Actualización
en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones
sobre los estilos de vida
UN
NUEVO ENFOQUE PARA GRADUAR
LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
La
estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación
tuvo como hemos ya comentado su origen en CTFPHC. En esta metodología se
introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de
manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están
más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida
las decisiones clínicas.
Posteriormente diferentes instituciones
y sociedades científicas también han contemplado estas diferencias
en la apreciación de la calidad de las evidencias y han ido desarrollando
diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia
y establecer los grados de recomendación. Actualmente existen más
de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia.
Entre la clasificaciones más conocidas y utilizadas en nuestro medio tenemos:
o Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).
o US Preventive
Services Task Force (USPSTF). (actualmente integrada en la Agency for Healthcare
Research and Quality-AHRQ).
o US Agency for Health Care Policy and Research
(actualmente denominada AHRQ).
o Centro de Medicina Basado en la Evidencia
de Oxford (OCEBM).
o Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
o
National Institute for Clinical Excellence (NICE).
En la mayoría
de las clasificaciones se opta por señalar unos niveles de evidencia y
grado de recomendaciones que sólo tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones
terapéuticas. La clasificación del Centro de Medicina Basada en
la Evidencia de Oxford, se justifica por la necesidad de evaluar no sólo
las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también aquellas
ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación
económica. La clasificación de NICE opta por adaptar la clasificación
de SIGN para estudios de intervención y la clasificación de Oxford
para estudios de pruebas diagnósticas (Tabla
7).
La proliferación de diferentes y múltiples clasificaciones
para evaluar y clasificar la evidencia y las diferentes interpretaciones de los
grados de evidencia plantea potenciales problemas para los usuarios. Por un lado,
esta situación entra en contradicción con el propio concepto de
Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ya que la MBE es un instrumento que en
parte ha sido creado para reducir las inconsistencias innecesarias y ayudar a
estandarizar la práctica clínica. Y en consecuencia, estas diferentes
permisiones y restricciones de las clasificaciones disponibles y las inconsistencias
en la nomenclatura, introducen una amplia gama de diferentes prácticas
basadas en la evidencia científica.
En el año 2000 y con
el objetivo de abordar las deficiencias de los actuales sistemas de clasificación,
personas de las diferentes instituciones que han desarrollado estas clasificaciones
y/o elaboran guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones
han creado el grupo de trabajo ''Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (short GRADE) Working Group''. Este grupo de trabajo ha desarrollado
el sistema GRADE, el cual persigue hacer juicios más coherentes y que la
comunicación de dichos juicios pueda respaldar opciones mejor fundamentadas
en la atención sanitaria. Este sistema para guiar los juicios complejos
equilibra la necesidad de sencillez con la necesidad de considerar de forma global
y transparente todos los aspectos importantes. A pesar de que actualmente todavía
se está trabajando en la construcción de esta clasificación
y en su validación, pensamos que GRADE puede ser un buen instrumento en
el futuro. Este artículo de GRADE publicado en el BMJ, se ha traducido
al castellano y actualmente está pendiente de pasar el proceso de aceptación
por parte de los editores del BMJ y se publicará en la revista de Atención
Primaria.
En este punto y teniendo en cuenta la necesidad de escoger una
clasificación, nos parece que hasta que a nivel internacional no se llegue
a un acuerdo, la opción de NICE es muy acertada. Como hemos comentado en
los apartados previos NICE ha optado por utilizar la clasificación de SIGN
para los estudios de intervención y la clasificación de Oxford para
los estudios de diagnósticos (ver
Tabla 7).
Síntesis de evidencias
y grado
de recomendaciones en nuestro medio
En nuestro entorno, los
diferentes grupos que elaboran recomendaciones y GPC parten de las mismas fuentes
de información y han revisado los documentos y materiales de otros grupos
internacionales como los de CTFPHC, USPSTF y AHRQ, SIGN, New Zealand, y más
recientemente los materiales de NICE. No obstante, cada institución elaboradora
de recomendaciones y GPC en nuestro medio, ha optado por una clasificación
diferente. A modo de ejemplos, el PAPPS, aunque no utiliza de forma clara ninguna
clasificación de evidencias y grado de recomendaciones, en su metodología
aboga por CTFPHC. Las GPC de Osakidetza han utilizado la clasificación
de SIGN. Las GPC del Institut Català de la Salut utilizan la clasificación
de la AHQR. Las GPC realizadas por semFYC junto a las diversas sociedades científicas
y el Centro Cochrane Iberoamericano, han utilizado la clasificación de
Oxford. En consecuencia, posiblemente ello ha generado un poco más de inconsistencia
y confusión a los usuarios de recomendaciones y GPC en nuestro entorno.
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