Enfermedades nefro-urológicas:
¿Podemos mejorar el manejo de la incontinencia urinaria? Pautas de actuación

 

últimas novedades

A modo de resumen, comentaremos las novedades más importantes que se han producido en el campo de la incontinencia urinaria (IU) en los últimos tres o cuatro años.

o La primera novedad sobre la IU es la relativa a su definición. En el año 1975, definición inicial dada por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), la IU se describió como una pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que constituía un problema social o higiénico. En el año 2002, el comité de estandarización de terminología de la ICS, en orden a unificar términos en las definiciones, actualiza esta definición y viene a considerar la IU como la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina. Esta definición no impone las limitaciones de la primera y permite unificar criterios, lo que representa un avance importante en el campo de los estudios epidemiológicos.

o En segundo lugar, debemos mencionar la validación en el año 2003 por primera vez en España del primer cuestionario corto de diagnóstico de IU. Se trata de una versión muy corta del International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ), creado en el año 2002 por el comité de expertos de la Second International Consultation on Incontinence. Por su brevedad y sencillez es de gran utilidad en la evaluación de pacientes con IU. Su utilización sistemática contribuirá de forma notable a la disminución de la variabilidad en las cifras de prevalencia de IU.
o Respecto al tratamiento farmacológico, ha habido novedades importantes, tanto en el campo de la IU de esfuerzo (IUE) como en el de la IU de urgencia (IUU).

La duloxetina es un nuevo fármaco inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, que incrementa la actividad del esfínter estriado uretral, aumentando la presión de cierre uretral y disminuyendo los episodios de IU. Además, su mecanismo de acción, tiene un efecto antidepresivo independiente de su efecto mejorando la IU. Está indicado en el tratamiento de la IUE moderada/grave. La efectividad del fármaco se manifiesta en las dos primeras semanas de tratamiento y no se ve reducida si la paciente ha sido sometida previamente a cirugía para el tratamiento de su IUE. Asociada a rehabilitación del suelo pélvico mejora los resultados respecto a los dos tratamientos por separado. En los estudios en fase 2 y 3, el efecto secundario más frecuente y que más induce al abandono del tratamiento son las náuseas (23-28 por ciento de los pacientes) aunque habitualmente es transitorio y desaparecen tras dos semanas de tratamiento. Otros son mareo, astenia, cefalea, sequedad de boca, insomnio y estreñimiento.

El porcentaje de reducción de episodios de incontinencia con duloxetina con dosis de 40 mg/12 horas, es del 50-56 por ciento, con diferencias significativas con respecto a placebo (26,8-40 por ciento). Hasta el 73,6 por ciento de las pacientes expresaron encontrarse mejor después del tratamiento con duloxetina utilizando cuestionarios de impacto sobre la calidad de vida.

En el tratamiento farmacológico de la IUU también ha habido novedades importantes, que se refieren fundamentalmente a la diferente formulación de fármacos existentes (tolterodina) o a la comercialización de nuevas sustancias activas indicadas para el tratamiento del síndrome de vejiga hiperactiva (VHA) y de la IUU (solifenacina y darifenacina). Los primeros estudios sobre efectividad, tolerancia y seguridad de la tolterodina de liberación prolongada (LP) datan del año 2001. Previamente, se habían comercializado fuera de nuestro país y, con la misma indicación, otros fármacos anticolinérgicos de liberación prolongada, concretamente la oxibutinina oros.

La tolterodina LP utiliza un método de liberación de microesferas que proporciona una liberación sostenida del fármaco a lo largo de un intervalo de 24 horas, permitiendo una dosis única al día, lo que representa un avance a la hora de plantear la evolución a largo plazo de una patología crónica como es la vejiga hiperactiva. Este sistema de liberación prolongada, además, favorece su perfil farmacocinético, permite una absorción más gradual, y mantiene concentraciones plasmáticas relativamente constantes del fármaco, con una reducción de la concentración sérica máxima que se asocia a disminución en la frecuencia global de sequedad de boca y un incremento en la concentración mínima que conduce a una mejor eficacia. La dosis recomendada es de 4 mg una vez al día excepto en pacientes con insuficiencia hepática o renal grave en los que la dosis es de 2 mg una vez al día.

La eficacia de tolterodina LP se demostró en un extenso ensayo clínico doble ciego aleatorizado controlado con tolterodina de liberación inmediata (LI) y con placebo en el que 1.529 pacientes tratados durante 12 semanas con 4 mg una vez al día tolterodina LP redujo en un 18 por ciento, significativamente en comparación con tolterodina LI, el número semanal de episodios de IUU. Otros ensayos clínicos apoyan estos hallazgos. En cuanto a la tolerabilidad, el mismo estudio muestra que los pacientes tratados con tolterodina LP experimentaron un 23 por ciento menos de sequedad de boca que los tratados con la formulación LI (30 por ciento) (p<0,01). La incidencia de otros efectos adversos (cefalea, estreñimiento, sudoración, somnolencia, mareo, retención aguda de orina...) fue similar en el grupo de tratamiento con fármaco activo que en el grupo que recibió placebo, y la tasa de abandono del tratamiento por efectos adversos, aproximadamente del 5 por ciento, fue similar en los 3 grupos.

Otros estudios corroboran estos hallazgos. Un ensayo clínico aleatorizado de 8 semanas de duración con 1.289 pacientes, compara la eficacia y tolerabilidad de tolterodina LP 2 mg, tolterodina LP 4 mg, oxibutinina LP 5 mg y oxibutinina LP 10 mg. El 70 por ciento de los pacientes tratados con tolterodina 4 mg percibieron mejoría clínica frente al 60 por ciento del resto de los grupos, lo que alcanzó significación estadística. El porcentaje de abandono por falta de tolerabilidad fue significativamente mayor en el grupo tratado con oxibutinina LP 10 mg que el grupo tratado con tolterodina 4 mg (13 por ciento vs 6 por ciento). Con ambos fármacos el efecto adverso más frecuente fue la sequedad de boca. Estos resultados sugieren mayor eficacia y tolerabilidad de tolterodina LP 4 mg frente a oxibutinina LP 10 mg. Los resultados de un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego, comparando la eficacia y tolerabilidad de las dos formulaciones retardadas de oxibutinina (10 mg/24 h) y tolterodina (4 mg/24 h) durante 12 semanas, mostraron una eficacia similar para ambos fármacos respecto a la reducción del número de episodios semanales de IUU (72 por ciento versus 70 por ciento) pero la incidencia global de sequedad de boca fue mayor en el grupo tratado con oxibutinina.

Entre los nuevos fármacos para el tratamiento de la IUU, la solifenacina es un antimuscarínico de acción prolongada con mayor selectividad para los receptores M3 vesicales que para los salivares. Se administra en dosis única diaria, a dosis de 5-10 mg/24 h. Su eficacia y tolerabilidad se ha evaluado en un estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con tolterodina 2 mg/12 h. Los resultados del estudio indicaron que solifenacina reduce eficazmente tanto la urgencia como todos los demás síntomas de la VHA, aumenta el volumen de diuresis respecto a placebo y presenta un efecto superior aunque no siempre significativo al observado con tolterodina. La tasa de abandonos por acontecimientos adversos fue del 14 por ciento y el 21,3 por ciento en los pacientes tratados con solifenacina 5 y 10 mg una vez al día, en comparación con el 18,6 por ciento de los pacientes tratados con tolterodina 2 mg/12 h. y el 4,9 por ciento en el grupo de placebo.

La darifenacina es el primer agente que tiene acción antagonista selectiva sobre los receptores muscarínicos M3. Se metaboliza por la vía del citocromo P450. Presenta una eficacia significativamente mayor que el placebo para reducir todos los síntomas de VHA, que se hace patente a los quince días y se mantiene a las 12 semanas de tratamiento, y a dosis de 15 mg/24 h es tan efectiva como oxibutinina 5 mg/8h y mejor tolerada. Los efectos secundarios más frecuentes son la sequedad de boca y el estreñimiento, sin embargo la tasa de abandono de tratamiento por estos eventos es similar a placebo. No se registraron efectos adversos significativos en el sistema nervioso central, ni en la función cognitiva de pacientes mayores.

o En cuanto a la cirugía, la banda suburetral libre de tensión se ha implantado de forma definitiva por su simplicidad y excelentes resultados. Últimamente es la técnica más utilizada para el tratamiento quirúrgico de la IUE ya que presenta la ventaja de que, al ser eficaz tanto en pacientes con hipermovilidad uretral como con disfunción intrínseca del esfínter, no requiere de forma obligada la realización previa de estudios urodinámicos que no siempre son reproducibles y que presentan dificultades de interpretación para los no expertos. A este tipo de cirugía pertenece la TVT (tensión-free vaginal tape), que en nuestro país ha tenido escasa implantación, En su lugar, se han utilizado otros tipos de bandas en los que se puede regular y reajustar la tensión que se le proporciona al cabestrillo y, a partir del año 2003, el cabestrillo suburetral transobturador, con menor índice de retenciones urinarias postoperatorias y de urgencias de novo.

 

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