Enfermedades nefro-urológicas:
¿Podemos mejorar el manejo de la incontinencia urinaria? Pautas de actuación

 

DESCRIPCIÓN Y TIPOS DE LA IU

Debido a que la definición de IU propuesta por la ICS es demasiado amplia y puede incluir potencialmente cualquier paciente que haya tenido un único episodio de IU a lo largo de su vida, la ICS especifica que, en cada caso, el diagnóstico de IU deberá ser completado con la descripción de una serie de circunstancias relevantes, concretamente:

tipo y frecuencia de presentación, severidad de la misma, factores precipitantes, impacto de los síntomas sobre la calidad de vida, medidas utilizadas por el paciente para la contención de la orina y el deseo por parte del mismo de buscar ayuda médica o la ausencia de éste.

Los diferentes tipos de IU pueden clasificarse según distintos parámetros, fundamentalmente tiempo de evolución y clínica de presentación.

Tipos de IU según tiempo de evolución

IU aguda o transitoria

Es la que tiene un inicio brusco y una evolución corta. Incluye los casos de duración inferior a 4 semanas, así como aquellas situaciones en los que la IU se considera un problema funcional, es decir, cuando no existe ningún trastorno orgánico que condicione una lesión estructural del aparato génito-urinario o de sostén del mismo. La IU funcional es frecuente en ancianos con limitaciones físicas en el acceso al servicio, por dificultad en la visión, deambulación, o por dificultad al desabrocharse la ropa por insuficiente manejo de las extremidades superiores.

La prevalencia de la IU transitoria es muy importante, pudiendo estar presente hasta en un 50 por ciento de los pacientes hospitalizados y en un 33 por ciento en la comunidad. Se debe fundamentalmente a ocho causas, que se recuerdan mediante la palabra inglesa diappers (pañales) o drip (gotear), y es obligado descartarlas, por ser fácilmente tratables, ante el comienzo de un cuadro de IU o una reagudización de la misma, sobre todo en ancianos debilitados (donde son más frecuentes). Clínicamente se pueden presentar como cualquier forma de IU y es reversible hasta en un 75 por ciento de los casos actuando sobre la causa subyacente (Tablas 2 y 3).

IU permanente
o establecida

Es la que tiene un tiempo de duración superior a 4 semanas.

caso clínico

Mujer de 52 años que consulta porque en el último año no aguanta mucho tiempo sin orinar. Es ama de casa y, en ocasiones, cuando abre el grifo o al contacto con el agua, siente deseo repentino e irresistible de orinar sin demora y, a veces, se le escapa la orina antes de llegar al baño. Además, tiene la necesidad de levantarse dos o tres veces por la noche para orinar. Refiere que estos síntomas limitan su actividad diaria porque también le ocurre fuera de casa, causándole depresión y enfado y obligándole a utilizar compresas.

En primer lugar nos preguntamos, ¿de qué tipo de IU se trata?

Tipos de IU según la presentación clínica

IU de esfuerzo (IUE)

Queja de pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo, ejercicio, tos o estornudo. Se puede producir por uno de los dos factores que mencionamos a continuación o por una combinación de ambos. El primero, causa más frecuente de IUE, es la debilidad de las estructuras que conforman el suelo de la pelvis y que sostienen la uretra, lo que condiciona una hipermovilidad uretral. La segunda es la disfunción intrínseca del esfínter, producida por la debilidad del músculo del esfínter uretral, lo que determina una insuficiente coaptación de las paredes de la uretra. Ocurre frecuentemente como consecuencia de un traumatismo quirúrgico y supone un 16-20 por ciento de las IUE.

La etiología de la IUE es multifactorial, destacando:

o Tos crónica, rinitis alérgica (estornudos).
o Obesidad y estreñimiento: suponen una agresión por sobrecarga de la masa muscular del periné y pueden originar hipotonía del suelo pélvico. También resultan perjudiciales los cambios bruscos de peso, tanto aumento como disminución, pues debilitan los tejidos colágenos pélvicos limitando la capacidad de recuperación. Respecto al estreñimiento, no es tan importante el ritmo como la mecánica de evacuación. El empuje en apnea produce una hiperelongación del nervio pudendo que al superar el umbral máximo de elongación en un 20 por ciento sufre microtraumatismos que provocan una neuropatía, con el consiguiente riesgo de IU e incontinencia anal.
o Cirugía pélvica (histerectomía, intervenciones del recto).
o Causas gineco-obstétricas: En la actualidad existe consenso acerca de que el embarazo, el parto vaginal y la multiparidad desempeñan un papel negativo sobre el suelo pélvico y que el daño obstétrico (episiotomías, partos complicados que requieren gran manipulación e instrumentales) puede conducir a IUE. La duración del período expulsivo del parto también presenta relación con el desarrollo de IUE. En este sentido recientemente se han dado a conocer datos que refuerzan el papel protector de la cesárea en relación a la aparición de la IUE, siempre y cuando se realice de manera electiva, puesto que el trabajo de parto por sí mismo sin que finalmente se produzca un parto vaginal parece producir el mismo daño sobre el suelo pélvico que el parto vaginal.
o Práctica de deportes que conlleven saltos, carreras rápidas sobre todo en deportistas de élite.
o Ateraciones de la estática vertebral adquiridas o congénitas: la hiperlordosis o desviaciones producidas por malposiciones habituales contribuyen a modificar el eje de la columna y con ello la disposición de los órganos internos.
o Causas genéticas: casi un 2 por ciento de las mujeres tienen una debilidad congénita en la musculatura del suelo pélvico.

No existen pruebas suficientes para afirmar que la menopausia sea causa de IU. Es más probable que el deterioro en estas edades esté en relación con la disminución del tono muscular que con el déficit estrogénico presente en esta etapa de la vida. Esta afirmación se vería reforzada por el hecho de que los estrógenos no mejoran significativamente la IU de forma objetiva.

IU de urgencia (IUU)

Queja de pérdida involuntaria de orina acompañada por, o inmediatamente precedida por, urgencia. La urgencia es el deseo repentino y apremiante de orinar, que puede ser difícil de diferir. La IUU es, sin duda, el síntoma más molesto y perturbador de la vejiga hiperactiva (VHA). El concepto de VHA es clínico. La ICS ha definido la VHA como un síndrome asociado al síntoma urinario de la urgencia, generalmente con frecuencia y nicturia, con o sin IUU. Se llama también síndrome de urgencia o síndrome de urgencia-frecuencia, y el término exige utilizarse sólo cuando se ha descartado infección del tracto urinario u otra patología obvia.

La urgencia y la frecuencia miccional aumentada aparecen a menudo asociadas, ya que con la finalidad de no llegar a percibir la sensación de urgencia, la persona acorta voluntariamente los intervalos entre micciones. Aunque a efectos prácticos, se suele considerar frecuencia más de ocho micciones/día, es difícil dar una cifra a partir de la cual se considera anormal una frecuencia miccional, ya que depende del volumen de ingesta líquida y del tipo de alimentación.

La ICS, acepta que un individuo tiene una frecuencia miccional aumentada cuando considera que se ha producido un cambio en su hábito miccional y orina más de lo que era habitual. Durante las horas de sueño, se considera anormal que el deseo de orinar despierte a una persona una o más veces, excluyendo a las personas que por insomnio se levantan varias veces y van a orinar sin necesidad. La IU, sin embargo, es el síntoma de aparición más tardío de la VHA, y se presenta sólo en aproximadamente un 36 por ciento de los pacientes. La frecuencia es el síntoma más común (85 por ciento), seguido de la urgencia (54 por ciento).

Los resultados de dos importantes estudios epidemiológicos, realizados uno en Europa y otro en Estados Unidos, revelan una prevalencia en la población general mayor de 40 años del 16 por ciento del síndrome de VHA con y sin IU, similar en hombres y mujeres. La VHA sin IUU fue más frecuente en hombres que en mujeres, no confirmando por tanto la idea mantenida hasta el momento de que las mujeres tienen más problemas vesicales de urgencia, aunque la prevalencia de IUU es mucho más frecuente en la mujer (9,3 por ciento) que en el hombre (2,6 por ciento). Así mismo se confirmó que la incidencia de esta disfunción aumenta con la edad.

La base fisiopatológica de la VHA consiste en contracciones involuntarias del músculo detrusor vesical en la fase de llenado de la vejiga. En condiciones normales, el detrusor sólo se contrae cuando voluntariamente decidimos orinar, por lo que a este trastorno urodinámico se le denomina vejiga inestable o inestabilidad del detrusor, y más recientemente hiperactividad del detrusor.

Su origen puede ser:

o VHA idiopatica: La patogenia del síndrome de vejiga hiperactiva idiopática, es actualmente objeto de investigación. Hay teorías que proponen un origen neurógeno y otras que apuntan a un trastorno miógenico. Probablemente su causa sea multifactorial. A diferencia de lo que ocurre en la mujer, en el varón la VHA suele formar parte de otros cuadros, en especial de la hipertofia benigna de próstata sintomática.
o VHA neurógena: En el años 2002, la ICS cambió la denominación de vejiga hiperrefléxica (vejiga hiperactiva producida por una lesión neurológica) por la de hiperactividad neurogénica del detrusor. Cuanto más exhaustivas sean las exploraciones neurológicas llevadas a cabo, mayor será la proporción de VHA neurógena frente a VHA idiopática.
o VHA secundaria a obstrucción: En la mayoría de los casos es secundaria a hipertrofia prostática benigna en los varones, y puede desaparecer si se resuelve la obstrucción. En las mujeres es más rara, se produce generalmente por compresión secundaria a tumor o prolapso genital, y en ambos sexos puede ocurrir como consecuencia de estenosis uretral secundaria a intervención quirúrgica.
o VHA secundaria a fármacos y otras sustancias: acción de diuréticos, sedantes, hipnóticos, alcohol, cafeína, etc.
o VHA no secundaria a hiperactividad del detrusor: Es la llamada VHA sensitiva. Se produce por patologías inflamatorias o irritativas vesicales (infección urinaria, carcinoma urotelial in situ, litiasis, cistitis intersticial o inducida por radioterapia o quimioterapia) o patología de vecindad, tanto ginecológica como digestiva (diverticulitis, enfermedad de Crohn, carcinoma de recto, hemorroides). Esta condición es de causa imprecisa. El paciente refiere la existencia de urgencia miccional, pero no es posible evidenciar urodinámicamente las contracciones involuntarias del músculo detrusor.
o VHA secundaria a cirugía de IUE

Incontinencia urinaria mixta (IUM)

Queja de pérdida involuntaria asociada con urgencia y también con esfuerzo excesivo, ejercicio, estornudo o tos.

IU por rebosamiento (IUR)

Es la pérdida involuntaria de orina producida cuando el volumen de orina en la vejiga supera la capacidad de la misma. Puede producirse por obstrucción (lo más frecuente), por hipo o arreflexia del detrusor en el seno de una vejiga neurógena o por la ingestión de fármacos (Tabla 3).
En la evolución de este cuadro clínico, frecuentemente aparecen episodios de retención urinaria o importante residuo postmiccional. No es excepcional que la pérdida se intensifique con los cambios posturales o con aumentos bruscos de la presión abdominal simulando una IUE, con la que es importante establecer el diagnóstico diferencial. En los casos en los que está indicada la cirugía, puede ser necesaria la utilización de sonda urinaria permanente hasta que ésta tenga lugar.

Caso clínico

Nuestra paciente presenta una VHA con IUU. Puesto que su clínica se ha mantenido durante un período aproximado de 12 meses, se trata de una IUU establecida, no transitoria. Como veremos, no es el tipo de IU más frecuente a su edad. En el curso de su anamnesis trataremos de ver de cuál es el origen de su VHA.

 

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