Enfermedades nefro-urológicas:
¿Podemos mejorar el manejo de la incontinencia urinaria? Pautas de actuación

 

MANEJO TERAPÉUTICO
DE LA IU

 

Se denomina tratamiento conservador al constituído por todas aquellas terapias que excluyen el tratamiento quirúrgico: entrenamiento vesical, intervenciones sobre el estilo de vida, rehabilitación de suelo pélvico (RSP), biofeedback, electroestimulación y tratamiento farmacológico. Es fundamental que se oferte como primera opción desde la Atención Primaria ya que es seguro y efectivo.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
NO FARMACOLÓGICO

Entrenamiento vesical

Es una estrategia de primera línea (nivel I de evidencia). Se conoce también como supresión de la urgencia o vaciamiento programado porque el paciente tendrá que ajustar sus visitas al servicio a un horario fijo aunque no sienta ganas de orinar. Se establece, en base al diario miccional, un intervalo entre las micciones que se va aumentando gradualmente 15-30 minutos cada dos días sin episodios de IU, hasta que la necesidad de orinar se sienta sólo cada 3-4 horas. El proceso puede durar entre tres y seis meses con supervisión. Requiere alto grado de motivación por parte del enfermo y del profesional, así como que las pacientes tengan una esfera cognitiva íntegra y sean físicamente capaces de realizar tareas rutinarias.

El apoyo con técnicas de distracción y relajación en la IUU es muy importante, para lograr el autocontrol: ante un episodio de urgencia, en lugar de correr al baño, (lo que representa un aumento de los estímulos visuales e incremento de la presión abdominal que contribuyen a desencadenar IU), se le enseña a pararse, adoptar una postura defensiva (sentarse si es posible), relajar todo el cuerpo respirando de forma profunda, contraer la musculatura pélvica 5-6 veces y retrasar la micción (por ejemplo, contando hacia atrás desde 100). Cuando se ha vencido la urgencia, podrá acudir al baño de forma tranquila. Estas técnicas son totalmente aconsejables por su sencillez y mejoran de forma notable la calidad de vida del paciente.

Suplementado con anticolinérgicos a corto plazo u otras terapias de comportamiento, puede aumentar su efectividad.

Intervenciones sobre
el estilo de vida

o No beber líquidos de forma abundante (no superar los 1,5-2 litros, ni ingerir menos de 30 ml/kg/24 h para evitar la acción irritante de la orina, que puede empeorar los síntomas). Existe una evidencia pobre sobre la efectividad de esta medida, aunque puede disminuir los síntomas de IU en personas mayores.
o Evitar la ingesta de líquidos a partir de las 19 horas y de las bebidas mencionadas anteriormente que pueden actuar como desencadenantes de VHA. Hay evidencia de que el café precipita los síntomas de IU aumentando el número de contracciones vesicales pero no de que su reducción en la dieta sea efectiva para reducir los síntomas.
o Evitar alimentos especiados, salados o fermentados (picantes), especialmente por la noche.
o Evitar el estreñimiento (nivel III de evidencia) mediante la ingesta de fibra y el ejercicio físico, y utilizar posturas que ayudan a la defecación con mínimo riesgo para el periné, como apoyar los pies en un banco.
o Evitar la obesidad: Las mujeres con pérdidas de peso importantes secundarias a cirugía de su obesidad presentan una mejoría importante de su IU (nivel II de evidencia), pero no hay beneficios demostrados para disminuciones más modestas del peso (nivel III de evidencia).
o Abandonar el hábito tabáquico: El tabaco es otro factor de riesgo para la IU en mujeres mayores de 60 años que tienen síntomas respiratorios crónicos, probablemente por la tos. En las mujeres jóvenes la relación no está tan clara. En los hombres entre 50 y 70 años que han sido o son actualmente fumadores también se ha demostrado un riesgo aumentado. Pero no hay estudios sobre la mejora que produce en los síntomas del tracto urinario inferior el abandono del tabaco (nivel II de evidencia).
o Informar a su médico de su problema antes de tomar un fármaco nuevo.
o Eliminar las barreras que dificulten la micción (prendas sueltas y fáciles de quitar, acceso al servicio libre de obstáculos, espacio amplio alrededor de la cama, iluminación nocturna, servicios claramente señalados).
o Cuidar el suelo pélvico: evitar el sedentarismo, aunque en mujeres no hay estudios en este sentido (nivel III de evidencia), cuidar las posturas (utilizar aquellas que ayudan a la correcta colocación de los órganos dentro de la pelvis como espalda recta, descansar con los pies en alto), no acudir al baño "por si acaso" (de esta manera acomodamos la vejiga a presiones mas bajas con lo cual, la sensación de urgencia será cada vez con menos cantidad de orina dentro de la vejiga), controlar dentro de lo posible los factores psicológicos estresantes con técnicas de relajación (respiración), aprender a realizar ejercicios en hipopresión cuando se practica ejercicio físico, etc.

Rehabilitación de suelo pélvico

Los ejercicios de suelo pélvico (RSP) o ejercicios de Kegel consisten en la realización de contracciones voluntarias de la musculatura perineal, fundamentalmente del elevador del ano, para fortalecerla y mejorar el control vesical e intestinal. El aprendizaje se debe realizar con un grado de dificultad progresiva y requiere motivación de la paciente.

Constituye una terapia aplicable a ambos tipos de IU. Tiene un grado de recomendación A y un nivel de evidencia I para la IUE leve o moderada, siempre que se realicen con el apoyo y seguimiento de un fisioterapeuta o enfermero entrenado . En este tipo de IU, mediante esta terapia, se consigue el control de la micción en un importante número de casos, disminuyendo los tratamientos hospitalarios y, por tanto, minimizando costes. En aquellos casos más severos están indicados tratamientos más agresivos.

También se recomiendan en la IUU, donde el nivel de evidencia es menor, pero diversos estudios han demostrado su utilidad.

Su práctica requiere cuatro fases. En la primera, o fase de información, se le debe explicar la anatomía de la zona, en qué consiste el entrenamiento muscular y la importancia del tiempo dedicado en casa. En la segunda fase, o de identificación, debe reconocer la musculatura correcta que tiene que ejercitar (ver Figura 1). No resulta sencillo, ya que la musculatura perineal se encuentra pobremente integrada en el esquema corporal. De hecho, y como muestra de la dificultad, hasta un 40 por ciento de las mujeres no saben contraer su periné aún después de haber recibido minuciosas instrucciones individuales.

Para enseñar a las pacientes a contraer el periné, se puede practicar la interrupción del chorro de la orina (se realizará exclusivamente como método de identificación y no de ejercitación) o el tacto vaginal mientras se aprieta como si se tratase de contraer el periné con un movimiento similar al que realiza para terminar la micción o evitar el escape de un gas.

A continuación, pasamos a la fase de entrenamiento o de terapia activa, que podrá realizar en su propio domicilio, siempre que se cuente con el seguimiento por parte del terapeuta.

Antes de empezar los ejercicios conviene relajar la musculatura pélvica durante 3-4 minutos. La postura inicial más recomendada es sentada, con las piernas entreabiertas y ligeramente inclinada hacia delante. Se deben repetir luego en decúbito supino y otras posiciones y, por último, asociando la contracción perineal al esfuerzo que representan las actividades cotidianas. Puede aprovecharse cualquier ocasión (semáforo en rojo, esperar el ascensor) para los ejercicios rápidos pero no para los lentos que requieren contar el tiempo, prestar atención a los abdominales, etc. Se aconseja hacer 2-3 series de 5-10 contracciones lentas de 5-10 segundos, seguidas de 2-3 series de 5-10 contracciones rápidas de 1-2 segundos, relajando siempre a continuación el doble de tiempo. Por lo general, se recomiendan sesiones de 15 minutos/3 veces/día (cambiando la posición, por ejemplo, por la mañana tumbada, de pie por la tarde, sentada al anochecer), unas 3 veces/semana. La duración del entrenamiento debe ser 6 meses en sujetos jóvenes o de mediana edad, más tiempo las mayores de 60 años.

Es importante coordinar los ejercicios con la respiración, relajando los músculos pélvicos durante la inspiración y contrayéndolos durante la espiración. Además, la musculatura abdominal debe encontrarse relajada, así como los aductores y los glúteos. Las contracciones de estos músculos se denominan contracciones parásitas y ocurren con mucha frecuencia. Además, un 25 por ciento de las mujeres invierten la orden y, en vez de contraer el periné, empujan. Estos dos defectos, que perjudican de forma notable el periné, pudiendo agravar prolapsos incipientes, pueden subsanarse en un centro de reeducación perineal, con la ayuda del biofeedback.

Por último, durante la fase de mantenimiento se ha mostrado eficaz una pauta de 60 ejercicios diarios repartidos en varias sesiones. Deben realizarse siempre antes de practicar un esfuerzo. El tratamiento debe practicarse toda la vida porque si el paciente abandona los ejercicios, a las 10-20 semanas la mejoría obtenida puede desaparecer. Debe supervisarse periódicamente la técnica de los ejercicios realizados en el domicilio (reforzando los conocimientos adquiridos por la paciente para optimizar a largo plazo la adherencia y resultado del tratamiento), el tono muscular perineal y valorarse la mejoría de los síntomas o la ausencia de la misma.

Sin embargo, el mantenimiento de los ejercicios a largo plazo en los pacientes que no han respondido inicialmente, no suele aportar mejoría valorable.

La RSP resuelve completamente el 20 por ciento de los casos de IUE leve-moderada y, produce un 50-75 por ciento de reducción de episodios de IU en la mayoría de los pacientes, porcentajes similares a los obtenidos en el tratamiento de la IUM, donde la tasa de éxito entre curaciones y mejorías notables, puede superar el 70 por ciento a corto plazo.

Respecto a la prevención de la IUE durante el embarazo y el parto, hay que tener en cuenta que la prevalencia de la IU durante el embarazo varía entre un 38-61 por ciento; la mitad de estas mujeres mantendrán su incontinencia ocho semanas tras el parto. Las mujeres con IU tres meses después del parto tienen un riesgo particularmente alto de permanecer con los síntomas a largo plazo. Un 10 por ciento de las puérperas sufrirán una IUE permanente.

Aunque algunos estudios muestran que la RSP durante el embarazo previene la IU en algunas mujeres durante la gestación y después del parto, una revisión sistemática sobre este tema publicada en el año 2003 concluye que los ejercicios de Kegel realizados durante el embarazo no mejoran la fortaleza de la musculatura del SP ni disminuyen a corto plazo la IU. Por el contrario, cuando se realizan inmediatamente después del parto (comenzado dos meses después o antes), sí disminuyen la IU postparto y parece que la mejoría se mantiene un año después. Para las gestantes de riesgo algunos autores proponen iniciar la RSP entre la semana 16 y la 20 de gestación, simultáneamente con los ejercicios de relajación y preparación al parto ya que, lo mismo que éstos, su aprendizaje es adecuado mediante terapia grupal. La mecánica de los ejercicios es la misma que se ha explicado anteriormente dándose preferencia a las posiciones de sedestación y decúbito.

Biofeedback

El biofeedback muscular consiste en una serie de técnicas utilizadas por rehabilitadores y fisioterapeutas como complemento de los ejercicios de Kegel en mujeres que tienen dificultad para el aprendizaje de los mismos. La efectividad de este método posee un nivel II de evidencia ya que no hay ningún ensayo clínico concluyente que demuestre la superioridad de la RSP con biofeedback sobre la RSP sola, aunque sí parece que puede mejorar los resultados.
El primer instrumento de biofeedback aplicado a la musculatura perineal fue el perineómetro de Kegel, que consiste en una cámara de aire cilíndrica conectada a un manómetro que se introduce en la vagina. Cuando la paciente contrae el periné, indica la intensidad de la contracción. Es barato y fácilmente disponible en Atención Primaria.

Desde entonces, los equipos de biofeedback han evolucionado y actualmente disponen de equipos informatizados con dos o más canales que hacen el registro electromiográfico simultáneo de los potenciales eléctricos producidos por la contracción muscular del suelo pélvico y de la prensa muscular abdominal mediante la colocación de un sensor vaginal o anal y otro abdominal. Esto permite tanto a la mujer como al terapeuta detectar la intensidad de la contracción perineal, valorar los cambios en el tono muscular y detectar las contracciones abdominales parásitas. Constituye una forma eficaz de aprender y contribuye a la implicación de la paciente de forma positiva en la terapia de rehabilitación al ir apreciando sus propios progresos. El número de sesiones es variable de acuerdo al grado de IU que presenta cada paciente.

Existe también un biofeedbak vesical, utilizado en el tratamiento de la IUU. Su objetivo es que el sujeto reconozca las contracciones involuntarias de su vejiga cuando se conecta a un sistema urodinámico como en la cistometría y se realiza un llenado lento. Cuando aparecen contracciones anormales, se enciende una luz roja de un semáforo o se dispara una señal acústica. Se le indica al paciente que intente impedir las contracciones y, al lograrlo, la luz se pone verde o se para la señal acústica. Los pacientes con un periné débil o con mala identificación deberán realizar previamente unas sesiones de cinesiterapia o biofeedback de suelo pélvico. Cuando el paciente ha aprendido a inhibir las contracciones vesicales que aparecen bajo condiciones fisiológicas, se realizan las sesiones con un llenado rápido.
Conos

Presentados por Plevnik en 1985, fueron concebidos como un método de biofeedback que la mujer utilizaría para identificar y ejercitar los músculos del suelo pélvico en su propio domicilio.

Constituyen una terapia discreta con un grado de recomendación B. La revisión de Cochrane del año 2002 concluye que, en ausencia de ensayos relevantes, hay alguna evidencia de que los conos son mejores que la ausencia de tratamiento activo y deben ofertarse como una opción más.

Se presentan como un set de 5 conos con el aspecto de un tampón vaginal, con el mismo tamaño pero distinto peso, comprendido entre los 10 y los 70 g. Se recomienda comenzar con el peso pasivo (aquél que se mantiene 1 minuto sin contracción voluntaria del periné), siempre que haya un cierto tono muscular del periné, un tiempo aproximado de 15 minutos, dos veces/día en deambulación y durante las actividades cotidianas. Su tendencia a deslizarse hacia fuera obliga a la mujer a contraer los músculos de la pelvis, contribuyendo a la identificación fácil de la misma. Además, al ir aumentando el peso de los conos de forma progresiva, se aumenta el tono del suelo pélvico.

El entrenamiento por parte del profesional es rápido y no requieren desplazamiento a ningún centro, careciendo de efectos secundarios. El mayor inconveniente es que el número del cono que la mujer es capaz de retener no siempre correlaciona con su estado perineal, lo que puede deberse a variaciones en el eje vaginal o a laxitud de las paredes vaginales que permitan al cono alojarse transversalmente. Además, pueden producir heridas si se usan en exceso. Las tasas de abandono son similares a las de RSP o electroestimulación.

Electroestimulación

Las propias máquinas de biofeedback tienen actualmente la posibilidad de aplicar, mediante electrodos intravaginales, intraanales o de superficie, estímulos eléctricos que sirven para complementar la RSP en los casos en que la musculatura del suelo pélvico carece de tono o existen contracturas parásitas del abdomen, ya que con ello se consigue la contracción de la musculatura perineal sin esfuerzo por parte de la paciente. No hay evidencia definitiva de su efectividad (nivel II de evidencia, grado de recomendación B en IUE). También está indicada en IUU e IUM (con el mismo grado de evidencia que en IUE), porque produce una inhibición refleja del detrusor. Puede presentar efectos secundarios que desaparecen al finalizar el tratamiento: irritación de las mucosas parestesias de miembros inferiores, fatigabilidad, dolor pélvico debido al cansancio muscular. Está contraindicado en infecciones urinarias, durante la menstruación, en personas portadoras de prótesis, DIU, daño en el arco reflejo espinal (secundario a intervenciones quirúrgicas), etc.

Dispositivos elevadores del cuello vesical

Los pesarios son dispositivos oclusivos que se insertan en la vagina previniendo las pérdidas de orina durante la tos o el esfuerzo. Pueden producir infecciones genitourinarias, erosiones vaginales y causar disfunción de vaciamiento vesical.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Terapia anticolinérgica

Aunque la fisiopatología de la vejiga hiperactiva sigue siendo incierta, dado que la contracción del músculo detrusor está mediada principalmente por la estimulación que ejerce la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos, el bloqueo de los mismos con fármacos antagonistas aumenta la capacidad vesical total y constituyen la base del manejo farmacológico de este proceso. Todos provocan efectos secundarios cuando se administran a dosis terapéuticas, sobre todo sequedad de boca, estreñimiento, naúseas, midriasis, déficit de acomodación (visión borrosa), confusión, deterioro cognitivo y taquicardia. Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho y en obstrucción del tracto urinario inferior ya que pueden desencadenar retención urinaria.

Tanto la oxibutinina como la tolterodina han demostrado, tras cuatro semanas de tratamiento, su eficacia frente a placebo en la reducción del número de micciones diarias, número de episodios de incontinencia en 24 horas, y aumento del volumen medio por micción.

Diferentes estudios han demostrado su eficacia para reducir la IU y los otros síntomas de VHA tanto en pacientes con IUU aislada como con IUM.

La oxibutinina de liberación inmediata tiene propiedades anticolinérgicas y miorrelajantes en músculo liso. Se utiliza a dosis de 2,5 a 5 mg tres veces al día. Presenta una tasa de mejoría subjetiva del 50 a 80 por ciento, aunque la mejora urodinámica sólo se demuestra en el 40 por ciento de los casos. Su alta tasa de efectos secundarios (2-87 por ciento de los pacientes), provoca muchos abandonos del tratamiento. Además, en la población mayor de 65 años, puede producir deterioro de la función cognitiva, por lo que se desaconseja usarlo en estos pacientes. La oxibutinina de liberación prolongada (LP) utiliza el sistema OROS, y con 10 ó 15 mg en dosis única diaria mantiene niveles séricos relativamente constantes durante las 24 h del día. Presenta un menor paso hepático que limita la formación de metabolitos responsables de los efectos secundarios, por lo que la sequedad de boca es menor (68 por ciento frente a 87 por ciento, de intensidad moderada-severa en el 25 por ciento frente al 46 por ciento) y la tolerabilidad y el cumplimiento a largo plazo (12 meses) mayores. La eficacia es similar, con tasas de continencia completa en torno al 40 por ciento.
Se han utilizado otras formas de administración del fármaco que evitan los efectos sistémicos, como la oxibutinina intravesical (opción reservada a pacientes con vejiga neurógena que precisen cateterismo vesical intermitente, y la oxibutinina transdérmica, no comercializada en España, que se administra en parches oclusivos que evitan los picos del fármaco en sangre, y cuyo principal efecto secundario es el prurito y el eritema en el sitio de administración.

La tolterodina es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos con mayor selectividad hacia los receptores del músculo detrusor de la vejiga que hacia los de las glándulas salivales. Esto conlleva una menor incidencia de efectos secundarios periféricos que oxibutinina y un mejor cumplimiento. Se metaboliza por el citocromo P-450 por lo que hay que ajustar dosis si se administra junto a inhibidores de los mismos. Su efectividad, a dosis de 2 mg/12 h, es la misma que la de la oxibutinina LI 5 mg/ 8 horas, aunque se asoció con menor frecuencia de acontecimientos adversos y abandonos y es más segura en ancianos porque atraviesa en menor proporción la barrera hematoencefálica. Su eficacia y tolerabilidad fue la misma que la de oxibutinina LP 10 mg/día.

Tanto la tolterodina de liberación prolongada (LP) como los nuevos fármacos solifenacina y darifenacina han sido abordados en el capítulo inicial de novedades.

Duloxetina

Ver en el inicio del capítulo, en novedades (página 21).

Terapia estrogénica

Existe una gran concentración de receptores estrogénicos en el tracto urinario inferior. La acción de los estrógenos sobre los mismos produce un aumento del grosor y de la turgencia de la mucosa, del plexo vascular submucoso (aumento del número de vasos periuretrales) y del tejido conjuntivo uretral con el consiguiente aumento de la presión uretral de cierre. Además, estimulan un aumento de los receptores alfa y de la sensibilidad de los mismos al estímulo adrenérgico que favorece la contracción del músculo liso uretral.

Por este motivo, el uso de estrógenos para prevenir la IU después de la menopausia se ha venido realizando desde hace años de forma controvertida. Metaanálisis recientes concluyen que los estrógenos mejoran significativamente la IU de forma subjetiva, pero no objetiva.

Aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres mejoran o se curan en comparación con un 25 por ciento de las mujeres con placebo. Este efecto no se limita a la IUE, sino también a la IUU e IUM, (probabilidad de mejoría para la primera aproximadamente un 25 por ciento mayor que para la segunda). La frecuencia fue el síntoma que más mejoró, sin diferencias significativas para la nicturia y la urgencia.

En cuanto a la forma de administración, los resultados más consistentes son los obtenidos con estrógenos tópicos vaginales, sobre todo si la mujer presenta síntomas de atrofia asociados (sequedad vaginal, dispareunia, prurito vulvar) como ocurre frecuentemente en las postmenopaúsicas. Dosis entre 6-10 mg de estradiol tópico, sensiblemente más bajas que las utilizadas en la terapia sustitutiva sistémica, son igual de efectivas que estrógenos sistémicos y suponen un 10-30 por ciento de la dosis utilizada para tratar los síntomas vasomotores de la mujer postmenopáusica. En pacientes con enfermedad coronaria, el tratamiento con estrógenos y progesterona muestra una tasa menor de mejoría y curación que el grupo placebo, por lo que no debe ser utilizado.

Caso clínico

Recomendamos a nuestra paciente evitar el consumo de café. Suspendemos el diurético que tenía prescrito por su hipertensión y pautamos un calcioantagonista que disminuye la contractilidad del detrusor. Basándonos en su patrón miccional, le enseñamos pautas de reentrenamiento vesical para resistir y suprimir la necesidad imperiosa de orinar. Además, pautamos estrógenos vaginales primero durante 15 días seguidos y, a continuación dos veces a la semana, y una cápsula de 4 mg de tolterodina de liberación prolongada cada 24 horas.

A las cuatro semanas de tratamiento, la paciente refería mejoría en la percepción de urgencia, había reducido su frecuencia miccional y los episodios de incontinencia, se sentía más capaz de realizar los tareas de la vida cotidiana y, aunque notaba sequedad de boca de carácter leve, estaba motivada para continuar el tratamiento farmacológico. Han desaparecido la sequedad vaginal y la dispareunia. Aconsejamos sobre la necesidad de mantener también, el programa de reeducación y recomendamos evaluación periódica.

TRATAMIENTO PALIATIVO: ABSORBENTES

El uso de absorbentes ha supuesto un cambio cualitativo en el tratamiento de los pacientes incontinentes en los que no se puede practicar otro tratamiento de IU, ya que, careciendo de efectos secundarios, permiten mantener seca la zona genital, e incluso ocultar el olor, lo que contribuye a mantener la autonomía del paciente, su autoestima y una buena calidad de vida dentro de las limitaciones de cada caso, evitando molestias, infecciones y lesiones cutáneas.

Un 50 por ciento de mujeres mayores de 65 años con IU requieren alguna protección y un 20 por ciento usan absorbentes. Un 4 por ciento de los varones usan absorbentes.

Los absorbentes desechables han sido creados a demanda de los distintos géneros, edades, grado de movilidad y de independencia (tipo anatómico para personas con movilidad, con elásticos para personas con poca movilidad o encamados). En las IU leves, el absorbente rectangular con banda adhesiva que impide su movimiento, se puede usar durante el ejercicio físico. Hay incluso absorbentes con indicador de humedad para ser sustituidos cuando cambian de color y con medidas especiales para protección cutánea.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

o Ante una paciente con IUU, los médicos de familia deberíamos ofertar por este orden: medidas de entrenamiento vesical, manejo de la ingesta de líquidos y antiestreñimiento, RSP con o sin biofeedback y/o estimulación eléctrica, terapia estrogénica, terapia anticolinérgica, absorbentes y modificaciones del medio que faciliten la micción.
o En la IUE debemos insistir en primer lugar en la pérdida de peso y el manejo en la ingesta de líquidos, abandono del hábito tabáquico, manejo del estreñimiento, RSP con biofeedback, ocasionalmente pesarios y absorbentes.
o En la IUM, debemos tratar en primer lugar el síntoma predominante, comenzando con las técnicas menos invasivas y añadiendo terapias para los síntomas restantes dependiendo de los resultados. La clave es adaptarse a las necesidades y expectativas del paciente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico se limita prácticamente a la IUE. Estaría indicado en los casos en que no existe respuesta suficiente al tratamiento conservador o cuando la severidad o el tipo de IUE (disfunción intrínseca del esfínter) hace aconsejable el mismo como primera opción.

El objetivo del tratamiento quirúrgico en los casos de hipermovilidad uretral consiste en aumentar la resistencia a la salida de orina por la uretra mediante la estabilización de la misma con técnicas de elevación quirúrgica o banda libre.

Entre las primeras, la colposuspensión retropubiana se realiza mediante abordaje suprapúbico con elevación de la fascia endopélvica a ambos lados del cuello vesical y fijación al ligamento ileopectíneo (de Cooper) de cada lado para tratar de colocar la uretra en una posición retropúbica más alta. La tasa de continencia durante el primer año tras la cirugía es de un 85-90 por ciento, y del 70 por ciento a los 5 años. La vía laparoscópica presenta las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (intervención más rápida, menos traumática y dolorosa, recuperación más temprana, disminución de la estancia hospitalaria, incorporación más rápida de la mujer a la vida laboral). La técnica es más compleja y parece no haber diferencias significativas en cuanto a los resultados en relación a la cirugía abierta.

Ya hemos hablado en el apartado de novedades de la importancia que han supuesto las bandas suburetrales de libre tensión en las que se pretende, más que cambiar de posición intraabdominal el cuello, dar soporte a la uretra media para reforzar, sin fijar, la resistencia de las estructuras que sostienen el cuello vesical. Pueden practicarse como cirugía mayor ambulatoria con anestesia local o regional. Los datos en relación a resultados a largo plazo son escasos, aunque parece no haber diferencias significativas en cuanto a la efectividad y tasas de recidivas en comparación con la colposuspensión (tasas de curación del 93 por ciento en la IUM y del 97 por ciento en la IUE).

En los casos de disfunción uretral extrínseca, el objetivo radica en conseguir una coaptación de la uretra mediante técnicas de cabestrillo pubovaginal o inyectables uretrales. La técnicas de cabestrillo (banda fija en unión uretrovesical) utilizan diferentes materiales orgánicos y sintéticos. Es una técnica que inicialmente se reservó para las recurrencias o para IUE por disfunción uretral intrínseca, pero recientemente también se ha utilizado como primera opción quirúrgica. A diferencia de la banda suburetral libre de tensión, esta técnica sería oclusiva, ejerce presión, fijándose en la pared abdominal o en el ligamento de Cooper. Lograr la coaptación de la pared uretral sin producir retención urinaria no siempre es fácil de conseguir. Los resultados son similares a la colposuspensión. Cuando falla esta técnica en la disfunción intrínseca del esfínter, pueden utilizarse las Inyectables uretrales, que consisten en la inyección periuretral o transuretral de diversas sustancias expansoras inyectadas en la submucosa, a nivel del cuello vesical o tercio medio de la uretra para cerrarlo de forma que no se produzcan escapes de orina y permita la micción voluntaria. Sus resultados varían según la sustancia utilizada. El principal problema es la disminución de la eficacia con el paso del tiempo y la necesidad de reinyección por disminución de volumen del producto inyectado.

Esfínter artificial: Indicado como último recurso en pacientes con disfunción uretral intrínseca en las que hayan fallado otras técnicas menos complejas.

Cuando la IUE se asocia a otras patologías ginecológicas, especialmente al prolapso genital (30-40 por ciento de los casos), debe asociarse a la cirugía correctora de la IU, la cirugía del prolapso.

Muchos factores pueden producir recurrencia de IUE tras la cirugía, lo que llevará a la paciente a la reintervención, aunque hay que tener en cuenta que el porcentaje de éxitos es un 20-40 por ciento menor que el obtenido con la primera operación y presenta una gran cantidad de complicaciones.

En aproximadamente un 57-77 por ciento de pacientes con IUM, el tratamiento quirúrgico de la IUE mejora también los síntomas de urgencia y frecuencia, si no es así la paciente deberá seguir tratamiento farmacológico con antimuscarínicos después de la cirugía.

Tratamiento quirúrgico de la IUU

Excepcionalmente, cuando fracasa el tratamiento inicial en la IUU, se puede proceder a la neuromodulación mediante estimulación eléctrica de raíces sacras (S3), que ejerce un efecto modulador de los reflejos sacro-pontinos que controlan la micción. Es una opción útil en pacientes con IUU refractaria al tratamiento convencional y en la IUU que se evidencia/desarrolla tras cirugía correctora de la IUE.

La inyección periódica en el músculo detrusor de toxina botulínica con una periodicidad de 3 a 9 meses se ha utilizado en pacientes con vejiga hiperrefléxica, y se empieza a publicar su uso con éxito en VHA idiopáticas. Produce un bloqueo de la liberación presináptica de acetilcolina, mejorando la clínica y los parámetros urodinámicos pero los pacientes deben ser seleccionados con cuidado porque tras el tratamiento puede aumentar el volumen vesical residual. Durante los tres días siguientes a la inyección puede aparecer hematuria leve, dolor pélvica y disuria. Es una opción prometedora, pero se precisan estudios adicionales para establecer su eficacia y tolerabilidad.

Cuando todas las alternativas fracasan, la cistoplastia de aumento o la derivación urinaria se recomiendan como último recurso.

Tratamiento de la vejiga arrefléxica

La vejiga arrefléxica o hiporreflexia es una vejiga distendida incapaz de vaciarse en la que se el volumen de orina retenida facilita la aparición de infecciones urinarias de repetición y eventualmente una uropatía obstructiva con deterioro agudo o irreversible de la función renal.

Por lo tanto, se hace necesaria la valoración de la función renal, que requerirá controles periódicos y, descartar la existencia de infección urinaria.

Para evitar estas consecuencias, se requiere la programación de las micciones y, en algunos casos, puede ser necesario instaurar la práctica de cateterismos limpios intermitentes. También se pueden añadir al tratamiento alfabloqueantes que disminuyen la resistencia uretral (favoreciendo la salida de orina espontánea o mediante aumento de presión abdominal), para intentar disminuir el número de sondajes diarios.

 

 

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