicos
Otra cuestión
a plantearse tras el diagnóstico de NAC es si podemos conocer la etiología
de la infección y si disponemos herramientas rápidas, lossuficientemente
sensibles y específicas para efectuar este diagnóstico.
Como
en cualquier otro proceso infeccioso, sería ideal conocer el microorganismo
responsable. Existe una controversia sobre la necesidad de llegar a un diagnóstico
etiológico en la NAC. El motivo fundamental es el pobre rendimiento de
las pruebas microbiológicas (baja sensibilidad y especificidad). Aplicando
las técnicas diagnósticas microbiológicas adecuadas, únicamente
en la mitad de los casos de NAC diagnosticadas en el ámbito hospitalario
y en la tercera parte de los casos a nivel ambulatorio, se obtiene un diagnóstico
etiológico. La sensibilidad de estas pruebas es especialmente baja en los
pacientes que presentan cuadros no severos, de manejo habitual en AP. Además
el hecho de conocer la etiología, no se ha demostrado efectivo para modificar
el pronóstico de las NAC. Por otro lado, con excepción de la tinción
de Gram del esputo y la determinación de antigenurias, el resto de pruebas
no suministran una información rápida y puede retrasar el inicio
del tratamiento empírico.
Los datos a favor de realizar un diagnóstico
etiológico serían la posibilidad de realizar un tratamiento antimicrobiano
adecuado frente al germen responsable, identificar a los patógenos de interés
epidemiológico, los patógenos nuevos o resistentes a antibióticos
y determinar el patrón de sensibilidad de la zona.
Las recomendaciones
científicas y guías clínicas actuales, consideran innecesario
realizar estudios microbiológicos a todos los pacientes con NAC. En los
pacientes tratados en AP, no es necesario recurrir a estas pruebas, excepto en
aquellos casos en los que persista algún tipo de sintomatología
respiratoria tras el tratamiento (descartar tuberculosis) o por alguna razón
epidemiológica. Los estudios microbiológicos se reservan para los
pacientes hospitalizados y su extensión depende de la gravedad del proceso
y la respuesta al tratamiento. En general, a los pacientes con NAC que acuden
a un servicio de urgencia y no precisa hospitalización, se aconseja la
realización de un Gram de esputo para orientar inicialmente el tratamiento
empírico. A los pacientes hospitalizados (no ingresados en UCI) se aconseja
la realización de 2 hemocultivos (medios aerobios y anaerobios), estudio
del esputo. La determinación urinaria de antígenos de neumococo
y legionella suele realizarse para los casos severos.
No existen estudios
que hayan identificado cuáles son las pruebas diagnósticas etiológicos
que deben aplicarse en la NAC. Las utilizas con mayor frecuencia son:
Examen
bacteriológico de la expectoración: tinción de Gram
y
cultivo de esputo
La muestra del esputo debe reunir unas buenas
condiciones que asegure que no está contaminada (> 25 leucocitos PMN
y < 10 células respiratorias epiteliales, por campo de 10 aumentos).
Las muestras obtenidas deben ser remitidas rápidamente al laboratorio (factor
limitante para la utilización de esta técnica en AP).
Tinción
de Gram y observación directa. Ayuda en la elección inicial de la
terapia empírica. Tiene una elevada especificidad (85 por ciento) y baja
sensibilidad (60 por ciento) para detectar neumococo. Empleando otras técnicas
de tinción también puede identificar otros patógenos como
Mycobacterium, Legionella spp (fluoresceína), pneumocistiis carinii. La
validez del la prueba disminuye en los pacientes que han recibido tratamiento
antibiótico.
Cultivo de esputo. Tiene baja sensibilidad (60 por
ciento) y una especificidad variable (14-100 por ciento) y es de menor utilidad
que la tinción del esputo. Debe correlacionarse con los resultados de la
tinción. Su principal utilidad radica en la posibilidad de documentar la
sensibilidad de los distintos gérmenes a los antibióticos. Determinados
patógenos frecuentes en las NAC (anaerobios, mycoplasma, chlamydia, Legionella,
micobacterias, Pneumocystis) no pueden cultivarse. Un resultado negativo aumenta
la posibilidad de estos gérmenes y su negatividad para patógenos
como S. aureus y bacilos gramnegativos los descarta. Puede se útil para
detectar las cepas de neumococos resistentes a penicilinas.
Hemocultivos
La
sensibilidad varía entre el 0,5 y el 20 por ciento dependiendo de la gravedad
del cuadro clínico. La prueba tiene una elevada especificidad y su positividad
suele considerarse prueba definitiva del agente etiológico de la NAC.
Estudios
serológicos
Los estudios serológicos, ayudan a determinar
de forma retrospectiva infecciones por patógenos "atípicos"
(Chlamydia, Micoplasma, Legionella, virus). Tienen un interés epidemiológico
y no se utilizan de forma rutinaria.
Pruebas de detección
rápida
Son técnicas en desarrollo, con un uso aún
no difundid de forma amplia. Identifican de forma rápida los gérmenes
en secreciones o muestras orgánicas mediante la biotecnología de
la Reacción en cadena de la polimerasa (Chlamydia, Micoplasma, Legionella)
y test rápidos de detección antigénicos urinarios (neumococo,
legionella). Estas técnicas no se realizarán de forma rutinaria
pero pueden tener un papel en pacientes con cuadros severos.
Pruebas
complementarias invasivas
(Aspiración transtraqueal, punción
percutánea transtorácica, fibrobroncoscopia, punción pleural,
biopsia pulmonar). Quedan restringidas a pacientes inmunodeprimidos o ingresados
en unidades de tratamiento intensivo.
Diagnóstico
diferencial
El cuadro clínico de la neumonía
es tan poco específico que no permite diferenciar con certeza el paciente
con NAC de otras patologías o condiciones respiratorias agudas (gripe,
bronquitis, EPOC reagudizado, infecciones respiratorias altas) o no infecciosas
(embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasia de pulmón,
enfermedades inflamatorias pulmonares,…).
Para realizar el diagnóstico
diferencial es fundamental aumentar la seguridad diagnóstica de NAC. La
tos acompañada de expectoración, con o sin disnea, especialmente
si se acompaña de algún síntoma de compromiso del estado
general (fiebre, escalofríos, sudoración, mialgias) y de auscultación
pulmonar anormal, hacen pensar en una neumonía. La demostración
de un infiltrado neumónico en la radiología aumenta la precisión
del diagnóstico. En el medio extrahospitalario, la presencia de síntomas
respiratorios agudos, sin síntomas y/o signos de afectación vital
y auscultación normal, hacen poco probable el diagnóstico de neumonía.
Las formas atípicas se confunden en ocasiones con la bronquitis aguda y
determinadas formas de infección respiratoria alta.
En todo proceso
infeccioso respiratorio de las vías bajas, el diagnóstico diferencial
debe hacerse entre NAC, exacerbación infecciosa de la gudización
de la EPOC y alguna otras entidad infecciones de las vías latas (gripe,
laringo-traqueitis y/o bronquitis aguda). Los procesos respiratorios altos son
autolimitados y aunque en ocasiones la neumonía también evoluciona
favorablemente sin tratamiento, la no mejoría de la infección respiratoria,
además las propias características clínicas de estas entidades
pueden ser elementos de apoyo para el diagnóstico diferencial (cefalea,
síntomas nasales, óticos o faríngeos acompañantes,
artromialgias, pérdida de apetito y tos seca). En la bronquitis aguda además
de la tos y la expectoración, no suele estar presente la fiebre, la auscultación
pulmonar es normal y no es frecuente la existencia de fiebre. Existe por otro
lado un contexto epidemiológico que hacen más probable la etiología
vírica del proceso respiratorio, frecuente en los cuadros de vías
altas.
En la reagudización de la EPOC, la expectoración suele
ser abundante y de contenido purulento. La auscultación es normal (no signos
de condensación) y existen antecedentes de enfermedad pulmonar crónica
y de alguna reagudización previa.
Otro de los procesos infecciosos
que pueden imitar en su presentación a la NAC es la tuberculosis. En estos
casos no se suele encontrar una respuesta al tratamiento correcto y persisten
síntomas respiratorios e infecciosos (síntomas generales, febrícula,
tos productiva, dolor torácico).
En los episodios en los que no
existe una respuesta clínico-radiológica al tratamiento inicial,
debe replantearse el diagnóstico diferencial con causas no infecciosas
como una neoplasia subyacente (fundamentalmente en pacientes con factores de riesgo
para neoplasias y deterioro clínico a pesar del tratamiento empírico
adecuado) o el embolismo pulmonar. La fiebre y la afectación radiológica
no son las manifestaciones frecuentes del embolismo pulmonar. No obstante se debe
pensar en esta entidad en pacientes con factores de riesgo (inmovilización,
obesidad, cirugía).
Las neumonitis por hipersensibilidad pueden
simular un cuadro de neumonía atípica. En este caso es importante
la realización de una historia clínica ambiental.
Manejo
terapéutico de la NAC
La duda que nos plantea
un caso de neumonía diagnosticado en AP es si debemos derivar al paciente
al hospital para su manejo más adeudado o por el contrario la derivación
es innecesaria y podemos manejarlo con seguridad en nuestro medio, sin que eso
suponga un riesgo para el paciente.
Valoración
pronóstica
y criterios de derivación e ingreso hospitalarios
La
decisión más importante para el tratamiento, es la elección
del ámbito de atención del cuadro (ambulatorio, hospitalario o UCI).
Para ello se realiza una valoración pronóstica de la severidad del
episodio que es obligada en todo paciente con neumonía. La gravedad de
la NAC es el principal criterio de ingreso hospitalario. La identificación
de los pacientes de alto riesgo ayudaría a decidir la ubicación
y la duración óptima del ingreso y reduciría la mortalidad
y los costes asociados.
Existe una gran variabilidad entre los profesionales
y centros en la toma de decisiones en relación a la hospitalización
de los enfermos, con oscilaciones entre el 20 y 65 por ciento en el porcentaje
de ingresos. En muchas la decisión se toma únicamente de acuerdo
a una impresión clínica subjetiva.
Las herramientas más
clásicas utilizadas para determinar la necesidad de ingreso hospitalario,
se basan en la presencia de una serie de factores de riesgo que han demostrado
estar asociados a una mayor morbimortalidad. Estos factores dependen del propio
paciente (edad, comorbilidad grave asociada, factores psicosociales) y del episodio
de neumonía (circunstancias clínicas y exploratorias indicadoras
de gravedad) (Tabla
10). En la actualidad, para complementar estas herramientas se emplea la información
obtenida mediante la aplicación de una serie de escalas pronósticas.
Estas reglas han sido validadas a nivel internacional y estiman la probabilidad
de muerte de un paciente con NAC. El objetivo de las mismas es incrementar la
posibilidad de un seguimiento ambulatorio y disminuir los ingresos innecesarios,
mediante la diferenciación entre pacientes con bajo riesgo de muerte (tratamiento
ambulatorio) y los de alto riesgo de muerte (hospitalización).
Las
escalas están elaboradas con una serie de variables que predicen de forma
independiente la mortalidad debida al episodio de neumonía. No obstante
es importante aclarar que ningún factor pronóstico aislado es específico
y sensible para predecir la mortalidad.
En la actualidad existen 2 escalas
de predicción de gravedad, incluidas en distintas guías de tratamiento
de NAC:
Pneumonia Severity Index (PSI) y las reglas de la BTS (CURB-65
y CURB). El PSI identifica a los pacientes de bajo riesgo de muerte. Las reglas
de la BTS son más simples y permiten identificar a los pacientes con alto
riesgo de muerte.
La escala propuesta por Fine y colaboradores, evalúa
el riesgo de mortalidad de las NAC, mediante la estratificación de los
pacientes en 5 clases de riesgo (I-V). La clasificación en estas clases
se realiza utilizando 20 variables de riesgo pertenecientes a las siguientes categorías:
edad y sexo, presencia de comorbilidad, hallazgos clínico-exploratorios
y resultados de pruebas radiológicas y de laboratorio (Tabla
11). La regla se aplica en dos etapas, en la primera se identifica a los pacientes
con riesgo bajo (grado I) y la segunda sirve para asignar al paciente en las clases
II-V (Figura 1). El modelo posibilita establecer una clasificación pronóstica
cuantitativa y permite establecer comparaciones de resultados. Identifica a los
pacientes con una probabilidad de muerte baja y constituye una herramienta para
la decisión de tratamiento ambulatorio (Figura
1). En general porcentajes de riesgo inferiores al 3 por ciento son subsidiarios
de tratamiento ambulatorio (clases I-III).
La escala clasifica de forma
muy precisa la probabilidad de muerte, sobre todo en personas mayores de 65 años,
aunque su valor predictivo de ingreso hospitalario menor. Además de no
predecir el riesgo de complicaciones, no estima criterios adicionales que pueden
motivar el ingreso en clases de riesgo bajo (problemas picosociales, deterioro
cognitivo, incapacidad para la administración oral de la medicación),
prioriza excesivamente la edad y requiere para su aplicación completa la
realización de pruebas complementarias de laboratorio no disponible habitualmente
en la consulta del médico de familia.
La regla CURB-65 o la modificada
CURB, elaboradas por la BTS, tienen menos variables y se aplica en un solo paso.
Identifica correctamente las NAC graves. Además no precisa determinaciones
analíticas (CRB-65) y el planteamiento es más operativo que la escala
PSI (Figura 2). La valoración de la variable confusión mental se
puede realizar mediante un cuestionario simplificado de 10 preguntas o con la
valoración de la presencia de desorientación temporo-espacial o
personal (Figura 2). La presencia de dos factores se asocia a un aumento del riesgo
de muerte de 36 veces mayor (sensibilidad = 83 por ciento, especificidad = 70
por ciento, valor predictivo positivo = 26 por ciento y valor predictivo negativo
= 97 por ciento).
Aunque estas escalas facilitan la estratificación
inicial del riesgo y ayudan a decidir el sitio mas adecuado de la atención,
su gran limitación es que muchos pacientes se encuentran en grado intermedios
de gravedad, por lo que la decisión de tratarlos o no en el hospital depende
del juicio clínico y en otras consideraciones no clínicas. Por lo
tanto, ningún modelo permite una estratificación inequívoca
ni debe sustituir al juicio clínico. Las escalas pueden emplearse como
apoyo en la toma de decisión en conjunción con dicho juicio clínico.
La valoración de cada caso debe ser individualizada, atendiendo también
a otras patologías no recogidas en las escalas y a situaciones clínicas
(vómitos, incapacidad para la ingesta oral) o psicosociales que puedan
comprometer el tratamiento ambulatorio. Ciertas condiciones sociales (drogodependencias,
alcoholismo), enfermedades mentales, retraso mental, soporte domiciliario inadecuado
(indigencia, asilamiento) o las propias preferencias del paciente, pueden convertirse
en factores determinantes que aconsejan la hospitalización de los pacientes,
incluso aunque el riesgo clínico sea bajo.
La Infectious Diseases
Society of America (IDSA), en sus últimas recomendaciones del año
2003, aconseja una estrategia de 3 pasos:
1º.- Valorar la presencia
de alguna condición clínica que comprometa la seguridad de la atención
domiciliaria, incluyendo problemas sociales o psiquiátricos que impidan
el tratamiento oral, así como la existencia de criterios clínicos
indicativos de gravedad.
2º.- Aplicar las reglas predoctoras de mortalidad
(Fine).
3º.- Utilizar el juicio clínico para individualizar la
aplicación de la clase de riesgo (Tabla
12 y Figura 3).
Durante el seguimiento que se realiza a los pacientes
con NAC, además de las características clínicas, deben también
comprobarse que no se han modificado las circunstancias personales, psicológicas
y socioeconómicas que garanticen el seguimiento de tratamiento prescrito
a nivel ambulatorio.
La ausencia de respuesta al tratamiento tras las primeras
72 horas o modificaciones de estos factores que impidan el cumplimiento terapéutico,
son considerados criterios de derivación al hospital.
En nuestro
caso, en la valoración inicial no existían factores que indicasen
una severidad del proceso: edad < 50 años, sin enfermedades crónicas
asociadas, complicaciones radiológicas, ni hallazgos clínico-exploratorios
de gravedad. Aplicando la escala de Fine, el paciente podría ser incluido
en la categoría I, es decir pacientes con bajo riesgo de mortalidad. Además
no existían otras situaciones no clínicas que impidiesen realizar
correctamente el tratamiento ambulatorio. Efectivamente, la impresión clínica
inicial del paciente así lo sugería.
Tratamiento
Después
de diagnosticar el cuadro de NAC y una vez tomada la decisión de seguir
al paciente en la consulta del médico de familia, la siguiente cuestión
que nos debemos plantear es qué tratamiento le vamos a administrar.
El
tratamiento antimicrobiano adecuado de los episodios, reduce la duración
de la sintomatología y la morbimortalidad asociada.
Aspectos
relevantes
del tratamiento en la NAC
1. El tratamiento de la neumonía
siempre debe contemplar la administración de un antibiótico.
2.
El tratamiento antimicrobiano inicial y en la mayoría de los casos el definitivo,
al no poder identificarse el patógeno responsable, será siempre
empírico.
3. El tratamiento empírico debe comenzarse de forma
precoz, si es posible en las primeras 4 horas desde el diagnóstico de la
NAC. El retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico por encima de
8 horas, aumenta de forma significativa la morbimortalidad de los casos.
4.
Conocer la etiología más probable en cada zona, para utilizar los
antibióticos de espectro más adecuado. Este conocimiento mejorará
la efectividad del tratamiento y permitirá la disminución del nivel
de resistencias a estos antimicrobianos.
5. La elección del antibiótico
inicial se basa en la sospecha de etiología, de acuerdo con las características
clínico-epidemiológicas, características del paciente (comorbilidad,
edad, factores psicosociales), gravedad de la enfermedad.
6. En la elección
del tratamiento antibiótico adecuado se debe atender además a los
patrones de sensibilidad de los patógenos de la zona y a la presencia de
factores de riesgo para gérmenes poco habituales.
7. Desde un punto
de vista práctico, para facilitar la elección de la pauta antimicrobiana
correcta, es recomendable intentar hacer una aproximación a la etiología
de la neumonía, basada en las características mencionadas con anterioridad,
diferenciándose tres grupos de tratamiento a nivel ambulatorio: neumonía
con sospecha de etiología neumocóccica, con sospecha de patógenos
atípicos y neumonías en las que no existe una orientación
muy definida clínicamente hacia uno de los grupos anteriores (indeterminada).
8.
Para establecer la pauta a emplear se recomienda clasificar a los pacientes en
4 grupos de riesgo: pacientes < de 65 años sin comorbilidad y manejo
ambulatorio, pacientes > 65 años y/o con morbilidad de manejo ambulatorio,
pacientes hospitalizados y pacientes con cuadro de NAC grave manejados en UCI.
9.
Tanto en el tratamiento específico como en el empírico, es necesario
reducir al máximo el espectro del antibiótico utilizado. Como norma
general se debe elegir el antibiótico de menor espectro, menos tóxico,
más fácil administración y más económico.
10.
El objetivo principal del tratamiento empírico es emplear un antibiótico
activo frente a neumococo. Debido al alto nivel de resistencias de este patógeno
en nuestro medio, debe cubrirse siempre durante el tratamiento la posibilidad
de la existencia de cepas resistentes o con sensibilidad disminuida a betalactámicos
y macrólidos.
11. Los gérmenes atípicos deben considerarse
como posibles patógenos asociados a todos los grupos de pacientes con NAC,
aunque generalmente producen episodios de menor gravedad. Este aspecto también
debe tenerse en cuenta durante la elección del tratamiento.
12. Los
monoterapia con macrólidos es efectiva el tratamiento extrahospitalario
de la NAC de gravedad leve a moderada en las que existe una elevada sospecha de
etiología por gérmenes atípicos en pacientes jóvenes
(< 40 años). Si existe la posibilidad de una infección por neumococo,
la monoterapia con macrólidos no está indicada.
13. El tratamiento
empírico debe mantenerse al menos 72 horas, excepto que se identifique
antes el germen o haya deterioro clínico que obligue al cambio.
14.
Se puede iniciar un tratamiento por vía parenteral y si la respuesta es
buena, después de los 3 primeros días, se proseguirá el tratamiento
por vía oral.
Nuevos antimicrobianos
Quinolonas
Las
nuevas fluoroquinolonas de 3ª y 4ª generación (levofloxacino,
moxifloxacino), denominadas "respiratorias", son activas frente a patógenos
Gram (+) y Gram (-) más frecuentemente implicados en las infecciones respiratorias:
neumococos incluidos los resistentes a betalactámicos y macrólidos,
H influenzae, BGN entéricos, gérmenes atípicos (Legionella
spp, C. Pneumoniae, M, pneumoniae). Moxifloxacino es también activo frente
a anaerobios (clostridium y bacteroides). Por su amplio espectro de acción,
y su buena biodisponibilidad tras la administración oral se pueden emplear
en monoterapia.
Para evitar la selección de cepas resistentes se
recomienda no emplearlas como primera opción de tratamiento en los cuadros
de neumonía leve. Sus indicaciones deberían limitarse a adultos
con NAC leve-moderada en los han fallado otros regímenes de tratamiento
(betalactámicos, macrólidos), pacientes alérgicos a los fármacos
clásicos o infección por neumococos altamente resistentes y NAC
hospitalizadas durante un período prolongado o ambulantes con infecciones
recidivantes.
Las quinolonas de 1ª y 2ª generación, como
el ciprofloxacino, son poco activas frente al neumococo, generando resistencias
con frecuencia. Por este motivo no se aconseja su uso en infecciones respiratorias
bajas, excepto en los casos de elevada sospecha de Pseumomona spp, donde es considerado
de elección.
Telitromicina
Es un antibiótico
perteneciente a la familia de los ketólidos, estructuralmente relacionada
con los macrólidos (semisintético de la eritromicina A) que alcanza
altas concentraciones en el líquido intersticial pulmonar y en los polimorfonucleares.
Posee una elevada biodisponibilidad tras su administración oral (57 por
ciento).
Su espectro de actividad es mas amplio que el de los macrólidos,
con una mayor actividad frente a GRAM (+) y además es eficaz frente a cepas
resistentes a los mismos (neumococo resistencia a penicilina y/o eritromicinina).
Su actividad se extiende también hasta otros patógenos responsables
de las infecciones respiratorias bajas: H. influenzae, Moraxella catarrhalis,
gérmenes atípicos o intracelulares (Legionella pneumophila, Chlamydia
pneumoniae y Mycoplama pneumoniae), S. pyogenes, S. aureus. Su utilización
podría está justificada, en pacientes en pacientes con NAC leve
o moderada, siempre como alternativa a los macrólidos, cuando se sospeche
la existencia de cepas de neumococo resistente a los mismos o a las penicilinas/betalactámicos
en aquellas circunstancias en las que no se puedan emplear dichos fármacos
(alergia o riesgo alto de neumococo resistente a penicilinas).
Resistencias
a antimicrobianos
Las resistencias a antimicrobianos de los principales
patógenos respiratorios (neumococo, H. influenzae,y M. catarrhalis) es
un fenómeno creciente, imprevisible y con diferencias geográficas.
La
presencia de cepas de patógenos resistentes a antibióticos modifica
el tratamiento de la NAC. La elección del fármaco a utilizar para
el tratamiento de la NAC debe tener en cuenta patrones geográficos de resistencia
a los antibióticos, especialmente importante en lo que se refiere al neumococo.
Las
resistencias son consecuencia inevitable del uso de antibióticos. No obstante
no es igual para todas las bacterias y además no todos los antibióticos
seleccionan de la misma forma la resistencia. España, es uno de los países
europeos de mayor consumo de antimicrobianos y de mayores tasas de patógenos
respiratorios resistentes, principalmente para betalactámicos y macrólidos.
Resistencias
frente a neumococo
En relación con los agentes etiológicos
de la NAC, la atención debe ponerse en el neumococo, debido a que el resto
presentan un perfil de resistencia más constante. En los últimos
15-20 años ha existido un incremento en la prevalencia de resistencia del
neumococo a varios antimicrobianos utilizados habitualmente en el tratamiento
de la infección respiratoria: penicilinas, betalactámicos y macrólidos
(Tabla
13).
Las tasas de prevalencia de cepas de neumococo no sensibles a
penicilinas en España suponen el 40-50 por ciento, el 40 por ciento para
cefalosporinas de 1ª y 2ª generación, 30-35 por ciento para macrólidos,
10-15 por ciento para las cefalosporinas de 3ª generación, 5-10 por
ciento para amoxicilina a dosis altas y menos del 1 por ciento para fluoroquinolonas
y telitromicina.
En las resistencias del neumococo es frecuente la asociación
entre consumo de macrólidos y resistencia a la penicilina y entre consumo
de betalactámicos y resistencia a la eritromicina (fenómeno de selección
de corresistencia).
Penicilinas y betalactámicos
La
resistencia de neumococo a penicilinas y betalactámicos, no está
mediada por betalactamasas. Su principal mecanismo de resistencia se produce por
una mutación cromosómica, que reduce la afinidad de las proteínas
fijadoras de la penicilina en la pared celular. Los niveles de resistencia establecidos
por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) son la sensibilidad
intermedia (CMI: 0,12-1 mcg/ml) y elevada (CMI = 2 mcg/ml). No obstante las cepas
de mayor relevancia clínica son aquellas con una CMI >4 mcg/ml (alta
resistencia), pues se asociarían a un peor pronóstico y suelen presentar
también resistencias otros antibióticos (cepas multirresistentes).
En España, la frecuencia ha ido aumentado en los últimos años
hasta situarse entre el 30-50 por ciento de las cepas de neumococo (28 por ciento
intermedia y 22 por ciento resistentes). En la actualidad las cepas con sensibilidad
intermedia tienden a estabilizarse y las resistencias de alto grado están
disminuyendo. A pesar de estas cifras elevadas, los fracasos clínicos debido
a estas resistencias no son frecuentes, probablemente debido a que las penicilinas
alcanzan elevadas concentraciones en el tracto respiratorio inferior, suficientes
para ser activos contra la mayoría de las cepas. La resistencia de neumococo
a betalactámicos con CIM < 4 mcg/ml no se ha asociado a un mayor riesgo
de complicaciones y muerte. Esta circunstancia ha motivado recomendaciones para
modificar los puntos de corte de la CMI que definen las categorías de actividad
de la penicilina frente a neumococo, considerándose resistentes a las cepas
con CMI 4 mcg/ml (Drug-Resistant Streptococco Therapeutic Working Group).
Hay
ciertos factores de riesgo asociados a mayor probabilidad de encontrar cepas de
neumococo resistente a peniclinas, muchos de ellos ligados al uso previo de antibióticos
(Tabla
14).
Aunque comparten el mismo mecanismo, las resistencias y el aumento
de la CMI no influyen por igual en cada uno de los fármacos betalactámicos.
La resistencia tiene una influencia menor en las aminopenicilinas. La amoxicilina
es la aminopeniclina oral y más activa, con unos porcentajes de resistencia
al neumococo con CMI > 4 mcg/ml inferiores al 5 por ciento. La mayor parte
de las cepas con sensibilidad intermedia (CMI < 2 mcg/ml), son sensibles al
aumento de la dosis de amoxicilina (1gr cada 8 horas) o asociada a Ac. clavulánico
(875/125 mg cada 8 horas ó 2000/125 mg cada 12 horas de liberación
retardada). La amoxicilina a dosis elevada es efectiva frente al 95 por ciento
de las cepas de neumococo, siendo considerado el tratamiento de primera elección
ante la sospecha de NAC por neumococo sensible o con disminución de la
sensibilidad.
Las cefalosporinas orales de 1ª y 2ª generación
(cefaclor, cefixima, ceftibuteno, cefadroxilo) tienen menor actividad frente a
neumococo que la amoxicilina. La cefuroxima es la cefalosparina oral más
activa, pero inferior a la amoxicilina. Las cefalosporinas parenterales de 3ª
generación (cefotaxima, ceftriaxona), son las cefalosporinas más
activas in vitro frente a patógenos Gram-positivos y Gram-negativos respiratorios:
neumococo (incluidas cepas de sensibilidad disminuida), S. aureus, H. influenzae,
M. catarrhalis.
Macrólidos
En los últimos años se ha
producido un importante aumento de las resistencias frente a macrólidos,
hasta alcanzar el 30-35 por ciento de las cepas de neumococo. La presencia de
resistencia es más frecuente entre las cepas que también lo son
a la penicilina, fundamentalmente con las de alta resistencia (CMI > 4 mcg/ml).
Comparten los mismos factores de riesgo que los betalactámicos, por lo
que son frecuentes las resistencias combinadas. La resistencia es de grupo y se
puede producir por dos mecanismos. El mecanismo más frecuente en nuestro
país, es el fenotipo constitutivo (93 por ciento de las cepas) y no puede
vencerse amentando la dosis del antibiótico como ocurría con los
betalactámicos. Aunque los resultados in vitro no tienen una clara correlación
con un impacto negativo sobre la eficacia clínica en relación con
la morbi-mortalidad, se han descrito fracasos terapéuticos en infección
bacteriémica por neumococo resistente a macrólidos. Por este motivo
y por la elevad prevalencia en nuestro medio no son considerados como fármacos
de elección para el tratamiento de la NAC neumocóccica en España.
Las macrólidos si son considerados unos agentes terapéuticos importantes
para el tratamiento de la NAC por gérmenes atípicos. No se han descrito
resistencias a este antibiótico en entre os patógenos atípicos.
Los ketólidos no presentan resistencia cruzada con los macrólidos.
Fluoroquinolonas
Son
efectivas en el 98-99 por ciento de las cepas de neumococo, independientemente
de su susceptibilidad a la penicilina y al resto de los antibióticos habituales.
Desde su aparición en 1998, su uso clínico se ha incrementado de
forma importante. En los últimos años se ha observado una disminución
de la sensibilidad in vitro de algunas cepas de neumococo a las fluoroquinolonas,
que han motivado algunos fracasos terapéuticos. Su nivel de resistencias
actuales se encuentran entre el 1-2 por ciento y está aumentando lentamente,
llegando al 10-15 por ciento en algunas zonas geográficas (Hong Kong) por
su utilización excesiva. Las resistencias se originan por una doble mutación
genética que se produce de forma escalonada. La primera mutación
origina unas cepas con sensibilidad disminuida, sin repercusión clínica.
La segunda mutación producirá cepas con resistencia completa. Los
factores de riesgo para la infección por neumococo resistente a fluoroquinolonas
son el origen hospitalario de la bacteria, infecciones en instituciones cerradas,
exposición previa a quinolonas y pacientes diagnosticados de EPOC. Su utilidad
clínica es incuestionable, se aconseja un uso correcto de las mismas, evitando
su utilización como primera línea terapéutica en aquellos
casos en los que sean efectivos los antimicrobianos clásicos.
Resistencia
de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis
Entre el 20-35 por ciento
de las cepas de H.influenzae y el 90 por ciento de los aislamientos de M. catarrhalis
son productores de betalactamasas (Tabla 15). Por este motivo se considera como
antimicrobiano de elección la asociación de un betalactámico
con un inhibidor de betalactamasas (Ac. clavulánico). También son
efectivas las cefalosporinas de segunda o tercera generación, fluoroquinolonas
y telitromicina. Entre el 20-30 por ciento de las cepas de H. influenzae presentan
resistencia a macrólidos, principalmente frente a claritromicina, sin que
se hayan encontrado cepas resistentes azitromicina. La eritromicina sólo
es activa frente al 3-15 por ciento de las cepas de H. influenzae.
Pautas
de tratamiento empírico
de las NAC
Se dispone de pocos estudios
sobre pacientes con NAC tratados con los diferentes antibióticos que puedan
aumenta la evidencia sobre las pautas más adecuadas a cada situación
clínica. Existen muchas recomendaciones científicas de diferentes
instituciones nacionales e internacionales en las que no se ha conseguido una
uniformidad de los contenidos.
Los cuadros de menor gravedad, se tratan de
forma ambulatoria y el tratamiento se dirige fundamentalmente a cubrir el neumococo
sensible y con sensibilidad disminuida a la penicilina y en ocasionalmente será
necesario cubrir los agentes atípicos (Tabla 16). En esta categoría
de manejo extrahospitalaria, se incluyen 2 grupos de pacientes, los < 65 años
sin comorbilidad y > 65 años con comorbilidad específica y una
orientación etiológica entre síndromes típico o neumococcico,
atípico e indeterminado. Si se sospecha una etiología bacteriana
neumococcica, el tratamiento de elección es la amoxicilina a dosis altas
(al menos 1 g cada 8 h). La amoxicilina globalmente es eficaz en más del
60 por ciento de los casos de NAC, es activa contra neumococo con sensibilidad
intermedia y anaerobios orales, dejando sin cubrir los agentes atípicos,
BGN entéricos y los productores de betalactamasas. Si existe una sospecha
de presencia de H. influenzae (pacientes > 65 años, fumadores, EPOC),
se utilizará la asociación de amoxicilina a dosis alta con ácido
clavulánico, para vencer la resistencia mediada por betalactamasas. Esta
asociación estaría indicada cuando existe alguna de las siguientes
situaciones: > 65 años sanos o con morbilidad no grave asociada, pacientes
institucionalizados en residencias, pacientes con EPOC leve-moderado y NAC en
fumadores activos. La alternativa a betalactámicos en casos de hipersensibilidad
son la telitromicina o las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino ó
moxifloxacino, vía oral). Cuando no existe una clara orientación
etiológica, es necesario cubrir también la posibilidad de microorganismos
atípicos. En estos casos podría considerarse de elección
la telitromicina o las fluoroquinolonas respiratorias, esta últimas cuando
exista mayor riesgo de etiología no habitual. Siempre que se pueda realizar
un seguimiento de los pacientes, también estaría indicada la amoxicilina
(o amoxixilina-ácido clavulánico) a dosis altas y valorar la respuesta
clínica en 48 horas, actuando en función de la misma. Si ésta
no se obtiene de forma favorable se puede optar por cubrir también la posibilidad
de gérmenes atípicos (asociando un macrólido o cambiando
a la monoterpia con telitromicina o fluoroquinolonas). La combinación amoxicilina
oral (amocilina/clavulánico) a dosis altas con macrólido es muy
utilizada en el ámbito hospitalario pero en AP, es preferible la monoterapia
(beltactámico, telitromicina o fluoroquinolona) por su efectividad, comodidad
de administración y posibilidad de generar menos resistencias del neumococo.
La
monoterapia con macrólidos podría plantearse en el tratamiento extrahospitalario
empírico de NAC de gravedad leve a moderada, en paciente jóvenes
(< 40 años), con bajo riesgo de NAC por BGN y/o con alta sospecha etiológica
de gérmenes atípicos, no sometidos a antibioterapia en los 3 meses
previos.
Si el contexto epidemiológico sugiere etiología
por C. burnetii o Chlamydia spp, el tratamiento de elección sería
la doxiciclina.
En los pacientes ancianos institucionalizados, no existe
una clara evidencia sobre una distribución de patógenos diferentes
a los pacientes de su mismo grupo de edad no institucionalizados. El tratamiento
debe tener en cuenta las recomendaciones generales establecidas para los pacientes
que viven en la comunidad. No obstante en este grupos de población es frecuente
la existencia de factores de riesgo para patógenos poco habituales y de
gérmenes resistentes a antimicrobianos.
En pacientes con NAC que
son hospitalizados por la gravedad clínica, el neumococo sigue siendo el
patógeno más frecuente, con alta probabilidad de cepas resistentes
a antimicrobianos. También aumenta la posibilidad de BCGN y Legionella
spp. Se recomienda la asociación de un betalactámico (amoxicilina-clavulánico
o cefalosporina de 3ª generación parenteral) con un macrólido
asociado. Esta asociación se ha demostrado superior a la administración
del betalactámico solo, en la disminución de la mortalidad de la
NAC grave. La monoterapia con fluoroquinolonas, ha demostrado una eficacia similar
a la asociación, principalmente en casos no severos y podría ser
una alternativa aunque se necesita mayor evidencia científica (Tabla
17).
En los cuadros de NAC muy grave, requiere tratamiento en una unidad
de cuidados intensivos. El tratamiento debe ser activo frente a S. pneumoniae,
L. pneumophila, H. influenzae, S. aureus y BGN entéricos, mediante cefalosporinas
de 3ª ó 4ª generación o un carbapenem, asociadas a un
macrólido o a una fluoroquinolona.
Los principales patógenos
relacionados con la neumonía por aspiración son anaerobios estrictos
(Bacteroides sp, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium sp, Peptostreptococcus
sp), asociado con frecuencia a patógenos aeróbicos (neumococo, S.
aureus, H. influenzae y BGN entéricos). Se recomienda cubrir BGN entéricos,
sin que se estime necesario el uso de agentes antimicrobianos específicos.
Ante la sospecha de participación de anaerobios se pueden emplear amoxicilina/clavulánico,
cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) o fluoroquinolonas
(moxifloxacino).
La asociación con los antibióticos antianaeróbicos
como la clindamicina estaría indicada ante la presencia de una cavitación
o absceso pulmonar (Tabla
16).
En el caso presentado, existían una serie de datos clínicos,
radiológicos, demográficos y epidemiológicos que no podrían
orientar el diagnóstico etiológico: paciente joven, fumador importante
y de larga evolución, sin comorbilidad. No tenía contacto con animales
y vivía en una comunidad abierta. El cuadro de presentación era
leve y tenía un patrón radiológico de condensación
con broncograma. Con los datos obtenidos de la anamnesis y la información
radiológica, la etiología más probable es un infección
por un germen típico: neumococo o probablemente H. influenzae debido a
su condición de fumador crónico durante más de 30 años.
En este caso el tratamiento recomendado sería la administración
de amoxicilina-ácido clavulánico con dosis altas de amoxicilina
(875/125 ó 2000/125) durante 7 días. Además se aconsejaría
el abandono del hábito tabaquito.
Duración
Existen
pocos datos que definan la duración óptima del tratamiento antibiótico
de la NAC. En general, la duración vendrá condicionada por la gravedad
del cuadro por el agente etiológico responsable y en menor medida por la
severidad del proceso y la situación del paciente.
El tiempo medio
para las NAC bacterianas que no requieren ingreso es de 7-10 días en el
tratamiento con betalactámicos y de 10 días si se emplean fluoroquinolonas
o macrólidos. Los episodios de NAC por patógenos atípicos
varía en función del antibiótico empleado: eritromicina ó
doxiciclina (14-21 días), claritromicina (10-14 días), azitromicina
5 días. También la etiología influye en la duración
del tratamiento: Mycoplasma o Chlamydia (10-14 días), Legionella (14-21
días). La NAC que requiere ingreso debe tratarse entre 10 a 14 días,
prolongándose hasta 14-21 días en los casos debidos a Legionella
spp, S. aureus o BGN y 4 semanas en la neumonía por anaerobios.
Seguimiento
A
las 48-72 horas debe comprobarse la evolución favorable que viene definida
por como la ausencia de fiebre elevada y la estabilización de los síntomas
y signos clínicos. Si no existe respuesta al tratamiento en esta primera
valoración y el paciente presenta signos o síntomas de severidad,
se remitirá al paciente a urgencias del hospital para valorar ingreso.
En
función de la respuesta clínico-radiológica se considera
curación cuando exista resolución de los síntomas y signos
clínicos, con mejoría o resolución del infiltrado radiológico,
sin necesidad de administrar otros tratamientos antibióticos al finalizar
el de inicio. Se considera fallo terapéutico precoz la ausencia de respuesta
o incluso empeoramiento al tratamiento empírico inicial a las 72 horas,
persistiendo los síntomas respiratorios y fiebre y presentando signos de
compromiso respiratorio, con o sin progresión radiológica del infiltrado.
El
fracaso terapéutico se define como la ausencia de resolución de
los síntomas y signos respiratorios o del infiltrado radiológico
después de un tratamiento adecuado, con necesidad de administrar otros
antibióticos. Entre un 10 y un 25 por ciento de los pacientes tratados
con NAC no existe una repuesta favorable a la terapia inicial. Las causas más
frecuentes de esta ausencia de respuesta son la realización de un tratamiento
empírico inadecuado, la presencia de complicaciones o de gérmenes
no habituales. En los pacientes con clínica infecciosa sin respuesta al
tratamiento empírico debe es esencial volver a obtener la anamnesis de
los pacientes para descartar factores de riesgo de gérmenes poco habituales
o remitentes y también preguntar sobre la exposición a tuberculosis
y realizar la prueba cutánea de la tuberculina.
En otras ocasiones
la ausencia de respuesta se debe a un diagnóstico inicial incorrecto y
debe pensarse en otras entidades responsables de infiltrados radiológicos:
troemboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasis broncogénicas
obstructivas o ciertas enfermedades pulmonares inflamatorias/infiltrativas (bronquiolitis
obliterante, granulomatosis de Wegener, neumonía eosinófila e hipersensibilidad,
sarcoidosis, enfermedades colágeno-vasculares).
En los casos de
manejo ambulatorio, una vez finalizado el tratamiento se debe realizar una nueva
valoración clínica para comprobar la curación.
La
resolución radiológica de la NAC suele ser más lenta que
la mejoría clínica. El tiempo medio de resolución radiológica
de una NAC es de 6-8 semanas: 51 por ciento a las 2 semanas, 64 por ciento a las
4 semanas, 73 por ciento a las 6 semanas y el 100 por ciento a las 14-16 semanas.
La resolución es más rápida en jóvenes y en los casos
por gérmenes atípicos. Esta resolución es más lenta
en ancianos, portadores de enfermedad cardiovascular crónica, en neumonía
neumocóccica bacteriémica o por legionella spp (12 semanas) y en
la afectación multilobar.
No está indicado la realización
de un estudio radiológico postratamiento en todos los episodios de NAC.
No existen evidencias que avalen la necesidad de realizar una radiografía
de control los pacientes que evolucionan favorablemente.
La radiografía
de tórax de control debería realizarse ante la sospecha de un fracaso
terapéuticos por la persistencia de la clínica respiratoria (descartar
patología infecciosa o no infecciosa diferente de NAC) o en pacientes con
factores de riesgo de carcinoma broncogénico asociado (fumadores y pacientes
mayores de 60 años) aunque haya evolucionado favorablemente. El estudio
radiológico de control se aconseja realizarlo después de 6-8 semanas
de iniciado el cuadro.
En los pacientes con buena evolución clínica
en los que no existe resolución completa del infiltrado radiológico
en la prueba de control, se repetirá un segundo estudio radiológico
un mes después del primero.
En relación con la resolución
radiológica se define la neumonía de lenta resolución o resolución
radiológica prolongada, la ausencia de normalización radiológica
completa a las 6 semanas del inicio del proceso, en pacientes que han mejorado
sintomáticamente con tratamiento antibiótico. La neumonía
sin resolución es aquella que no manifiesta signos de resolución
clínico-radiográfica en el período de tiempo usual. No obstante,
se considera la etiopatogenia de ambas entidades es común y debe descartarse
Infecciones por gérmenes atípicos o específicos de resolución
lenta (legionelosis, neumococo invasivo, virus, hongos, tuberculosis), complicaciones
de la infección bacteriana (absceso, empiema), anomalías estructurales
que impiden el aclaramiento bronquial (bronquiectasias, cuerpo extraño)
o enfermedades no infecciosas que comprometen el parénquima pulmonar (neoplasia,
vasculitis, hemorragia pulmonar). En estos casos es precisa su derivación
al nivel especializado para el estudio diagnóstico.
Prevención
1.
Abandonar el hábito tabáquico en los individuos fumadores
2.
Vacunaciones:
a) Vacunación antigripal. Debe administrarse anualmente
siguiendo las recomendaciones y las cepas que notifica la Organización
Mundial de la Salud. Los grupos de riesgo con mayor susceptibilidad a la gripe
y sus complicaciones en los que estaría indicada la vacunación son:
> 60 años, portadores de enfermedades crónicas (cardiorrespiratorias,
insuficiencia renal o hepática, diabetes) e inmunodepresión. La
vacuna antigripal es la única medida preventiva que ha demostrado reducir
la incidencia y morbimortalidad por neumonía en población con edad
avanzada y enfermedad cardiorrespiratoria cónica.
b) Vacuna antineumocóccica
polisacáridos polivalente (23 serotipos). La eficacia/y efectividad de
la vacuna de polisacáridos continua siendo una cuestión no resuelta.
Ha demostrado su eficacia para prevenir enfermedad invasiva (incluye entre 85
y 90 por ciento de los serotipos que causan infección neumocóccica
invasiva y los más frecuentes de resistencia antibiótica), aunque
no ha demostrado reducir la incidencia de neumonías no bacteriémicas.
Entre el 5-20 por ciento de las neumonías desarrollan formas bacteriémicas.
El neumococo es responsable de casi la mitad de las neumonías graves que
requieren hospitalización. La mortalidad media de la neumonía no
bacteriémica es baja (3 por ciento), frente al 25 por ciento en la enfermedad
bacteriémica (ascendiendo al 60 por ciento en pacientes con enfermedades
subyacentes y/o mayores de 70 años). La efectividad en la prevención
de la enfermedad invasiva oscila entre 56 y 81 por ciento. La administración
de esta vacuna en determinados grupos de población continúa siendo
controvertida, por su menor efectividad en mayores de 65 años y en inmunodeprimidos.
La vacuna, estaría indicada según las normativas internacionales
en pacientes con enfermedades crónicas con susceptibilidad aumentada para
la infección neumocóccica. No existe una evidencia sobre la recomendación
de incluir la vacuna en programas masivos de inmunización de la población
general sana. La eficacia de la VAN en adultos > 65 años fue se asocia
a un menor riesgo de bacteremia por neumonía y un aumento del número
de hospitalizaciones, sin modificación del riesgo de presentar neumonía
formas tratadas ambulatoriamente. Las indicaciones de la vacunación en
las que existe un mayor consenso son (PAPPS 2003):
o Pacientes no vacunados
y con factores de riesgo para infección neumocóccica, durante la
estancia hospitalaria.
o Adultos con alto riesgo de morbi-mortalidad por neumococo:
a)
Personas mayores de 65 años, haciendo especial hincapié en aquellos
que están institucionalizados (instituciones cerradas) o vayan a estarlo.
No se dispone de suficiente información para incluir o excluir de la vacunación
a personas >65 años inmunocompetentes. Las autoridades sanitarias españolas
difieren en los criterios de vacunación a los mayores de 65 años
según las diferentes autonomías; algunas tienen programas de vacunación
sistemática para mayores de 65 años mientras otras son la indican
para personas de riesgo.
b) Inmunodeprimidos: asplenia, infección por
VIH, linfomas, mieloma múltiple, anemia de células falciformes.
-
Pacientes con enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca, neumopatías
crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, insuficiencia renal,
alcoholismo, pacientes con fístulas de L.C.R.
o 2. Niños >
de 2 años con alto riesgo de morbi-mortalidad por neumococo:
- Asplenia
funcional u orgánica.
- Niños con enfermedades crónicas:
neumopatías crónicas, cardiopatías, insuficiencia renal,
síndrome nefrótico.
- Infección por VIH.
- Anemia depranocítica.
-
Niños inmunodeprimidos: leucemia, linfomas, transplantados.
En España
está comercializada una vacuna conjugada antineumococo heptavalente, de
utilización en niños < 2 años que alcanzaría una
cobertura del 83 por ciento en los serotipos que producen enfermedad invasora
y del 85,4 por ciento sobre los responsables de otitis media aguda.
Algunos
datos publicados sugieren el efecto potenciador de la administración conjunta
de la vacuna neumocócica y antigripal.
(Tabla
1). El neumococo es responsable de 2/3 casos de bacteriemia en NAC, causa
frecuente de mortalidad.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo
de una NAC se encunetran: tabaquismo (>20 cigarrillos/día), presencia
de patologías crónicas (DM, hepatopatías, cardiopatías,
enfermedad renal, neoplasias, EPOC), malnutrición, exceso de peso, demencia,
edad avanzada, esplenectomía y consumo de alcohol.
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