Actualización
en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones
sobre los estilos de vida
HISTORIA
DE
LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Las primeras referencias
en la literatura médica en cuanto a la idea de realizar exámenes
de salud periódicos en la población adulta datan del siglo XIX.
A principios del siglo XX, los resultados de un estudio desarrollado por la Metropolitan
Life Insurance mostraron que las personas que se realizaban exámenes anuales
de salud presentaban menor mortalidad de la esperada. Sobre la base de estos resultados
la American Medical Association recomendó un examen físico anual
a todas las personas mayores de 35 años. Durante varias décadas
diversos grupos abogaron por realizar exámenes de salud y test de cribado
(análisis de sangre y orina, radiografías de tórax, electrocardiogramas),
a pesar que en aquellos años no se disponía de información
científica para justificar tales intervenciones.
En la década
de los 70 se realizó la primera revisión acerca de la evidencia
científica sobre la eficacia del cribado en diversas enfermedades. Esta
revisión fue publicada en un Journal Family Practice en el año 1975
y a partir de esta revisión empezaron a aparecer dudas acerca de las intervenciones
que se realizaban en la consulta en ausencia de evidencias.
Canadian
Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
La CTFPHC
fue creada en el año 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros
de Sanidad de las diez provincias de Canadá. En 1979, la CTFPHC publicó
el primer informe a partir de criterios de revisión sistemática
para identificar los niveles de evidencia y la fuerza de las recomendaciones para
una amplia variedad de servicios preventivos. La CTFPHC, en el desarrollo de su
metodología, contempló el peso de la evidencia científica
para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones
de prevención en las personas asintomáticas (Tabla
1).
El primer informe de la CTFPHC, revisó la evidencia científica
para 78 condiciones potencialmente prevenibles y llegó a la conclusión
que el chequeo anual debería abandonarse y ser sustituido por una serie
de 'paquetes de protección de salud' específicos para cada edad,
los cuales se deberían implementar en el curso de una visita médica
realizada con cualquier otra finalidad.
En el periodo de 1979 hasta 1994,
la CTFPHC publicó 9 actualizaciones y evaluó 19 condiciones potencialmente
prevenibles que no se habían considerado previamente y revisó a
la luz de las nuevas evidencias 28 informes que había hecho previamente.
En 1994, se publicó la Guía canadiense de Asistencia Médica
Clínica Preventiva, una compilación de las recomendaciones para
81 condiciones, que ha sido un instrumento de referencia estándar para
los profesionales de Atención Primaria en Canadá.
Actualmente
la CTFPHC continua publicando sus revisiones y recomendaciones, en ingles y francés
en las revistas médicas de más difusión en Canadá:
Canadian Medical Association Journal, Canadian Family Physician y la Médecin
du Québec. Asimismo, todos sus informes se pueden consultar en la web (http://www.ctfphc.org/).
United
Service Preventive Task Force (USPSTF)
En 1984, el Servicio
de Salud Pública del Departamento de la Salud Pública de EEUU, estableció
la USPSTF para seguir el sistema propuesto por la CTFPHC y proponer una revisión
extensa de las intervenciones clínicas preventivas. La USPSTF se encargó
de revisar las evidencias científicas y de elaborar recomendaciones para
los profesionales sanitarios, sobre aquellas intervenciones que sistemáticamente
se deberían ofrecer en las consultas.
El panel de los 20 miembros
expertos de la USPSTF incluyó a 14 médicos, un dentista, una enfermera,
un investigador de servicios en salud, un educador sanitario, un economista y
un sociólogo. En contraste con otros grupos de expertos, como el del American
Cancer Society, el panel de la USPSTF, integraba a médicos generales con
experiencia en la metodología e investigación, facilitando así
que los médicos revisaran un amplio número de temas
A partir
de estas revisiones se publicaron una serie de artículos y se elaboró
la primera guía de Servicios Clínicos Preventivos de la USPSTF,
que se editó en el año 1989. La guía revisó las evidencias
para 169 pruebas de cribado, intervenciones de consejo, inmunizaciones, y quimioprevención,
clasificando las recomendaciones en una escala sobre un total de 5 niveles (A
a E) para reflejar la calidad de la evidencia que las soporta y teniendo en cuanta
la población infantil, los adultos y los mayores de edad.
La publicación
de la Guía de la USPSTF tubo sus efectos tanto sobre la medicina preventiva
como sobre la medicina basada en la evidencia. La Guía utilizó una
metodología consistente e hizo énfasis sobre la perspectiva de los
profesionales de Atención Primaria. Se dispuso de una guía de referencia
única en la cual los clínicos y planificadores de salud, podían
consultar acerca de las evidencias para los servicios preventivos de salud. El
hecho que algunas evidencias disponibles no apoyaban determinados intervenciones
preventivas que estaban en boga, conllevó fuertes críticas, pero
a la vez ayudó a establecer la credibilidad de la USPSTF entre el público
más escéptico. La ausencia de evidencias en determinadas áreas,
promovió la creación de una agenda para la investigación,
con la finalidad de establecer las líneas futuras para establecer su efectividad.
La
publicación de la guía aceleró la tendencia de pasar del
método tradicional de consenso de expertos, al método de desarrollar
recomendaciones a partir de un enfoque sistemático, con una revisión
sistemática de las evidencias y señalando las recomendaciones que
se derivan directamente de la calidad de las evidencias. A este nuevo enfoque
contribuyeron los trabajos de David Eddy y del grupo Evidence-based Medicine Working
Group.
El primer panel de expertos de la USPSTF se disolvió en
1989, una vez fue editada la Guía, pero la necesidad de mantener la creciente
información científica al día, condujo en 1990 a la creación
de un nuevo panel de expertos. Este segundo panel fue más reducido, de
10 personas, de entre las cuales 8 eran médicos. Este nuevo panel mejoró
algunos aspectos metodológicos y amplió el número de temas.
También adoptó políticas para manejar los conflictos de interés
y las fuentes de financiación. El trabajo del este segundo USPSTF culminó
con la publicación de la segunda edición de la Guía en 1996,
que cubrió 200 intervenciones en 70 áreas.
Desde 1998, la
USPSTF es el panel principal independiente de expertos del sector privado en prevención
y Atención Primaria y está patrocinada por la Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ). El tercer panel de la USPSTF convocado a finales
de 1998, tras un proceso de revisión de la Guía de 1996 por el propio
grupo de personas expertas de la USPSTF, los expertos externos y de las organizaciones
colaboradoras, concluyó que al menos 50 de los 70 los capítulos
requerían una sustancial puesta al día y se identificaron otros
nuevos temas.
Actualmente la AHRQ convoca a la USPSTF para hacer revisiones
de evidencia científica de una amplia serie de servicios clínicos
preventivos, desarrolla recomendaciones para los profesionales sanitarios y proporciona
el soporte administrativo, técnico, de investigación y diseminación.
La USPSTF está apoyada por un centro de Evidence-based Practice Center
(EPC) y bajo el contrato con AHRQ, este centro de EPC hace revisiones sistemáticas
en temas específicos de prevención clínica y sirve de base
para las recomendaciones de la USPSTF. La USPSTF revisa la evidencia, estima la
magnitud de los beneficios y riesgos (daños) para cada intervención,
consensua acerca de los beneficios netos para cada intervención preventiva
y emite las recomendaciones. Los informes preliminares son revisados por expertos
del ámbito de la salud pública, la epidemiología, la promoción
de salud, y la educación sanitaria. Las principales sociedades científicas
de Atención Primaria y los Servicios de Salud Pública, contribuyen
con su conocimiento al proceso de evaluación, revisión por pares
de los documentos preliminares, y diseminan el trabajo del USPSTF a sus miembros.
La fuerza de la recomendación de la USPSTF contempla las evidencia nivel
"A" (fuertemente recomendada), "B" (recomendada), "C"
(no recomendada a favor o en contra), "D" (recomendada en contra), o
"I" (evidencia insuficientemente recomendada a favor o en contra). Las
revisiones resultantes, con la evidencia que las soporta, sus resúmenes
y sus actualizaciones se pueden consultar en la web (http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm).
Las instituciones y sociedades socias colaboradoras de la USPSTF son: Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), Department of Defense (DOD), Centers
for Medicare and Medicaid Services (CMS), Department of Veterans Affairs (VA),
Health Resources and Services Administration (HRSA), National Institutes of Health
(NIH), U.S. Army Center for Health Promotion and Preventive Medicine, and the
U.S. Food and Drug Administration (FDA). Los socios colaboradoras de Atención
Primaria incluyen: American Academy of Family Physicians, American Academy of
Pediatrics, American Academy of Physician Assistants, American College of Obstetricians
and Gynecologists, American College of Physicians, American College of Preventive
Medicine, America's Health Insurance Plans, the Canadian Task Force on Preventive
Health Care, the National Committee for Quality Assurance, y el Pan American Health
Organization.
Programa
de Actividades Preventivas
y
de Promoción
de la Salud (PAPPS)
El PAPPS es un
proyecto de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
que pretende promover las actividades preventivas en los centros de salud. En
el año 1986, el laboratorio PENSA solicitó a la revista de Atención
Primaria un proyecto de trabajo en el que participaran profesionales de Atención
Primaria. En respuesta a esta propuesta y utilizando como información de
base el protocolo de actividades preventivas elaborado en 1986 por la Unidad Docente
de Medicina de Familia y Comunitaria de Barcelona -realizado con un esquema similar
a los programas de prevención y promoción de la salud desarrollados
por la CTFPHC y la USPSTF- se presentaron las líneas conceptuales del PAPPS.
Estas
líneas conceptuales fueron desarrolladas posteriormente por un grupo de
trabajo de profesionales de la Unidad Docente de Barcelona, de la Sociedad Catalana
de Medicina de Familia y Comunitaria (actualmente denominada camfyc) y del Instituto
Municipal de Salud Pública de Barcelona. Este grupo fue el responsable
de organizar el primer "Workshop" del PAPPS en el que participaron médicos
de familia, profesionales de enfermería, pediatras y especialistas de salud
pública de diferentes zonas del estado español.
Desde su
creación, el PAPPS definió los siguientes objetivos:
1. Estimular
la calidad asistencial en los centros de Atención Primaria promoviendo
la integración de un programa de actividades preventivas y de promoción
de la salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas
de Atención Primaria.
2. Detectar las dificultades que genera su implantación
así como identificar las necesidades de personal e infraestructura precisas
para llevarlo a la práctica.
3. Generar recomendaciones periódicas
de prioridades y métodos preventivos en base a la evidencia científica,
datos de morbimortalidad, los recursos disponibles y los resultados de las evaluaciones
de las actividades preventivas de los equipos de Atención Primaria.
4.
Promover la formación e investigación sobre la prevención
en Atención Primaria, realizando proyectos específicos relacionados
con el programa.
Las recomendaciones del PAPSS se estructuran en tres bloques:
las relacionadas con el adulto, con la infancia y adolescencia y con la prevención
de la salud mental (ver
Tabla 2).
El PAPPS está coordinado por el "Organismo de
Coordinación", compuesto por los responsables autonómicos,
los coordinadores de los grupos de trabajo, un miembro de la junta permanente
de la semFYC, un representante del Ministerio de Sanidad y Consumo perteneciente
a la Subdirección General de Salud Pública y Epidemiología,
y por personas vinculadas a las actividades del PAPPS.
Las funciones del
Organismo de Coordinación son las de coordinar el conjunto de actividades
realizadas por los miembros del PAPPS, planificar actividades en colaboración
con otras instituciones, buscar fuentes de financiación y gestionar los
recursos, difundir el programa, establecer relaciones con otros grupos de trabajo
nacionales o del extranjero (las relaciones institucionales se establecen a través
de la semFYC), evaluar el programa, mantener la coordinación con los responsables
autonómicos, preparar las reuniones y crear un fondo documental.
En
cada autonomía hay uno o dos responsables (según criterios de dispersión
geográfica o número de centros), que son los encargados de coordinar
a los responsables de cada Equipo de Atención Primaria (EAP) adscrito al
PAPPS en su comunidad, así como de organizar las actividades docentes o
relaciones con las administraciones locales, entre otras funciones.
Los
grupos de trabajo del PAPPS son grupos estables constituidos por un equipo reducido
de "expertos" que se responsabilizan de la revisión y actualización
de las recomendaciones del programa en las diferentes actividades. Estos Grupos
realizan reuniones de trabajo y una vez al año se reúnen de forma
simultánea en la denominada "Reunión Anual". En ella exponen
sus proyectos de trabajo y dan a conocer los cambios que pueden producirse en
las recomendaciones que realizan.
En sus reuniones son invitados representantes
de otros grupos de trabajo de semFYC para procurar el acuerdo entre grupos y así
homogeneizar las recomendaciones.
Los miembros de los grupos de trabajo
también suelen colaborar en representación del PAPPS en la preparación
de recomendaciones que hacen las administraciones sanitarias y otras sociedades
científicas.
La relación de los actuales grupos del PAPPS
es la siguiente:
- Prevención de las enfermedades cardiovasculares.
-
Prevención del cáncer.
- Prevención de las enfermedades
infecciosas.
- Educación sanitaria y promoción de la salud.
-
Prevención de los trastornos de la salud mental.
- Prevención
y promoción de la salud en la infancia y la adolescencia.
- Prevención
en el anciano.
- Prevención en la mujer.
- Evaluación.
El
PAPPS genera recomendaciones periódicas de prioridades y métodos
preventivos en base a las evidencias científicas, la morbilidad de nuestro
país, los recursos disponibles y los resultados de la evaluación
de las actividades preventivas de los equipos de Atención Primaria. Estas
recomendaciones se renuevan cada dos años y aparecen publicadas en un suplemento
especial de la revista Atención Primaria, coincidiendo con la celebración
de los congresos de la semFYC.
Actualmente, se está trabajando
en la elaboración del suplemento para el año en curso 2005. Estas
recomendaciones y los diversos materiales producidos por los grupos de trabajo
se pueden consultar en la web (http://www.papps.org).
A partir del trabajo
realizado en el propio PAPPS y con la perspectiva de los años, en nuestro
medio avanzar en la prevención y promoción de la salud pasa por
compartir las acciones de prevención con otros sectores profesionales.
Desde esta perspectiva, la semFYC está trabajando en la organización
de la I Conferencia sobre Prevención y Promoción de la Salud en
la práctica clínica en España. Esta conferencia busca promover
el debate y el intercambio de experiencias y conocimientos sobre aspectos relevantes,
novedosos y/o controvertidos de las actividades prevención y promoción
de la salud aplicables en la práctica clínica, entre los profesionales
de las sociedades científicas con mayor relevancia en este campo y las
administraciones públicas. Asimismo pretende impulsar la elaboración
de documentos que reflejen el estado actual de las actividades preventivas y las
distintas posturas existentes al respeto. Por otro lado, como oportunidad de esta
primera conferencia está el avanzar en la creación de una Task Force
española en prevención y promoción de la salud, patrocinada
y sostenida por las administraciones sanitarias estatal y autonómicas y
formada por expertos independientes en las materias que se aborden.
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