Actualización
en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones
sobre los estilos de vida
introducción
La
guía de Actividades Preventivas del 2005 del US Preventive Services Task
Force de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) afirma que la investigación
ha demostrado claramente que la realización de actividades preventivas
de calidad y basadas en la evidencia es un elemento integral para ayudar a las
personas a vivir vidas más saludables.
Muchas de estas actividades
preventivas incluyen actividades de consejo (advice) y asesoramiento (Counseling)
de diversa intensidad y periodicidad. Aunque es difícil dar una definición
unívoca de lo que suponen estos términos, siguiendo a la Canadian
Task Force, podríamos afirmar que el asesoramiento (Counseling) incluye
un rango amplio de actividades: valorar los conocimientos y la motivación,
informar, modificar conductas inapropiadas, reforzar las conductas deseadas y
monitorizar el progreso a largo plazo. Para este mismo grupo de trabajo es difícil
aislar el "efecto asesoramiento" de los efectos debidos a las diferentes
poblaciones, las variaciones en los problemas de salud y el efecto directo de
los profesionales que realizan el asesoramiento y que tienen diferentes perfiles
y formación. Es decir, es difícil separar lo que se consigue debido
a la aplicación de la técnica del asesoramiento y que por lo tanto
es el elemento a reproducir (el elemento activo de la intervención) de
las circunstancias y el contexto concreto en el que se haya aplicado: una población
concreta, con unos problemas de salud y un entorno concretos, por unos profesionales
concretos (con su propio estilo relacional, con su entrenamiento y su experiencia
previa, con su propia capacidad de introspección y reflexión sobre
la propia conducta), e, incluso, y muy importante en el contexto de la Atención
Primaria, sobre la base de años de relación paciente (persona) con
el profesional sanitario.
El asesoramiento es un proceso orientado al
logro de objetivos y que enfatiza un rol cooperativo entre el profesional sanitario
y la persona asesorada. Aunque la persona que asesora necesita tener algunos conocimientos
avanzados sobre la conducta sobre la que asesora, hay elementos fundamentales
del proceso de asesoramiento que son comunes a todo cambio de conductas.
Para
hablar de las actividades de consejo y asesoramiento sobre los estilos de vida
hay al menos cuatro referencias fundamentales a nivel internacional y una a nivel
español:
o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendation,
Rationale Statements, Evidence Summaries, Systematic Evidence Reviews. www.preventiveservices.ahrq.gov
(accessed jun 2005):
El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) fue
formado primero por el U.S. Public Health Service en 1984, y desde 1998 está
patrocinado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Es el panel
de expertos independientes del sector privado líder en actividades preventivas
en Atención Primaria. Lleva a cabo valoraciones rigurosas e imparciales
de la evidencia científica sobre la efectividad de un rango amplio de actividades
preventivas, que incluyen cribados, consejo y asesoramiento y medicaciones preventivas
(incluyendo inmunizaciones). Es considerado en la actualidad el "gold standard"
para las actividades preventivas clínicas.
Su misión incluye
evaluar los beneficios de las actividades individuales basadas en edad, género
y factores de riesgo para la enfermedad; redactar recomendaciones sobre qué
actividades preventivas deben incorporarse rutinariamente en las consultas de
Atención Primaria y para qué subgrupo de población e identificar
una agenda de prioridades de investigación en prevención.
El
Task Force elabora sus recomendaciones siguiendo criterios explícitos.
Estas recomendaciones están pensadas para ser aplicadas en Atención
Primaria. Cada recomendación se acompaña de información sobre
la evidencia en que se basa, permitiendo que los clínicos tomen decisiones
informadas sobre cómo llevarlas a cabo.
Para realizar sus recomendaciones,
el USPSTF se apoya en dos Centros de Medicina basada en la Evidencia de la red
promovida por AHRQ (Evidence-based Practice Center EPC) : uno es el del Research
Triangle Institute-University of North Carolina y otro es el de la Oregon Health
Sciences University. Estos centros están contratados para realizar revisiones
sistemáticas de la evidencia en temas preventivos específicos. A
partir de estas revisiones sistemáticas, el USPSTF revisa la evidencia,
estima la magnitud de los beneficios y efectos adversos de cada actividad preventiva,
llega a un consenso sobre el efecto neto (beneficios-efectos perjudiciales) de
cada actividad preventiva y elabora una recomendación. El Task Force grada
la fuerza de la recomendación desde "A" (recomendada claramente,
con fuerza), "B" (recomendada), "C" (no recomendada ni a favor
ni en contra), "D" (recomendado NO hacerla) o "I" (evidencia
insuficiente para recomendar alguna cosa).
La nueva (tercera) edición
de la Guía de actividades preventivas de los Estados Unidos ha ido apareciendo
en forma de actualizaciones sucesivas (de 2001 a 2004) de las revisiones temáticas
de la 2ª edición (1996) accesibles a través de la página
Web de la Task Force, juntamente con una serie de artículos/ capítulos
generales. Es una referencia obligada en actividades preventivas y de promoción
de la salud. En 2005 ha aparecido también una versión resumida en
forma de guía de bolsillo y también es posible descargarse una versión
interactiva "Interactive Preventive Services Selector" para ordenadores
de bolsillo (PDA) que permite buscar las actividades recomendadas según
la edad, el sexo y el embarazo o no de la persona atendida. Esta versión
interactiva se va actualizando periódicamente con todas las recomendaciones
A, B y D (recomendación clara a favor, recomendación a favor y recomendación
en contra de la realización de una actividad preventiva) y puede descargarse
en http://pda.ahrq.gov.
La USPSTF cuenta con un grupo de trabajo sobre
intervenciones de asesoramiento y conductuales (The Counseling and Behavioral
Interventions Work Group) que ha elaborado un documento basado en la evidencia
sobre los modelos conceptuales que se están aplicando y sobre como deben
ser evaluadas estas intervenciones.
o The Canadian Task Force on Preventive
Health Care: Es un panel independiente de médicos e investigadores universitarios
canadienses que usa una metodología estandarizada y criterios analíticos
explícitos para evaluar la fuerza de los estudios publicados y hacer recomendaciones
prácticas sobre el diagnóstico precoz y la prevención de
las enfermedades.
El objetivo fundamental de los Task Force tanto de los
Estados Unidos como canadiense es ayudar a los profesionales sanitarios a escoger
las pruebas, las estrategias de consejo y asesoramiento y las otras actividades
preventivas de probada efectividad para su población y evitar aquellas
que carecen de valor demostrado.
El Canadian Task Force on Preventive
Health Care fue fundado en 1976. Emplearon los dos primeros años en elaborar
una metodología para valorar la evidencia científica para establecer
recomendaciones a favor o en contra de incluir actividades preventivas en los
exámenes periódicos de salud de las personas asintomáticas.
Era una de las primeras veces en que se tomaba la decisión explicita de
que debía haber evidencia sobre la efectividad de una determinada intervención
antes de incluirla en una recomendación, y que esta evidencia estaba por
encima de los consensos.
El primer informe, publicado en 1979, revisó
la evidencia científica sobre la prevención de 78 problemas de salud
y llegó a una importantísima recomendación central: el llamado
"chequeo anual" no claramente definido debía ser abandonado y
sustituido por una serie de "paquetes preventivos" específicos
por grupos de edad y llevados a cabo de forma oportunista en el trascurso de visitas
por otros motivos.
Desde 1979 a 1994, el Canadian Task Force publicó
9 actualizaciones evaluando la posibilidad de ser prevenidos de 19 problemas de
salud no considerados previamente y revisó 28 informes previos según
los nuevos estudios aparecidos. En 1994 publicó su guía global sobre
81 problemas de salud que se tituló The Canadian Guide to Clinical Preventive
Health Care y que constituye una de las referencias fundamentales en actividades
preventivas desde la consulta. En la actualidad la Canadian Task Force continua
publicando sus revisiones y recomendaciones en diversas revistas científicas
y en su página web. Los profesionales de la Canadian y de la US Task Force
colaboran en diversos proyectos e iniciativas.
Se puede acceder a muchos
de sus documentos y a más información sobre la Canadian Task Force
en http://www.ctfphc.org
o Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
Health Care Guideline. Preventive Counseling and Education. Nine edition. June
2004 . www.icsi.org 2004 (accessed jul 2005):
Es una guía de práctica
clínica basada en las recomendaciones del USPSTF, pero que incorpora nuevos
estudios y tiene una sección de discusión y referencias muy interesante.
Se actualiza cada 18 meses. Otra de sus ventajas es que es fácil de leer,
práctica y exhaustiva.
El Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI) es producto de la colaboración de más de 55 organizaciones
sanitarias de Estados Unidos (con un total aproximado de 7500 médicos,
sobre todo del Estado de Minnesota). Es una organización independiente
y objetiva dedicada a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y a ayudar
a sus miembros a identificar y llevar a cabo con la mayor rapidez posible las
mejores prácticas clínicas para sus pacientes.
o Revisiones
Sistemáticas de la Biblioteca Cochrane sobre actividades de consejo y educación
Sanitaria:
Hay múltiples revisiones relacionadas con estos temas,
sobre todo en relación con el consumo de tabaco o el consejo dietético.
Se editan cada 3 meses, y cada revisión es objeto de un proceso de actualización
permanente. Siguen una metodología rigurosa y muy estandarizada. Siempre
que la calidad, el tipo de variables y el número de los estudios lo permiten,
realizan meta-análisis y presentan resultados conjuntos de los estudios
realizados hasta la fecha. En los otros casos se realizan revisiones cualitativas,
intentando extraer el máximo número de conclusiones válidas
posibles a partir de la evidencia disponible.
o Programa de actividades
preventivas y de promoción de la salud (PAPPS) de semFYC (www.papps.org).
Iniciado
en 1986 por iniciativa de un grupo de profesionales de semFYC. Colabora con el
Ministerio de Sanidad y Consumo y diferentes de Departamentos de Salud de las
Comunidades Autónomas con el objetivo de elaborar recomendaciones sobre
actividades preventivas basadas en la evidencia y adaptadas a nuestro entorno.
Aunque se inspira en los Task Force de Estados Unidos y Canadiense, tiene varias
diferencias sustantivas con respecto a ellos. Las diferencias principales son
la existencia de una red de centros de salud adscritos voluntariamente al programa
(más de 650 en la actualidad) y la evaluación periódica (cada
dos años) de la realización de las actividades propuestas. Otra
diferencia es que desde su inicio ha sido financiado de forma desinteresada por
la industria farmacéutica.
Publica cada dos años una actualización
de sus recomendaciones que puede obtenerse desde su página web y que se
publica como numero monográfico de la revista Atención Primaria.
También ha elaborado y publicado diversas guías de actuación
sobre diferentes aspectos de las actividades preventivas (entre ellas varias de
educación sanitaria) y un curso a distancia sobre prevención del
que se han realizado varias ediciones.
Este capitulo revisa la evidencia
sobre la que se basan las intervenciones sobre los principales estilos de vida
revisadas por las guías e instituciones que se han citado anteriormente
e incluye apartados sobre las teorías tanto conceptuales como organizativas
en que se basan las intervenciones de educación sanitaria y sobre los principios
generales a la hora de asesorar a las personas. Para hacerlo se basa en un artículo
previo publicado en Formación Médico Continuada en 2004, que se
ha ampliado considerablemente y actualizado.
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