Enfermedades
nefro-urológicas:
¿Podemos mejorar el manejo de la incontinencia urinaria?
Pautas de actuación
ESTUDIO
URODINÁMICO
El estudio urodinámico consiste
en la valoración funcional del tracto urinario inferior, vejiga y uretra,
durante las dos fases de la micción: llenado y vaciado. Incluye las mediciones
de presión, flujo y volumen.
Las técnicas urodinámicas
fundamentales son: la flujometría, la cistomanometría, curva de
presión- flujo, perfil uretral y electromiografia perineal.
Algunas
exploraciones, como la flujometría, son sencillas, no invasivas y deberían
ser asequibles desde Atención Primaria. Otras requieren un equipamiento
instrumental específico, en ocasiones novedoso y costoso, consumen mucho
tiempo, son molestas para el paciente y exigen preparación y dedicación
por parte del personal, por lo que son difícilmente aplicables desde Atención
Primaria.
Flujometría
La
flujometría es la exploración más sencilla y fácil
de realizar y constituye una parte esencial de cualquier evaluación urodinámica.
Con ella se estudia la fase de vaciado vesical. Mide el volumen de orina expulsado
por unidad de tiempo (flujo), y se mide en ml/s. El paciente orina en un recipiente
con forma de embudo acoplado al flujómetro, y éste transforma los
resultados en una gráfica.
El flujo depende de 3 variables: la
contractibilidad vesical (presión proporcionada a la orina por el músculo
detrusor vesical), el volumen miccionado y la resistencia a la salida de la orina
que ofrecen la uretra y los esfínteres.
Los parámetros que
más información nos ofrecen son el flujo máximo o pico de
flujo y la morfología de la curva o trazado flujométrico. La curva
normal es acampanada, simétrica y con un flujo máximo de 15ml/s
o superior. Una curva aplanada, larga e intermitente, con un pico de flujo inferior
a 10 ml/s sugiere la existencia de una obstrucción o de una insuficiencia
contráctil del detrusor (vejiga hipo o arrefléxica).
Aproximadamente
el 75 por ciento de los flujos inferiores a 15 ml/sg se deben a una obstrucción
y sólo el 25 por ciento de los flujos bajos a debilidad del detrusor. En
un porcentaje indeterminado participan ambos factores. Para realizar un diagnóstico
diferencial entre ambos trastornos, debe realizarse un estudio de presión-flujo.
La
flujometría es imprescindible en el estudio de la obstrucción infravesical;
de hecho, suele formar parte de la valoración inicial en varones con síntomas
sugestivos de HBP, y es muy importante para evaluar eficacia del tratamiento farmacológico
y quirúrgico en estos pacientes a lo largo del tiempo.
Medida
del residuo postmiccional
Es un complemento fundamental
de la flujometría. Su realización es muy necesaria en pacientes
de edad avanzada con síntomas de vaciado incompleto o infecciones recurrentes
del tracto urinario. Tras una micción espontánea la vejiga normal
se vacía casi por completo y deja un residuo de unos 10-20 mls de orina,
que puede ponerse de manifiesto tras ecografía o sondaje uretral. En la
práctica, el límite de volumen superior aceptado está muy
por encima de esta cifra. Un residuo postmiccional mayor a 100 ml se considera
anormal y volúmenes persistentemente grandes (>200-250 ml) orientan
a problemas de vaciado vesical por una alteración contráctil del
detrusor, que puede ser secundaria a una obstrucción mantenida en el tiempo.
Aunque
la mayoría de las guías de IU recomiendan la determinación
inicial del volumen residual, su valor en la Atención Primaria ha sido
evaluado en un estudio reciente, concluyéndose que en este nivel de atención
es innecesaria su determinación sistemática. Es obligada su evaluación
si la historia clínica o la exploración física revelan signos
de vaciamiento incompleto o micción por rebosamiento secundaria a obstrucción
o enfermedad neurológica.
La
cistomanometría de llenado
Consiste en la determinación
de los cambios de presión que experimenta la vejiga urinaria con el incremento
progresivo de volumen intravesical resultante de la introducción de líquido
en ella mediante una bomba de llenado, siendo representado todo ello en un registro
gráfico. Permite el registro paralelo de la presión abdominal (mediante
una sonda rectal), intravesical (con una sonda vesical) y del detrusor (resultante
de restar la presión vesical de la presión abdominal), a la vez
que se llena la vejiga. Constituye, por tanto, una técnica invasiva.
Durante
la fase de llenado se valoran la actividad del detrusor, la sensibilidad o deseo
miccional, la capacidad y la acomodación de la vejiga. Es la prueba fundamental
para establecer el diagnóstico diferencial entre la IUE y la IUU. En la
IUE se evidencia pérdida de orina coincidiendo con un aumento de presión
abdominal durante la exploración, en ausencia de contracciones del detrusor
vesical. En la VHA la capacidad vesical normalmente está reducida y, durante
la fase de llenado, aparece incontinencia si la contracción vesical supera
a la presión uretral. Toda contracción vesical mientras se realiza
el llenado en una cistomanometría es anormal. La ICS establece en 15 cm
de agua la presión mínima para realizar el diagnóstico de
una contracción inestable o hiperrefléxica del detrusor. Las elevaciones
de la presión del detrusor asociadas a tenesmo se consideran indicativas
de vejiga inestable.
El estudio urodinámico convencional posee
ciertas limitaciones derivadas de su realización en condiciones de laboratorio,
durante un breve espacio de tiempo, con el paciente inmóvil y a una velocidad
de llenado no fisiológica. Además, como hemos dicho, la concordancia
con los hallazgos clínicos es pobre o moderada. En los casos dudosos, se
debe realizar una cistometría de provocación que incluye llenado
rápido, tos, movimientos, maniobras de Valsalva, mojar las manos o incluso
utilizar colinérgico, objetivándose contracciones en el 78 por ciento
de pacientes con sintomatología sugestiva. Si aún así la
cistometría convencional es normal pero la paciente presenta síntomas
claros de IUU o IUE, está indicada la realización de estudio ambulatorio.
Urodinámica ambulatoria (UA): frente a los estudios convencionales
en los que el llenado vesical es artificial, la UA se vale del llenado natural
vesical, para lo que el paciente reproduce sus actividades diarias durante un
período variable entre 45 minutos y varias horas. Representa una prueba
más fisiológica en el estudio de los síntomas del tracto
urinario inferior y un método diagnóstico más sensible que
la cistomanometría convencional para detectar la vejiga inestable, pero
aún no forma parte de la evaluación rutinaria del tracto urinario
bajo.
Curva de presión/
flujo (test de presión del detrusor/flujo miccional)
Representa
la fase final y el complemento de la cistomanometría y, por valorar la
fase de vaciado de la micción se llama también cistomanometría
de vaciado o miccional. La disposición de catéteres es la misma
(vesical y rectal). En conjunto, con ambas cistomanometrías podemos determinar
las presiones vesicales durante el llenado y el vaciado, el índice de flujo
urinario y la presencia o no de orina residual.
Sirve para establecer el
diagnóstico diferencial entre obstrucción, insuficiencia contráctil
del detrusor o ambas, por lo que puede ser útil para el estudio de la vejiga
neurógena, de los síntomas obstructivos en pacientes jóvenes
y, en la mujer, para el estudio del residuo postmiccional tras cirugía
pélvica o de IU. Junto a la electromiografía del esfínter
uretral externo, permite identificar la disinergia vesicoesfinteriana (falta de
relajación de los músculos estriados del suelo de la pelvis y del
esfínter uretral externo durante la contracción voluntaria del detrusor).
Este trastorno se presenta en las lesiones medulares suprasacras y, como supone
un obstáculo al flujo de la orina, clínicamente se manifiesta como
una obstrucción vesical.
Medidas
de la función uretral
Su utilidad más
destacada radica en la diferenciación entre IUE por disfunción intrínseca
del esfínter o por hipermovilidad uretral. Por este motivo está
recomendada antes de indicar el tipo de cirugía correctora de IU, especialmente
en mujeres mayores de 50 años con IUE (debido a la mayor probabilidad de
que la causa de ésta sea una disfunción esfinteriana intrínseca)
con IUE muy grave y en las que tengan antecedentes de cirugía de IU. En
los últimos años, debido a la difusión de técnicas
quirúrgicas efectivas en ambos tipos de IUE, han perdido parte de su utilidad.
Uretromanometria
o perfiles de presión uretral: medidas de la presión uretral a lo
largo de su trayecto y de la presión uretral de cierre máxima. Se
utiliza un catéter de presión con dos vías, una más
larga que la otra, que se introduce hasta la vejiga. Se inicia una infusión
a través de la sonda corta y se va retirando el catéter registrando
las presiones a su paso. No existen datos sobre el valor real de esta prueba porque
no hay una correlación directa entre los perfiles de presión uretral,
la continencia y la incontinencia, salvo en muy raras circunstancias. El registro
a ciegas de las presiones uretrales sin la localización fluoroscópica
del sensor de registro dificulta aun más la interpretación del estudio.
Las pacientes con una disfunción intrínseca del esfínter
presentan presiones uretrales muy bajas aunque este hallazgo no indica necesariamente
el padecimiento este trastorno.
Presión abdominal de fuga representa
la mínima elevación de la presión abdominal necesaria para
obtener un escape de orina (se explora, por ejemplo, con la tos). Presiones de
fuga inferiores a los 60 cm de agua son indicadores de disfunción uretral
intrínseca y superiores a 90 cm de agua de IUE por hipermovilidad, existiendo
una zona intermedia mal delimitada.
Video-urodinamia
Combina
un estudio de imagen videocistográfico con un estudio de presión/flujo.
Se trata de un estudio altamente especializado que permite visualizar la morfología
del tracto urinario inferior durante las fases de llenado y vaciado. Sus indicaciones
son las siguientes: obstrucción compleja de la salida vesical como la que
aparece en varones jóvenes y en la disinergia vesicoesfinteriana; estudio
de la vejiga neurógena (disinergia vesicoesfinteriana, divertículos
vesicales, reflujo vesicoureteral, etc.), incontinencia urinaria, para determinar
el punto de pérdida en Valsalva y pacientes pediátricos complejos
(mielomeningocele, incontinencias complejas, etc.).
Estudios
electrofisiológicos
Son un conjunto de técnicas
que estudian los potenciales eléctricos generados por la despolarización
de las fibras musculares del esfínter externo uretral o de la musculatura
del suelo pélvico. Se pueden realizar asociados a otros estudios urodinámicos.
Permiten diagnosticar la lesión neurológica del nervio pudendo.
Se diferencian los estudios cinesiológicos, que estudian la actividad perineal
y periuretral durante el llenado y el vaciado vesical mediante electromiografía,
y los estudios neurofisiológicos, que estudian la inervación muscular
mediante potenciales de acción de la unidad motora o de potenciales evocados
en el reflejo bulbocavernoso.
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