Actualización
en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones
sobre los estilos de vida
Consumo
de
tabaco
El consumo de tabaco está
relacionado con más de 25 enfermedades, muchas de ellas de larga evolución
y que condicionan una importante pérdida de calidad de vida. Fumar acorta
la vida y es responsable de la muerte de uno de cada dos fumadores regulares.
Esto se tradujo en 54.233 personas en España en 2001 según los últimos
datos publicados. A pesar de todo esto, un 28,1 por ciento de la población
española de 16 o más años era fumador regular en 2003 y un
2,9 por ciento adicional fumaba ocasionalmente.
Tanto el consejo (intervención
mínima o "advice") del médico como el del profesional
de enfermería han demostrado su efectividad para ayudar a dejar de fumar.
El análisis conjunto de 17 ensayos con asesoramiento breve versus ningún
asesoramiento (o atención habitual) mostraron un aumento pequeño
pero significativo en los odds de abandono (odds-ratio 1,74; intervalo de confianza
del 95 por ciento: 1,48 a 2,05). Esto equivale a una diferencia absoluta en la
tasa de abandono de aproximadamente el 2,5 por ciento. Para los autores de esta
revisión, los ensayos en los cuales se proporcionó asesoramiento
(con o sin folletos) durante una única consulta de 20 minutos o menos,
más una sola visita de seguimiento se definieron como intervención
mínima o asesoramiento breve . Se definió una intervención
como intensiva cuando la consulta inicial duraba más de 20 minutos, cuando
se utilizaron materiales adicionales con excepción de un folleto, o cuando
se realizaba más de una visita de seguimiento. La comparación directa
del asesoramiento mínimo versus el intensivo mostró mejores resultados
para el asesoramiento intensivo (odds-ratio 1,44; intervalo de confianza del 95
por ciento: 1,24 a 1,67). La comparación directa también sugirió
un beneficio pequeño de las visitas de seguimiento. Sólo el estudio
de Rose determinó el efecto del asesoramiento del hábito de fumar
sobre la mortalidad. A los 20 años de seguimiento, se produjo una disminución
relativa de la mortalidad del grupo de intervención comparado con el de
control de un 7 por ciento para la mortalidad total, un 13 por ciento para la
enfermedad coronaria y un 11 por ciento para el cáncer de pulmón.
Estas diferencias no eran estadísticamente significativas, en parte por
un bajo poder estadístico y efectos de dilución del cumplimiento
en el grupo de intervención, y una reducción progresiva del consumo
de tabaco en los hombres del grupo control.
La evidencia de la efectividad
de los consejos de enfermería dentro de los exámenes periódicos
de salud es más controvertida.
Según la revisión
Cochrane correspondiente, el asesoramiento ("counselling") individual
por un terapeuta especializado se muestra superior a la intervención mínima.
Estos datos son consistentes con la revisión que se realizó para
las guías de práctica del US Public Health Service. En ella se realiza
un análisis de 58 ensayos con diversos formatos de tratamiento (autoayuda,
asesoramiento individual con contacto personal, asesoramiento telefónico
proactivo o asesoramiento en grupos) y estimaron un odds-ratio (OR) con asesoramiento
individual en comparación con ninguna intervención de 1,7 (Intervalo
de confianza (IC) del 95 por ciento: 1,4 a 2,0). No parece haber diferencias según
el tipo de profesional sanitario que realiza la intervención. Por otro
lado según la revisión Cochrane antes citada, los tres ensayos que
compararon directamente diferentes intensidades del apoyo individual no mostraron
pruebas sólidas acerca de un efecto de dosis-respuesta, y así la
odds-ratio fue de 0,98; (intervalo de confianza del 95 por ciento: 0,61 a 1,56).
Este dato hay que tomarlo con cautela ya que se trata de muy pocos estudios y
se consideraron sólo las intervenciones con terapeuta especializado, en
que posiblemente, aunque se comparan intensidades de intervención, todas
eran intensivas.
Las intervenciones grupales han demostrado ser mejores
que no intervenir o que los materiales de autoayuda, pero no mejores que una terapia
individual de igual intensidad. Hay evidencia limitada de que añadir terapia
grupal al consejo de un profesional sanitario o a la terapia sustitutiva de la
nicotina aumente sus efectos. El grado de aceptación de la terapia grupal
es variable en los diversos estudios. La evidencia también es limitada
sobre el hecho de que incluir componentes para aumentar las habilidades cognitivas
y conductuales y evitar recaídas mejoren los resultados obtenidas mediante
terapias más cortas o sin estos componentes. No hay evidencia de que manipular
las interacciones sociales tenga un efecto en el resultado.
En la revisión
Cochrane sobre intervenciones para prevenir recaídas, no se pudo detectar
ningún efecto con significación clínica de los métodos
existentes en la actualidad. En parte esta situación puede explicarse ya
que los estudios existentes tienen limitaciones metodológicas y de contenido.
Sólo una pequeña cantidad de los estudios incluidos tuvo el tamaño
de muestra necesario para detectar los efectos esperados. La mayoría de
los estudios aleatorizados emplearon intervenciones breves o escritas en lugar
de tratamientos más intensivos, y en casi todos los casos se valoró
sólo un enfoque terapéutico particular.
Sólo uno de
los once estudios incluidos en la revisión Cochrane sobre los efectos del
ejercicio a la hora de dejar de fumar muestra efectos positivos, pero únicamente
uno de los restantes tiene un tamaño de muestra suficiente para excluir
este efecto con suficientes garantías. Se necesitan investigaciones de
mayor tamaño y mejor calidad antes de poder llegar a conclusiones sólidas
sobre el efecto del ejercicio para ayudar a dejar de fumar.
La revisión
Cochrane sobre las intervenciones para dejar de fumar durante el embarazo incluyó
51 ensayos controlados aleatorios individuales (20 931 mujeres) y seis ensayos
aleatorios grupales (más de 7500 mujeres). Hubo una reducción significativa
del porcentaje de mujeres que fumaban en los grupos de intervención: (riesgo
relativo [RR] 0,94; intervalo de confianza [IC] del 95 por ciento: 0,93 a 0,95),
una diferencia absoluta de seis de cada 100 mujeres. Los 36 ensayos con abandono
del hábito de fumar validado tuvieron una reducción similar (RR
0,94; IC del 95 por ciento: 0,92 a 0,95).
Las intervenciones para dejar
de fumar redujeron el bajo peso al nacer (RR 0,81; IC del 95 por ciento: 0,70
a 0,94) y el nacimiento de prematuros (RR 0,84; IC del 95 por ciento: 0,72 a 0,98);
y hubo un aumento de 33 g (IC del 95 por ciento: 11 g a 55 g) en la media del
peso al nacer. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los
recién nacidos de muy bajo peso al nacer, mortalidad perinatal o neonatal,
pero estos análisis tuvieron un poder estadístico muy limitado.
Una estrategia de intervención, recompensas más apoyo social (dos
ensayos), produjo una reducción del consumo de tabaco significativamente
mayor que otras estrategias (RR 0,77; IC del 95 por ciento: 0,72 a 0,82). Cinco
ensayos sobre la prevención de recaídas del hábito de fumar
(más de 800 mujeres) no mostraron una reducción estadísticamente
significativa de las recaídas.
Una revisión sistemática
previa sobre el mismo tema mostró que una intervención breve de
entre 5 y 15 minutos llevada a cabo por un profesional entrenado utilizando materiales
de autoayuda específicos para el embarazo incrementa de forma significativa
la proporción de embarazadas que consiguen dejar de fumar. El efecto es
modesto, pero clínicamente significativo.
Un ensayo clínico
aleatorio en que adolescentes de entre 10 y 15 años no fumadores recibieron
por correo información sobre fumar firmada por su médico de cabecera
mostró que esta intervención reducía de forma significativa
el porcentaje de personas que comenzaban a fumar un año después,
particularmente entre los varones, y sobre todo en los que al comienzo estaban
convencidos de que no iban a fumar.
Un tema controvertido en los últimos
tiempos son las estrategias de reducción de riesgo en personas que no pueden
dejar de fumar. Artículos del 2001-2002 basados en cohortes danesas han
mostrado que conseguir reducciones de al menos un 50 por ciento en el número
de cigarrillos fumados no se acompañan de mejoras en la mortalidad ni en
la morbilidad cardiovascular ni respiratoria.
El consejo para ayudar a
dejar de fumar es la intervención con mayor y mejor evidencia entre todas
las actividades de consejo en Atención Primaria. Es una recomendación
A para el USPSTF. Forma parte del paquete mínimo del PAPPS. La mayor parte
de las guías internacionales recomiendan seguir la estrategia de las 5
Aes.
volver
