Enfermedades nefro-urológicas:
Insuficiencia renal crónica. ¿Qué se puede hacer desde la Atención Primaria

 

Nuevas tendencias

 

Actualmente se considera que la insuficiencia renal crónica (IRC) constituye un espectro continuo que empieza por la lesión en el riñón y termina con la necesidad de trasplante renal. Los datos recientes sugieren que, en Estados Unidos de Norteamérica hasta 11 millones de personas presentan cifras de creatinina superiores a 1,5 mg/dl; en España los datos epidemiológicos existentes sugieren un problema de dimensiones similares al que existe en los Estados Unidos. La frecuencia de nuevos casos de pacientes que inician diálisis en ese país asciende a 3.000 por cada millón de habitantes. Dichos pacientes con sus comorbilidades reconocibles como diabetes, hipertensión y enfermedad vascular periférica consumen una cantidad sustancial de los recursos sanitarios actuales.

Actualmente unas 36.000 personas en España padecen una insuficiencia renal crónica terminal, por lo que necesitan un tratamiento renal sustitutivo. De ellas, cerca de 20.000 se someten a tratamientos de diálisis bien peritoneal o hemodiálisis. Sólo unas 1.900 reciben el tratamiento en su propio domicilio, diálisis peritoneal continua ambulatoria; expertos y pacientes destacan la independiencia y el ahorro de tiempo que supone utilizar una máquina de filtrado de sangre sin salir de las cuatro paredes del hogar (frente al traslado cada 48-72 horas a un centro sanitario).
Es bien conocido que la nefropatía diabética es actualmente la primera causa de insuficiencia renal cónica terminal y de entrada en el programa de tratamiento renal sustitutivo. Se calculaba hace pocos años que un 25 a 40 por ciento de los diabeticos tipo 1 y un 15 a 25 por ciento de los tipo 2, desarollaran a lo largo de su evolución nefropatía diabética. Estas previsiones están siendo desbordadas en la actualidad, de tal manera que se estima globalmente que un tercio de los diabéticos padecerán nefropatía. Hay evidencias suficientes en la literatura que muestran una incidencia similar de enfermedad renal entre los dos tipos de grupos. Un estudio farmacoeconómico sobre nefropatía diabética en España, evaluaba en más de 136.000 el número de posibles pacientes con nefropatía diabética para el año 2009; este informe señala unos costes cifrados para el año 2000 en España de más de 210.000 euros/año (35.000 millones de pesetas).
Para tratar de mejorar la calidad de vida del paciente diabético y retrasar el inicio de la nefropatía, todos los intentos hechos hasta la actualidad se basan en la necesidad de establecer un diagnóstico y tratamiento lo más precoces posibles. Todo lo que no se haga en las fases iniciales de la evolución de la nefropatía, será infructuoso conforme la enfermedad avanza, ya que está demostrado que los pacientes diabéticos con IRC presentan una mortalidad un 50 por ciento mayor que los pacientes no diabéticos. Sin embargo, existen numerosos datos clínicos y experimentales, regresión de lesiones de la neuropatía diabética tras el trasplante de páncreas, en favor que el curso de la nefropatía diabética puede ser alterado sustancialmente y que el resultado de esta intervención puede ser más eficaz cuanto más precoces sean el diagnóstico y el momento de su instauración.

Hay numerosa evidencia científica que señala la estrecha relación entre riñón e hipertensión, ya que el riñón participa en la génesis y desarrollo de la hipertensión arterial, y al mismo tiempo sufre sus consecuencias; la enfermedad renal condiciona la elevación de la presión arterial y, a su vez, la hipertensión produce afectación renal, que puede ser progresiva y conlleva a la insuficiencia renal, la llamada nefroesclerosis; según avanza el deterioro de la función renal, aumenta la prevalencia de hipertensión arterial. Según los últimos estudios, cuando el paciente comienza a presentar insuficiencia renal, la prevalencia de hipertensión es del 55 por ciento, siendo del 85-95 por ciento en los pacientes cuando inician diálisis. Además, cuando se analizan los factores de riesgo vascular en los pacientes hipertensos, se observa que la insuficiencia renal es el factor más frecuente, apareciendo en el 32 por ciento de los casos; tras él, se sitúan la enfermedad coronaria (14 por ciento) y la enfermedad cerebrovascular e insuficencia cardíaca (8 por ciento). Disponemos ya de algunas evidencias que indican que el doble bloqueo (IECA más ARA II) del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, puede ser más eficaz que el bloqueo simple con un IECA o con un ARA II, en cuanto a mayor efectividad antihipertensiva y mayor renoprotección.

El elevado número de pacientes en situación de riesgo de IRC, hace decisiva la necesidad de cooperación entre todos los profesionales que atienden a estos enfermos. Los proveedores primordiales de esta asistencia sanitaria son los médicos de familia, que son los que atienden de forma más frecuente a estos pacientes; los médicos que trabajan en la Atención Primaria se encuentran en una situación estratégica para colaborar con el equipo de nefrología de referencia, en la ralentización de la progresión de la IRC.

Actualmente se desarrolla en distintas comunidades autónomas el estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) para conocer la prevalencia de la enfermedad, los factores de riesgo, relación con el tabaquismo, nivel socioeconómico de los pacientes, ocupación, antecedentes familiares, etc.; que además persigue establecer medidas preventivas y concienciar a los médicos de familia de la necesidad de prevención y diagnóstico precoz.

La IRC es una entidad clínica que se ha convertido en un problema de salud pública por su gravedad e incidencia, que aumenta un 4 por ciento anual, y cuyo pronostico es negativo, pues las opciones al fallecimiento en las fases avanzadas son la diálisis o el trasplante. Según representantes de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), en España hay cerca de 32.000 pacientes en programa de diálisis, con unas 5.500 incorporaciones anuales, supervivencias del 34 por ciento y 12 por ciento a 5 y 10 años, respectivamente, con una tasa de ingreso hospitalario elevada y un gasto anual estimado de 800 millones de euros.

 

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