Aportaciones
en enfermedades infecciosas (II)
Infecciones de las vías respiratorias
bajas
AGUDIZACIÓN INFECCIOSA
DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
No
existe una definición consensuada de exacerbación de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. La más aceptada la define como una
situación de empeoramiento agudo y o sostenido del estado clínico
del paciente con EPOC estable, que requiere un cambio del tratamiento habitual,
caracterizado por la presencia de alguno de estos hallazgos clínicos: aumento
de la tos, de la disnea y del volumen del esputo y/o de su purulencia, con o sin
signos de infección respiratoria (SEPAR). Las exacerbaciones son parte
de la historia natural de la EPOC y estarían ligadas a su pronóstico
en forma importante, constituendo uno de los factores determinante de la mala
calidad de vida de los pacientes con EPOC y una causa frecuente de muerte.
Epidemiología
En
España la prevalencia de la EPOC es del 9,1 por ciento (IBERCOP, 2000).
Las exacerbaciones de la enfermedad constituyen el principal motivo de consulta
al médico de familia en los pacientes con una EPOC, así como de
ingreso hospitalario.
Según los valores basales del FEV1 se clasifica
como: leve (FEV1 entre 60-80 por ciento), moderada (FEV1 entre 40-60 por ciento)
y grave (FEV1 < 40 por ciento). En ausencia de datos funcionales previos del
FEV1, es útil identificar el grado de disnea en situación de estabilidad
clínica que indique gravedad. Este grado corresponde a la disnea grado
II que se define como la incapacidad de mantener el paso de otras personas de
la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener
que parar a descansar al andar en llano al propio paso. El nivel de gravedad es
un factor de riesgo importante para tener una exacerbación.
Cada
paciente con EPOC presenta una media de 1,5-2 exacerbaciones al año (2-3
episodios por año en pacientes con obstrucción significativa) y
hasta el 80 por ciento de los pacientes con EPOC tienen al menos una agudización
al año. La frecuencia y gravedad de las reagudizaciones aumenta con el
deterioro de la función respiratoria. Además el riesgo de nuevas
agudizaciones es más alto con el deterioro de la función pulmonar.
El nivel de gravead es un factor de riesgo importante para la reagudización,
fundamentalmente la obstrucción grave (FEV1 < 35 por ciento). También
el número de exacerbaciones previas (> 3 en el último año)
es un factor de riesgo independiente para una próxima exacerbación.
Otros factores de riesgo para padecer una exacerbación son la edad (>
70 años) y la presencia de comorbilidad importante (cardiopatía,
diabetes)
El 10 por ciento de las exacerbaciones requieren ingreso hospitalario
y la mortalidad de los pacientes hospitalizados por esta causa asciende al 10-30
por ciento. La hospitalización es un factor de mal pronóstico en
el paciente con EPOC ya que la supervivencia media es de 5-7 años tras
el primer ingreso por reagudización.
Etiología
La
causa más frecuente de reagudización son las infecciones respiratorias
(50-75 por ciento de los casos). Generalmente se deben a cuadros de traqueobronquitis
aguda por etiología bacteriana (60-75 por ciento) y con menos frecuencia
a virus (25-30 por ciento) y gérmenes atípicos (Legionella, Mycoplasma,
Chlamydia). En las exacerbaciones de la enfermedad se ha comprobado un aumento
de la proporción de pacientes portadores de gérmenes en concentraciones
significativas en las vías aéreas inferiores, así como la
carga bacteriana en las vía respiratorias bajas.
La etiología
infecciosa es con frecuencia polimicrobiana (Tabla
20). En un 70 por ciento de las reagudizaciones de origen infeccioso, los
gérmenes implicados son: H. influenzae (30-35 por ciento), neumococo (15-20
por ciento) y Moraxella catarrhalis (15-20 por ciento). Estos microorganismos,
son responsable de la mayoría de las agudizaciones que se diagnostican
y tratan en AP por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse principalmente frente
a estos patógenos. No obstante, otras bacterias como Chlamydia pneumoniae
y Mycoplasma pneumoniae están aumentando en frecuencia (10 por ciento de
los casos).
Existen diferentes circunstancias que condicionan la presencia
de determinados patógenos en la reagudización: gravedad funcional,
progresión de la EPOC, tabaquismo activo o comorbilidad. El factor más
importante es la obstrucción de la vía que determina el grado de
deterioro funcional respiratorio (FEV1). La relación comprobada entre deterioro
funcional y etiología es la siguiente:
1.- En EPOC leve-moderada
(FEV1 > 50 por ciento): el patógeno aislado más frecuentemente
es el neumococo.
2.- EPOC moderada-grave (FEV1 40-50 por ciento) aumenta 6
veces el riesgo de H. influenzae y disminuye la frecuencia de neumococo.
3.-
EPOC grave (FEV1< 40 por ciento): aumenta la probababilidad reagudización
por P. aeruginosa.
La colonización orofaríngea por BGN entéricos
se ve favorecida por la progresión de la enfermedad. Esta progresión
viene determinada por diferentes factores: número de exacerbaciones en
el año previo (>4), utilización previa de antibioterapia y/o
corticoterapia, valor del FEV1 (< 40 por ciento), así como por la edad
avanzada. Son también factores de riesgo de etiología por BGN entéricos,
la presencia de comorbilidad avanzada (DM, insuficiencia cardiaca, ranal o hepática),
desnutrición, neoplasias. En pacientes con EPOC moderado o severo la administración
de 4 o más ciclos de antibioterapia en el año previo es probablemente
el factor más decisivo.
Muchos de estos factores que condiciona
la etiología además son considerados factores de mala evolución
y van a tener relación con el pronóstico de la exacerbación
(Tabla
22).
El tabaquismo activo se ha asociado de forma significativa al aislamiento
de H. influenzae en el esputo del paciente EPOC con reagudización.
Diagnóstico
Caso
clínico:
Varón de 56 años diagnosticado
de EPOC 2 años antes, acude a consulta por presentar desde hace 4 días
tos con aumento de la expectoración, de color amarillento, con discreto
aumento de la disnea (medianos esfuerzos) y se autoescucha sibilancias. El paciente
ya ha aumentado la dosis de broncodilatadores inhalados de corta duración
(hasta 4-5 veces/día), sin lograr una mejoría importante. Ex-fumador
desde hace 2 años (fumador desde los 20 años, con una cuantificación
de 50 paquetes-año), bebedor ocasional. Trabaja como empleado de banca.
En relación con su enfermedad respiratoria, recibe tratamiento continuado
con bromuro de ipratropio (2 inh/8 horas) y broncodilatadores a demanda de corta
duración. No utiliza corticoterapia crónica. En situación
de estabilidad clínica, presenta tos escasa y expectoración crónica
con una capacidad funcional de disnea grado I (grandes esfuerzos). Dispone de
una espirometría basal realizada 9 meses antes con los siguientes valores:
FCV:3520 (75 por ciento); FEV1:1820 (65 por ciento); FEV1/FCV: 63 por ciento.
El año anterior sufrió 2 agudizaciones, sin requerir ingreso hospitalario,
aunque fue tratado con antibióticos betalactámicos. Como otros antecedentes
personales destaca: HTA esencial e hipercolesterolemia. En la exploración
muestra un buen estado general, sin cianosis, tiraje respiratorio, ni disnea en
reposo. Temperatura: 37,8º sin escalofríos, TA: 145/90 mmHg, AP: 18
rpm, algún roncus en ambos campos pulmonares, sin otros hallazgos. AC:
78 lpm, rítmica, sin soplos. El resto de la exploración no presentaba
hallazgos patológicos.
La primera cuestión a plantearse ante
este paciente es el diagnóstico del cuadro que presenta. Como se comentaba
en el apartado de diagnóstico diferencial de la NAC, ante un cuadro de
infección respiratoria aguda los diagnósticos a descartar son la
bronquitis o laringo-traqueitis aguda, la agudización del paciente con
EPOC y una neumonía. El paciente tiene antecedentes de enfermedad respiratoria
por lo que la duda que ha de plantearse es si se trata de un NAC en paciente EPOC
o de una reagudización en un paciente con EPOC. El enfermo presenta clínica
de infección respiratoria aguda con una auscultación pulmonar que
no sugiere condensación neumónica. Además no existe una afectación
importante del estado general. La NAC se caracteriza normalmente por tos, fiebre
y crepitantes o roncus localizados. El enfermo presenta los signos clásicos
de reagudización del paciente con EPOC: aumento de la disnea y cambios
en la expectoración (aumento de la cantidad y cierta purulencia). Ante
esta clínica y por los antecedentes del paciente, el cuadro parece compatible
con una agudización o exacerbación de su EPOC, probablemente infecciosa.
Diagnóstico
clínico
Las agudizaciones son situaciones frecuentes
en la historia natural de los pacientes con EPOC. El diagnóstico de la
agudización de la EPOC es clínico y la definición más
aceptada es la modificación de los síntomas de base del paciente
consistentes en la aparición o incremento tos y de la disnea, aumento en
la producción de esputo y la presencia de expectoración purulenta.
El
siguiente paso a seguir con nuestro paciente es diferenciar entre una reagudización
por causa infecciosa o no y en el caso en que fuese infecciosa. La dificultad
existente en el diagnóstico sindrómico es establecer el origen de
la misma. Además de permitir un diagnostico sindrómico, los síntomas
también pueden orientar hacia una etiología infecciosa de la exacerbación.
Universalmente se acepta que la presencia de los 3 criterios de Anthonisen son
indicativos de un origen infeccioso de la agudización y por lo tanto criterios
de tratamiento antibiótico. La expectoración purulenta es el dato
clínico que mejor indica el origen bacteriano y por lo tanto infeccioso
del cuadro. Además, la presencia de fiebre o febrícula y puede también
estar presente en la etiología infecciosa.
La siguiente interrogante
es si ante los datos clínicos del paciente y la sospecha diagnóstica
establecida, es necesario realizar pruebas complementarias al paciente. En general,
en las agudizaciones sin datos de gravedad, no es necesario recurrir pruebas complementarias
(analítica y radiología). No se recomienda la realización
rutinaria de una radiografía de tórax. Es un método poco
sensible para diagnosticar la exacerbación, por lo que suele utilizarse
para descartar otros trastornos como una neumonía o una causa distinta
a la agudización bronquial infecciosa (fallo cardiaco), así como
la existencia de cualquier complicación (neumotórax). Tampoco es
obligado realizar estudios radiológicos de control en todas las agudizaciones
excepto si existen cambios en la exploración respiratoria detectados durante
el seguimiento.
El estudio microbiológico del esputo (Gram y cultivo),
queda reservado para reagudizaciones graves en pacientes hospitalizados o cuando
exista un fracaso terapéutico.
En nuestro paciente, no es necesario
efectuar ninguna prueba complementaria al tratarse de una exacerbación
aparentemente no grave, con exploración pulmonar sin signos indicativos
de compromiso respiratorio.
Diagnóstico etiológico
Una
vez establecida una posible etiología infecciosa, se debe orientar hacia
la etiología de la misma. Las manifestaciones clínicas no permiten
identificar el patógeno responsable de la causa de la agudización.
En la mayoría de los casos, existen dificultades para establecer un diagnóstico
etiológico y debe realizarse en función de las características
clínicas del paciente que se han relacionado con una mayor prevalencia
de determinados patógenos en la exacerbación: grado de obstrucción
basal, edad, comorbilidad, tabaquismo (ver apartado etiología).
En
paciente del caso presentado era joven, con pocas reagudizaciones previas, sin
ingresos hospitalarios. No era fumador activo y la función pulmonar que
indicaba una obstrucción leve-moderada. Con estas características
la etiología más probable, es la bacteriana y probablemente H. influenzae
o neumococo.
Manejo terapéutico
En
el tratamiento de las agudizaciones en la EPOC es obligatorio realizar una valoración
clínica que incluya 3 aspectos:
1.- Valoración de la gravedad.
Sirve para decidir sobre el lugar más adecuado de tratamiento. Es importante
identificar de forma precoz los pacientes que van a precisar un tratamiento hospitalario
(Tabla 21).
2.- Detectar la presencia de factores de riesgo de mala evolución
y de recaídas del tratamiento. La tasa de fracasos y de recaídas
en el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones es elevada (15-26 por ciento).
El fracaso eleva el coste económico y la necesidad de utilizar nuevos antibióticos
(60 por ciento del coste total de las agudizaciones). Existen una serie de características
del paciente y factores de riesgo que han demostrado elevar la probabilidad de
fracaso terapéutico (Tabla 22). La administración crónica
de corticoides sistémicos se ha relacionado con un desenlace desfavorable
de las exacerbaciones. En presencia de estos factores el seguimiento del paciente
debe ser más estrecho y aumenta la probabilidad de instaurar un tratamiento
con antibioterapia inicial para evitar la evolución desfavorable.
En
el caso presentado no existían condiciones que indicasen una derivación
al hospital ni tampoco factores de riesgo de mala respuesta a tratamiento.
3.-
Determinar la necesidad de antibioterapia. En la actualidad sigue siendo controvertida
la instauración de un tratamiento antibiótico en los pacientes reagudizados.
Estudios controlados y un metanálisis han demostrado que la antibioterapia
mejora el curso de la infección (tasa y tiempo de recuperación),
disminuye la incidencia de deterioro clínico y disminuye la tasa de recaídas.
Existen argumentos que no apoyan la instauración de antibioterapia como
son la frecuente la presencia de microorganismos potencialmente patógenos
en las vías aéreas inferiores, incluso entre pacientes sin signos
clínicos de infección (colonización) y el hecho de que no
existe ningún criterio epidemiológico, clínico o microbiológico
que nos indique con seguridad que la infección desempeña un papel
fundamental la reagudización. Los diferentes estudios se han dirigido en
2 líneas: tratar a todos aquellos subgrupos de pacientes que presentan
en factores de mal pronóstico y un elevado riesgo de morbimortalidad (Tabla
22), frente a realizar el tratamiento en los pacientes que presentan una elevada
sospecha de reagudización infecciosa, ateniéndose a los criterios
de reagudización infecciosa de Anthonisen y colaboradores (1987). Determinados
documentos de consenso y recomendaciones de instituciones científicas también
establecen como criterios suficientes de tratamiento antibiótico la presencia
de fiebre, leucocitosis, o simplemente la presencia de expectoración purulenta.
El
dato clínico que mejor indica que la exacerbación está producida
por una infección bacteriana en un paciente con EPOC es la coloración
amarillo-verdosa de la expectoración (Sensibilidad: 94,4 por ciento/Especificidad:
77 por ciento). Su presencia, implica elevadas concentraciones de bacterias en
la vía respiratoria y por lo tanto podría considerarse como un criterio
de tratamiento con antibioterapia. Su ausencia, hace dudosa la indicación
de tratamiento antibiótico.
En general, no se recomienda la antibioterapia
de forma sistemática por el simple aumento de la secreción mucosa
o por discretos aumentos de la disnea, sin tos ni expectoración. Aunque
no existen criterios clínicos universalmente aceptados, todas las recomendaciones
y consensos actuales se basan en la presencia de los criterios de Anthonisen,
como indicación para iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico,
modulados por la severidad de la enfermedad de base y por la existencia de condiciones
de riesgo de mala respuesta al tratamiento (Tabla 22). En los casos más
leves estaría indicado el tratamiento antimicrobiano ante la presencia
de los 3 criterios de Anthonisen. Si se cumplen 1 ó 2 de los criterios,
se debe realizar una valoración individual de cada paciente. En estos casos,
la presencia de factores de riesgo de mala evolución o a la presencia de
signos de etiología infecciosa (fiebre, esputo purulento), aconsejarían
también la utilización de tratamiento antibiótico. En general,
cuanto más severa sea la enfermedad de base y mayor el riesgo de fracaso
terapéutico, más beneficios se obtendrán con la administración
de antibióticos.
En el caso presentado se cumplían los 3
criterios de Anthonisen por lo que se decidió pautar un tratamiento antibiótico.
Pautas
de tratamiento antibiótico
en pacientes con EPOC
El
principal objetivo del tratamiento antibiótico es lograr la mejoría
o remisión de los síntomas. No obstante, la resolución de
la exacerbación, aunque se acompaña de la desaparición de
la purulencia del esputo, no siempre se acompaña de la erradicación
completa de los patógenos responsables de la exacerbación (10-20
por ciento de casos de colonización de la vía respiratoria). Esta
colonización de las vías respiratorias en pacientes con EPOC, principalmente
por H. influenzae, aumenta la actividad inflamatoria bronquial en situación
basal en fases de no reagudización, incrementa la frecuencia de reagudizaciones
(disminución del periodo libre de síntomas) y aumenta el deterioro
funcional en los casos graves. En las fases menos avanzadas de la enfermedad no
se ha demostrado este deterioro funcional por la simple colonización de
la vía respiratoria. No obstante si se ha comprobado una relación
entre el número de reagudizaciones anuales y el deterioro de la función
respiratoria. La resolución de la exacerbación, reduce los marcadores
inflamatorios. Por lo tanto además de la mejoría clínica
el tratamiento antibiótico debe conseguir la erradicación del patógeno.
La
decisión de la pauta antimicrobiana en las reagudizaciones se toma teniendo
en cuenta una serie de factores:
1.- Gravedad de la EPOC
2.- Edad (mayor
ó menor de 65 años).
3.- Presencia de comorbilidad significativa:
DM, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía
(insuficiencia cardiaca, miocardiopatía).
4.- Riesgo de participación
de P. aeruginosa: tratamientos antibióticos y corticoterapia oral previa,
=4 exacerbaciones/año, FEV1 < 40 por ciento y presencia de bronquiectasias.
5.-
Patrón de resistencias bacterianas locales de los patógenos habituales.
En
función de estas características, para el tratamiento antibiótico
de las reagudizaciones de la EPOC se establecen 3 categorías de riesgo
(Tabla 23, Figura 4).
En el grupo I grupo la etiología más probable
es neumococo y a medida que aumenta la alteración funcional aumenta la
proporción de H. influenzae y M. catarrhalis. El riesgo de complicaciones
es bajo. La asociación amoxicilina (dosis altas) con ácido clavulánico
durante 10 días es activa frente a la mayoría de los microorganismos
implicados. Como alternativas en alergia a betalactámicos se emplearía
la telitromicina o los fluoroquinolonas respiratorias. No se recomienda la utilización
de macrólidos por las elevadas tasas de neumococo resistente, además
la mayoría de las cepas de H. influenza no son sensibles a claritromicina.
Los
pacientes de la clase II, se subdividen en 2 categorías en función
del riesgo de desarrollar infección por Pseudomona aeruginosa (según
el número de tratamiento antibióticos recibidos en el año
previo). En el subgrupo sin riesgo de infección por psudomona, la etiología
es similar al grupo I, pero debido a la presencia de comorbilidad es más
alto el riesgo de complicaciones. Si se trata de forma ambulatoria se puede hacer
con amoxicilina-ácido clavulánico (dosis altas de amoxicilina),
fluoroquinolonas o telitromicina vía oral. En estos casos el tratamiento
puede realizarse a nivel ambulatorio u hospitalario siempre que la gravedad lo
aconseje.
Los pacientes con criterios de riesgo de infección por
P. aeruginosa, pueden ser tratados vía oral con dosis altas de ciprofloxacino
o levofloxacino que son mas activas frente al patógeno.
En relación
con el ámbito más adecuado de tratamiento, generalmente el paciente
con EPOC leve-moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción,
derivándose para un tratamiento ambulatorio para descartar otros diagnósticos
o cuando la evolución no sea favorable. Los episodios de exacerbación
en pacientes con EPOC grave son aconsejables que sean tratados en el hospital.
El
tratamiento antibiótico de las exacerbaciones en la EPOC debe mantenerse
al menos 7-10 días. No obstante existen pautas de tratamiento con dosis
altas de corta duración (5 días) con levofloxacino y moxifloxacino
con eficacia demostrada. La telitromicina puede utilizarse durante cinco días.
En
nuestro caso el tratamiento correcto sería aquella pauta que fuese efectiva
a H. influenzae productor de betalactamasas (30 por ciento de las cepas de nuestro
país) y frente a neumococo resistente a belactalámicos. Por esos
la pauta más adecuada sería la combinación de dosis altas
de amoxicilina con ácido clavulánico (875/125 ó 2000/125)
durante 7-10 días. En caso de alergia a betalactámicos se utilizaría
telitromicina o alguna de las quinolonas respiratorias.
Seguimiento
En
todos los episodios con exacerbación, se debe realizar un seguimiento clínico
a las 48-72 horas de la primera consulta.
Prevención
Las
reagudizaciones se deben prevenir actuando sobre los factores de riesgo (intervención
sobre el tabaquismo) y logrando una vacunación adecuada de los pacientes
con EPOC, siendo obligadas la vacunación antigripal anual y la antinemococcica
(ver recomendaciones en NAC). Los aislamiento de cepas de H influenzae corresponden
a variedades no tipificables por lo que la eficacia de las vacunas disponibles
es cuestionada y no se aconseja su uso de forma generalizada.
Niveles
de evidencia
y puntos clave
Para clasificar la
evidencia de las recomendaciones se han utilizado los grados de recomendación
basados en los del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Los estudios se
dividen en: nivel I (Ensayos clínicos controlados, metaanálisis
o revisiones sistemáticas bien diseñados), nivel II (Estudios controlados
no aleatorizados bien diseñados como cohortes, casos y controles) y nivel
III (estudios no controlados como los descriptivos no experimentales bien diseñados
o consenso y/u opiniones de comités de expertos).
Los aspectos más
relevantes en la infección de las vías respiratorias bajas son:
NAC:
1.
El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento de NAC de cualquier etiología.
Los fumadores tienen un riesgo 4 veces superior de presentar una enfermedad neumocóccica
invasiva que los no fumadores (nivel II).
2. El diagnóstico sindrómico
más probable de NAC se basa en la existencia de clínica de infección
respiratoria baja aguda, con signos focales en el examen del tórax y compromiso
del estado general, acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición
en la radiografía de tórax, no atribuible a otra causa (nivel III).
3.
Los hallazgos clínicos y radiológicos, junto con las características
demográficas y epidemiológicas de la zona, aunque no permiten por
si mismos predecir con certeza el agente etiológico de la NAC pueden orientar
la sospecha etiológica hacia determinados patógenos (nivel III)
4.
La historia clínica y la exploración no tienen la suficiente sensibilidad
y especificidad para establecer el diagnóstico de NAC (nivel II).
5.
Para aumentar la seguridad diagnóstica de neumonía, es obligado,
ante la sospecha de NAC realizarse una radiografía postero-anterior y lateral
de tórax (nivel II).
6. Los patrones clínico-radiológicos
clásicos (neumonía lobar, bronconeumonía y neumonía
intersticial) no son exclusivos de ningún agente etiológico, aunque
el reconocimiento de dichos patrones puede ser útil en ocasiones (nivel
III).
7. La afectación radiológica bilateral o de más
de 2 lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad
(nivel III), principalmente el derrame pleural bilateral, bien por la propia neumonía
o por la insuficiencia cardiaca asociada (nivel II).
8. En los episodios de
NAC no grave, no es necesario la realización de otros estudios complementarios
diferentes del radiología de tórax. Las pruebas de laboratorio (hemograma,
bioquímica elemental, pulsioximetría, gasometría arterial)
se reservan para los casos que precisan una valoración hospitalaria, con
el objetivo de evaluar su gravedad y posible ingreso (nivel III).
9. Las investigaciones
microbiológicas en el estudio etiológico de la NAC de diagnóstico
etiológico, no deben de emplearse de rutina en los caso más leves
y se reservan para los casos graves que requieren hospitalización (nivel
III)
10. La realización del estudio etiológico no debe nunca
retrasar el inicio del tratamiento antibiótico (Nivel II).
11. La gravedad
de la NAC es el principal criterio de ingreso hospitalario (nivel II). Es obligatorio
realizar siempre una valoración del grado de severidad de la NAC (nivel
II).
12. El manejo ambulatorio de la neumonía exige la ausencia de criterios
clínicos y radiológicos de gravedad y de criterios psicosociales
o médicos que comprometan cumplimiento del tratamiento en le domicilio
del paciente (III).
13. El tratamiento antibiótico de la NAC, es habitualmente
empírico, se establece de forma individualizada, frente a los patógenos
más probablemente implicados, tras valorar la gravedad del episodio, la
etiología más probable (criterios clínicos y epidemiológicos)
y la prevalencia de las resistencias propias de cada zona geográfica (niveles
II).
14. El tratamiento empírico precoz (en las primeras 4-8 horas),
disminuye la morbimortalidad asociada al episodio (nivel II)
15. Se debe valorar
la respuesta clínica al tratamiento en 48-72 horas (nivel III).
16.
El tratamiento de elección en la NAC leve-moderada serían la amoxicilina,
amoxicilina/clavulánico (ambos a dosis altas) para cubrir la posibilidad
de cepas de neumococo con sensibilidad intermedia (nivel II).
17. A los 5 años
de abandonar el consumo de tabaco, el riesgo de sufrir NAC se reduce un 50 por
ciento (nivel I).
18. La vacuna antigripal es la única medida preventiva
que ha demostrado reducir la incidencia y morbimortalidad por neumonía
en población con edad avanzada y enfermedad cardiorrespiratoria cónica
(nivel I).
EPOC
1. Las etiología infecciosa bacteriana
es la causa más frecuentes exacerbación de la EPOC (nivel II).
2.
En las exacerbaciones aumenta la carga bacteriana en las vías aéreas
inferiores (nivel II).
3. La gravedad del proceso, medido por el FEV1, está
relacionada con la etiología de la reagudización. (nivel II).
4.
La colonización de la vía respiratoria es un estímulo para
la inflamación crónica e influyen en la duración del intervalo
entre exacerbaciones (nivel II)
5. El origen bacteriano de la reagudización
se basa en la presencia de los síntomas descritos por Anthonisen (nivel
III). En todos los pacientes con sospecha de reagudización de EPOC deberían
evaluarse los criterios de Anthonisen (nivel III).
6. La coloración
amarillo-verdosa de la expectoración, es el dato clínico que mejor
predice la infección bacteriana como etiología de la exacerbación
en un paciente con EPOC (nivel II).
7. Determinadas características
del paciente aumentan el riesgo de fracaso terapéutico de la reagudización
(nivel II).
8. La colonización de las vías aéreas inferiores,
fundamentalmente debida a H. influenzae, produce un estímulo inflamatorio
que empeora la función pulmonar y acorta el tiempo hasta la siguiente agudización
(nivel II).
9. La erradicación bacteriana de las vías respiratorias
bajas los pacientes con EPOC moderada a severa conlleva la resolución de
la inflamación y aumenta el período libre de síntomas (nivel
II).
10. El tratamiento antibiótico en reagudizaciones no leve, 2 o
más de los síntomas de Anthonisen, mejora el curso de la misma (nivel
I).
11. Cuanto más severa sea la enfermedad de base, mayor el riesgo
de fracaso terapéutico y se obtendrán mas beneficios con la antibioterapia
(nivel II).
12. La vacunación antineumocóccica en pacientes de
riesgo para NAC y exacerbación de EPOC, ha disminuido la morbimortalidad
asociada (nivel II).
Gestión eficiente de los recursos asistenciales
En
España la NAC afecta anualmente a unos 450.000 pacientes, supone 53.000
hospitalizaciones al año y unos 20000 fallecimientos. El coste estimado
de esta patología supone 130 millones de euros anuales.
Los pacientes
con EPOC sufren, en promedio, unas dos agudizaciones anuales y una de cada 6 acaba
en ingreso hospitalario (supone un 2 por ciento de las consultas en los servicios
hospitalarios de Urgencias, y el 10 por ciento de todas las hospitalizaciones).
Las agudizaciones constituyen la principal causa de muerte de los enfermos con
EPOC. El coste debido a la reagudización infecciosa del EPOC se estima
en 225-275 millones de Euros anuales. La hospitalización supone entre el
36 y 43 por ciento, la asistencia ambulatoria ente el 15 y 21 por ciento y los
antibióticos empleados generan el 51 por ciento del gasto (en el 85-93
por ciento de las exacerbaciones se utilizan antibióticos).
En muchas
ocasiones la hospitalización es consecuencia de un fracaso terapéutico
debido a decisiones inadecuadas. La elección inadecuada del tratamiento
antimicrobiano en las infecciones respiratorias (uso innecesario o elección
inadecuada) incrementa tanto el número de resistencia a antibióticos
en la comunidad, como la morbimortalidad de los casos (aumento del número
y tiempo de hospitalización, de mortalidad) y por lo tanto de los costes.
El fracaso del tratamiento que precisa hospitalización, es la situación
que genera el mayor coste en el tratamiento de las infecciones respiratorias bajas.
En el EPOC el 63 por ciento del coste de las reagudizaciones se debe al fracaso
terapéutico. Las decisiones individuales que se tomen en el manejo de las
infecciones respiratorias bajas, tienen una importante repercusión tanto
a nivel de resultados en salud, como en lo relacionado con el coste de su atención.
Por lo tanto las medidas dirigidas a disminuir la tasa de fracasos e ingresos
hospitalarios serán estrategias coste-efectivas.
Aunque existen diferentes
recomendaciones y documentos de consenso realizadas por Sociedades Científicas
y otras Instituciones sobre el manejo correcto de este tipo de patologías,
la implementación de dichas guías entre los profesionales es baja.
Esta circunstancia favorecer una gran variabilidad en el momento de la toma de
decisiones.
Existen una serie de aspectos claves que consumen una parte importante
de recursos, sobre los que se debe actuar de forma prioritaria para utilizar de
forma eficiente los recursos (Tabla 24).
Mejora de calidad
Debido
a la elevada morbimortalidad de los pacientes con infecciones respiratorias bajas,
la actuación de los profesionales debe centrase en le diagnósticos
correcto del proceso y el manejo terapéutico adecuado para reducir la tasa
de fracasos, ingresos hospitalarios mortalidad de estos pacientes.
Los objetivos
propuestos para mejorar la calidad en el manejo extrahospitalario de la neumonía
se centran conseguir una mejora de los resultados relacionados con el cuidado
del paciente, incluyendo el diagnóstico correcto del episodio, el tratamiento
antibiótico adecuado, la prevención primaria de la enfermedad y
la reducción del número de hospitalizaciones. Los siguientes objetivos
han demostrado mejorar resultados en salud en los pacientes con infecciones respiratoria
bajas y han sido utilizados por diferentes instituciones y sociedades para fijar:
1.
Inicio precoz de la antibioterapia. los pacientes deben recibir la primera dosis
de antibiótico en las 4 primeras horas después de acudir a la consulta
o al hospital.
2. La elección inicial del antibiótico debe seguir
las normas establecida en las diferentes guías clínicas.
3. En
los pacientes hospitalizados el hemocultivo debe realizarse en las primeras 24
horas tras su llegada al hospital.
4. En los pacientes hospitalizados el hemocultivo
debe realizarse con anterioridad a recibir la primera dosis de antibióticos.
5.
Facilitar la administración de la vacuna antigripal a los pacientes de
riesgo NAC y EPOC).
6. Facilitar la vacunación antineumocóccica
a los pacientes de riesgo (NAC y EPOC).
7. Facilitar el consejo antitabáquico
en furmadores (NAC y EPOC)
8. Realizar una valoración del estado de
oxigenación mediante pulsioxímetro o gasometría arterial
en las primeras 24 horas después de ingresar en hospital. (NAC y EPOC).
9.
Diagnosticar adecuadamente la etiología infecciosa de la exacerbación
de la EPOC.
(American Medical Association, Center for Disease Control, American
Lung Association)
Muchos de estos objetivos están dirigidos a pacientes
hospitalizados. Pero existen otros que implican directamente al médico
de familia.
Una propuesta de indicadores para evaluar y monitorizar el correcto
manejo de los pacientes con infecciones respiratorias bajas sería:
1.
Proporción de pacientes hospitalizados previamente de NAC, vacunados frente
a NAC.
2. Proporción de pacientes con diagnóstico de EPOC vacunados
frente a neumococo.
3. Pproprción de pacientes con infección
de las vías respiratorias bajas incluidos en los grupos de riesgo para
recibir la vacunación antineumococo y antigripal.
4. Proporción
de fumadores con diagnóstico EPOC y/o NAC previa, que han recibidos consejo
sobre abandono del hábito tabáquico.
5. Proporción de
pacientes en los que figure en la historia la sospecha clínica de NAC y
se haya realizado una radiología de tórax.
6. Proporción
de pacientes diagnosticados de infección de las vías respiratorias
bajas con estudio radiológico normal que han sido tratados con antibioterapia.
7.
Proporción de pacientes diagnosticados de NAC y tratados en AP, tratados
con amoxicilina (dosis alta) amoxicilina (dosis alta)+Ac. Clavulánico.
Excepción: los pacientes alérgicos a betalactámicos.
8.
Proporción de pacientes con diagnóstico de NAC, tratados inicialmente
en AP que precisan ingreso hospitalario por mala evolución clínica.
9.
Proporción de pacientes con EPOC que presenta infección de las vías
respiratorias bajas en los que se les hay cuantificado el FEV1 o la situación
clínica basal.
10. Proporción de pacientes con EPOC, con exacerbación
infecciosa de enfermedad en los que se haya recogido en la historia clínica
= criterios de Anthonisen.
11. Proporción de pacientes EPOC con FEV1
>50 por ciento tratados con amoxicilina (dosis alta) + ac. clavulánico.
Excepción: los pacientes alérgicos a betalactámicos.
Proporción
de pacientes con infección de las vías respiratorias bajas que se
haya remitido a Urgencias.
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