Enfermedades
nefro-urológicas:
¿Podemos mejorar el manejo de la incontinencia urinaria?
Pautas de actuación
EVALUACIÓN
DE UN PACIENTE CON IU
De acuerdo con las recomendaciones
de la ICS, la historia clínica y la exploración física continúan
siendo los pilares fundamentales para describir la IU y decidir qué pacientes
requieren una evaluación especializada antes de aplicar cualquier intervención
terapéutica.
Anamnesis
La
anamnesis completa debe recoger todos aquellos factores precipitantes que hemos
descrito en los distintos tipos de IU (Tabla
4).
Caso clínico
Nuestra
paciente tiene una ingesta líquida diaria de 1,8 L/día, toma café
en el desayuno, a media mañana y en la merienda, pero no presenta otros
hábitos que puedan perjudicar su IU (no fuma, no bebe alcohol). Entre sus
antecedentes personales cabe destacar su hipertensión arterial tratada
con diuréticos desde hace más de ocho años, dos partos normales,
menopausia a los 48 años, por la que no ha realizado tratamiento hormonal
sustitutivo, no tiene antecedentes quirúrgicos ni otras enfermedades médicas
conocidas. Refiere presentar en los últimos años cierta sequedad
vaginal y dispareunia. Tal y como hemos visto, tanto el café como los diuréticos
pueden contribuir a desencadenar la IUU que padece esta paciente. La ausencia
de cirugía previa, ingesta de otros fármacos, y de enfermedades
que puedan producir neuropatía autonómica, nos hace pensar, cuando
descartemos patología urinaria, en una VHA idiopática.
Cuestionarios
de
síntomas
Sirven para realizar el diagnóstico
diferencial del tipo de IU. En los últimos años se han desarrollado
numerosos cuestionarios, más comúnmente en inglés. Muchos
de éstos se han centrado en la identificación de síntomas
del tracto urinario inferior y han sido extremadamente útiles para el posterior
desarrollo de estudios de prevalencia y evaluación de resultados en proyectos
de investigación.
Algunos de estos cuestionarios, aunque validados
en español, pueden resultar excesivamente extensos (King`s Health Questionnaire,
36 items en la versión reducida, además sirve para evaluación
de calidad de vida) y requerir un tiempo excesivo para su cumplimentación
en la práctica clínica diaria, especialmente para el médico
de familia. Entre los cuestionarios breves y validados en castellano figuran el
de Vila y cols y la versión corta del Urogenital Distress Inventory (UDI-6),
cuya versión reducida exponemos a continuación, con las respuestas
dadas por nuestra paciente:
o Siente deseos fuertes y repentinos de orinar,
que le hacen pensar que se le va a escapar la orina? Sí.
o Si tiene
ganas de orinar, ¿puede aguantar hasta llegar al WC? No.
o ¿Orina
más de siete veces al día? Sí.
o Se le escapa la orina,
al toser, estornudar, reír, saltar, levantar peso, subir o bajar las escaleras?
No.
o Presenta dificultad para vaciar la vejiga? No.
o ¿Tiene dolor
abdominal bajo y/o sensación de peso en la zona genital? No.
La quinta
pregunta hace referencia a la obstrucción y/o hiporreflexia vesical y la
sexta al prolapso o patología vesical o de vecindad.
Si añadimos
una pregunta más para concretar sobre otro síntoma típico
de la VHA, la nicturia y otra referente a la cantidad (en la IUE las pérdidas
son habitualmente pequeñas mientras que en la IUU suelen ser de mayor cantidad),
el cuestionario resultante reúne las preguntas imprescindibles sobre IU.
o
¿Se despierta más de una vez para orinar por la noche? Sí.
o
Cuando tiene pérdidas de orina ¿son éstas abundantes? Sí.
Además,
como hemos visto, el ICIQ-SF aporta un cuarto ítem útil para orientar
sobre los tipos de IU, muy fácil de realizar. Por último, el IU-4
es otro cuestionario de síntomas muy útil -la sensibilidad y especificidad
obtenidas con el mismo son comparables a otros estudios publicados pero es el
más sencillo de todos (IUE: 0,69/0,76; IUU: 0,83/0,65; IUM:0,72;0,65) (Tabla
5).
Diario miccional
Se
trata de un instrumento de gran utilidad para la valoración de varios parámetros
relativos a la IU (Tabla
6). Consiste en el registro en una hoja desglosada en horas de todos los acontecimientos
relacionados con la micción durante un periodo de tiempo determinado, normalmente
entre 24 horas y siete días, en periodos de veinticuatro horas. En él
se registrarán la ingesta total de líquidos, el número de
micciones (frecuencia miccional), el volumen miccional, los episodios de incontinencia
urinaria y las circunstancias que la han acompañado. Es útil para
confirmar los síntomas referidos por la paciente, establecer el perfil
de la IU, su severidad y, descubrir las circunstancias desencadenantes. Además
sirve de base para la realización del tratamiento con reeducación
vesical de las mujeres con vejiga hiperactiva, y para monitorizar el éxito
del mismo.
Caso clínico
Diario
miccional. Realizado por la paciente durante 72 horas. Ingesta total de líquidos
2.100 cc/24 horas. Diuresis 1.600 cc/24 horas. Frecuencia 16-17 micciones/24 horas
(incluye las tres, cuatro veces que se levanta por la noche al servicio), casi
siempre precedidas por una necesidad repentina e intensa de orinar. La enferma
califica el volumen miccional de pequeño o mediano y refiere 7 episodios
de pérdida accidental de orina antes de llegar al baño en 24 horas.
Exploración
física
El abdomen debe inspeccionarse buscando
cicatrices quirúrgicas que nos informen acerca de la existencia de cirugías
previas o urostomía. Debe descartarse la presencia de globo vesical o masas
pélvicas que compriman la vejiga.
Exploración ginecológica:
Mediante simple inspección de los genitales externos podemos valorar la
correcta posición del meato uretral, el introito y las secreciones vaginales.
Deben buscarse lesiones eritematosas o ulceradas causadas por humedad persistente.
Se realizará exploración para valorar el estado de la mucosa en
cuanto a su tropismo, buscando signos de atrofia urogenital (adelgazamiento de
labios mayores, pérdida de elasticidad, desaparición de pliegues
interlabiales, mucosa vaginal fina y pálida), vaginitis infecciosas y prolapsos
de vísceras pélvicas (tipo y grado).
Mediante el tacto vaginal
bimanual se puede localizar la posición del útero y su tamaño
y se puede valorar la existencia de masas y prolapsos. Se conoce como prolapso
genital el descenso del útero y de las paredes vaginales. El prolapso de
la pared vaginal anterior se llama cistocele o descenso vesical. El de la pared
vaginal posterior rectocele y, si se aprecia descenso del fondo de saco de Douglas,
enterocele.
Exploración neurológica: La simple inspección
de alteraciones de la marcha y del estado mental del paciente nos pueden indicar
la necesidad de una valoración neurológica más precisa que
generalmente incluirá la sensibilidad y los reflejos de la zona lumbosacra,
tono, fuerza y movilidad de las extremidades inferiores.
Respecto a la
exploración sensitiva, nos interesan especialmente las metámeras
donde se ubican los centros nerviosos medulares que intervienen en la micción:
D11-L2 para los centros simpáticos (se explora evaluando la sensibilidad
táctil y dolorosa a nivel periumbilical) y S2-S4 para las metámeras
sacras donde asientan los centros parasimpáticos y pudendos (requiere la
evaluación sensitiva de cara posterior de la pantorrilla, posterointerna
del muslo hasta glúteo, zona perianal y genital).
Al explorar la
motricidad nos interesa especialmente valorar los músculos inervados por
las raíces lumbosacras del segmento S2-S4. Para ello, resulta especialmente
útil la exploración esfínter anal externo, así como
la abducción y flexión de los dedos de los pies.
La integridad
de los reflejos de la médula sacra se valora mediante el reflejo bulbocavernoso
("guiño anal" que se produce al tocar el clítoris o el
glande con un hisopo de algodón), el reflejo anal (contración del
esfínter anal al frotar el periné), y el reflejo plantar (el signo
de Babinsky positivo se asocia a disinergia vesicoesfinteriana).
Se realiza
tacto rectal para comprobar el tono, la integridad y la respuesta motora voluntaria
del esfínter anal externo. Si existe contracción del esfínter
anal alrededor del dedo, podemos deducir un buen funcionamiento del nervio pudendo
interno y los centros medulares. La ausencia de respuesta debe hacernos pensar
en vejiga arrefléxica y, la espasticidad, en lesión medular suprasacra.
El tacto rectal en el varón permite valorar además el tamaño
y consistencia de la glándula prostática.
La valoración
muscular del suelo pélvico (y de su posible hipertonía o laxitud),
es fundamental tanto para detectar lesiones como para establecer el posible beneficio
de los tratamientos conservadores basados en la rehabilitación de estos
músculos. Puede hacerse de forma manual (el médico introduce los
dedos índice y corazón en la vagina con la palma de la mano hacia
la mesa, separados y con las puntas flexionadas para palpar el suelo pélvico,
quedando el pulgar situado fuera, a 2 ó 4 cm por encima del anillo himenal).
Se le pide a la paciente que contraiga los músculos elevadores con la mayor
fuerza que pueda y se palpa el músculo entre estos dedos, la intensidad
y duración de la contracción.
Existen diversas escalas de
clasificación útiles a efectos de rehabilitación. También
puede realizarse de manera instrumental, utilizando un perinómetro.
El
test de provocación de la IU consiste en la comprobación de la pérdida
de orina al toser. Se realiza con la vejiga llena, en decúbito supino,
lateral y bipedestación. En esta última posición puede ser
más complicada la observación directa. Se puede producir pérdida
de orina tanto en la IUE como en la IUU, ya que la tos puede producir una contracción
no inhibida del detrusor. Sin embargo, en la IUE es inmediata, al contrario que
en la de IUU, en la que hay un pequeño intervalo entre el aumento de presión
abdominal y el escape de orina.
Para la valoración de la hipermovilidad
uretral se puede utilizar el test de Bonney-Kead-Marchetti. En posición
ginecológica y tras haber observado pérdida de orina por el meato
uretral, se introducen los dedos segundo y tercero de la mano del explorador en
la vagina elevando el cuello vesical, y se repite el test de provocación.
Si se corrige la pérdida de orina, probablemente nos encontremos ante una
IUE por hipermovilidad uretral susceptible de tratamiento quirúrgico.
Otra
manera de comprobar la hipermovilidad uretral la proporciona la prueba del hisopo
o q-tip test, que consiste en la introducción de una torunda por la uretra
hacia la vejiga, deslizándola hasta el cuello vesical y comprobando que
con el esfuerzo cambia la posición y el ángulo de rotación
del palillo.
Caso clínico
Exploración física:
IMC 24,8. Presión arterial 150/80 mm Hg. Cabeza cuello y ACP sin hallazgos
significativos. Abdomen: blando sin masas ni organomegalias, no se palpa globo
vesical. Exploración de genitales normal, salvo vulva atrófica.
No se observan prolapsos de órganos pélvicos.
Neurológico:
orientada, marcha normal; sensibilidad, fuerza y tono conservados en extremidades
inferiores. Reflejos tendinosos profundos simétricos. Se palpan vasos arteriales
y no se aprecian trastornos tróficos distales.
Exploraciones
complementarias
o Análisis de sangre: Se debe
realizar hemograma completo y una determinación de glucemia, creatinina,
urea, iones y electrolitos. La determinación del antígeno prostático
específico en los hombres puede ayudar a detectar la hipertrofia prostática.
o
Analítica de orina: Para descartar afecciones que se asocian o son causa
de urgencia e IUU (infecciones del tracto urinario y litiasis vesical), se debe
realizar sedimento urinario y urocultivo si procede. Si se detecta infección
urinaria es preciso tratarla antes de iniciar el estudio de la IUU. La hematuria
se debe considerar signo de enfermedad orgánica, y obliga a derivar al
paciente al urólogo.
Caso
clínico
Analitica: hemograma, fórmula
leucocitaria y bioquímica, dentro de la normalidad. Análisis de
orina: sedimento normal y urocultivo negativo. Descartamos, por tanto, que se
trate de una IUU secundaria a ITU.
Llegados a este punto, ¿Qué
hacemos con nuestra paciente?¿Debemos derivarla al especialista?
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