Enfermedades
nefro-urológicas:
¿Podemos mejorar el manejo de la incontinencia urinaria?
Pautas de actuación
CRITERIOS
DE
DERIVACIóN
AL ESPECIALISTA
Aunque la clínica
permite sospechar la naturaleza del desorden funcional, no siempre es suficiente
ni concluyente. En el Tabla
7 se resumen una serie de criterios de derivación para evaluación
especializada. Los exámenes más comúnmente solicitados son
los estudios urodinámicos. Tradicionalmente se han considerado el "estándar
oro" para la confirmación diagnóstica de IU y la elección
de su tratamiento. En la actualidad este extremo puede ser válido en términos
de investigación pero no aplicable clínicamente en todos los casos.
Esto tiene especial importancia en el ámbito de Atención Primaria,
teniendo en cuenta la elevada prevalencia de IU y las limitaciones de acceso a
exploraciones complementarias de sus profesionales.
Metanálisis
realizados en pacientes con IUE demuestran que la sensibilidad y especificidad
del diagnóstico clínico basado en los síntomas y cuestionarios
estandarizados respecto al diagnóstico urodinámico se cifran respectivamente
en 0,9 y el 0,51, con valor predictivo positivo (VPP) de 0,75 y valor predictivo
negativo (VPN) de 0,77. Otro estudio que incluye el diario miccional en el diagnóstico
clínico demuestra que en el 19 por ciento de las pacientes no se halló
ninguna anomalía en el estudio urodinámico a pesar de tener diagnóstico
clínico compatible, en el 5 por ciento se encontró IUU y en el 11
por ciento IUM. Por otro lado, los resultados de un artículo de revisión
realizado con la finalidad de demostrar si la exploración física
en mujeres con IUE añade valor al diagnóstico basado en los síntomas,
indicaron que la presencia de síntomas tiene un VPP de 0,77, y que la exploración
física (test de la tos) tiene un VPP de 0,55 para el diagnóstico
urodinámico de IUE. La combinación de los síntomas y la exploración
física alcanza una sensibilidad del 0,8 por ciento y un VPP del 97 por
ciento.
Podemos concluir que el diagnóstico clínico y la
exploración física pueden ser suficientes para realizar un tratamiento
conservador en las mujeres diagnosticadas de IUE. Sin embargo, antes de la intervención
quirúrgica debe hacerse valoración urodinámica para descartar
hiperactividad del detrusor, ya que la presencia de ésta empeora el pronóstico.
Las mujeres menores de 50 años sin datos de complicación o mal pronóstico
podrían constituir una excepción, ya que los resultados del tratamiento
tanto fisioterapéutico como quirúrgico no difieren entre las pacientes
sometidas y no sometidas a valoración urodinámica previa, por lo
que la práctica de ésta es discutible.
En la IUU, el diagnóstico
clínico tiene menor eficacia que en la IUE. La IUU, la urgencia aislada
y el resto de los síntomas asociados a VHA, son pobres predictores de la
hiperactividad del detrusor, con un VPP de 0,54. Esto es más acusado en
población geriátrica (por deterioro cognitivo y en sus habilidades,
así como por la coexistencia con otras patologías y/o alteraciones
del tracto urinario inferior). Hasta en un 45 por ciento de las mujeres con síntomas
de VHA no se evidenció hiperactividad del detrusor como causa fundamental
en el estudio urodinámico y sólo un 9-27 por ciento de las mujeres
con hiperactividad urodinámica del detrusor presentaban síntomas
de VHA.
Sin embargo, el grado de respuesta al tratamiento con agentes
antimuscarínicos es el mismo en las pacientes en las que se verificaron
urodinámicamente los síntomas de VHA y en las que no por lo que
se concluye que también en las mujeres diagnosticadas de IUU, el diagnóstico
clínico puede ser suficiente para realizar un tratamiento conservador.
Caso
clínico
Nuestra paciente no cumple ningún
criterio de derivación al especialista. Carece de sentido someterla de
entrada a una exploración invasiva y costosa, por lo que consideramos que
debe comenzarse con el tratamiento conservador. No obstante, debemos conocer las
pruebas urodinámicas, en qué consisten y qué nos aportan.
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