Actualización en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones sobre los estilos de vida

 

INTERPRETANDO
E INTEGRANDO RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La prevención primaria es más coste-efectiva que la prevención secundaria y la terciaria. Algunos estudios hablan de cuatro veces más coste-efectiva. Los dos temas más importantes en prevención primaria son el consejo y las vacunaciones, aspectos que se tratan ampliamente en el primer capítulo de este módulo. En este apartado, el énfasis lo hacemos en la prevención secundaria.

El objetivo de las pruebas de cribado es determinar la probabilidad de que una persona, aparentemente sana, presente una enfermedad, con la intención, además, de detectar aquellas que progresan a estadios avanzados. Sin embargo, a pesar de que la historia natural de la enfermedad es en general progresiva, en el caso de las enfermedades diagnosticadas a través del cribado es posible detectar casos que nunca hubiesen progresado o perder aquellos casos más graves en los que la fase preclínica sea tan corta que no da tiempo a ser detectada.

Algunos cribados han demostrado ser claramente efectivos, y sus beneficios están por encima de sus riesgos (daños) (por ejemplo el cribado de la hipertensión entre las personas mayores). Sin embargo, para muchas intervenciones el beneficio es menos claro o incluso la intervención se puede considerar que presenta potenciales daños. En estas situaciones los profesionales de la salud han de identificar los verdaderos beneficios para una persona en concreto frente a los potenciales riesgos. Asimismo, a la hora de tomar una decisión sobre una intervención de cribado se tendrán que tener en cuenta los valores individuales de las personas. Una pauta a seguir para evaluar estos aspectos es la siguiente:

¿Existe evidencia de calidad de que un determinado cribado y/o detección precoz vale la pena?
Las recomendaciones acerca de un cribado se basan en los resultados de los ECA, en los cuales se ha comparado la intervención con los cuidados habituales (por ejemplo cribado del cáncer de mama). Cuando se dispone de varios ECA, las revisiones sistemáticas y los meta-análisis son de ayuda y nos ayudan a valorar posibles resultados conflictivos. En ocasiones, puede ser suficiente hacer una recomendación en base a los estudios observacionales, siempre que se hayan mostrado beneficios claros y los riesgos potenciales sean mínimos (por ejemplo cribado del cáncer cérvix). No obstante, si el balance entre los beneficios y riesgos no está claro, es necesario disponer de ECA que permitan analizar el impacto sobre la morbilidad y/o mortalidad de la enfermedad cribada, ya que los ECA de calidad tienen en cuenta los sesgos de adelanto del tiempo de diagnóstico (lead time bias) y sesgo de duración (lenght bias) de la enfermedad.

El sesgo de adelanto del diagnóstico, consiste en que nosotros al adelantar el diagnóstico, aún en el caso de que el tratamiento sea absolutamente inefectivo, "alargamos" la etapa clínica de la enfermedad a expensas de la etapa preclínica, pero sin mejorar el pronóstico. Si no existe un tratamiento eficaz, el diagnóstico precoz hace que el individuo viva el mismo tiempo pero que pase más de ese tiempo sabiendo que tiene una enfermedad grave. El sesgo de duración de la enfermedad ocurre por el hecho de que hay tumores que tienen un crecimiento lento y que otros son de crecimiento muy rápido. Habitualmente aquellos de crecimiento lento tienen fases preclínicas y clínicas largas y ocurre lo contrario con los de crecimiento rápido. Esta particularidad hace que sea más fácil diagnosticar precozmente un tumor de crecimiento lento, y por lo tanto de mejor pronóstico, desde el inicio e independiente del momento del diagnóstico.

¿La información se ha identificado, seleccionado y combinado de manera imparcial?
Las recomendaciones han de estar basadas en una búsqueda exhaustiva de la literatura, señalando los criterios de inclusión y exclusión. Se debe valorar la calidad metodológica de los estudios evaluados

¿Cuáles son los beneficios esperados?
Los beneficios de las intervenciones preventivas se miden en general en términos de reducción de la mortalidad y aumento de la calidad de vida. Esto se puede expresar como reducción absoluta o reducción relativa del riesgo. La reducción absoluta de riesgo depende del riesgo basal y por lo tanto, representa de forma más realista el tamaño del efecto. El número de personas a cribar (NPC) para prevenir un efecto adverso es una manera alternativa de medir el beneficio.

Por ejemplo, si el riesgo en el grupo no cribado (riesgo basal) es de 4 y el riesgo en el grupo cribado de 3, la reducción relativa del riesgo será de 50, la reducción absoluta de 2 y el NPC de 50. Si por el contrario, el riesgo en el grupo no cribado (riesgo basal) es de 1 y el riesgo en el grupo cribado de 0,5, tendremos la misma reducción relativa del riesgo (50), pero una reducción absoluta de 0,5 y el NPC de 200.

¿Cuáles son los riesgos (daños) esperados?
El riesgo proviene de las complicaciones derivadas de un test positivo y de los efectos adverso del tratamiento. Otros aspectos a considerar son la ansiedad generada mientras se espera los resultados del test y posiblemente durante el tratamiento, los efectos adversos de etiquetar o identificar por ejemplo un cáncer en una persona que nunca lo hubiera presentado y la falsa seguridad que da un resultado falso negativo.

¿Cuál es la distribución de los beneficios y los riesgos entre las diferentes poblaciones y las diferentes estrategias de cribado?
Los beneficios y riesgos no se distribuyen de forma uniforme en la población susceptible de cribado. Las personas que presentan un mayor riesgo para una determinada enfermedad se podrán beneficiar más de una intervención de prevención o cribado (por ejemplo población sexualmente activa y cáncer de cérvix). A menudo la mortalidad de las enfermedades aumenta con la edad, por lo que las personas jóvenes se benefician menos de las intervenciones de cribado que las mayores (por ejemplo cribado de cáncer de colon en población de riesgo medio a partir de 50 años). No obstante, los beneficios de una intervención también dependen de la esperanza de vida. En las personas muy mayores, el número de años ganado a partir de una intervención preventiva es más reducido que en las personas jóvenes (por ejemplo dejar de ofrecer cribado de cáncer cérvix a partir de los 64 años). La susceptibilidad genética para una determinada condición puede beneficiarse más del cribado (p.e cribado de cáncer de colon en personas con polipossis adenomatosafamiliar). El beneficio también puede ser mayor si el intervalo de la prueba de cribado es menor (por ejemplo Sangre oculta en heces (SOH) anual es más eficaz que la SOH cada dos años). Pero el intervalo propuesto también se ha de sopesar con los riesgos (daños) y costes de las intervenciones. Cualquier balance entre los beneficios y los riesgos depende de cada intervención de cribado.

¿Cuál es el impacto de los valores y preferencias de las personas?
La decisión de participar en un cribado depende en gran parte de la opinión individual acerca de los beneficios de la intervención. Esta opinión parte de la calidad de información que la persona dispone sobre estos beneficios y riesgos y de las creencias personales de cada uno. Por ejemplo, la decisión de solicitud de un APE (antígeno prostático específico), por parte del médico o del propio paciente, ha de ir precedida de una rigurosa información acerca de los beneficios y riesgos del cribado y del tratamiento, para que los pacientes puedan tomar decisiones informados.

¿Cuál es el impacto de la incertidumbre asociado a la evidencia disponible?
La incertidumbre tanto para los beneficios como para los riesgos se expresa con el intervalo de confianza (95 por ciento) alrededor del valor estimado. Cuanto más amplios son los intervalos de confianza mayor es la incertidumbre, y dependiendo del entorno donde se va aplicar esta incertidumbre puede crecer o decrecer.

¿Cuál es el coste-efectividad de la intervención?
El análisis coste efectividad relaciona el balance beneficio-riesgo de un intervención preventiva con su valor en términos monetarios. El resultado de tal análisis puede ayudar en la decisión de si hay que poner en práctica una determinada intervención preventiva. Sin embargo, se habría de tener presente que las suposiciones pueden cambiar con el tiempo y también según el ámbito dónde se vayan a aplicar. Por tanto, todos estos aspectos se tendrían que tener en cuenta con un análisis de sensibilidad.

 

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