Enfermedades
nefro-urológicas:
Insuficiencia renal crónica. ¿Qué
se puede hacer desde la Atención Primaria
PREVENCIÓN
DE
LA PROGRESIÓN DE LA IRC
Detección de Causas
Desencadenantes
La magnitud de la clínica y de las
alteraciones de laboratorio de la IRC, varían mucho de un paciente a otro,
dependiendo sobre todo de dos factores:
o La masa renal funcionante.
o
La tasa de pérdida de la función renal.
Existen una serie
de factores que influyen en la progresión y que debemos de controlar (Tablas
4 y 5).
En el caso de Dña Victoria, tanto los objetivos de control
como las medidas terapéuticas que nos marcamos tienen que ver con los propios
de una nefropatía diabética (Tabla
6). Así mismo, es fundamental conocer la dosificación de los
farmacos en la IRC, para evitar efectos secundarios e interferencias.
Dieta
básica
Ha de basarse en la restricción proteíca,
y donde se incluya 0,6-0,8 gr/Kg/día de proteínas de alto valor
biológico; será menor la restricción en fases precoces (CCr
mayores de 50 ml/minuto), en pacientes desnutridos y en casos de proteinuria marcada.
Se
recomiendan las carnes magras (pollo, ternera, conejo) y evitar cerdo y caza;
huevos 2-3 a la semana, y pescado cualquiera, menos salmón. Moderar el
consumo de lácteos (fosfatos) y grasas saturadas, junto a una dieta hiposódica
y pobre en potasio (eliminar algunos frutos secos, y frutas, además de
realizar la doble cocción de legumbres y verdu-
ras). Aportar vitaminas
hidrosolubles, si la restricción proteica es prolongada.
Control
tensional, metabólico e iónico
El manejo
del paciente con IRC ha de ser compartido entre el nefrólogo y el médico
de familia, insistiendo en la prevención y el tratamiento precoz de las
complicaciones, así como el control tanto de la enfermedad de base, como
de los parámetros tensión arterial, peso, anemia, y alteraciones
metabólicas (calcio, fósforo, potasio, etc.).
o El control
de la tensión arterial es la medida más eficaz para enlentecer la
progresión de la IRC; el objetivo es mantener la tensión arterial
diastólica en 80 mm Hg, o si la proteinuria es > 2 g/día, en
75 mm Hg. Los IECA son los fármacos de elección, (cuidado con la
hiperpotasemia) seguidos de calcioantagonistas, betabloqueantes o alfabloqueantes,
ARA II, y los diuréticos de asa sólo en caso de edema e hiperhidratación.
Los diuréticos ahorradores de potasio están contraindicados.
o
La hipercolesterolemia se beneficia del tratamiento con inhibidores de la HMG-Coa
reductasa, y los pacientes con hipertrigliceridemia, con fibratos; ambos casos
precisan vigilar los efectos secundarios (rabdomiolisis).
o En los diabéticos
el control de la glucemia, hay que perseguir que la HbA1C sea < 7 por ciento,
con la dieta, ejercicio e insulina si se precisa , ya que algunos antidiabéticos
orales están contraindicados, como las biguanidas y sulfonilureas por el
riesgo elevado de acidosis láctica e hipoglucemias graves respectivamente.
Las tiazolidinadionas (rosiglitazona, pioglitazona), la repaglinida y la nateglinida
pueden usarse en la insuficiencia renal moderada, dado que son metabolizados por
el hígado; también puede utilizarse la acarbosa ya que tiene una
mínima absorción intestinal.
o En el metabolismo fosfo-cálcico,
se tratará precozmente con restricción de la ingesta de proteinas
de la dieta, y se suministrarán carbonato o acetato cálcico (2-6
g) cuando el filtrado glomerular < 40 ml/min; en caso de hipocalcemia o hiperparatiroidismo
secundario se administrarán metabolitos de la vitamina D (calcitriol 0,25-1,25
mcg/día) controlando periódicamente la calcemia y fosfatemia.
Seguimiento
según la función y el estadio
Según
sea la IRC leve, moderada, avanzada o terminal, necesitará unos controles
tanto desde el centro de salud como del servicio de nefrología, pudiéndo
ser anuales, semestrales, trimestrales o mensuales respectivamente, según
estadio y situación clínica, así como marque el protocolo
de atención compartida entre Atención Primaria y especializada.
El paciente con nefropatía diabética e insuficiencia renal se
considera tributario de control preferentemente hospitalario. Es muy recomendable
que tanto el control nefrológico como el endocrinológico se efectúen
de la forma lo más coordinada posible.
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