Actualización en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones sobre los estilos de vida

 

Conseguir y/o mantener un estilo de vida saludable: Teorías sobre
las conductas
de salud y sobre
el cambio de conducta

Décadas de investigación han mostrado que existe una relación entre conocimientos, actitudes y conductas, pero que esta relación es pequeña. Así pues, las teorías tradicionales, que afirman que un cambio de conocimientos conduce a un cambio de actitudes y éste a un cambio de conductas, se han mostrado simplistas. Por un lado se considera que la conducta está condicionada por aspectos cognitivos (lo que sabemos y lo que pensamos afecta a la forma en que actuamos); por otro lado el conocimiento es necesario, pero no suficiente para producir un cambio de conductas: las percepciones, la motivación, las habilidades y los factores sociales también juegan un papel fundamental. Jackson describió ocho principios que pueden usarse como guía para las estrategias conductuales en promoción de la salud. Estos principios se han basado en la investigación realizada hasta la fecha:

1) Las personas han de tener un papel proactivo en el proceso del cambio.
2) Adquirir una nueva conducta es un proceso, no un hecho puntual, que, a menudo, requiere un aprendizaje basado en aproximaciones sucesivas.
3) Los factores psicológicos, como las creencias y los valores, influyen en la conducta de las personas.
4) Las relaciones y las normas sociales tienen también una influencia sustantiva y persistente.
5) La conducta no es independiente del contexto en que ocurre; la gente influye y está influida por su entorno físico y social.
6) Cuanto más beneficiosa o gratificante es una experiencia, más posibilidades hay de que se repita; cuanto más perjudicial o displacentera, menos probable es que se repita.
7) Las conductas pueden influir en los valores y en la experiencia de los individuos.
8) La aplicación de las teorías sobre la conducta en situaciones prácticas debe estar guiada por métodos evaluativos y de investigación.

Diversas teorías han intentado explicar porqué las personas se comportan de una manera determinada. Entre ellas, algunas de las más influyentes y vigentes en la actualidad son:

a) La teoría del aprendizaje social o cognitivo social ("Social Learning Theory") de Bandura y colaboradores: las personas aprenden no sólo a partir de su propia experiencia, sino también observando las acciones de los otros y los resultados de esas acciones. Este aprendizaje observacional es más potente cuando la persona observada es poderosa, respetada o considerada similar al observador. En el cambio influye también tener la capacidad para desarrollar la nueva conducta (saber qué hacer y cómo hacerlo), las expectativas o resultados que se esperan obtener, y sobre todo el sentido de autoeficacia (la confianza que tiene una persona en su propia habilidad de llevar a cabo y mantener la nueva conducta).

Por ejemplo para que una persona coma más sano, es necesario qué sepa qué alimentos debe comer y cómo debe cocinarlos o cómo conseguirlos (ha de estar capacitado para ello) y ha de sentir que tiene la suficiente autoeficacia cómo para mantener ese nuevo tipo de alimentación, ha de sentirse seguro en qué podrá seguirla. Otro factor importante es la existencia de refuerzos para la conducta nueva: los refuerzos positivos o recompensas aumentan la posibilidad de repetición y los refuerzos negativos (que incluyen tanto los castigos como la falta de respuesta) disminuyen la posibilidad de repetición. Es una teoría en que los factores personales, el entorno y la propia conducta interactúan dinámica y recíprocamente. El entorno da forma, mantiene y limita la conducta; pero las personas no son entes pasivos, ya que pueden crear y modificar el entorno. Por ejemplo, si el restaurante de un lugar de trabajo no ofrece menús bajos en grasa saturada y ricos en frutas y verduras, los trabajadores no pueden comer este tipo de comidas; pero los trabajadores pueden unirse y solicitar y lograr un cambio de menú para que sea más adecuado para una alimentación saludable.

b) La teoría de creencias de salud ("Health Belief Model"): Parte del trabajo alrededor de 1950 de Rosenstock, Leventhal y otros y se completa con aportaciones de Becker. Cuando una persona se plantea un cambio de conducta considera las ventajas (beneficios) y desventajas (barreras) del cambio y luego toma una decisión racional. Además de estos factores, se tiene en cuenta la percepción tanto de la susceptibilidad del individuo a la enfermedad como de la severidad de la enfermedad. Otros dos conceptos presentes en esta teoría son la percepción de la auto-eficacia de la propia persona para el cambio, y el papel que pueden desempeñar los estímulos (cues) para la acción. Esta teoría ha tenido mucha importancia en estudios sobre el cumplimiento con las medicaciones o las vacunaciones periódicas y para el diseño de mensajes que ayuden a hacer más probable que las personas tomen decisiones más saludables. Ya que le da mucho énfasis a la enfermedad y a la salud, no es adecuada para trabajar con adolescentes o jóvenes en los que la salud o la falta de ella no es un estímulo potente para cambiar.

c) El modelo de acción de salud ("Health Action Model") de Tones, parte del anterior incorporando el concepto de autoestima. La autoestima sería, para este autor, la percepción que tiene una persona sobre sus propias cualidades y sobre cómo son percibidas por los otros. En el modelo se incluyen otros factores que pueden influir en la toma de decisiones, como son los conocimientos y, sobre todo, un entorno que apoye el cambio.

d) El modelo de procesamiento de la información por el consumidor (Consumer Information Processing CIP). Parte de la idea de que la información es una herramienta habitual en educación sanitaria y es esencial en las decisiones de salud. Por eso, aunque se sabe que es necesaria pero no suficiente, debemos asegurarnos de que todas las personas poseen la suficiente información para tomar sus decisiones informadas. Las personas requieren información sobre tratamientos farmacológicos, opciones de pruebas diagnósticas, o sobre la elección de menús para su alimentación, por ejemplo, y los profesionales sanitarios pueden y deben dársela. La información puede aumentar la ansiedad de la persona dependiendo de las características del individuo y de la cantidad y tipo de información suministrada; también las propias enfermedades o tratamientos que está recibiendo una persona pueden interferir con su capacidad de procesar la información. La teoría CIP refleja una combinación de ideas racionales y motivacionales. El uso de la información es un proceso racional por una parte, pero la motivación y la emoción dirige la búsqueda de la información y la atención que la gente pone en ella. Algunas asunciones centrales de esta teoría son que la capacidad de los individuos para procesar la información es limitada, que para aumentar la usabilidad de la información hay que combinar pequeñas cantidades de información en unidades un poco más amplias ("heuristics") que permiten establecer reglas de decisión; y que para que las personas usen la información esta debe estar disponible, ser vista como útil y nueva y tener un formato, una presentación, agradable y atractiva. Un ejemplo de aplicación de esta teoría son algunas campañas que se han hecho en supermercados con información nutricional sobre los alimentos ("point-of-purchase").

e) El modelo de los estadíos del cambio ("Stages of Change Model") o modelo transteorético del cambio de Prochaska y DiClemente es usado en una gran parte de las investigaciones e intervenciones actuales. Según este modelo, un individuo cambia su conducta siguiendo varios estadíos sucesivos en que primero se da primordialmente un cambio de actitud y después un cambio de conducta. Aunque el constructo central es el estadío, el modelo incluye una serie de variables independientes, los procesos del cambio (que son las actividades usadas para facilitar el cambio), y una serie de variables de resultados, como la balanza decisional o la auto-eficacia. Una revisión publicada en 2002 por Spencer sobre 148 artículos que usaban este modelo con relación al consumo de tabaco concluía que la evidencia en que se basa su uso es fuerte y está aumentando; aunque no es concluyente. Identificaron ocho mecanismos distintos de estadiaje, sugiriendo la pregunta de cual de ellos es más válido y preciso. Encontraron que las intervenciones adaptadas al estadío son más exitosas que las no adaptadas para promover el avance en el proceso del cambio. De los 22 estudios que usaban intervenciones adecuadas al estadío, 16 tenían resultados positivos, 5 negativos y uno mixtos.

Una revisión sistemática cualitativa posterior, publicada en mayo de 2003, sobre 23 ensayos clínicos randomizados concluye, por el contrario, que, aunque la evidencia es limitada, parece indicar que las intervenciones adaptadas al estadío no son mejores que las no adaptadas o que no intervenir. Los autores afirman que, dado que la calidad de los estudios revisados es variable, las intervenciones no son consistentes y pocos utilizan instrumentos validados para medir el estadío, se necesitan nuevos ensayos clínicos aleatorios bien diseñados y que lleven a cabo correctamente intervenciones basadas en una medida adecuada del estadío del cambio. Esta revisión ha sido muy criticada en diversas cartas de los lectores, entre ellos Prochaska y sus colaboradores, ya que no distingue los estudios que incluyen todos los constructos del modelo (y no sólo los estadios del cambio), no excluye para sus conclusiones los estudios de baja calidad, mezcla intervenciones de características e intensidad muy distintas y sólo tiene en cuenta siete de los veintidós estudios incluidos por Spencer.

De todos estos modelos se pueden extraer aspectos prácticos para la consulta del profesional de Atención Primaria (AP), como se ve en la Tabla 1.

 

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